Triage 5 ระดับในระบบส่งต่อ

R E U SU N

นพ.ธานินทร์ โลเกศ
กระวี
วว.เวชศาสตร์ฉุกเฉิน
28-29 เมษายน 2557
Triage สำคัญไฉน
 Criteria ในการขึ้นแจ้งเตือนใน
TV LCD monitor ที่ ER

1. จะต้องเป็ น case Triage ที่เป็ น

Resuscitation , Emergency
หรือ Urgency
2. จุดรับบริการปลายทางจะต้องเป็ น ER
3. ผู้ป่ วยต้องเดินทางโดยรถพยาบาล และ
มีเวลาล้อหมุน
 Algorithm : Triage 5 ระดับในระบบส่งต่อ
ใ
ต้องการช่วยเหลือ ABCD อย่างเร่ง Resuscitation
ด่วนหรือไม่? ช่
ผู้ป่ วยควรได้รับการประเมินโดย
ใ Emergency
เร็วหรือไม่? ช่
แนวโน้มการทำ
กิจกรรม ใ
1 อย่าง หรือ > 1 อย่าง ช่
ส่งมา OPD หรือ
นัด เฉพาะทาง แนวโน้ม Danger zone vital signs
เดิม ที่ไม่ใช่นัดเดิม admit <3 m(T>38) >180 >50

รพ.ปลาย
3m -3 ปี >160 >40

Non- Semi-urgency 3-8 ปี

ทาง ไม่ใ
>140 >30

urgency
Urgency >8 ปี <92%
ช่
>100 >20

PR RR SpO2
ตัวอย่าง case Resuscitation
Cardiac arrest
Airway : FB obstruction with cyanosis , ETT
Breathing : ETT , pneumo/hemothorax
ใส่ ICD , anaphylaxis
Circulation : Shock , AMI with poor
perfusion , unstable tachycardia/ bradycardia
Multiple trauma with shock
Active bleeding with shock
Disability : severe head injury , status
epilepticus
 ลักษณะ case Emergency
มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้
1. High risk situation
(มีความเสี่ยงหากให้รอ)
2. Acute alteration of consciousness (ระดับ
ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง)
3. Severe pain & distress & pain score > 7
(ปวดมาก+ กระสับกระส่าย + pain score > 7)

เสี่ยง , ซึม , ปวด

 ตัวอย่าง case Emergency
 Stroke , Stroke fast track
 Unstable angina/NSTEMI , STEMI
 COPD with AE
 Sepsis
 MCA, ปวดท้อง , FAST +ve แต่ vital signs ปกติ
 Alteration of consciousness
 Mild to moderate head injury (GCS < 14)
 Paraquat poisoning
 UGIH , pulse เร็ว , NG สีแดงสด
 Pregnancy + เลือดออกช่องคลอดปริมาณพอสมควร หรือ ลูกดิ้นน้อยลง
 Labour + CPD (cephalopelvic disproportion)
 AAA + ปวดท้อง แต่ vital signs ปกติอยู่
 Peritonitis , ruptured appendicitis
กรณีตัวอย่าง pain score
 อาจต้องดูความสมเหตุสมผล และอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บด้วย
 *** ต้องประเมินจากสีหน้าผู้ป่ วยร่วมด้วย ***
 ปวดท้องลิ้นปี่ มาก pain score 8 (สมเหตุสมผล) 
emergency
 ปวดหัวมาก pain score 8 (สมเหตุสมผล)  emergency
 ของหนักตกใส่นิ้วหัวแม่เท้า มี open Fx ปลายหัวแม่เท้า pain score
8 (เนื่องจากอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บไม่รุนแรง อาจหักลบ 1 level) 
urgency
 ฟันผุ ปวดฟันมาก pain score 8

