ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΙΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Περιεγχειρητική Παρακολούθηση
της Θερμοκρασίας των Ασθενών

Διαταραχές της Θερμορρύθμισης

κατά τη Διάρκεια της Ραχιαίας
και Επισκληρίδιας Αναισθησίας
Β. ΜΠΑΜΠΟΥΚΑ- ΠΕΡΙΣΤΕΡΗ

νά, για μετρήσεις 34 ο -43 ο C και τα υποθερμικά με

Π E P I E Γ X E I P H T Ii l l ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Τ Η Σ
εύρος μετρήσεων 22-34 ο C και τα υποθερμικά με
ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ
εύρος μετρή σεων 22-34 °C. Μπορούν να
Η συχνή εμφάνιση περιεγχειρητικής υποθερμίας σε τοποθετηθούν σε κοιλότη τες όπως το στόμα, το όρθο,
ασθενείς στους οποίους έχει χορηγηθεί γενική ή ο κόλπος ή στην κοιλότητα της μασχάλης. Πρέπει να
ραχιαία - επισκληρίδια αναισθησία και ο φόβος μηδενισθούν πριν από την χρή ση και τη ανάγνωση του
κακοήθους υπερ πυρεξίας καθιστούν απαραίτητο το αποτελέσματος γίνεται σε 1 rnin μετά την τοποθέτηση.
περιεγχειρητικό rnonitoring της θερμοκρασίας όχι Χρησιμεύουν κυρίως για μεμονω μένη θερμομέτρηση
μόνο σε ασθενείς που χειρουργούνται σε συνθήκες και όχι για συνεχές rnonitoring.
τεχνητής υποθερμία (μεγά λες επεμβάσεις αγγείων-
καρδιάς) αλλά και σε εκείνους που θα υποστούν Ηλ εκτρονικά θερμόμετρα
χειρουργική επέμβαση μέση ή μεγάλης διάρκειας.1 Πρόκειται για συσκευές (συνήθως τύπου καθετήρα)
Διάφοροι ερευνητές συνιστούν την παρακο λούθηση που αναλύουν τις μεταβολές στο ηλεκτρικό ρεύμα που
της θερμοκρασίας των ασθενών και ιδίως των προκαλούν οι μεταβολές της θερμοκρασίας σε ένα
υπερηλίκων σε όλες τις επεμβάσεις μεγαλύτερης διάρ απλό κύκλωμα. Διακρίνονται σε θερμίστορες
κειας από 30rnin (πίνακας 1).2'" (Therrnistors), θερμοαντιστάσεις (τherrnistances) και
θερμοηλεκτρικά ζεύγη (Therrnocouples) .

Μέθοδοι μέτρησης τη ς θερμοκρασίας Οι θερμίστορες είναι πολύ ακριβείς (0,1 ο C

Η μέτρηση της θερμοκρασίας γίνεται όπως είναι γνω ακρίβεια) και δίνουν απάντηση σε 5-15 sec.
στό, με τα θερμόμετρα. Σήμερα χρησιμοοοιούνται πέντε Οι θερμοαντιστάσεις έχουν παρόμοια πλεονεκτήματα
βασικοί τύποι θερμομέτρων (πίνακας 2). 4 αλλά είναι πιο εύθραυστες και ακριβές.
Τέλος τα θερμοηλεκτρικά ζεύγη είναι μικρότερου με
Υδραργυρικ ά θερμόμετρα γέθους μεγαλύτερης ακριβείας και δίδουν απάντηση σε
Είναι τα παραδοσιακά θερμόμετρα για τον έλεγχο της 6,5 sec αν είναι σε απευθείας σύνδεση (π.χ. ενδοδερμι
θερμοκρασίας. Είναι εύχρηστα και αρκετά ακριβή. κοί ή ενδομυικοί καθετήρες) και πάνω από 5 sec ( π.χ.
Υπάρχουν δύο είδη υδραργυρικά θερμόμετρα: Τα κοι- οι
σοφαγικοί).
 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΙΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Λειτουργούν με τάση 12V και ένταση 50 m A . Το ση τόνομες μπαταρίες.

μείο ανάγνωσης του αποτελέσματος μπορεί να είναι Είναι προτιμώτερο να χρησιμοποιούνται ηλεκτρονικοί
μα κριά από το σημείο τοποθέτησης και να λειτουργεί καθετήρες μιας χρήσεως για την αποφυγή μολύνσεων.
με αυ- Τα ηλεκτρονικά θερμόμετρα είναι τα πλέον εύχρηστα
και κατάλληλα, για περιεγχειρητικό monitoring της
Πίνακας 1.
Ενδείξεις θ ε ρ μ ο μ έ τ ρ η σ η ς κατά τ η ς διάρκεια τ η ς Αναισθησίας
θερ μοκρασίας.
• Μεγάλες επεμβάσεις αγγείων, καρδιάς - νευροχειρουργι κές.
ώρας.
• Ε π ε μ β ά σ ε ι ς μ ε Γενική Α ν α ι σ θ η σ ί α δ ι ά ρ κ ε ι α ς μ ε γ α λ ύ τ ε ρ η ς τ η ς μ ί α ς Θερμόμετρα με υγ ρούς κρυστάλλους

• Μ ε γ ά λ ε ς ε π ε μ β ά σ ε ι ς μ ε Ρα χ α ιί α - Επ ισκλη ρ ίδ ια Αναισθησί α .
Πρόκειται για συσκευές που έχουν σαν αρχή λειτουρ
• Επεμβάσε ις σ ε υπερήλικες ασθενείς . γίας την μεταβολή του χρώματος των υγρών κρυστάλλων
• Π ρ ο σ ο χ ή σ ε α σ θ ε ν ε ί ς μ ε μικτή α ν α ι σ θ η σ ί α ( ε π ι σ κ λ η ρ ί δ ι α κα ι γ ε ν ι κ ή ) .

