REPUBLIQUE DU CAMEROUN MINISTERE DE LA

SANTEPUBLIQUE
Paix- Travail- Patrie DELEGATION DU CENTRE

COMPLEXE DE FORMATION DES SCIENCES DE SANTE MARC VIVIEN FOE DÉCISION

N°2827/D/MINSANTE/SG/DRH DU 08/04/2022

Rigueur-Persévérance-Réussite

FICHE DE SUPERVISION DES ELEVES EN STAGES CLINIQUES

1- Date de supervision : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2- District de santé de : ……………………………………………………Aire de santé : …………………………………………………………………………….
3- Formation sanitaire : ……………………………………………………………. Service : …………………………………………………………………………….
4- Intitulé de l’activité clinique réalisée avec les élèves :
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5- Entretien avec les élèves
 Feedback : réalisé non réalisé

 Problèmes identifiés :

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 Initiatives entreprises ou propositions envisagées :

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6- Discipline
a- Contrôle des effectifs
 Présents :
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 Absents :
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b- Durée d’absence (en jours ou en heures) :
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c- Tenue vestimentaire conforme : oui non
7- Fiches d’appréciation de stages
 Déposées : oui non

 Récupérées : oui non

8- Entretien avec les responsables (techniques et/ou communautaires) du service ou de l’aire
 Observations et remarques :
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9- Recommandations :
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Noms et prénoms du responsable Noms et prénoms du superviseur