(เนื่องจากฟันผุ เป็ นอวัยวะที่ไม่รุนแรง อาจหักลบ 1 level)

 urgency
แนวโน้มการทำกิจกรรม
แนวโน้มการทำกิจกรรม
นัดเดิม  Non-urgency
ไม่ใช่นัดเดิม แต่ต้องการส่งมาพบ
OPD แพทย์เฉพาะทาง  Semi-
urgency
ผู้ป่ วยเร่งด่วน (แนวโน้มทำกิจกรรม >
1 อย่าง หรือ แนวโน้ม admit) 
Urgency
ข้อสังเกต : นอกเวลาราชการ
* ไม่ควรมี Refer case
Non-urgency
 ตัวอย่าง case Urgency
Acute appendicitis
Symptomatic gall stone
Anterior shoulder dislocation
Acute pancreatitis
Closed Fx tibia
T12 compression Fx
Intertrochanteric Fx
Corneal ulcer
Neonatal jaundice
Mild head injury , GCS = 15
UGIH , vital sign ปกติ , ชีพจรไม่เร็ว , NG coffee
ground
ตัวอย่าง case Semi-urgency
สุนัขกัด Refer มาฉีด ERIG
โรคหัวใจ Refer มาปรึกษาการปรับยา warfarin
อาการสงสัยนิ่วในทางเดินปัสสาวะ Refer มา
พบแพทย์ทางเดินปัสสาวะ
ตรวจพบ cardiac murmur , Refer พบแพทย์
เฉพาะทาง เพื่อพิจารณา
Echocardiogram
ตรวจพบ Breast mass , Refer พบศัลยแพทย์
เพื่อ work up
ตรวจพบ Internal hemorrhoid , Refer พบ
ศัลยแพทย์ในเวลาราชการ

ตัวอย่าง case Non-urgency
ต้อกระจกนัดเดิม
ผ่าตัดหัวใจ
แพทย์ CVT นัด มีนัดเดิม
DM HT IHD แพทย์นัดมารพศ.เดิม
 Menu ส่งต่อ OPD case ใน
แยกออกมาตั้งแต่ต้นv.1.5
เพื่อลดการสับสน และ
triage ผิด
OPD New case (สี
เขียว)
กับ OPD นัดเดิม
(สีขาว)
หากจุดรับบริการ = OPD แต่ triage
สีเหลือง
ให้กดปุ่ม “ส่งต่อทั่วไป”
จำแนกตามระดับความฉุกเฉิน (Triage)
64.5%
เฉลี่ยต่อเดือน (ราย)

2500 2330
2000
1500
1000
527
500 185 229 14.6% 340
0 6.4% 9.4%
y y y y
on
5.1%
i c c c c
t en en e n en
c ita e r g rg r g r g
s U i-u - u
u Em
s m on
Re S e N
ปั ญหาที่พบ

Resuscitation 4 case นี้

1. ระดับ Resuscitation
ต่างกันหรือไม่
2. การเตรียมบุคลากร/รถ
พยาบาล/อุปกรณ์
ต่างกันหรือไม่ ?
Level of Acuity (modified from NHTSA)

Level I : Unstable – ผู้ป่ วยกลุ่ม Resuscitation ที่หลังจากให้การ

ดูแลรักษาอย่างเต็มที่แล้ว สัญญาณชีพยังไม่คงที่ หรือ มีความต้องการการดูแลที่
เฉพาะเจาะจงขั้นสูงเป็ นพิเศษ เช่น post cardiac arrest, ผู้ป่ วยที่ต้องการ
intraaortic balloon pump, invasive monitoring ผู้ป่ วย multiple

