ROYAUME DU MAROC ‫المملكة المغربية‬

MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA ‫والحمايةاالجتماعية وزارة الصحة‬

PROTECTION SOCIALE
DELEGATION DE FES ‫مندوبية إقليم فاس‬
HOPITAL AL GHASSANI FES
)‫املركز االستشفائي (مستشفى الغساني فاس‬

DEMANDE D'INTERVENTION TECHNIQUE

A Mr. LE DIRECTEUR DE LA SOCIETE ……………………………….

DATE DE LA DEMANDE : …………………………………………………………………………………………………..

SERVICE : …………………………………………………………………………………………………..

DESIGNATION DE L’ EQUIPEMENT :…………………………………………………………………………………

MARQUE :……………………………………………….. MODELE :…………………………………………………….

SN:………………………………………………………….. N° D'INVENTAIRE :………………………………………

SOUS CONTRAT DE MAINTEANCE : OUI NON

NATURE DE PANNE :

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LE DEMANDEUR L'ADMINISTRATION