-Renseignements personnels

Nom et prénom : .............................

Niveau d’étude : ……………………………...

Admis en consultation pour : ………………………………………………………….……

Adressé(e) par : ……………………….

L’âge : ……………….

Classement de fratrie : ……………..

L’état social de famille : …………………..

-Anamnèse :

Les troubles associés : …………………………………..

Traitement : …………………………………………….

La grossesse : ……………………………………….

L’accouchement : ……………………………………………………………….

Ce bilan psychométrique permet d'analyser les processus cognitifs dans 5 domaines

principaux :

 la compréhension verbale
 le visuospatial
 le raisonnement fluide
 la mémoire de travail
 la vitesse de traitement

Echelle Totale :
-Compréhension verbale :

-Similitudes :

-Vocabulaire :

-Information :

-Compréhension :

- Capacité d’écriture et de lecture :

Copier et dessiner :

Utilisation syntaxique et lexique :

-Les indices principaux :

-Le champ visu-spatial :

Cube :

Puzzles visuels :

L’orientation spatiale :

L’orientation temporelle :

Latéralité et coordination :

-Raisonnement perceptif :

Matrice :

Balance :

-Mémoire de travail :

Mémoire des chiffres :

Mémoire des images :

-Vitesse de traitement :

Code :

Symboles :
 6

3
Série 3

0
Compréhension verbale Visuospatial Raisonnement fluide Mémoire de travail

-Indices supplémentaires :

-Raisonnement quantitatif (IRQ) :

-Balances arithmétiques : ………………………………………………………………….

-Mémoire de travail auditive (MTA) :

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

-Non-verbal (NV) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..

-Aptitude (Compétences) général (AG) :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..

-La performance et motivation : (La durée de l’exercice ou d’activité).

………………………………………………...............................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

-Synthèse :

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-Conclusion :

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-Signature de praticien :