Πίνακας2.
Π λ ε ο ν ε κ τ ή μ α τ α κα ι μ ε ι ο ν ε κ τ ή μ α τ α δ ι α φ ό ρ ω ν τ ύ π ω ν θ ε ρ μ ο μ έ τ ρ ω ν

Τύπος θερμομέτρων Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα

Εύχρηστο - φθηνό Ακατάλληλα για σ υ ν ε χ έ ς monitoring-Mετρίως
Υδραργυρικά
ακριβή

Ηλεκτρονικά (τhermistors - T h e r m o c o u ρ l e s - Εύχ ρ ησ τ α - μ ε γ ά λ η ς ακριβείας - μέ τ ρ η σ η θερ- Η ακρίβεια τ ο υ ς επηρεάζεται α π ό την θ έ σ η τ ο -

Thermoresistances) μοκρασίας πυρήνα σε διάφορες θέσεις ποθέτησης

Θ ε ρ μ ό μ ε τ ρ α υ π έ ρ υ θ ρ ο υ ακτινοβολίας Ε ύ χ ρ η σ τ α - φ θ η ν ά - ακριβή - μ ε τ ρ ο ύ ν θερμοκ ρ α-

Μόνο για μετρήσεις θερμοκρα σ ί α ς τυμπάνου
σ ί α π υ ρ ή ν α - κα λ ώ ς ανεκτά α π ό τ ο υ ς ασθενείς

Θερμόμετρα με υγρούς κρυστάλλους Εύχρηστα - ακριβή ιδίως όταν τοποθετούντ αι Δ ε ν ε λ έ γ χ ο υ ν τ η ν κ ε ν τ ρ ι κ ή υ π ο θ ε ρ μ ί α κα ι υ π ε ρ -

στο μέτωπο θερμία - επηρεάζονται α π ό την αγγειοσύσπαση
- αγγειοδιαστολή των αγγείων του δέρματος

Μετατροπείς θερμικής ρ ο ή ς (deeρ tissue Εύκολη τοποθέτηση σε πολλές περιοχές του Δ ε ν μ ε τ ρ ο ύ ν θ ε ρ μ ο κ ρ α σ ί α π υ ρ ή ν α , μ ε τ ρ ο ύ ν εν-
thermometers δ έ ρ μ α τ ο ς - ικανοποιητικής ακρίβεια διάμεση θερμοκρασία

Πίνακας 3.
Θέσεις μέτρησης της θερμοκρασίας του σώματος

Θέση Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα

* Τυμπανική με μ β ρά νη Πολύ κοντά στον πυρήνα (υποθάλαμο) μ έσ ω Σ π ά ν ι α : κ ί ν δ υ ν ο ς δ ι ά τ ρ η σ η ς τ ο υ τ υ μ π ά ν ο υ και α ι -
της έσω καρωτίδας μ ο ρ ρ α γ ί α ιδίως σ ε α σ θ ε ν ε ί ς υ π ό η π α ρ ι ν ο θ ε ρ α π ε ί α

* Ρινοφάρυγξ Κοντά στην έ σ ω καρωτί δ α Επηρεάζεται α π ό τ α αναπν ε όμενα αάρια, ανα ρ -

ροφήσεις - κίνδυνος αιμορραγίας

Πρέπει να τοποθετείται 2 4cm κάτω α π ό τον λά-

* Οισοφάγος Εύκολη τοποθέτηση κοντά στα μεγάλα αγγεία ρ υ γ γ α μ ε τ α ξ ύ α ρ ι σ τ ε ρ ο ύ κ ό λ π ο υ και α ο ρ τ ή ς -
και σ τ η ν κ α ρ δ ι ά επηρεάζεται από αναισθητικά α έ ρ ι α και τ ο
άνοιγμα του θ ώρακ α

Ικανοποιητικές π λ η ρ ο φ ο ρ ί ε ς κ ατ ά τη ν επ α ν α - Ό χ ι μ ε γ ά λ η αξιοπιστία επειδ ή επ η ρ ε ά ζ ε τ α ι α π ό

Ορθό θέρμανση μετά υποθερμία π ε ρ ι π ώ μ α τ α - περιτονα'ίκές π λ ύ σ ε ι ς κυστε ο -

σκόπηση
Στοματική κοιλότητα Εύκολη τοποθέτηση Ε π η ρ ε ά ζ ε τ α ι α π ό τ ο ν α ε ρ ι σ μ ό , δ ε ν είναι π ρ α -
κτικό κατά τ η διάρκεια τ η ς αναισθησίας

Π ρέπει να τοποθετείται ακριβώς ε π ά ν ω α π ό την

Βολική θ έ σ η μασχαλιαία αρτηρία - επηρέαζεται α π ό τον α ε -
Μασχάλη ρ ο θ ά λ α μ ο τ ο υ π ι ε σ ό μ ε τ ρ ο υ - χ ρ ε ι ά ζ ε τ α ι 10-15
min για να ι σ ο ρρ ο π ή σ ε ι

Δέρμα Χρήσιμο σ τ α νεογνά - ο α ισθητήρας μπορεί ν α Η θερμοκρασ ί α τ ου μ ε τ ώ π ο υ πλησιάζει περ ισ-

τοποθετηθεί στο τοίχωμα του υπογαστρίου - σότεροο την κεντρική θερμοκρασ ί α μόνον όταν

δείχνει τις κλίσεις θ ε ρ μ ο κ ρ α σ ί α ς μ ε τ α ξ ύ π υ ρ ή - η θ ε ρ μ ο κ ρ α σ ί α τ ο υ π ε ρ ι β ά λ λ ο ν τ ο ς είναι σ τ α -

ν ο ς κα ι π ε ρ ι φ έ ρ ε ι α ς κ α ι τ η ν α γ γ ε ι ο κ ι ν η τ ι κ ή κ α - θερή - επηρεάζεται α π ό εφίδρωση, περιφερική

αγγειοσύσπαση
τάσταση των αγγείων του δέρματος - μπορεί να
τοποθετηθεί επίσης σ ε δάκτυλα λοβία ά κ ρ α για
τον έ λ ε γ χ ο τ ο υ ολικού περιεχομένου θερμό-
τητος σώματος

