วารสารพยาบาลทหารบก

Trauma Primary Survey and Nursing Management Journal of The Royal Thai Army Nurses 53

การตรวจประเมินผู้บาดเจ็บเบื้องต้นและการจัดการทางการพยาบาล
Trauma Primary Survey and Nursing Management
โสพรรณ โพทะยะ*1 พรจิรา จันทร์โรจนกิจ2
Soparn Potaya*1 Pornjira Chanrojanakit2
1
คณะพยาบาลศาสตร์ วิทยาลัยวิทยาศาสตร์การแพทย์เจ้าฟ้าจุฬาภรณ์ ราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์ กรุงเทพฯ ประเทศไทย 10210
1
Faculty of Nursing, HRH Princess Chulabhorn College of Medical Science,
Chulabhorn Royal Academy, Bangkok, Thailand 10210
2
โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ กรุงเทพฯ ประเทศไทย 10220
2
Bhumibol Adulyadej Hospital, Directorate of Medical Services, Royal Thai Air Force, Bangkok, Thailand 10220

บทคัดย่อ
การตรวจประเมินผูบ้ าดเจ็บเบือ้ งต้นและการจัดการทางการพยาบาล เป็นขัน้ ตอนส�ำคัญในระยะแรกของการประเมินและ
การช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บรุนแรง ซึ่งต้องอาศัยการท�ำงานที่เป็นระบบ รวดเร็ว แม่นย�ำ และการตัดสินใจให้การช่วยเหลือที่เหมาะสม
ในระยะเวลาอันสัน้ บทความนีเ้ ป็นการน�ำเสนอการตรวจประเมินเบือ้ งต้น พยาธิสภาพการบาดเจ็บ วิธกี ารตรวจประเมิน การจัดการ
ทางการพยาบาล และประเด็นทีม่ กั ถูกมองข้ามตามขัน้ ตอน ABCDEs เพือ่ ให้พยาบาลได้เพิม่ พูนความรู้ และพัฒนาทักษะในการตรวจ
ประเมิน สามารถระบุปัญหาและจัดการภาวะคุกคามชีวิตที่อาจจะเกิดขึ้นหรือก�ำลังเกิดขึ้นกับผู้บาดเจ็บรุนแรงได้อย่างรวดเร็วและ
มีประสิทธิภาพ

ค�ำส�ำคัญ: การตรวจประเมินผู้บาดเจ็บเบื้องต้น, การบาดเจ็บรุนแรง, การจัดการทางการพยาบาล

Abstract
Trauma primary survey and nursing management is a critical stage of initial assessment and treat any
life-threatening injuries. It requires a systematic approach, rapid, accuracy and good clinical judgement for
optimizing resuscitation in time limited situation. This article provides trauma primary survey, pathology,
assessment, nursing management and pitfalls by following of ABCDEs step-by-step. It aims to improve nurses’
knowledge and skills of assessment, can identify and management impending or immediate life-threatening
injuries quickly and efficiently.

Keywords: trauma primary survey, life-threatening injuries, nursing management

Corresponding Author: *E-mail: soparn.pot@cra.ac.th

วันที่รับ (received) 14 มิ.ย. 2564 วันที่แก้ไขเสร็จ (revised) 18 ต.ค. 2564 วันที่ตอบรับ (accepted) 20 ต.ค. 2564
ปีที่ 22 ฉบับที่ 3 กันยายน - ธันวาคม 2564
Vol. 22 No.3 September - December 2021

54 การตรวจประเมินผู้บาดเจ็บเบื้องต้นและการจัดการทางการพยาบาล
บทนำ�
การบาดเจ็บเป็นสาเหตุการเสียชีวิต 10 อันดับแรก
ของประชากรโลก ในปี 2559 มีผู้เสียชีวิตจากการบาดเจ็บ
ราว 4.9 ล้านคน ในจ�ำนวนนี้ร้อยละ 29 หรือ 1.4 ล้านคนมี
สาเหตุจากอุบัติภัยจราจร โดยกลุ่มประเทศรายได้น้อยมีอัตรา
การเสียชีวิตจากอุบัติภัยจราจรสูงสุด 29.4 คนต่อประชากร