II : Stable with High risk of

trauma unstable vital signs ซึ่งต้องการการรักษาที่จำเพาะในเวลาที่จำกัด
Level
deterioration – ผู้ป่ วยกลุ่ม Resuscitation ที่หลังให้การดูแลรักษา
อย่างเต็มที่แล้ว สามารถทำให้สัญญาณชีพมีความปลอดภัย มีเสถียรภาพ แต่ยังมี
III : Stable with Medium risk of
ความเสี่ยงสูงที่มีโอกาสอาการทรุดลงระหว่างส่งต่อ
Level
deterioration – ผู้ป่ วยกลุ่ม Emergency หรือผู้ป่ วยที่มีสัญญาณชีพ
อยู่ใน danger zone vital signs ซึ่งมีความจำเป็ นต้องเฝ้ าระวังสัญญาณชีพ
อย่างใกล้ชิด โดยการติดตามคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ/การหายใจ/ระดับความรู้สึก
ตัวอย่างใกล้ชิด เช่นผู้ป่ วย STEMI, Unstable angina, NSTEMI, Head injury
GCS<15, Stroke fast track
Modified from หรือผู้ป่
Guide วยที่ได้รับยาความเสี่ยงสูง ซึ่งจำเป็
for Interfacility Patient นต้อง :
Transfer
ได้รับการเฝ้ าระวังอย่างใกล้ชิด
NHTSA (National เช่นยา Streptokinase,
Highway Heparin,
Traffic Safety Administration)
Level of Acuity (modified from NHTSA)

Level IV : Stable with Low risk of

deterioration – ผู้ป่ วยกลุ่ม Emergency ที่หลังได้รับการดูแลรักษา
เบื้องต้นแล้ว มีสัญญาณชีพพ้น danger zone vital signs หรือผู้ป่ วยกลุ่ม
Urgency ซึ่งจำเป็ นต้องได้รับสารน้ำ, on O2 cannula เป็ นต้น เช่น กระดูกต้น
ขาหัก (ซึ่งจำเป็ นต้นให้สารน้ำ), กระดูกเชิงกรานหัก (ซึ่งจำเป็ นต้องให้สารน้ำ),
Sepsis สัญญาณชีพพ้น danger zone vital signs, Stroke GCS=15, mild
head V: Stable
Levelinjury GCS=15 with No risk of
เป็ นต้น

deterioration – ผู้ป่ วยกลุ่ม Urgency ที่ไม่จำเป็ นต้องได้รับสารน้ำ

อาจ on saline lock แต่มีความจำเป็ นต้องส่งไปสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูง
กว่า ซึ่งอาจไปโดยวิธีไปด้วยตนเอง หรือโดยรถพยาบาล ขึ้นกับสถานการณ์ เช่น
ผู้ป่ วยไส้ติ่งอักเสบ กระดูกแขนหัก เป็ นต้น

Modified from Guide for Interfacility Patient Transfer :

NHTSA (National Highway Traffic Safety Administration)
 การให้สัญลักษณ์ Level of Acuity

ควา Tria เลข ตัวอักษรย่อ สี 7 อักษ สี + Level

ม ge สี ร เลขโรมัน
ฉุกเฉิ อา ไทย
น รบิก
R 1 U ก I

(Unstable)
ด่ว
2 H (High ข II
น risk)
E 3 M (Medium ค III
Decision to Transfer

ทำการ
ต้องการช่วยเหลือ ใช่ ไม่ใช่
Resuscitate
ABCD อย่างเร่ง Resuscitation แล้วสัญญาณชีพมี I
ด่วน
เสถียรภาพ

ใช่
ไม่ใช่
II

มีภาวะ ให้การรักษาเบื้องต้น
ใช่ ไม่ใช่
แล้วสัญญาณชีพพ้น
เสี่ยง/ซึมหรือ
ไม่
Emergency Danger Zone Vital
signs
III
ไม่ใช่
ใช่

จำเป็นต้องได้ ใช่ IV
รับสารน้ำหรือ
ไม่
IV
ไม่ใช่

V Flow chart Level of

Level of Acuity
Level

Level
Take home messages
Over triage ดีกว่า

Under triage
สิ่งสำคัญที่เน้นคือidentify case
Resuscitation , Emergency ให้ได้
นอกเวลาราชการ ควรมีแต่ R, E, U
ไม่ใช่นัดเดิม ส่งมาพบแพทย์เฉพาะทาง
ให้กดปุ่ม
ในเวลาราชการ  Semi-urgency
Menu “
นัดเดิม  Non-urgency
ส่งต่อ
ถ้า Urgency แต่ต้องการส่งไป OPD ให้กด
OPD”
ส่งต่อทั่วไป
Thank you for you
attention