Θ ε ρ μ ο κ ρ α σ ί α τ ο υ μικτού φ λ ε β ι κ ο ύ α ί μ α τ ο ς Ε π η ρ ε ά ζ ε τ α ι α π ό θ ω ρ α κ ο τ ο μ ή και ε ξ ω σ ω μ α τ ι -
*Καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας
κή κυκλοφορία
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
ανάλογα με τις μεταβολές της θερμοκρασίας. Είναι εύ
χρηστα για την μέτρηση της θερμοκρασίας του
δέρματος, αρκετά ακριβή ιδίως όταν τοποθετούνται στο
μέτωπο και η ανάγνωση του αποτελέσματος γίνεται
απευθείας στο θερμόμετρο. Είναι ακατάλληλα για
μετρήσεις θερμο κρασίας πυρήνος.
Θερμόμετρα υπερύθρου ακτινοβολίας
Ό λα τα σώματα εκπέμπουν θερμότητα υπό μορφή
υπέ ρυθρης ακτινοβολίας. Στην μέτρηση της υπέρυθρης
αυ τής ακτινοβολίας βασίζονται τα θερμόμετρα
υπερύθρων ακτίνων. Πλέον εύχρηστα, ακριβή και
φθηνά είναι αυτά που χρησιμοποιούνται για την συνεχή
μέτρηση της θερ μοκρασίας του τυμπάνου
ασθενείς.
(θερμοκρασία πυρήνος) και έχουν το πλεονέκτημα ότι
είναι καλώς ανεκτά από τους
Μετατροπείς θερμικής ροής (deep tissue thermometers)
Αποτελούνται από ένα θερμικό καθετήρα σε επαφή
με το δέρμα και ένα θερμαινόμενο στοιχείο. Το
θερμαινό μενο στοιχείο εμποδίζει την απώλεια
θερμότητας στο επί πεδο της επιδερμίδας και διατηρεί
ένα qradient μεταξύ των δύο θερμικών καθετήρων. Η
θερμοκρασία που με τράται μ' αυτή τη μέθοδο είναι
ενδιάμεση μεταξύ δέρ ματος και πυρήνος. Η
τοποθέτηση του θερμομέτρου εί ναι εύκολη και
εξασφαλίζει ικανοποιητική ακρίβεια.
Θέσεις θερμομέτρησης (πίνακας 3)
Πολλοί μελετητές έχουν ασχοληθεί με τον προσδιορισ
μό της ιδανικής θέσης τοποθέτησης του θερμομέτρου
για περιεγχειρητικό έλεγχο της θερμοκρασίας του
σώματος. Κάθε μία από αυτές φαίνεται να έχει τα
πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά της. Πάντως οι
θέσεις μέτρησης της κεντρικής θερμοκρασίας φαίνεται
ότι υπερέχουν τόσο στην εκτίμηση πιθανής υποθερμίας
όσο και στη γρήγορη διάγνωση της κακοήθους
υπερπυρεξίας. Πλέον προσιτή είναι η τυμπανική
μεμβράνη, ιδίως όταν χρησιμοποιού νται θερμόμετρα
υπερύθρου ακτινοβολίας. Αντίθετα η θερμοκρασία του
ορθού και της ουροδόχου κύστεως φαί νεται ότι
υπολείπονται ως προς την ακρίβεια και έχουν αξία σαν
ενδείξεις ενδιάμεσης και όχι κεντρικής θερμο κρασίας.
Η μέτρηση της θερμοκρασίας του δέρματος δεν
θεωρείται αξιόπιστη μέθοδος γιατί η διαφορά μεταξύ
πυ
ρήνας και δέρματος μπορεί να ποικίλει απρόβλεπτα (1-
4 ο C).5 Ο συνδυασμός μετρήσεων και θερμοκρασίας
πυ ρήνας και ενδιάμεσης θερμοκρασίας ( όρθου ή
κύστεως)
ή και θερμοκρασίας δέρματος με μετατροπείς θερμικής
ροής είναι χρήσιμος για την εκτίμηση της
επαναθέρμαν σης των ασθενών σε επεμβάσεις κάτω
από συνθήκες τε χνητής υποθερμίας και για το
monitoring της θερμοκρα σίας στα νεογνά.
Δ Ι Α Τ Α Ρ Α Χ Ε Σ Τ Η Σ Θ Ε Ρ Μ Ο Ρ Ρ Υ Θ Μ Ι Σ Η Σ ΚΑΤΑ Τ Η
Δ Ι Α Ρ Κ Ε Ι Α Τ Η Σ Ρ ΑΧΙ Α ΙΑ Σ Α Ι Ε Π Ι Σ Κ Λ Η Ρ Ι Δ Ι Α Σ
ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ
Διαταραχές της θερμορρύθμισης εμφανίζονται τόσο
κατά τη διάρκεια της γενικής όσο και της
περιοχικ1Ίς αναισθησίας. Έτσι η εμφάνιση υποθερμίας
σε ασθενείς στους οποίους έχει χορηγηθεί ραχιαία ή
επισκληρίδια αναισθησία είναι συνήθης και μπορεί να
βαρή μ ε την α ντίστοιχα εμφανιζόμενη
είναι εξίσου σο της γενικής.6 7
κατά τη διάρκεια
Στην κλινική πράξη η υποθερμία κατά την περιεγχει
ρητική περίοδος θεωρείται υπεύθυνη για αρκετά σοβα
ρές επιπλοκές. Μια σύντομη αναφορά στις θερμορρυθ
μιστικές διαταραχές κρίνεται απαραίτητη ώστε να
γίνει κατανοητή και η σημασία της διατήρησης της
νορμοθερ μίας κατά τη διάρκεια της περιοχικής
αναισθησίας με κα τάλληλους χειρισμούς εκ μέρους του
αναισθησιολόγου.
Δράσεις ραχιαίας και επισκληρίδιας αναισθησίας στο
θερμορυθμιστικό σύστημα
Οι θερμορυθμιστικές απαντήσεις διαβιβάζονται
κυρίως με το νευρικό σύστημα, ενώ το κυκλοφορικό
σύστημα παί ζει μικρότερο ρόλο, ο οποίος
μεγιστοποιείται κυρίως στον
πυρετό.Συνεπώς οιαποκλεισμοί τωννεύρωνκατατη διάρ
κεια της περιοχικής αναισθησίας, εμποδίζουν την
ενερ γοποίηση των φυσιολογικών θερμορυθμιστικών
μηχανι σμών, όπως η εφίδρωση, η αγγειοσύσπαση και
το ρίγος.5 Τόσο η επισκληρίδια όσο και η ραχιαία
αναισθησία δια κόπτουν την αγωγή των ερεθισμάτων σε
μεγαλύτερο από το ήμισυ τμήμα του σώματος. Αυτή η
περιφερική αναχαί τιση των θερμορρυθμιστικών
απαντήσεων είναι και η κυ ριώτερη αιτία της
υποθερμίας (Πίνακας 4).
Αρχικά οι ερευνητές πίστευαν ότι η δράση των τοπι
κών αναισθητικών εκδηλώνεται απευθείας στον υποθά
λαμο όπως και των γενικών αναισθητικών φαρμάκων.
Ακολούθησαν πειραματικές έρευνες με ενδοφλέβια χο
ρήγηση λιδοκα'Lνης σε δόσεις που οδηγούσαν σε
συγκε
ντρώσεις στο πλάσμα ανάλογες με αυτές που προκύ
πτουν μετά από επισκληρίδια έγχυση του τοπικού αναι
σθητικού. Οι έρευνες αυτές κατέληξαν στο
συμπέρασμα ότι τα τοπικά αναισθητικά που εγχέονται
επισκληρίως Ίl
 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΙΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Πίνακας 4

/ f
Ερεθισμός θερμικών
Διακοπή της α γ ω γ ή ς των
αισθητικών υ π ο δ ο χ έ ω ν
νευρικών ερεθισμάτων
τ ο υ Ν.Μ. α π ό π α γ ω μ έ ν α
από το κάτω μέρος
διαλύματα τοπικών
του σώματος
αναισθητικών;

Διακοπή σημάτων ψυχρού

από υποδοχείς δέρματος

f
Αύξηση τ η ς θερμοκρασ ίας Φαινομενική α ύ ξ η σ η τ η ς
του δέρματος θερμοκρασίας του δέρματος

