გამანაწილებელ ქსელზე მიერთების მოთხოვნის შესახებ

განაცხადი
„____“ „_______________“ 20__წ.

შპს „თბილისი ენერჯის“დირექტორს ტექნიკურ საკითხებში

ბატონ გიგლა თამაზაშვილს
ბატონო გიგლა,

მოგახსენებთ, რომ ზემოაღნიშნულ მისამართზე მდებარე ფართში არსებული გაზის ქსელი მზად არის გამანაწილებელ
ქსელზე მიერთებისთვის. გთხოვთ, უზრუნველყოთ ფართის ბუნებრივი გაზით მომარაგება.

1. მიერთების მსურველი:__________________________________________________________________;
(სახელი გვარი/ორგანიზაციის დასახელება)

2. პირადი#/საიდენტიფიკაციო #: _____________________________
3. გამანაწილებელ ქსელზე მიერთების მსურველის საკონტაქტოინფორმაცია:
3.1. მობილური ტელეფონი: ძირითადი __________________________; ალტერნატიული _________________________;
3.2. ელ.ფოსტა: ძირითადი ________________________________; ალტერნატიული _______________________________;
4. სხვა რეკვიზიტები:
4.1. აბონენტის: ______________;(არსებობის შემთხვევაში)
(XXXXXX-XXX)

4.2. მისამართი: ______________________________________________________________________ ;

4.3. უძრავი ქონების საკადასტრო კოდი: ____________________________________;
4.4. უძრავი ქონების ფლობის ფორმა: □ საკუთრება □დროებით ფლობა ;
4.5. ბუნებრივი გაზის მოხმარების მიზანი: □ საყოფაცხოვრებო□ არასაყოფაცხოვრებო;
4.6. გესაჭიროებათ თუ არა საგადასახადო ანგარიშ-ფაქტურის გამოწერა: □ დიახ □ არა;

5. განაწილების ლიცენზიატის მიერ შეტყობინების გაგზავნის ფორმა: □ წერილობითი; ან □ ელექტრონული.

6. განაცხადზე თანდართული დოკუმენტაცია:

6.1. □ პირადობა/პასპორტი (ასლი) ____ ფურცელი;
6.2. □ ამონაწერი საჯარო რესტრიდან ____ ფურცელი;
6.3. □ ამონაწერი სამეწარმეო რეესტრიდან ____ ფურცელი;
6.4. □უძრავი ქონების მესაკუთრის წერილობითი თანხმობა(ქონების დროებით სარგებლობის შემთხვევაში) ____ ფურცელი;
6.5. □გადახდაზე პასუხისმგებელი ფიზიკური პირის წერილობითი თანხმობა (თუ განმცხადებელი და გადახდაზე
პასუხისმგებელი სხვადასხვა პირები არიან) ____ ფურცელი;
6.6. სხვა: ________________________________________________________________________________ ____ ფურცელი;

განმცხადებლისხელმოწერა ____________________ /___________________________/