100,000 คน ขณะที่อัตราการเสียชีวิตโดยเฉลี่ยของโลกอยู่ที่
18.8 คน1 ส�ำหรับประเทศไทยมีผู้เสียชีวิตจากอุบัติภัยจราจร
ปี 2562 ใน 9 เดือนแรก จ�ำนวน 15,775 คน หรือมีอัตราการ
เสียชีวิต 24.12 คนต่อประชากร 100,000 คน และมีผู้บาดเจ็บ
ต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลประมาณ 2 แสนคนต่อปี
คิดเป็นความสูญเสียทางเศรษฐกิจ 5 แสนล้านบาท2 การลดอัตรา
การเสียชีวิตและลดความรุนแรงจากการบาดเจ็บ นอกจากการ
ป้องกันการเกิดอุบัติภัยแล้ว จ�ำเป็นต้องมีกระบวนการรักษา
พยาบาลผู้บาดเจ็บที่มีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะในชั่วโมงแรก
หลังได้รับบาดเจ็บ ซึ่งต้องการการประเมินและการช่วยชีวิต
ผู้บาดเจ็บอย่างเร่งด่วน3
การประเมิ น ขั้ น ต้ น และการช่ ว ยเหลื อ (initial
assessment and management) เป็ น ขั้ น ตอนส� ำ คั ญ
ในการรักษาพยาบาลผู้บาดเจ็บรุนแรงในระยะเริ่มแรก ซึ่งต้อง
อาศัยการท�ำงานอย่างเป็นระบบ รวดเร็ว แม่นย�ำและการตัดสินใจ
ที่ดี เพื่อลดการสูญเสียชีวิตที่ป้องกันได้ (preventable death)
และลดภาวะแทรกซ้อนซึ่งเกิดจากการบาดเจ็บ3 การประเมิน
ขั้ น ต้ น ประกอบด้ ว ย การตรวจประเมิ น ผู ้ บ าดเจ็ บ เบื้ อ งต้ น
พร้อมกับการแก้ไขภาวะเร่งด่วน ((Primary survey with
immediate resuscitation) การตรวจประเมิ น เพิ่ ม เติ ม
(Adjuncts to the primary survey) การตรวจวินิจฉัย
(Secondary survey) การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม (Adjuncts to
the secondary survey) และการรั ก ษาเฉพาะเจาะจง
(Definitive care) โดยให้มีการประเมินซ�้ำ (Re-evaluation)
ในทุกขั้นตอน
การตรวจประเมินผู้บาดเจ็บเบื้องต้น เป็นการตรวจ
หาพยาธิสภาพของการบาดเจ็บหรือภาวะคุกคามชีวิต และ
ตัดสินใจให้การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วนในระยะเวลาอันสั้น3,4
ซึ่งอาจมีผลกระทบต่อผลลัพธ์โดยรวมของการรักษาพยาบาล
ในระยะต่อมา ผู้ท�ำการตรวจประเมินจึงต้องมีความรู้อย่าง
ถ่ อ งแท้ แ ละมี ทั ก ษะในการตรวจประเมิ น ตามขั้ น ตอน
ABCDEs การช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บขั้นสูง (Advanced Trauma
Life Support®/ ATLS®)3 ซึง่ มีกระบวนการรักษาทีต่ อ้ งอาศัย
ปีที่ 22 ฉบับที่ 3 กันยายน - ธันวาคม 2564
Vol. 22 No.3 September - December 2021
วารสารพยาบาลทหารบก
Journal of The Royal Thai Army Nurses
การท�ำงานอย่างเป็นระบบของทีมสหสาขาวิชาชีพ มีการเตรียม
ความพร้อมของบุคลากร เครื่องมืออุปกรณ์เพียงพอพร้อมใช้
และการติดต่อประสานงานที่มีประสิทธิภาพ3,4 พยาบาลมี
บทบาทส� ำ คั ญ ในการช่ ว ยเหลื อ ดู แ ลผู ้ บ าดเจ็ บ ร่ ว มกั บ ที ม
สหสาขาวิ ช าชี พ จึ ง ต้ อ งมี ค วามรู ้ ค วามเข้ า ใจในการตรวจ
ประเมิ น ผู ้ บ าดเจ็ บ เบื้ อ งต้ น สามารถระบุ พ ยาธิ ส ภาพหรื อ
ภาวะคุกคามชีวิตได้อย่างรวดเร็ว แม่นย�ำ และตัดสินใจให้การ
พยาบาลได้อย่างเหมาะสมทันท่วงที เพื่อให้ผู้บาดเจ็บรอดชีวิต
และลดความพิการ
บทความนี้ จะกล่าวถึงการตรวจประเมินผู้บาดเจ็บ
เบื้องต้น ตามขั้นตอน ABCDEs พยาธิสภาพของการบาดเจ็บ
หรือภาวะคุกคามชีวติ วิธกี ารตรวจประเมิน การจัดการทางการ