θερμορρυθμιστικό κέντρο
/
Ουδός ρίγους t o,s·c Ουδός αγγειοσύσπασης t o,s·c Ουδός εφίδρωσης i 0,3·c

ενδοραχιαίως δεν δρουν απευθείας στον υποθάλαμο,
επομένως αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι η περιοχική
αναισθησία διαταράσει το κεντρικό ρυθμιστικό σύστη
μα.Η,9
Ο ακριβής μηχανισμός της αρνητικής αυτής
επίδρασης
στον υποθάλαμο παραμένει αδιευκρίνιστος. Πρόσφατες
μελέτες θεωρούν πιθανό ότι οι υπεύθυνοι για την επί
δραση αυτή είναι οι αισθητικοί υποδοχείς του
δέρματος. Είναι αξιοσημείωτο ότι στο δέρμα υπάρχουν
τριπλά σιοι έως δεκαπλάσιοι υποδοχείς για το ψυχρό
από τους υποδοχείς για το θερμό. Τέτοιοι υποδοχείς
έχουν aνι χνευθεί επίσης στο νωτιαίο μυελό, στα κοίλα
όργανα και στις μεγάλες φλέβες, κατά συνέπεια η
ανίχνευση της θερ μοκρασίας στην περιφέρεια,
αφορά κυρίως την ανί χνευση του δροσερού και του
ψυχρού, παρά του θερμού, πιθανώς για την προφύλαξη
του ατόμου από την υπο θερμία. Σε συνήθεις
θερμοκρασίες τους δέρματος, οι υποδοχείς του
ψυχρού επιδρούν τονικά στο θερμορρυθ μιστικό
κέντρο. Επειδή η περιοχική αναισθησία απο κλείει
κάθε θερμική πληροφορία από το κάτω μέρος του
σώματος, τα σήματα από τους υποδοχείς του ψυχρού
δεν
φθάνουν στον υποθάλαμο. Είναι φανερό ότι η απουσία
κάθε σήματος από τα άκρα, αναγκάζει το κέντρο να θε
ωρεί λανθαμένα την θερμοκρασία των αποκλεισμένων
περιοχών υψηλή και μάλιστα κατά 2-3 ο C υψηλότερη
από την πραγματική.10• 12'13 Αυτή η φαινομενική
αύξηση της
θερμοκρασίας των κάτω άκρων εξαπατά τον υποθάλα
μο, ο οποίος τελικά ανέχεται χαμηλότερες
θερμοκρασίες δέρματος από τις φυσιολογικές χωρίς
να θέτει σε λει τουργία τους επανορθωτικούς
ρυθμιστικούς μηχανι σμούς. Κάτω από αυτές τις
συνθήκες επηρεάζεται τόσο ο ουδός της εφίδρωσης, ο
οποίος παρουσιάζει άνοδο κα
τά 0,3°C, όσο και οι ουδοί αγγειοσύσπασης και ρίγους
οι οποίοι κατέρχονται κατά 0,5 ο C.14•15•16
Είναι χαρακτηριστικό το γεγονός ότι η υποθερμία
που εμφανίζεται μετά χορήγηση περιοχικής
αναισθησίας δεν γίνεται αντιληπτή από τους ασθενείς
σαν αίσθημα κρύ ου, αλλά παρατηρείται το κλινικά
παράδοξο φαινόμενο ασθενών που εμφανίζουν ρίγος
αλλά αρνούνται ότι κρυώνουν. Όπως είναι γνωστό, η
θερμοκρασία του δέρ ματος είναι εκείνη που μας
οδηγεί στην αντίληψη του ψυ
χρού ή του θερμού και όχι η θερμοκρασία του πυρήνα.
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Α Ι ΕΝΓΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
37.2
37
36.8
Θερμοκρασfα
π υ ρ ή ν α ('C)
36.6
36.4
32 34
Θερ μο κρα σ fα δέρματος !Θερμο κρασfα μ ό ζ α ς κότω ά κ ρ ω ν
Σχήμα 1: Το διάγραμμα αυτό έγινε με βάση μετρήσεις σε έναν εθελοντή,
αρχικά σε τρεις τυχαίες ημέρες οπότε και καταβάλλονταν προ
σπάθεια διατήρησης σταθερής της θερμοκρασίας του άνω ημί
σεως του σώματος, ενώ η θερμοκρασία του δέρματος των κά
τω άκρων διατηρούνταν στους 32 ' C , 36 ' C και 38'C
αντίστοι χα. Σ ε κάθε μία από αυτές τις ημέρς επιτυγχάνονταν
υποθερ μία με ενδοφλέβια έγχυση κρύων υγρών. (Οι μετρήσεις
της κε ντρικής θερμοκρασίας γινόταν στην τυμπανική
μεμβράνη με θερμοηλεκτρικό ζεύγος της Malinckrodt, ενώ της
θερμοκρασίας του δέρματος με θερμοηλεκτρικές βελόνες).
Βρέθηκε ότι υπάρ χει μια γραμμική σχέση μεταξύ της
θερμοκρασίας πυρήνας και επιφανείας δέρματος κάτω άκρων
στους ουδούς του ρίγους το ίδιο και μεταξύ θερμοκρασίας
πυρήνας και εν τω βάθει θερ μοκρασίας των κάτω άκρων. Πχ.
για θερμοκρασία δέρματος 38 'C το ρίγος εμφανιζόταν σε
θερμοκρασία πυρήνας 36,9'C, ενώ για θερμοκρασία δέρματος
34'C το ρίγος εμφανιζόταν σε θερμοκρασία 36,7'C. Μετά τη
χορήγηση επισκληρίδιας αναι σθησίας στονεθελοντή,
βρέθηκεότιενώ η θερμοκρασία του δέρ ματος των κάτω άκρων
ήταν 34,2'C και η εν τω βάθει 35,1'C το ρίγος δεν
εμφανίσθηκε σε θερμοκρασία πυρήνας 36,4'C. Ως
φαινομενικήθερμοκρασία, λοιπόν, ορίσθηκεηπραγματικήθερ
μοκρασία που θα έπρεπε αν έχει το δέρμα για να προκαλέσει
ανάλογη μεταβολή δηλαδή την πτώση στον ουδό εμφάνισης του
ρίγους που παρατηρήθηκε κατά τη διάρκεια τηςεπισκληρίδιας
αναισθησίας. Στην προκειμένη περίπτωση με βάση το διά
γραμμα, βρέθηκε ότι αντιστοιχούσε σε θερμοκρασία δέρματος
κάτω άκρων37,1'C καιεν τωβάθειμάζας κάτωάκρων36,7' C.
Άρα ο υποθάλαμος αντιλαμβάνεται την θερμοκρασία των κά
τω άκρων περίπου 3 ' C υψηλότερη από την πραγματική.
(Emeιick, Sessler,Anesthesiology 1994).
Επομένως η υποθερμία και το ρίγος μετά από
περιοχική αναισθησία δεν συνοδεύονται από αίσθημα
τι η αυξημένη θερμοκρασία του δέρματος τουκρύου
κάτω ,ημί
διό
σεως του σώματος, όπως προαναφέρθηκε είναι πιο ση
μαντική στην αντίληψη του ψυχρού από την κεντρική
θερ
μοκρασία.17'1χ
Κλινικές έρευνες έχουν δείξει ότι οι παραπάνω μετα
βολές είναι παρόμοιες μετά χορήγηση ραχιαίας ή επι
σκληρίδιας αναισθησίας και επιβεβαιώνουν την έμμεση
δράση της περιοχικής στον υποθάλαμο.
Π ί νακας 5.
Κατανομή θε ρ μ ότη τ ας μετά α π ό χ ο ρ ή γ η σ η
γενικής ή περιοχικής αναισθησιας
1 ηφάση: Γρήγορη μείωση κε ντρικής θερμοκρασίας
(0,5-1,5'C) λ ό γ ω α να κ α τ α ν ο μ ή ς θ ε ρ μ ό τ η τ α ς
α π ό πυρήνα π ρ ο ς περιφέρεια.
2ηφάση: Β ρ α δ ύ τ ε ρ η μ ε ί ω σ η κεντρ ική ς θ ε ρ μ ο κ ρ α σ ί α ς
μικρότερη ανακατανομή θερμότητας-αύξηση
των απωλειών από το δέρμα.
< Γ
ο σε νύ ισκπήαασνηα ι- σPθl η
ί : Θερμορρυθμιστική αγγει-
a tσe aαu θ ε ρ μ ο κ ρ α σ ί α ς π υ ρ ή ν α
3ηφάση:
Περιοχική α ν α ι σ θ η σί α: Θ ε ρ μ ο ρ ρ υ θ μ ι σ τ ι κ ή
36 38
αγγειοσύσπαση στο άνω τμήμα του σώματος
- εξακολούθηση της m ώ σ η ς της θερμοκρα
σίας του πυρήνα.
Αγγειοσύσπαση -Αν αισθησία - Αγγειοδιαστολή
Σχήμα 2: Εσωτερική ανακατανομή της θερμότητας του σώματος μετά
την εισαγωγή στη γενική αναισθησία. Η υποθερμία που
αναπτύσ σεται μετά ραχιαία ή επισκληρίδια αναισθησία έχει
παρόμοια αποτελέσματα αλλά η ανακατανομή θερμότητας
παρεμποδί ζεται στα κάτω άκρα (Sessler, Anesthesia Milla
1994).
Η ανίχνευση νωτιαίων αισθητικών θερμικών υποδο
χέων οδήγησε αρχικά τους ερευνητές στην άποψη ότι η
επισκληρίδια έγχυση μεγάλων ποσοτήτων κρύων διαλυ
μάτων τοπικών αναισθητικών θα αποτελούσε το έναυ
σμα για θερμορυθμιστικές απαντήσεις συμπεριλαμβα
νομένου και του ρίγους. Οι μελέτες όμως που έγιναν
δεν κατάφεραν τελικά να αποδείξουν κάποια σχέση
φ άνισηεμ
μεταξύ ς ς κ ρίγου αι επισκληρίδιας έγχυσης
νω άντω ν. ωο
διαλυμ
παγωμέ Νεώτερες έρευνες αφορούν το ρίγος που
εμφανίζεται
στις εγκύους μετά από επισκληρίδιο έγχυση διαλυμάτων
τοπικών αναισθητικών. Φαίνεται ότι το ρίγος αυτό είναι
συχνά άσχετο με την τυχόν εφαρμογή επισκληρίδιας
αναλγησίας και μπορούσε να τεί σαν
θα
μος που παρουσιάζεται χαρακτηρισ τρόΚλινικές
εξαιτίας του τοκετού.
μελέτες σε εγκύους που είχαν ρίγος πριν την χορήγηση
ραχιαίας αναισθησίας για καισαρική τομή κατέδειξαν
ότι συχνά το ρίγος διεκόπτετο σχεδόν αμέσως μετά την
 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Τυμπ ανική μεμβράνη 200

