პაციენტის სამედიცინო ბარათი

შევსების თარიღი: ______ ____________ 202___ წ.

1. პაციენტი: ______________________ ___________________ ____________________

გვარი სახელი პირადი ნომერი

არასრულწლოვანი პაციენტის შემთხვევაში, მისი კანონიერი წარმომადგენელი:

______________________ ___________________ ____________________ ______________
გვარი სახელი პირადი ნომერი ტელეფონი

2. დაბადების თარიღი: ____________________ . სქესი : ______________________

3. მისამართი: ____________________________________________________________________________

4. ტელეფონის ნომერი: ____________________________________________________________________

5. თუ გაგაჩნიათ ქრონიკული დაავადებები? (დადებით შემთხვევაში მიუთითეთ რომელი)

________________________________________________________________________________________

6. თუ გქონიათ აუტოიმუნური ან იმუნური სისტემის დაავადება? (დადებით შემთხვევაში მიუთითეთ რომელი)

________________________________________________________________________________________

7. თუ გქონიათ ალერგია ან აუტანლობა: ასთმა, მედიკამენტები, სურსათი, კოსმეტიკა, ლატექსი?

________________________________________________________________________________________

8. ქალბატონებისთვის: ორსულობა, ლაქტაცია. ___________________________________________

9. ამჟამად თუ გადიხართ რაიმე მკურნალობას? (დადებით შემთხვევაში მიუთითეთ რომელი)

________________________________________________________________________________________

10. ამჟამად თუ ღებულობთ ანტიკოაგულანტებს (სისხლის გამათხელებელ პრეპარატებს)?

________________________________________________________________________________________

11. თუ გაგაჩნიათ სტრეპტოკოკური წარმოშობის დაავადებები (ანგინა, მწვავე რევმატოიდური ართრიტი)?

________________________________________________________________________________________

12. თუ გაგაჩნიათ ჰერპესის, ინფექციის, აკნეს მსგავსი პრობლემა?

________________________________________________________________________________________

13. ბოლოს გადატანილი ან თანმხლები დაავადებები

________________________________________________________________________________________

14. ბოლო დროს თუ მიგიღიათ ასპირინი ან სხვა ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები?

________________________________________________________________________________________

15. თუ გაქვთ პრობლემები შეხორცებასთან?

________________________________________________________________________________________

16. თუ ჩაგიტარებიათ ესთეტიკური პროცედურები?

________________________________________________________________________________________
17. თუ შეგივსიათ ნაოჭები შემავსებლებით?

________________________________________________________________________________________

18. თუ გქონიათ მეორადი რეაქციები ნაოჭის შევსების შემდეგ?

________________________________________________________________________________________

19. თუ ჩაგიტარებიათ ბოტულინოტოქსინის ინექციები?

________________________________________________________________________________________

20. თუ გქონიათ მეორადი რეაქციები ბოტოქსის ინექციების შემდეგ?

________________________________________________________________________________________

21. თუ ჩაგიტარებიათ ქიმიური პილინგი?

________________________________________________________________________________________

22. თუ გქონიათ პილინგზე რაიმე განსაკუთრებული ან არანორმალური რეაქცია?

________________________________________________________________________________________

23. თუ ჩაგიტარებიათ მეზოთერაპია (ბიორევიტალიზაცია)?

________________________________________________________________________________________

24. თუ გქონიათ მეზოთერაპიაზე რაიმე განსაკუთრებული ან არანორმალური რეაქცია?

________________________________________________________________________________________

25. თუ ჩაგიტარებიათ პროცედურები ლაზერზე?

________________________________________________________________________________________

26. გქონიათ ლაზერზე რაიმე განსაკუთრებული ან არანორმალური რეაქცია ?

________________________________________________________________________________________

პაციენტის თანხმობა ინექციურ პროცედურაზე

პაციენტი: ___________________ ________________ __________________ ________________
გვარი სახელი პირადი ნომერი ტელეფონი

არასრულწლოვანი პაციენტის შემთხვევაში, მისი კანონიერი წარმომადგენელი:

____________________ ________________ __________________ ________________
გვარი სახელი პირადი ნომერი ტელეფონი

ინფორმირებული ვარ ჩასატარებელი ინექციური პროცედურის (მეზოთერაპია, ბიორევიტალიზაცია,

ბოტულინოთერაპია, ჰიალურონის მჟავის შემავსებელი, პლაზმოლიფტინგი), ტექნიკების უპირატესობების,
შეზღუდვების, გვერდითი მოვლენებისა და გართულებების შესახებ.
მე გავაცნობიერე ეს ინფორმაცია და მქონდა საკმარისი დრო, თავისუფლად შემერჩია სასურველი კორექციის
მეთოდი, ასევე მქონდა იმის საშუალება, რომ დამესვა ჩემთვის მნიშვნელოვანი კითხვები და მათზე მივიღე
ამომწურავი პასუხი.
ხელმოწერით ვადასტურებ, რომ თანახმა ვარ ჩავიტარო შემდეგი ინექციური პროცედურა:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
პაციენტი: ___________________________ კანონიერი წარმომადგენელი: ___________________________
ხელმოწერა სრულყოფილად: სახელი, გვარი ხელმოწერა სრულყოფილად: სახელი, გვარი

ინექციური პროცედურა ჩავატარე: _____________________________________________________ ___________________

კოსმეტოლოგის სახელი, გვარი გარკვევით ხელმოწერა
თარიღი: _____ ___________ 202___ წ.