พยาบาล และประเด็ น ที่ มั ก ถู ก มองข้ า ม ในแต่ ล ะขั้ น ตอน
เพื่อเป็นแนวทางให้พยาบาลน�ำไปประยุกต์ใช้ในการตรวจ
ประเมินผู้บาดเจ็บต่อไป
หลักการตรวจประเมินผู้บาดเจ็บเบื้องต้น
การตรวจประเมินผู้บาดเจ็บเบื้องต้น มีขั้นตอนการ
ประเมิน ABCDEs การช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บขั้นสูง (ATLS®)3 ดังนี้
A: การเปิดทางเดินหายใจให้โล่งและยึดตรึงกระดูก
สันหลังส่วนคอ (Airway maintenance with restriction
cervical spine motion)
B: การหายใจและการระบายอากาศ (Breathing
and ventilation)
C: ระบบไหลเวียนและการห้ามเลือด (Circulation
with hemorrhage control)
D: การตรวจประเมินระดับความรูส้ กึ ตัว (Disability:
assessment of neurologic status)
E: การค้ น หาการบาดเจ็ บ ภายนอกและควบคุ ม
สิ่งแวดล้อม (Exposure / Environmental control)
ผู้ประเมินจะท�ำการตรวจประเมินในแต่ละขั้นตอน
A, B, C, D, E ตามล�ำดับ พร้อมกับท�ำการแก้ไขภาวะเร่งด่วน
ให้แล้วเสร็จก่อนด�ำเนินการในขั้นตอนต่อไป3,5 โดยปฏิบัต ิ
เช่นเดียวกันในทุกขั้นตอนเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้มองข้ามการ
บาดเจ็บที่เป็นภาวะวิกฤตหรือคุกคามชีวิตผู้บาดเจ็บ4 แต่หาก
ทีมช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บมีจ�ำนวนหลายคน แต่ละคนมีความรู้
ทักษะและรับรูบ้ ทบาทหน้าทีใ่ นการช่วยชีวติ ผูบ้ าดเจ็บ สามารถ
ท�ำการประเมินและแก้ไขภาวะเร่งด่วนเพื่อช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บ
ไปพร้อมกันหลายขั้นตอนในเวลาเดียวกันได้

Trauma Primary Survey and Nursing Management
การตรวจประเมินผูบ้ าดเจ็บเบือ้ งต้น ตามขัน้ ตอน ABCDEs
ก่อนท�ำการตรวจประเมินเบือ้ งต้นทุกครัง้ ผูป้ ระเมิน
ต้องค�ำนึงถึงหลักการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อ
อย่างเคร่งครัด เพื่อลดความเสี่ยงจากการรับเชื้อโรคติดต่อผ่าน
ทางระบบการหายใจ หรือการสัมผัสเลือดและสารคัดหลั่ง
ของผูป้ ว่ ย และเป็นการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการ
ติดเชื้อให้แก่ผู้บาดเจ็บ โดยการท�ำความสะอาดมือและสวม
อุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคล (Personal protective
equipment/PPE) นอกจากนี้ การได้รบั ข้อมูลจากผูป้ ระสบภัย
หรือผู้ประสบเหตุ เกี่ยวกับประวัติการเจ็บป่วย สาเหตุของ
การบาดเจ็บ เวลาที่เกิดการบาดเจ็บ และกลไกการบาดเจ็บ
เป็นข้อมูลส�ำคัญที่ช่วยในการคาดการณ์ความต้องการการดูแล
และความรุนแรงของการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นได้
A: การเปิดทางเดินหายใจให้โล่งและการยึดตรึง
กระดูกสันหลังส่วนคอ (Airway with restriction cervical
spine motion)
พยาธิสภาพของการบาดเจ็บหรือภาวะคุกคามชีวิต
ส่ ว นใหญ่ เ กิ ด จากการอุ ด กั้ น ในทางเดิ น หายใจ ซึ่ ง มี ส าเหตุ
จากการบาดเจ็บโดยตรงต่อทางเดินหายใจ หรือโครงสร้างโดย
รอบถูกท�ำลาย3,5 ได้แก่
1) การบาดเจ็ บ ต่ อ กระดู ก หน้ า กล่ อ งเสี ย งหรื อ
ล� ำ คออย่ า งรุ น แรง จากการถู ก กระแทกหรื อ มี แ ผลทะลุ
มีการบวมของเนือ้ เยือ่ บริเวณคอ หรือมีสงิ่ แปลกปลอมไปอุดกัน้
ทางเดินหายใจ
2) การบาดเจ็บต่อกระดูกหน้า ขากรรไกรที่มีผล
