რეგ.

№ _______________________ თარიღი: __ ______ __

(ივსება განაწილების ლიცენზიატის მიერ)

განაცხადი
ახალი მომხმარებლის შიდა ქსელის სადენის ინდივიდუალური აღრიცხვის კვანძის შემდეგ
მოწყობილ გამთიშველზე დაერთების შესახებ
(0,220 კვ. ძაბვის საფეხურზე მიერთების შემთხვევაში)

განაცხადის შევსების თარიღი „_____“ ____________ , 20____წ.

I. ძირითადი ინფორმაცია
1. ელექტროენერგიის განაწილების ლიცენზიატი: __________________________________________________________ ;

2. განმცხადებლი: ________________________________________________________________________________________;
(სახელი, გვარი ან იურიდიული პირის შემთხვევაში მისი სახელი (სახელწოდება)

3. პირადი ნომერი/საიდენტიფიკაციო კოდი:________________________________________________________________;

4. ტექნიკური პირობის/ გამანაწილებელ ქსელზე ახალი მომხმარებლის მიერთების განაცხადის
ნომერი:_______________________________________________________________________________________________;
5. განმცხადებლის საკონტაქტო ინფორმაცია:
5.1. მისამართი: ________________________________________________________________________________________;
5.2. ტელეფონის ნომერი:________________________________________________________________________________;
5.3. ელექტრონული ფოსტის მისამართი:__________________________________________________________________;

6. ადგილი (მისამართი), სადაც ადგილი აქვს სამუშაოების მოთხოვნას: ________________________________________;

7. უძრავი ქონების საკადასტრო კოდი, სადაც ადგილი აქვს სამუშაოების მოთხოვნას: ___________________________ ;

8. მოთხოვნილი მომსახურების ტიპი:

8.1. საჭიროა ახალი მომხმარებლის შიდა ქსელის დასაერთებელი სადენის დაერთება ინდივიდუალური აღრიცხვის

კვანძის შემდეგ მოწყობილ გამთიშველზე; □

II. ძირითადი მოთხოვნა:

9. გთხოვთ, წინამდებარე განცხადებაში მოცემული ინფორმაციის გათვალისწინებით, უზრუნველეყოთ ჩემი

კუთვნილი ობიექტის შიდა ქსელის დასაერთებელი სადენის დაერთება ინდივიდუალური აღრიცხვის კვანძის
შემდეგ მოწყობილ გამთიშველზე მარეგულირებელი კომისიის მიერ დამტკიცებული „ელექტროენერგიის
(სიმძლავრის) მიწოდებისა და მოხმარების წესებით“ დადგენილ ვადაში (5 სამუშაო დღე). აქვე გაცნობებთ, რომ
ჩვენის მხრიდან, პასუხისმგებლობას ვიღებთ აღრიცხვის კვანძის შემდეგ მოწყობილი შიდა ქსელის
გამთიშველისა და სხვა მოწყობილობების/დანადგარების პირველად ჩართვასა და უსაფრთხოებაზე, აგრეთვე
აღნიშნულით გამოწვეულ შესაძლო უარყოფით შედეგებზე.
 III. დამატებითი ინფორმაცია:

10. თანახმა ვარ, ქვითარი მივიღო ელექტრონული ფორმით ქვითრის მიწოდების შესახებ თანდართული
შეთანხმების შესაბამისად:□დიახ; □
არა; ან □
უკვე ვსარგებლობ ამ მომსახურებით.

IV.თანდართული დოკუმენტაცია:

11. ელექტრონული ფორმით ქვითრის მიწოდების შესახებ შეთანხმება; □

11.1 სხვა თანდართული დოკუმენტაცია (სურვილის შემთხვევაში): _______________________________________; □
დანართი სულ: _____________ ფურცელი.

განმცხადებლის/უფლებამოსილი პირის ხელმოწერა ______________________________________________