0.0

-0.5
(W) 150
-1.0
(mm) 100

Ρίγος 600 1

(%) 400
11
2
00
J...-•'\1
Ρίγος � -1
1

ο
90 120
130
60
Λεπτά ο 60 120 180 240

Έvχυση
Σχήμα 3: Μεταβολές στη θερμοκρασία του τυμπάνου (θερμοκρασία πυ
ρήνας) και επί τοις εκταό αύξηση στην ένταση του ρfγους και
το αίσθημα ψυχρού ή θερμού ( m m σε κλίμακα νίsιιαl a n a l o g )
με τά από επισκληρίδια αναισθησία σε έξι εθελοντές. Στην
κλίμα κα Οπτική Αναλογική το Ο m m αντιστοιχεί στο πιο
έντονο αί σθημα ψυχρού και το 1 0 0 m m στο πιο έντονο
αίσθημα θερμού. 1 5 m i n μετά την έναρξη των μετρήσεων
έγιναν επισκληρίδιες εγ χύσεις. Το ρίγος εμφανίσθηκε όταν η
θερμοκρασία του τυμπά νου ελαττώθηκε κατά 0,5 ' C . Το
αίσθημα θερμού αυξήθηκε με τά την επισκληρίδια έγχυση και
εμφάνισε το m a . x αντίστοιχα με την χαμηλότερη
θερμοκρασία πυρήνας. (Sessler, P o n t e Anesthesίology
1990).
(m i n )
Σχήμα 4: Η μεταβολική παραγωγή θερμότητας και η απώλεια θερμότη
τας από το δέρμα αυξάνονται μετά επισκληρfδια έΊΧυση,
πά ντως η παραγωγή είναι μεγαλύτερη από την απώλεια κατά
την διάρκεια της αναισθησίας. Η θερμοκρασία της τυμπανικής
μεμ βράνης (ΥΜ) ελαττώνεται ταχέως μετά την εισαγωγή ενώ
η θερ μοκρασία του δέρματος αυξάνεται δείχνοντας ότι έγινε
ανα κατανομή θερμότητας από τον πυρήνα προς του;
περιφερικούς ιστούς (Hy n s on Anesthesiology 1991).
37

Θερμοκρ.
36
έγχυση του τοπικού αναισθητικού παρά την Οισοφά γου
• - .
1 1'-_.
22
επακόλουθη πτώση της κεντρικής θερμοκρασίας. 2
1'
Το φαινόμενο αποδόθηκε στην πτώση του ουδού του
�'
C)
35

• Επισκληρίδια/
1 ll---.-----.
l
ρίγους λόγω της διακοπής της αγωγής των ερεθισμάτων 34 Ισ ο φλ ου ρ άν ι ο l 1-.__.
l l'i
ιοσ
1
από το κάτω μέ Αγyε ύσπαση

ρος του σώματος.