ท�ำให้มีฟันหลุด เลือดออกในช่องปากและทางเดินหายใจส่วน
บน หรือโครงสร้างภายในช่องปากและล�ำคอเคลื่อนหรือแตก
ยุบไปอุดกั้นทางเดินหายใจ
3) การบาดเจ็บจากแผลไหม้รุนแรงบริเวณใบหน้า
และล�ำคอ ท�ำให้เกิดอาการบวมของเนื้อเยื่อทางเดินหายใจ
จากการสัมผัสเปลวเพลิง สูดดมก๊าซหรือสารพิษ และส่งผล
ให้เกิดการอุดกั้นในทางเดินหายใจ6
4) ผู้บาดเจ็บที่ไม่รู้สึกตัวจากการได้รับบาดเจ็บที่
ศีรษะ กลาสโกว์ โคมา สกอร์ 8 คะแนนหรือต�่ำกว่า ผู้ที่ระดับ
ความรู้สึกตัวลดลง ผู้ที่เมาสุราหรือเสพยาเสพติด มีโอกาส
เสี่ยงต่อภาวะโคนลิ้นและกล่องเสียงตกลงไปอุดกั้นทางเดิน
หายใจ หรือการส�ำลักเศษอาหารจากการอาเจียนถ5
ผู้บาดเจ็บที่มีการอุดกั้นในทางเดินหายใจส่วนบน
จะมีอาการเสียงแหบ (hoarse voice) พูดไม่ออก เจ็บคอหรือ
วารสารพยาบาลทหารบก
Journal of The Royal Thai Army Nurses 55
รู้สึกระคายเคืองในล�ำคอ (sore throat) หายใจเร็วกว่าปกติ
มีเสียงดังหรือเสียงฮิ๊ด (stridor) เสียงนอนกรน (snoring)
หรือเสียงโครกคราก (gurgling) รูปแบบการหายใจผิดปกติ
ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจมาก มีอาการกระวนกระวาย
กระสับกระส่ายจากภาวะพร่องออกซิเจน ผิวซีดหรือมีอาการ
เขียว (cyanosis) โดยเฉพาะเยื่อบุและเล็บ5
วิธีการตรวจประเมิน เริ่มด้วยการพูดเพื่อดูการตอบ
สนองของผู้บาดเจ็บ โดยผู้ประเมินแนะน�ำตัวกับผู้บาดเจ็บว่า
ผู้ประเมินเป็นใคร ก�ำลังท�ำอะไร พร้อมทั้งซักถามชื่อผู้บาดเจ็บ
และเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น หากผู้บาดเจ็บสามารถบอกชื่อและ
เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นได้ชัดเจน แสดงว่ามีทางเดินหายใจโล่ง4,5,6
การหายใจไม่มีการบาดเจ็บรุนแรง มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ
เพียงพอและระดับความรู้สึกตัวดี3 แต่หากผู้บาดเจ็บไม่ตอบ
สนองต่อค�ำถามเหล่านี้ พูดคุยไม่รู้เรื่อง หรือพู ด คุ ย สั บ สน
แสดงว่ามีความผิดปกติใน A, B, C หรือ D ต้องรีบท�ำการตรวจ
ประเมินและให้การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน โดยสังเกตการผิดรูป
ร่องรอยบาดแผล อาการบวมบริเวณใบหน้าและล�ำคอ การเบีย่ ง
เบนของหลอดลม หลอดเลื อ ดด� ำ ที่ ค อโป่ ง พอง เพื่ อ ระบุ
การแตกหักของใบหน้าและขากรรไกร หลอดลมหรือกล่องเสียง
และการบาดเจ็บอื่นๆ ที่อาจมีผลให้เกิดการอุดกั้นในทางเดิน
หายใจ5 สังเกตลักษณะการหายใจและฟังเสียงการหายใจ
ผู ้ บ าดเจ็ บ จากแผลไหม้ สั ง เกตได้ จ ากเส้ น ผม ใบหน้ า ไหม้
ขนจมูก เสียงแหบหรือเสียงเปลีย่ น ไอรุนแรง ศีรษะหรือคอบวม
เขม่าในปาก จมูก หรือน�้ำลาย ลิ้นบวมแดง กลืนล�ำบาก
การจัดการทางการพยาบาล ประกอบด้วย การเปิด
ทางเดินหายใจให้โล่ง การยึดตรึงกระดูกสันหลังส่วนคอ และ
การประเมินทางเดินหายใจซ�้ำ
1) การเปิดทางเดินหายใจให้โล่งโดย open airway,
clear airway และ maintain airway4
- Open airway โดยใช้มือทั้งสองข้างจับบริเวณ
มุมขากรรไกรล่างแล้วยกขากรรไกรล่างขึ้นพร้อมกับดันไปช้าง
หน้า (jaw-thrust maneuver)4 (ภาพที่ 1a) โดยผู้ช่วยเหลือ
จะอยู่เหนือศีรษะในขณะที่ผู้บาดเจ็บนอนราบ วิธีการนี้ช่วยไม่
ให้ ล� ำ คอแหงนมากจนเกิ น ไป หรื อ กระดู ก สั น หลั ง ส่ ว นคอ
