-0ROAYME DU MAROC

MINISTERE DE LA SANTE

DELEGATION PROVINCIALE DE BERRECHID

CENTRE HOSPITALIER PROVINCIAL

CONSTATATION DE DECES

Décès survenu le………………………………………….A……………………………………Heures…………………………

Nom et prénom………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Age………………………...........Sexe………………………………Nationalié………………………………………………………………………

Domicile………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Lieu de décès…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

cause (………………………………………………………………………………………………………………………………………

de (……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Décès (…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Désignation exacte de la formation

Nom très lisible du Médecin ayant constaté le décès Nom et signature du Médecin