Διεγχειρητική υ π ο θ ε ρ μ ί α - Κ α τ α ν ο μ ή θ ε ρ μ ό τ η τ α ς με -30 ο 30 60
τά χορήγηση ραχιαίας ή επισκληρίδιας αναισθησίας ρόνος
Χ
Συνέπεια των ανωτέρω διαταραχών της (ΠΊiη)
Σχήμα 5: Εθελοντές έλαβαν αναισθησία δύο διαφορετικές ημέρες. Μια
θερμορρύθμι σης είναι η υποθερμία του πυρήνα ημέρα γενική αναισθησία με ισοφλουράνιο και μια ά)λη μέρα
(κεντρική υποθερμία) που μπορεί να είναι αρκετά μικτή με ισοφλουράνιο και επισκληρίδια έγχυση. Ο ουδό; της
σοβαρή (1,5-3 OC) και συν δυάζεται με πραγματική αγγειοσύσπασης ήταν 3 6 ± 0 , 2 ' C στην ανωσθησ(α με ισοφλου
ράνιο και 36,1 + 0 , 7 ' C στην μικτή αναισθησία. Ο ρυθμός
(κατά 1 OC) λόγω αγγειοδια στολής και φαινομενική καθό δου της κεντρικής θερμοκρασία; ήταν παρόμοιο; 30nJίn
αύξηση της θερμοκρασίας των κάτω άκρων (κατά πριν την αγ;ειοσύσπαση και στους δύο τύπους αναισθησίας.
3°C). Στην φαινομενική αυτή αύξη ση και μάλιστα Όμως ο ρυθμός καθόδου της θερμοκρασίας του πυρήνα μετά
την αγ γειοσύσπαση ήταν σημαντικά μεγαλύτερος στην μικτή
κατά 3 C περίπου όπως καταδεικνύεται από
ο

αναι σθησία ( 0 , 8 + 0 , 2 ' C ! h ) από την απλή γενική αναισθησία.

πειραματικές μελέτες αποδίδεται το αίσθημα συνε χούς (Ozaki,
ή αυξανόμενης ζέστης στα κάτω άκρα που αντι Sessler An es the s ia Analg e si a 1994).