เคลื่อนไหวมากจนท�ำให้เกิดการบาดเจ็บที่ไขสันหลัง หากไม่
สามารถท�ำ jaw-thrust ได้ ให้ใช้การเชยคาง (Chin lift)
(ภาพที่ 1b) โดยวางนิว้ หัวแม่มอื ใต้คางผูบ้ าดเจ็บและเชยคางขึน้
มืออีกข้างกดหน้าผากไว้ไม่ให้แหงนขึ้น
ปีที่ 22 ฉบับที่ 3 กันยายน - ธันวาคม 2564
Vol. 22 No.3 September - December 2021

56 การตรวจประเมินผู้บาดเจ็บเบื้องต้นและการจัดการทางการพยาบาล
- Clear airway ใช้เครื่องดูดเสมหะดูดสิ่งอุดกั้น
ในทางเดินหายใจ เช่น วัตถุแปลกปลอม เลือดหรือน�้ำลาย
โดยระมัดระวังให้ปลายสายยางอยู่ในต�ำแหน่งที่ไม่ลึกจนกลาย
เป็นสาเหตุกระตุ้นให้ผู้บาดเจ็บมีปฏิกิริยาขย้อน (gag reflex)
และไม่ดูดนานจนอาจท�ำให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจน ในรายที่
มีเลือดออกจัดให้ผู้บาดเจ็บนอนตะแคงไปข้างใดข้างหนึ่งเพื่อ
ระบายเลือด โดยยึดตรึงกระดูกสันหลังส่วนคอของผูบ้ าดเจ็บไว้
ตลอดเวลา หากสิ่งอุดกั้นเป็นของแข็ง เช่น เศษกระดูกหน้าที่
แตกหัก ให้ใช้ Magill forceps คีบออก ห้ามใช้นิ้วกวาดออก
โดยไม่เห็นสิง่ แปลกปลอม (blind finger) เพราะอาจดันสิง่ แปลก
ปลอมให้หลุดเข้าไปในทางเดินหายใจได้
- Maintain airway ผู้บาดเจ็บที่ไม่รู้สึกตัวจะใส่ท่อ
เปิดทางเดินหายใจทางปาก (oropharyngeal airway) ป้องกัน
ไม่ให้ลนิ้ ตกลงไปอุดกัน้ ทางเดินหายใจ3 หากผูบ้ าดเจ็บรูส้ กึ ตัวดี
จะใส่ ท ่ อ เปิ ด ทางเดิ น หายใจทางจมู ก (nasopharyngeal
airway) เนื่องจากการใส่ท่อเปิดทางเดินหายใจทางปากอาจไป
กระตุ้นปฏิกิริยาขย้อน อาเจียนและส�ำลักได้5 ผู้บาดเจ็บที ่ คนที่ 1 จะประคองศีรษะและล�ำคอ (head grip) ก่อนเรียก
ศีรษะ กลาสโกว์ โคมา สกอร์ เท่ากับ 8 คะแนนหรือต�่ำกว่า
ต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน
ยกเว้ น ผู ้ บ าดเจ็ บ บริเ วณใบหน้าและขากรรไกร หรือสงสัย
ว่าฐานกะโหลกศีรษะแตก ไม่ควรใส่ท่อเปิดทางเดินหายใจ
หรือท่อช่วยหายใจผ่านทางจมูก เนื่องจากอาจทะลุเข้าไปใน
โพรงกะโหลกศีรษะได้3,5,7
ปีที่ 22 ฉบับที่ 3 กันยายน - ธันวาคม 2564
Vol. 22 No.3 September - December 2021
วารสารพยาบาลทหารบก
Journal of The Royal Thai Army Nurses
2) การยึดตรึงกระดูกสันหลังส่วนคอ ผู้บาดเจ็บ
รุนแรงทุกรายให้สันนิษฐานว่ามีการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลัง
ส่วนคอ โดยเฉพาะอย่างยิง่ ผูบ้ าดเจ็บทีไ่ ม่รสู้ กึ ตัว มีการบาดเจ็บ
ที่ศีรษะ การบาดเจ็บต่อกระดูกหน้า ล�ำคอ หรือมีการบาดเจ็บ
เหนือกระดูกไหปลาร้า รวมทั้งผู้บาดเจ็บที่บ่นว่าปวดคอ ให้ยึด
ตรึงกระดูกสันหลังส่วนคอไว้ ไม่ให้กม้ แหงนจนเกินไป หรือหมุน
คอ จนกว่าพิสจู น์ได้วา่ ไม่มกี ารบาดเจ็บในบริเวณดังกล่าว ยกเว้น
ในผูบ้ าดเจ็บทีต่ อ่ ต้าน กระสับกระส่าย และการใส่เครือ่ งมือเพือ่
ยึดตรึงกระดูกสันหลังส่วนคออาจส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อ
ไขสันหลัง ผู้บาดเจ็บประเภทนี้ควรได้รับการหาสาเหตุและ
ให้ ก ารรั ก ษาอาการกระสั บ กระส่ า ย เช่ น จากภาวะพร่ อ ง
ออกซิเจน การบาดเจ็บที่ศีรษะ เป็นต้น ในขั้นตอนนี้ควรกระท�ำ
โดยผู้ช่วยเหลืออย่างน้อยสองคน โดยคนหนึ่งยึดตรึงศีรษะ
และล�ำคอ อีกคนหนึ่งจัดการเรื่องทางเดินหายใจ4
