Université Constantine 3 /Centre hospitalier universitaire Benbadis

Structure de santé buccodentaire Chihani Bachir

Service d’odontologie conservatrice/endodontie

FICHE CLINIQUE POUR MALADE

1- Etat civil :
- Nom :…………………………………………………………………………………………………..
- Prénom :……………………………………………………………………………………………..
- Age :…………………………………………………………………………………………………….
- Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………
- Profession :………………………………………………………………………………………….
- Numéro de téléphone :……………………………………………………………………….
2- Motif de la consultation:…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………

3- Histoire de la maladie : …………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

4- Etat générale :
- .................................……………………………………………………………………………
- .............................……………………………………………………………………………….
- Antécédents médicamenteux :……………………………………………………………
- Antécédents locaux : …………………………………………………………………………..
- Antécédents familiaux :……………………………………………………………………….
5- Examen exobuccal :
 Inspection :
- Symétrie faciale :…………………………………………………………………………………
- Aspect des téguments :……………………………………………………………………….
 Palpation :
- Chaines ganglionnaires :………………………………………………………………………
- Muscles :…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
- ATM :………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
6- Examen intermédiaire :
- Ligne inter-incisive :…………………………………………………………………………….
- Ouverture buccale :……………………………………………………………………………..

1
 - Trajet de fermeture :……………………………………………………………………….
- Overjet : ………… overbite : ………………..
- Classe d’Angle : canine ……….
molaire :…………

7- Examen endobuccal :
- Hygiène buccodentaire :…………………………………………………………………..

 Examen des tissus mous :

- Gencive :……………………………………………………………………………………………..
- Langue :……………………………………………………………………………………………….
- Muqueuse buccale :…………………………………………………………………………….
- Palais :…………………………………………………………………………………………………
- Plancher buccal :………………………………………………………………………………….
 Examen des tissus durs :

18 17 16 15 14 13 12 11

28 27 26 25 24 23 22 21

31 32 33 34 35 36 37 38

41 42 43 44 45 46 47 48

- Indice CAO individuel :…………………

- Dents fracturées :………………………..
- Dents mobiles :……………………………
- Fêlures :………………………………………
- Dyschromies :…………………………….
- Hypoplasies :……………………………….
- Facette d’abrasion :…………………..
- Autres affections :………………………

 Examen de la dent causale : nomenclature de la

dent :......................
- Signes subjectifs :
……………………………………………………………………………………………………………

2
 ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

- Signes objectifs :

- Inspection et palpation du fond du vestibule :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Les signes de visu :

 Présence de cavité de carie de classe :…………………………………….

 Contenu de la cavité de carie :………………………………………………..
 Degré de la perte de substance :…………………………………………….
 Teinte :…………………………………………………………………………………..
- Les signes d’insitu :
 Test de vitalité au froid : ………
 Test à la pression :………………..
 Percussion axiale : ………..percussion transversale :……………….
 Fraisage :
- Examen complémentaire :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
- Diagnostic différentiel :
- ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
- Diagnostic positif :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
- Décision thérapeutique :…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
- Plan de traitement :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

3
 ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
- Pronostic :
……………………………………………………………………………………………………………

Date Acte effectué Autres observations

4
Fiche d’évaluation pour thérapeutique endodontique
- Nomenclature de la dent à traiter :
- Diagnostic :
Date Acte effectué Observation

Présentation de l’examen clinique

Curetage dentinaire et cavité

d’accès

Evaluation de la longueur de
travail

Parage canalaire

Obturation canalaire
(technique :..............................)

Restauration coronaire
(matériau :...............................)

- Note globale :

- Autres observations :

5
 Fiche d’évaluation pour thérapeutique dentinaire :
- Nomenclature de la dent :
- Diagnostic :
Date Acte effectué Observation

Présentation de l’examen clinique

Curetage dentinaire

Mise en place du fond protecteur

de cavité
(matériau :..................................)

Restauration coronaire
(matériau :.................................)

- Note globale :

- Autres observations :

6
 Fiche d’évaluation pour thérapeutique de coiffage

- Nomenclature de la dent à traiter :

- Diagnostic :

Date Acte effectué Observation

Présentation de l’examen
clinique

Curetage dentinaire

Pose du matériau de coiffage et

restauraion provisoire
(matériaux :................................
...................................................)
Controle clinique et radiologique

Restauration définitive
(matériau :..................................)

- Note globale :

- Autres observations :