MINISTRIA E ARSIMIT, SPORTIT DHE RINISË

DREJTORIA E PËRGJITHSHME E ARSIMIT PARAUNIVERSITAR

DREJTORIA RAJONALE E ARSIMIT PARAUNIVERSITAR KORÇË
ZYRA VENDORE ARSIMORE PARAUNIVERSITARE BERAT
SHËRBIMI PSIKO-SOCIAL
SHKOLLA: “22 TETORI”

KËRKESË PËR REFERIM TEK PUNONJËSIT E SHËRBIMIT PSIKO-SOCIAL

Data e referimit: __________________________________
Personi që kryen referimin:_____________________________________________
Pozicioni: □ Mësues □Prind □ Tjetër
Emri Mbiemri i nxënësit _____________________________________
Datëlindja ________________________
Klasa___________ Prindi ______________________________ Nr tel/cel ____________________
 Arsyeja e kërkesës
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

 Si janë informuar prindërit e nxënësit?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 Për sa kohë përafërsisht dhe në cilat kushte nxënësi po përjeton problemin?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 Si e ka ndikuar problemi nxënësin në drejtim të:
Shumë Pak Mesatarisht Shumë
(a) Ecurisë në mësime □ □ □ □
(b) Krijimit dhe ruajtjes së marrëdhenieve □ □ □ □
me moshatarët dhe të rriturit
(c)Vetërregullimit të sjelljes □ □ □ □
 Ndërhyrja/ puna e kryer deri tani nga mësuesit/prindërit/të tjerët:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Punonjësit e shërbimit psiko-social KANË LEJËN time për të punuar me fëmijën tim në shkollë.

Prindi ___________________________________________ Datë__________________

Punonjësit e shërbimitpsiko-social NUK KANË LEJËN time për të punuar me fëmijën tim në shkollë.

Prindi ____________________________________________ Datë_________________