10 สิงหาคม 2566 ระบบอุทิศร่างกายและบริหารจัดการร่างอาจารย์ใหญ่

หนังสือสำคัญการอุทิศร่างกาย
ให้แก่คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

เลขที่ 7271 / 2566 เขียนที่ ระบบออนไลน์

วันที่ 10 สิงหาคม 2566

ข้าพเจ้า นางลักษณา ณ ระนอง อายุ 55 ปี สัญชาติ ไทย อาชีพ แม่บ้าน ส่วนสูง 150
ชม. บัตรประชาชนเลขที่ 3500900542705 ที่อยู่ปัจจุบัน 189/491 โชควารีโฮม หมู่ 9 ตรอก/ชอย 14
ถนน หมู่บ้านโชควารีโฮม ตำบล หนองจ๊อม อำเภอ สันทราย จังหวัด เชียงใหม่ รหัสไปรษณีย์
50210 โทรศัพท์ 0989397424
ขอทำหนังสืออุทิศร่างกายไว้แก่ ภาควิชากายวิภาคศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
เพื่อแสดงว่าข้าพเจ้าเต็มใจ และยินดีอุทิศร่างกายของข้าพเจ้าเมื่อถึงแก่กรรมแล้ว เพื่อประโยชน์ในการศึกษาและวิจัย
และเป็นวิทยาทาน ข้าพเจ้าได้มอบให้ นายเอกภพ ณ ระนอง ผู้ซึ่งเกี่ยวข้องกับข้าพเจ้า โดยเป็น บุตร
ทำหน้าที่แจ้งการถึงแก่กรรมของข้าพเจ้า แก่เจ้าหน้าที่ของภาควิชาฯ
หนั ง สื อ ฉบั บ นี ้ ท ำขึ ้ น ขณะที ่ ข ้ า พเจ้ า มี ส ติ ส ั ม ปชั ญ ญะครบถ้ ว นสมบู ร ณ์ เพื ่ อ แสดงว่ า ข้ า พเจ้ า เต็ ม ใจ
และยินดีอุทิศร่างกายของข้าพเจ้าตามความประสงค์ดังกล่าวข้างต้น โดยปราศจากการชักจูงหรือหลอกลวงแต่ประการใด
และข้าพเจ้าได้ทราบหลักเกณฑ์การอุทิศร่างกาย ของภาควิชากายวิภาคศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
โดยตลอดแล้ว

(ลงชื่อ) ผู้อุทิศร่างกาย (ลงชื่อ) ผู้แจ้งเมื่อถึงแก่กรรม

(นางลักษณา ณ ระนอง) (นายเอกภพ ณ ระนอง)

(ลงชื่อ) พยาน (ลงชื่อ) พยาน / ผู้เขียน

(นายเอกภพ ณ ระนอง) ()

การบริจาคร่างกาย มีให้เลือกได้ 2 แบบ

ท่านประสงค์จะบริจาคร่างกายแบบใด ก็ให้ทำเครื่องหมายลงใน โดยเลือกเพียงแบบเดียวเท่านั้น
แบบที่ 1 เพื่อให้นักศึกษาและแพทย์ชำแหละเพื่อศึกษาลักษณะทางกายวิภาคศาสตร์และทำการวิจัย
แบบที่ 2 เพื่อทำโครงกระดูกไว้ศึกษา
(หากผู้บริจาคร่างกายอายุมากกว่า 55 ปี ต้องเลือกแบบที่ 1 เท่านั้น)
หมายเหตุ: - ผู้แจ้งเมื่อถึงแก่กรรม หมายถึง ผู้ที่รับผิดชอบแจ้งให้ภาควิชาฯ ไปรับศพของผู้บริจาคร่างกายเท่านั้น
ไม่เกี่ยวข้องกับการรับมรดกอื่นใดของผู้บริจาคร่างกาย
- ผู้เขียน หมายถึง ผู้กรอกแบบฟอร์มการอุทิศร่างกาย

ภาควิชากายวิภาคศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่