λαμβάνονται οι ασθενείς μετα την εισαγωγή στην αναι

σθησία. Με άλλα λόγια η λανθασμένη εκτίμηση της
θερ μοκρασίας του δέρματος των αποκλεισμένων
περιοχών
από τον υποθάλαμο είναι πιθανότατα η αιτία του παρα
'1
πάνω φαινομένου (σχήμα 1).22' 2
Όπως έχει αναφερθεί λεπτομερώς στο κεφάλαιο «Δια
ταραχές της θερμορρύθμισης κατά τη διάρκεια της γεν
ι-
κής αναισθησίας» οι φάσεις που ακολουθεί η
υποθερμία που αναπτύσσεται διεγχειρητικά είναι τρεις
(πίνακας 5). Κατά την πρώτη φάση δηλαδ1Ί αμέσως
μετά την εφαρ μογή περιοχικής αναισθησίας ακολουθεί
αγγειοδιαστο λή που αφορά μόνο τα αγγεία των κάτων
άκρων και συμ
βάλλει ελάχιστα σε απώλεια θερμότητας από το δέρμα
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
(πίνακας 6). Τελικό αποτέλεσμα των παραπάνω
διεργα σιών είναι μια γρήγορη
μείωση της θερμοκρασίας του πυ ρήνα κατά τη διάρκεια
της πρώτης ώρας της αναισθησίας κατά 0,5-1 ο C, η
οποία κατά κύριο λόγο αποδίδεται σε εσωτερική
ανακατανομή θερμότητας από τον πυρήνα προς το
άνω μόνο ήμισυ του σώματος (σχήμα 2).23
Ρίγος εμφανίζεται όταν η ανακατανομή θερμότητας
ελαττώνει την θερμοκρασία του πυρήνα κατά 0,5 C, ο
επει δή δε, περιορίζεται στη μικρή μάζα του σώματος
κεντρι κά από το νευρικό αποκλεισμό, το ποσό
θερμότητας που παράγει είναι μικρό σε σχέση με το
αντίστοιχα παραγό
μενο από το ρίγος που εμφανίζεται μετά χορήγηση
γενι κής αναισθησίας (σχήμα 3).24
Κατά τη δεύτερη φάση δηλαδή κατά τις δύο επόμενες
ώρες η θερμοκρασία του πυρήνα συνεχίζει να
μειώνεται με βραδύτερο ρυθμό επειδή το ποσό
θερμότητας που χα νεται από το δέρμα υπερβαίνει το
ποσό θερμότητας που χάνεται από το μεταβολισμό
(Μείωση 2,8±0,5°C).
Κατά την τρίτη φάση, μετά από τρεις ώρες
περιοχικής αναισθησίας έχουμε απευθείας
παρεμπόδιση της θερ μορρυθμιστικής
αγγειοσύσπασης λόγω του νευρικού αποκλεισμού και
κάθοδο του ουδού αγγειοσύσπασης λό γω έμμεσης
κεντρικής δράσης. Έτσι η αγγειοσύσπαση αφορά μόνο
το επάνω ήμισυ του σώματος και δεδομένου ότι τα
κάτω άκρα αποτελούν σημαντικό μέρος του θερ μικού
διαμερίσματος δεν εμφανίζεται plateau όπως στην
γενική αναισθησία, αλλά η θερμοκρασία του πυρήνα
συ
νεχίζει να πέφτει η παραγωγή θερμότητας περιορίζεται
μέσα στον πυρήνα (σχήμα 4).6,7
Η σημασία της αδυναμίας θερμορυθμιστικής αγγειο
σύσπασης στα κάτω άκρα φαίνεται καλύτερα κατά τη
διάρκεια μικτής αναισθησίας (γενικής και επισκληρί
'
διας) (σχήμα 5).67
Ο ουδός αγγειοσύσπασης φαίνεται ότι κατά 1 OC
χα μηλότερος από τον ουδό αγγειοσύσπασης μετά από
απλή γενική αναισθησία. Με άλλα λόγια η
θερμορυθμιστική αγγειοσύσπαση καθυστερεί να
εμφανιστεί και η κεντρι κή θερμοκρασία πέφτει σε
χαμηλότερα επίπεδα. Δεν εμ φανίζεται plateau μετά
την τρίτη ώρα αναισθησίας και η θερμοκρασία του
πυρήνα συνεχίζει να ελαττώνεται. Έτσι γίνεται
αντιληπτό ότι η υποθερμία κατά τη διάρ κεια της
μικτής αναισθησίας είναι σημαντικά σοβαρότε ρη από
την αντίστοιχα εμφανιζόμενη μετά χορήγηση μό νο
γενικής αναισθησίας. (Πτώση κεντρικής θερμοκρα
σίας μεγαλύτερη κατά 1 OC στην μικτή αναισθησία).
Το
γεγονός αυτό έχει κλινική σημασία και καθιστά
απαραί-
τητη την παρακολούθηση και τον κατάλληλο χειρισμό
της θερμοκρασίας των αρρώστων με μικτή αναισθησία.
Είναι αξιοσημείωτο ότι από μελέτες που αφορούν τη
σχέ ση υποθερμίας και ύψους ραχιαίας ή επισκληριδίου
αναι σθησίας προκύπτουν σαφείς ενδείξεις ότι όσο πιο
εκτετα μένος είναι ο νευρικός αποκλεισμός τόσο
αυξάνει η πιθα νότητα σοβαρής πτώσης της κεντρικής
θερμοκρασίας.
Εξάλλου ο προβληματισμός για την εμφάνιση περιεγ
χειρητικΊΊς υποθερμίας οδήγησε σε κλινικές έρευνες
σχε τικές με τον συνδυασμό μεγάλης ηλικίας-ραχιαίας
αναι σθησίας και υποθερμίας. Παρατηρήθηκε ότι οι
ηλικιω μένοι ασθενείς παρουσιάζουν μεγαλύτερο
κίνδυνο ανά πτυξης υποθερμίας γιατί οι χαμηλές
θερμοκρασίες του πυρήνα είναι δυνατόν να μην
ενεργοποιήσουν τους aυ τόματους προστατευτικούς
θερμορυθμιστικούς μηχανι σμούς. Επίσης η ελάττωση
της θερμοκρασίας του σώμα τος δεν γίνεται αντιληπτή
από τους ασθενείς, οι οποίοι
μάλιστα αισθάνονται ζεστοί μετά τον αποκλεισμό, ούτε
και από τον αναισθησιολόγο.25·26•27
Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι η χρήση aπιοειδών
και κατασταλτικών στην προνάρκωση και
διεγχειρητικά, η συχνά μεγάλη ηλικία των ασθενών και
ο νευρικός απο κλεισμός ο οποίος οδηγεί στη
μεγαλύτερη απώλεια θερ μότητας προς το τέλος της
αναισθησίας, σε συνδυασμό με την ανεπαρκ1Ί κάλυψη
των ασθενών μπορούν να οδη γήσουν την κεντρική
θερμοκρασία σε δραματικά χαμη λά επίπεδα και να
αυξήσουν τις πιθανότητες σοβαρών επιπλοκών.
Πίνακας 6.
Δ ι αφ ο ρ έ ς ω ς π ρ ο ς την ε πί δ ρ α σ η
σ τ η θ ε ρ μ ο ρ ρ ύ θ μ ι σ η γ ε ν ι κ ή ς κα ι π ε ρ ι ο χ ι κ ή ς α ν α ι σ θ η σ ί α ς
• Άμεση επίδρ ασ η των αναισθη- • Έ μ μ ε σ η επίδραση στον υποθά-
τικών φ α ρ μ ά κ ω ν σ τ ο ν υ π ο θ ά - λαμο (μέσω αισθ . θερμικών
λ αμ ο υποδοχέων).
• Π εριφερική α γ γ ε ι ο δ ι α σ τ ο λ ή • Αγγειοδιαστολή μ ό ν ο σ τ ο κάτω
μέρος του σώματος
Μ ε γαλύτερη απώλεια θερμότη- Μικρότερη απώλεια θερμότη-
• •
τ ο ς α π ό τ ο δ έ ρ μ α κ α τ ά τ η ν 1η τ ο ς α π ό τ ο δ έ ρ μ α κ α τ ά τ η ν 1η
φάση φάση
• Κεντρική α ν α χ α ί τ ι σ η α γ γ ε ι ο σ ύ - • Π ε ριφερική α ν α χ α ί τ ι σ η α γ γ ε ι ο -
σπασης σύσπασης
• Εμφάνιση α γ γ ε ι ο σ ύ σ π α σ η ς με- • Εμφάν ιση α γ γ ε ι ο σ ύ σ π α σ η ς μό-
τ ά 3-5 ώ ρ ε ς α ν α ι σ θ η σ ί α ς - νο σ τ ο π ά ν ω μ έ ρ ο ς τ ο υ σ ώ μ α -
Plateau θ ε ρμο κ ρα σί α ς π υ ρ ή ν α τος
• Θερμορρυθμιστικό ρίγος • Ρίγος μ ό ν ο σ τ ο π ά ν ω μ έ ρ ο ς του
σώμαιος
 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. S e s s l e r D . l . , M . D . : T e m p e r a t u r e m o n i t o r i n g i n A n e s t h e s i a 1 4 . C h e n g C h . , M . D . M a t s u k a w a Τ., M . D . , S e s s l e r D . l . , M . D .
in: A n e s t h e s i a V o l ΠΙ M i l l e r R D C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e e t al.: I n c r e a s i n g m e a n s k i n t e m p e r a t u r e l i n e a r l y r e d u c e s
N e w Y o r k 1994; 1365-81. t h e C o r e - t e m p e r a t u r e t h r e s h o l d s f o r v a s oc o n s t r i c t i o n a n d
