წერილი/განცხადება

განაცხადის შევსების თარიღი „______ “ „________________“ 201__ წ.

1. ბუნებრივი გაზის განაწილების ლიცენზიატი/მიმწოდებელი: ________________________________________________ ;

(ლიცენზიატის/მიმწოდებლის დასახელება)

2. განმცხადებელი_________________________________ პირადი (საიდენტიფიკაციო კოდი) №: ______________________;

(სახელი დაგვარი, იურიდიული პირის შემთხვევაში სახელწოდება) ( იურიდიული პირის შემთხვევაში)

3. მისამართი __________________________________________ აბონენტის # _______________________________________;

(სადაც დაერთებულია აბონენტი ქსელზე, ასეთის არსებობის შემთხვევაში) (ასეთის არსებობის შემთხვევაში)

4. პირის საცხოვრებელი/იურიდიული მისამართი ____________________________________________________________;

5. საკონტაქტო ინფორმაცია: ძირითადი მობ. ტელ: ___________________ალტერნ. მობ ტელ: ____________________ ;

ელექტრონული მისამართი: _____________________________________________;

6. წერილის შინაარსი:
________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________;
7. წერილის მოთხოვნა _____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________ .

8. დანართი: უფლებამოსილების დამადასტურებელი დოკუმენტი ;

(მინდობილი პირის მიერ განცხადების ხელმოწერის შემთხვევაში)

სხვა თანდართული დოკუმენტაცია (სურვილის შემთხვევაში) ______________ დანართი ფურცლად.

განმცხადებლის/უფლებამოსილი პირის ხელმოწერა ______________________________________________