წინამდებარე მიღება–ჩაბარების აქტით ხელისმომწერნი (მომსახურების გამწევი და
მომსახურების მიმღები) ვადასტურებთ, რომ მომსახურების გამწევმა ჩააბარა, ხოლო მომსახურების მიმღებმა ჩაიბარა _____.________.201_. მომსახურების N_____ ხელშეკრულებით გათვალისწინებული მომსახურება /მომსახურების ნაწილი ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ დროში, შეთანხმებული ხარისხით და მოცულობით და მხარეებს ერთმანეთის მიმართ შესრულებული სამუშაოს კუთხით არანაირი პრეტენზია არ გააჩნია:
გაწეული მომსახურების სახე მოცულობა მომსახურების მომსახურებაზე სულ
ფასი დღგ–ს გადასახდელი მომსახურების გარეშე დღგ ღირებულება
აღრიცხვის კვანძის მოწესრიგების შესახებ (ჭკვიანი მრიცხველის მოწყობის ან დროებითი დაბალი ძაბვის მრიცხველის მაღალი ძაბვის მხარეს გადატანის შესახებ) განაცხადის ფორმა