การยึ ด ตรึ ง ศี ร ษะและล� ำ คอ (manual in-line
immobilization) และการสวมเฝือกดามคอ ผู้ช่วยเหลือ
หรื อ กระตุ ้ น ผู ้ บ าดเจ็ บ เพื่ อ ป้ อ งกั น ผู ้ บ าดเจ็ บ หั น คอ จั ด ให้
ผู้บาดเจ็บอยู่ในท่านอนหงาย ศีรษะและคออยู่ในแนวเดียวกัน
(neutral position) (ภาพที่ 2a) ผู้ช่วยเหลือคนที่ 2 ท�ำการวัด
ขนาดของเฝือกดามคอ โดยลากเส้นสมมุติ 2 เส้นขนานกันลงมา
เส้นแรกผ่านปลายคางผู้บาดเจ็บ และเส้นที่ 2 ผ่านบ่า (root of
neck) วัดระยะห่างระหว่างเส้นโดยใช้นวิ้ มือทาบ (finger brace)

Trauma Primary Survey and Nursing Management
(ภาพที่ 2b) แล้วน�ำไปวัดกับเฝือกดามคอจากจุดเครื่องหมาย
ที่ก�ำหนดจนถึงครอบพลาสติกด้านล่าง (ภาพที่ 2c) ปรับขนาด
เฝือกดามคอให้เข้าทีต่ ามทีว่ ดั ได้ น�ำไปสวมให้ผบู้ าดเจ็บ ให้ขอบ
บนของเฝือกดามคอค�้ำที่ปลายคาง ขอบล่างค�้ำที่กระดูกสันอก
(ภาพที่ 2d) โดยปุ่มยึดโฟมด้านบริเวณใต้คางและหน้าอก
อยู่ในแนวเดียวกันกับสันจมูก ในระหว่างการจัดศีรษะหาก
3) การประเมินทางเดินหายใจซ�้ำบ่อยๆ เพื่อระบุ
ปัญหาและให้การรักษาพยาบาลในผู้บาดเจ็บที่สูญเสียความ
สามารถในการคงสภาพทางเดินหายใจได้อย่างเพียงพอ
ประเด็นที่มักถูกมองข้าม
1) การตรวจสอบเครือ่ งมือและอุปกรณ์การช่วยชีวติ
ให้เพียงพอ และพร้อมใช้
2) การประเมินทางเดินหายใจซ�้ำบ่อยๆ โดยเฉพาะ
ในผู้บาดเจ็บที่สูญเสียความสามารถในการคงสภาพทางเดิน
หายใจได้อย่างเพียงพอ เช่น บาดเจ็บที่ศีรษะ
B: การหายใจและการระบายอากาศ (Breathing
and ventilation)
พยาธิสภาพของการบาดเจ็บหรือภาวะคุกคามชีวติ ที่
ต้องให้การช่วยเหลืออย่างทันท่วงทีเพื่อให้ผู้บาดเจ็บมีการ
ระบายอากาศและได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ได้แก่3
1) มี ล มอั ด ดั น ในช่ อ งเยื่ อ หุ ้ ม ปอด (Tension
pneumothorax) จนความดั น ในช่ อ งเยื่ อ หุ ้ ม ปอดสู ง กว่ า
บรรยากาศ จากแรงกระแทก ถูกยิงหรือถูกแทง ท�ำให้มีลมรั่ว
จากปอด หลอดลมหรื อ จากภายนอกผ่ า นบาดแผลที่ ผ นั ง
ทรวงอกเข้าสู่ช่องอก ท�ำให้ความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดเพิ่มขึ้น
และกดปอดข้างนั้นให้แฟบ และดันหลอดลมไปด้านตรงข้าม
ปิดกั้นการไหลกลับของเลือดด�ำที่ผ่านทาง superior และ
inferior vena cava หลอดเลือดด�ำทีค่ อโป่งพอง ฟังเสียงหายใจ
วารสารพยาบาลทหารบก
Journal of The Royal Thai Army Nurses 57
ผู้บาดเจ็บมีอาการปวด คอเกร็ง แขนขาชาหรืออ่อนแรง หรือมี
ปัญหาทางเดินหายใจ ให้หยุดการเคลื่อนไหวคอผู้บาดเจ็บทันที
และท�ำการยึดตรึงด้วย towel roll หรือ manual in-line
immobilization แล้วท�ำการตรวจประเมินว่าผูบ้ าดเจ็บมีอาการ
คอบวม มีรอยฟกช�้ำจ�้ำเลือด ล�ำคอผิดรูป มีแผลทะลุหรือวัตถุ
ปักคาหรือไม่
ของปอดข้างที่มีพยาธิสภาพไม่ได้ ทรวงอกเคาะโปร่ง หน้าเขียว
จากภาวะพร่องออกซิเจน และความดันโลหิตต�่ำ ผู้บาดเจ็บอาจ
มีอาการแน่นหน้าอก หอบ เหนื่อย หายใจล�ำบาก หายใจใกล้
ตาย หัวใจเต้นเร็ว เมื่อเลือดไหลกลับหัวใจไม่ได้ ความดันโลหิต
ต�่ำ และน�ำไปสู่ภาวะหัวใจหยุดเต้นในที่สุด
2) เลือดออกมากในช่องเยื่อหุ้มปอด (Massive
hemothorax) มากกว่า 1,500 มิลลิลิตรหรือมากกว่าร้อยละ
