MINISTERE DE LA SANTE, DE L’HYGIENE PUBLIQUE ET DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE

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RECENSEMENT DU PERSONNEL DE LA SANTÉ DE COTE D’IVOIRE

FICHE INDIVIDUELLE DE RECENSEMENT

(À REMPLIR EN CARACTÈRE D’IMPRIMERIE)

LOCALISATION
Région Sanitaire : ………………………………………………………………………… District Sanitaire : …………………………………………………………………… Localité : ……………………………………………
Etablissement : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ÉTAT CIVIL
Nom : …………………………………………………………………………………………………… Nom de jeune fille : …………………………………………………………………………………………………………..……
Prénom(s) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….…….
Date de Naissance : …………………………… Lieu de Naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….

Sexe : M F Nationalité : ……………………………………………………… Situation Matrimoniale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e)

Boite Postale : ……………………………………. Courriel Perso. : …………………………………………..…… Résidence : ………………………………………………………………………………………….………………….
Mobile : …………………………..………………… Tél Bureau : ………………………………………….………….. Tél Domicile : ……………………………….…… Courriel Pro. : ………………………………………….…
SERVICE ACTUEL
Service : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
Date Prise Service : ………………………………………… Fonction occupée : …………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
ENGAGEMENT
Matricule (ou N° CNI pour les non fonctionnaires) : …………………………………………….…………… N° d’inscription à l’ordre : ………………………………………………………………………………………

Statut : Fonctionnaire Contractuel Journalier Employeur : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..

Date 1ère Prise Service : ……………………………..……… (ou) Date Début contrat : ……………………………………….……… Date Fin contrat : …………………………..………………………
Grade : …………….……… Indice : ………………..…… Emploi : …………………………………..…………………..………… & Spécialité : …………………………………………………………….…