MINISTER DE LA SANTE REPUBLIQUE DU MALI

ET DU DEVELOPPEMENT SOCCIAL Un Peuple – Un But – Une FOI

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HOSPITAL NIANANKORO FOMBA SEGOU
BP : 169 – Tel : 21 31 02 51/FAX : 21 32 18 66
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SERVICE D’ACCEUIL DES URGENCES

FICHE D’ACCEUIL-TRI
Date…………………… Heure……………………
Nom : …………………… Prénom : ……………………… Sexe : ……………… Age : …………
Ethnie : ……………...... Profession : ………………………………. Quartier : ………………
Personne à contacter : ………………………………………… Téléphone : ………………….
MOTIF(S) D’ADMISSION : …………………………………………………………………………….
TA : ………… FC : ……… FR : ……… T° : ………… SPO2 : ………… Glasgow : ……………
SYMPTÔME 1 : …………………………………………………………………………………………….
SYMPTÔME 2 : …………………………………………………………………………………………….
SYMPTÔME 3 : ………………………………………………………………………………………………
HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES :
1 : ………………………………………………………………………………………………………………….
2 : ………………………………………………………………………………………………………………….
3 : ………………………………………………………………………………………………………………….
BILAN : GHh : ………… Hb : ………… Ht : ………… Glycémie : ………… GE : ……………
Autre(s) : ……………………………………………………………………………………………………….
TRI COULEURS : V J R J/N N
MEDESIN TRAITANT : …………………………………………………………………………………….
INFIRMIERS(ES) : ……………………………………………………………………………………………
ORIENTATIONS : BOX DECHO UHCD MORGUE