40 ของปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียน จากบาดแผลถูกยิงถูก
แทง ท�ำให้มีการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงหรือหลอดเลือดด�ำ
ใหญ่ ปอดขยายตัวไม่ได้เต็มที่ อากาศเข้าไปในปอดได้น้อยกว่า
ปกติ การแลกเปลีย่ นก๊าซลดลง และมีปญ ั หาเกีย่ วกับการสูญเสีย
เลือด ผูบ้ าดเจ็บจะมีอาการช็อก หลอดเลือดทีค่ อแฟบ ทรวงอก
ด้านทีม่ พี ยาธิสภาพเคลือ่ นไหวน้อย เคาะทึบ เสียงหายใจเบาลง
3) แผลเปิ ด ที่ ผ นั ง ทรวงอกทะลุ ช ่ อ งเยื่ อ หุ ้ ม ปอด
(open pneumothorax หรือ Sucking chest wound)
เมื่อผู้บาดเจ็บหายใจเข้าท�ำให้เกิดแรงดันลบ และดูดอากาศ
ภายนอกเข้ า ไปในช่ อ งเยื่ อ หุ ้ ม ปอดผ่ า นแผลเปิ ด ที่ ท รวงอก
ท�ำให้ปอดแฟบ อากาศเข้าไปในปอดได้น้อยลง ผู้บาดเจ็บจะมี
ภาวะหายใจล�ำบาก หายใจเร็ว เวลาหายใจจะเห็นฟองเลือด
เข้ า ออกทางบาดแผล เสี ย งหายใจของปอดข้ า งที่ มี พ ยาธิ
สภาพเบาลงหรือไม่ได้ยินเสียง และอาจเกิดภาวะมีลมอัดดัน
ในช่องเยื่อหุ้มปอดมากตามมา
ปีที่ 22 ฉบับที่ 3 กันยายน - ธันวาคม 2564
Vol. 22 No.3 September - December 2021

58 การตรวจประเมินผู้บาดเจ็บเบื้องต้นและการจัดการทางการพยาบาล
4) การบาดเจ็บของหลอดลมหรือขั้ วปอด
(tracheal or bronchial injuries) จากการบาดเจ็บชนิด
แผลทะลุ ที่ ล� ำ คอหรื อ ทรวงอก ส่ ง ผลให้ มี เ นื้ อ เยื่ อ ไปอุ ด กั้ น
ในทางเดินหายใจ และ/หรือมีเลือดเข้าไปในหลอดลม ปอด
ผู้บาดเจ็บจะมีอาการไอเป็นเลือด มีฟองอากาศเซาะใต้ชั้น
ผิวหนัง (subcutaneous emphysema) บริเวณทรวงอก
ล�ำคอ แขนและล�ำตัว ในรายที่มีทางเดินหายใจอุดกั้นบางส่วน
จะหายใจมีเสียงดัง หากมีการอุดกั้นโดยสมบูรณ์จะมีอาการ
หายใจล�ำบากหรือหยุดหายใจ
วิธีการตรวจประเมิน จะใช้การดู คล�ำ เคาะ และฟัง
โดยดูการตอบสนองของผู้บาดเจ็บ การเบี่ยงเบนของหลอดลม
บาดแผลบริเวณทรวงอก รอยฟกช�ำ ้ ลักษณะการเคลือ่ นไหวของ
ทรวงอกว่าเท่ากันทั้งสองข้างหรือไม่ อัตราการหายใจ รูปแบบ
และลักษณะการหายใจ สังเกตอาการตัวเขียว หลอดเลือดด�ำที่
คอโป่งพอง การใช้กล้ามเนือ้ ช่วยการหายใจและ/หรือกล้ามเนือ้
หน้าท้อง และค่าความอิม่ ตัวของออกซิเจนในเลือด คล�ำต�ำแหน่ง
ของหลอดลมว่าเอียงไปข้างหนึง่ ข้างใดหรือไม่ มีฟองอากาศเซาะ
ใต้ชั้นผิวหนังของทรวงอกหรือไม่ หากมีแสดงว่าอาจมีภาวะลม
อัดดันในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือมีการบาดเจ็บของหลอดลมหรือ
ขั้วปอด ท�ำการเคาะผนังทรวงอกฟังเสียงสะท้อน เสียงทึบอาจ
เป็นอาการของภาวะมีเลือดหรือของเหลว หากเคาะโปร่งอาจ
เป็นอาการของภาวะมีลมในช่องเยือ่ หุม้ ปอด และการฟังปอดว่า
มีเสียงลมหายใจเข้าปอดเท่ากันทั้งสองข้างหรือไม่ เสียงหายใจ
ที่เบาลงอาจเป็นอาการของภาวะมีลมหรือเลือดในช่องเยื่อหุ้ม
ปอด3,4,5,6
การจัดการทางการพยาบาล
1) เฝ้าระวังค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด
โดยใช้ pulse oximeter ค่าปกติไม่ควรต�่ำกว่า 95%3 อย่างไร
ก็ตามค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดอาจจะไม่เที่ยงในผู้
บาดเจ็บที่มีคาร์บอกซี่ฮีโมโกลบิน (carboxyhaemoglobin)
ภาวะอุณหภูมิร่างกายต�่ำกว่าปกติ โลหิตจาง ปริมาณเลือดใน
ระบบไหลเวียนน้อย (MAP <50 mmHg)5 ภาวะช็อก แขนชา
