A.A.

C
REPUBLIQUE DU BENIN
MINISTERE DES ENSIGNEMENTS MATERNEL ET PIMAIRE

DIRECTION DEPARTEMENTALE DES

ENSIGNEMENTS MATERNEL
ET PRIMAIRE DE………………………..

REGION PEDAGOGIQUE N°…..

CS…………………………………………… *-*-*-*-*-*-*-*
N°……………………………………………

Le Directeur de l’EPP …………………..…. (1) VISITE MEDICALE (2) BULLETIN DE VISITE

……………………..……. prie Mr / Mme, le DE……………………………… CONCERNANT,
Médecin chargé (e) de la visite médicale des Mr/Mme :……………………………
enseignants fonctionnaires de bien vouloir ………………………………………… …………………………………………
examiner l’état de santé de Mr/Mme :……… ………………………………………… ………………………………………...
…………………………………………….…… ……………………………………….... …………………………………………
……………………………………………….… …………………………………………
………………………………….…………….... Mr/Mme :……………………….……
………………………………….……………… (2) ……………………………………
Et de consigner ci-contre les observations Le Médecin Traitant …………………………………..…....
indiquant le nombre de jour de repos qu’il juge (A adresser au cabinet personnel) ……………………………..…………
nécessaire.
………………………………..………………….
…. , le …..…/….…../20…….
L……..Direct………