REPUBLIQUE GABONAISE

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

ET DE LA POPULATION Union-Travail-Justice
……………………………………
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE LIBREVILLE
…………………………………...
DIRECTION GENERALE
…………………………………...
DIRECTION DES AFFAIRES MEDICALES
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SERVICE DES URGENCES MEDICO-CHIRURGICALES

ATTESTATION D’EXPERTISE MEDICO-JUDICIAIRE

Je soussigné (e) Docteur en Médecine ………………………………………exerçant

au Centre Hospitalier Universitaire de Libreville, certifie avoir examiné
Mr/Mme/Mlle…………………………………………………………...……âgé (e) de ……

Qui dit avoir été victime d’un (e) …………………………………………………………….

Le ……/……/………à……………………et avoir constaté ce qui suit :

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Sauf complications imprévisibles à ce jour, la durée de l’incapacité de travail résultant de ces

coups et blessures peut être évaluée à …………………………………………………………………………

En foi de quoi, le présent certificat est établi à la demande de l’intéressé (e) pour servir et
valoir ce que de doit

Fait à Libreville, le

Signature et cachet du médecin