2. S e s s l e r D . l . , M . D . : M i l d P e r i o p e r a t i v e H y p o t h e r m i a . s h i v e r i n g i n H u m a n s . A n e s t h e s i o l o g y , 1 9 9 5 ; 82, 1 1 6 0 - 6 8 .
R e v i e w Article, N e w E n g l a n d J . O f M e d . J u n e 1997; 12 1 5 . L o p e z Μ., O s a k i Μ, M . D . , S e s s l e r D . l . , M . D . , V a l d e z Μ.:
1730-37. Physiologic r e s p o n s e s t o H y p o t h e r m i a d u r i n g E p i d u r a l
3. S l a d e n R . N . , M . D . : T h e r m a l R e g u l a t i o n i n A n e s t h e s i a a n d Anesthesia and combined E p i d u r a l/E n f l u r a n e
Surgery, J o u r n a l o f A m e r i c a n M e d i c a l Association . A n e s t h e s i a i n w o m e n . A n e s t h e s i o l o g y , 1 9 9 3 ; 78, 1 0 4 6 - 5 4 .
D e c e m b e r 29'\ 1990: 165-87. 16. F r a n k S., M . D . , H i g g i n s M . S . , M . D . e t a l . : T h e
4. G u t o n A G . : B o d y T e m p e r a t u r e ,T e m p e r a t u r e R e g u l a t i o n catecholamine, cortisol a n d h e m o d y n a m i c responses t o
a n d F e v e r i n T e x t b o o k o f M e d i c a l Phy siolog y, 8 t h E d i t i o n , mild perioperative H y p o t h e r m i a . Anesthesiology, 1995;
S a u n d e r s C o , P h i l a d e l p h i a 1991; 797-808. 82, 8 3 - 9 3 .
5. L o p e z Μ, Β, Α , S e s s l e r D . l . , M . D . : R a t e a n d G e n d e r 17. Huffnagle H.J., D O , No rr is M.C., M.D. , Gr i e g o W.M.,
Dependence of the Sweating, Vasocontrictio n and M . D . e t al.: H y p o t h e r m i a a n d s h i v e r i n g d u r i n g S p i n a l
S h i v e r i n gT h r e s h o l d s i n H u m a n s . A n e s t h e s i o l o g y 19 9 4; 80, Anesthesia for Cesarean Delivery. Anesthesiology,
780-88. 19 93 ; 79, Α 1021.
6. O s a k i Μ, M . D . , S e s s l e r D . l . , M . D . : T h e Direction 18. L e h a r d t R . : A s s e s s m e n t o f p e r i o p e r a t i v e H y p o t h e r m i a .
Dependence of Thermoregulatory Vasoconstriction C u r r e n t O p i n i o n , 1 9 9 7 ; 10, 4 5 4 - 5 8 .
during Isoflurane/Epidural Anesthesia in Humans. 19. L i e n h a r t Α , D e r i a z Η.: M o n i t o r a g e d e l a t e m p e r a t u r e e t
A n e s t h . A n a l g . 1993; 77, 811-16. l u t t e c o n t r e I' h y p o t h e r m i e i n A n e s t h e s i e R e a n i m a t i o n
7 . B r e d h a l C ., H i n d s h o l m Κ.Β. F r a n d s e n P . C . : C h a n g e s i n Chirurgicale Ka m r a n Sarnii, Medicine-Sciences
b o d y h e a t d u r i n g h i p f r a c t u r e su r g e r y : a c o m p a r i s o n o f F l a m m a r i o n , 19995; 414-19.
spinal analgesia a n d genera l anaesthesia. A c t a Anasth. 2 0 . L i e n h a r t Α , D e r i a z Η.: L e m o n i t o r a g e p e r i o p e r a t o i r e d e
S c a n d 1991; 77, 811-16. l a t e m p e r a t u r e in: l a S e c u r i t e d e l a p e r i o d e o p e r a t o i r e .
8. M a t s u k a w a J , M . D . , S e s s l e r D . I . , M . D . e t a l . : H e a t f l o w a n d J E P U , Paris, A r n e t t e , 1987: 101-19.
Distribution during E p i d u r a l Anesthesia. Anesthesiology, 21. L i e n h a r t Α , Duranteau R.: L e m o n i t o r a g e d e la
1 9 9 5 ; 83, 9 6 1 - 6 7 . t e m p e r a t u r e e n a n e s t h e s i e in. L e m o n i t o r a g e d e I' o p e r e .
9 . G l o s t e r n Β., M . D . , S e s s l e r D . l . , M . D . e t al .: C e n t r a l P a r i s . M a s s o n , 1 9 8 4 ; 71-8 5 .
T e m p e r e a t u r e C h a n g e s a r e Poorly Perceived during 22. S e s s l e r D.l.: M o n i t o r i n g b o d y t e m p e r a t u r e in: L . J .
E p i d u r a l A n e s t h e s i a . A n e s t h e s i o l o g y , 1 9 9 2 ; 77 , 10 - 1 6 . S a i d m a n Ν . T y Smith, M o n i t o r i n g in anesthesia , Boston,
1 0 . L e s l i e Κ., M . B . B . S . , S e s s l e r D . l . , M . D . : R e d u c t i o n i n t h e B u t t e r o r t h - H e i n e m a n 1 9 9 3 ;315 -3 7.
S h i v e r i n g T h r e s h o l d is P r o p o r t i o n a l t o S p i n a l B l o c k 2 3 . K u r z Α . , S e s s l e r D . I . , S c h r o e d e r Μ., K u r z Μ . :
H e i g h t . A n e s t h e s i o l o g y , 1 9 9 6 ; 84, 1 3 2 7 - 3 1 . T h e r m o r e g u l a t o r y r e s p o n s e t h r e s h o l d s , d u r i n g Spinal
1 1 . E m e r i c k Τ.Η., M . D . , O z a k i Μ., M . D . S e s s l e r D . l . , M . D . A n e s t h e s i a . A n e s t h . A n a l g . 1993; 77, 7 2 1 - 6 .
e t al.: E p i d u r a l A n e s t h e s i a i n c r e a s e s a p p a r e n t leg 2 4 . L i e n h a r t Α , J u s t Β., D e r i a z Η.: M o d i f i c a t i o n t h e r m i q u e s
t e m p e r a t u r e a n d d e cr e ases t h e shivering threshold. perioperatoires. Monitorage et treatment in:
A n e s t h e s i o l o g y , 1 9 9 4 ; 81, 2 8 9 - 9 8 . C o n f e r e n c e s d ' ac t u a li s a t i o n . Paris, S F A R , 1990: 265-82.
12. Vassilief Ν . , M . D . , R o s e n c h e r Ν . , M . D . , Sessler D .l. , 2 5 . H y n s o n J . , S e s s l e r D . l . , e t al.: T h e r m a l b a l a n c e a n d
M . D . e t al.: S h i v e r i n g t h r e s h o l d d u r i n g S p i n a l A n a e s t h e s i a tremor
is r e d u c e d i n e l d e r l y p a t i e n t s . A n e s t h e s i o l o g y , 1 9 9 5 ; 83, patterns during Epidural Anesthesia. Anesthesiology
1162-66. 1 9 9 1 ; 74, 6 8 3 - 5 .
1 3 . F r a n k S.M., M . D . , B e a t t l e C h . , M . D . e t al.: E p i d u r a l 2 6 . G l o s t e n Β., S e s s l e r D . l . , e t al.: I n t r a v e n o u s l i d o c a i n e d o e s
versus G e n e r a l Anesthesia , a mbi ent operating r o o m not cause tremor or alters thermoregulation. Reg.
t e m p e r a t u r e a n d patient age as predictors of inadvertent A n e s t h . 1991 ;16 , 2 1 8 - 2 2 .
H y p o t h e r m i a . A n e s t h e s i o l o g y , 1 9 9 2 ; 77, 2 5 2 - 5 7 . 27. Sessler D . l . , P o n t e G.: Shivering d u r i n g E p i d u r a l
A n e s t h e s i a . A n e s t h e s i o l o g y 1 9 9 0 ; 72, 8 1 6 - 2 1 .