DOSJE PERSONALE NR.

________
(PËRGJIMNAZET)
Këshilluesi:

Kodi:
Klasa: Shkolla
Mosha: Gjinia
Kërkimi i ndihmës bëhet nga:

1. Si paraqitet gjendja mendore? (mimika, pozicioni i trupit. veshja, paraqitja fizike, pesha, higjena,
kontakti pamor, vëmendja, afekti, kujtesa, inteligjenca, komunikimi, marredhenia me këshilluesin,
përmbajtja e mendimeve etj).

2. Cilat janë ankesat që prezanton nxënësi / arsyejae referimit? (përdor fraza nga vetëpersoni)

3. Si shfaqenmarëdhënietshoqërore? (me familjen, bashkëmoshatarët,mësuesit)

4. Historia familiare, shoqërore, mjekësore, zhvillimore (kujtimet e hershme, historia romantike,

abuzimi me substancat etj.)

5. Informacioni shkollor (klasa ku studion, notat, frekuentimi, probleme në të nxënë, sjellja nëshkollë,
përfshirja në aktivitetet shkollore)

6. Si shfaqet funksionimi në situatën aktuale? Historia e problemit aktual dhe simptomat. ( në shkollë,
shoqëri, aktivitetet jashtëshkollës)

7. Formulimi i rastit dhe planiindërhyrjes ( lloji indërhyrjes)

 8. Niveli i rriskut:

□ Nuk ka rrezik (1) □ Nivel rreziku i ulët (2) □ Nivel rreziku mesatar (3)
□ Nivel rreziku i lartë (4) □ Nivel rreziku shume i lartë (5)

□ Rrezik për veten □ Rrezik për të tjerët

9. Veprimet emenjëhershme: - _____________________________________________

- ______________________________________________
- _____________________________________________
- ______________________________________________

10. Cilat janë pikat e forta, burimet enxënësit?

11. Cilat janë nevojat e nxënësit? fizike, emocionale, materiale,sociale)

12. Plani i ndërhyrjes dhetakimet:

Java Objektivi Realizimi Koha Rrisku

(shkalla 1-5 ↑)

Mësuesi
Prindi

13. REZULTATE
________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________