MINISTÈRE DE LA JUSTICE M.J(F.

1)
N°231005 A
Décl.PÈRE
ACTE DE NAISSANCE

ÉTAT LIBERTÉ EGALITÉ FRATERNITÉ

CIVIL
RÉPUBLIQUE D’HAITI

L’An deux mille………………………………………………………………………………………...………An20………………...

De l’Indépendance et le………………………………………………………………………………………………………………

Par-devant Nous…………………………………………………………………………………………………………………………

Officier de l’état civil de………………………………………………………………………………………………………………

Soussigné : conformément à l’Arrêté Présidentiel du 13 novembre 2019 accordant à toute

Personne dépourvue d’acte de naissance un délai de cinq (5) ans pour faire régulariser
Son état civil

A comparu le sieur……………………………………........………………………………………………………………………...

Demeurant et domicilié à……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………....……...de la

Commune de………………………………………………………………………………………….…………………………………..

Le quel nous a déclaré la naissance de s…………………………………………………........……………………………

……………………………………..…né……………………….à……………………………………………………………………………

Le…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………..à………………………heure………………………du………………………………………………………...de la

Dame…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Demeurant et domcilé à………………………………………………………………………………………………………………

A……………..quel……………..enfant a donné le ……Prénom………….de………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

Dont acte fiat en notre bureau…………………………………………………………………………………………………….

En présence de………………………………………………………………………………………………….…………………et de

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….