หรือแผลไหม้ หากไม่แน่ใจในผลการตรวจประเมินควรปรึกษา
พยาบาลรุ่นพี่หรือผู้เชี่ยวชาญ ในกรณีที่ทีมช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บ
ยังมาไม่ถึง
2) ผู้ป่วยที่มีภาวะลมอัดดันในช่องเยื่อหุ้มปอดมาก
จ�ำเป็นต้องได้รับการแก้ไขอย่างเร่งด่วน โดยแพทย์จะรีบใช้เข็ม
เจาะปอดระบายลมออก (Needle thoracocentesis) พยาบาล
จึงต้องจัดเตรียมเครื่องมืออุปกรณ์และเวชภัณฑ์ให้พร้อมใช้
ปีที่ 22 ฉบับที่ 3 กันยายน - ธันวาคม 2564
Vol. 22 No.3 September - December 2021
วารสารพยาบาลทหารบก
Journal of The Royal Thai Army Nurses
และช่วยแพทย์ในการเจาะปอดและเตรียมใส่ทอ่ ระบายทรวงอก
ให้ทันท่วงที
3) ในรายทีม่ แี ผลเปิดบริเวณทรวงอก ให้ปดิ บาดแผล
ด้วยผ้าปิดแผลที่ลมผ่านไม่ได้ เช่น วาสลินก๊อซ โดยปิดผนึก
แผลเพียง 3 ด้าน ให้ด้านหนึ่งเผยอได้ (three side dressing)
เพือ่ ให้อากาศจากช่องเยือ่ หุม้ ปอดออกได้แต่อากาศภายนอกเข้า
ไม่ได้ ลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมีลมอัดดันในช่องเยื่อหุ้ม
ปอดมาก
4) ผูบ้ าดเจ็บรุนแรงทุกรายต้องได้รบั ออกซิเจนเสริม
ในรายที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจจะให้ออกซิเจนระดับความเข้ม
ข้นสูงโดยใช้หน้ากากออกซิเจนแบบมีถุงลม 10 ลิตรต่อนาที3
แต่ในสถานการณ์การระบาดของโรคทางเดินหายใจ COVID-19
ควรระมัดระวังการให้ออกซิเจนแบบความเข้มข้นสูง เนื่องจาก
อาจท�ำให้มีการแพร่กระจายแบบฝอยละออง ผู้ให้การดูแลควร
สวมหน้ากากแบบ N95 หากจ�ำเป็นต้องมีการใส่ท่อช่วยหายใจ
ตรวจสอบให้แน่ใจว่าได้มกี ารปฏิบตั ติ ามแนวทางการดูแลผูป้ ว่ ย
ติดเขื้อหรือสงสัยว่าติดเชื้อ หรือใช้มาตรการป้องกันโรคติดต่อ
ทางเดินหายใจตามแผน COVID-19 ของสถานพยาบาลทีป่ ฏิบตั ิ
งานอยู่
ประเด็นที่มักถูกมองข้าม
1) การใช้ pulse oximeter วัดค่าความอิ่มตัว
ของออกซิ เ จนในเลื อ ด โดยไม่ ว างอุ ป กรณ์ จั บ ยึ ด ปลายนิ้ ว
บนแขนข้างเดียวกับที่ก�ำลังวัดความดันโลหิต
2) ให้ออกซิเจนเสริมแก่ผู้บาดเจ็บรุนแรงทุกราย
โดยใช้หน้ากากออกซิเจนแบบมีถุงลม 10 ลิตรต่อนาที และ
ระมัดระวังการให้ออกซิเจนระดับความเข้มข้นสูงในสถานการณ์
การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
3) ให้ออกซิเจน 100% ก่อนและหลังการดูดเสมหะ
เพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด
C: ระบบไหลเวี ย นเลื อ ดและการห้ า มเลื อ ด
(Circulation and bleeding control)
พยาธิสภาพของการบาดเจ็บหรือภาวะคุกคามชีวิต
คือการสูญเสียเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุของภาวะช็อกที่พบได้บ่อย4
และเป็นสาเหตุส�ำคัญของการเสียชีวิตที่ป้องกันได้3,5 จากการ
สูญเสียเลือดภายในหรือภายนอกร่างกาย เมื่อปริมาณเลือดใน
ระบบไหลเวียนลดลง ความดันเลือดที่ไปเลี้ยงสมองบกพร่อง
การน�ำออกซิเจน กลูโคสและอาหารอื่นๆ ไม่เพียงพอ ส่งผล
ให้ผู้บาดเจ็บมีระดับความรู้สึกตัวลดลง และจากปริมาณเลือด
ในระบบไหลเวียนที่ลดลง มีการก�ำซาบเลือดลดลง ท�ำให้ผู้

Trauma Primary Survey and Nursing Management
บาดเจ็บมีผิวซีด ชีพจรเบาหรือคล�ำยาก และมีอาการแสดง
ของการสู ญ เสี ย เลื อ ดภายนอก โดยต� ำ แหน่ ง สู ญ เสี ย เลื อ ด
ที่พบบ่อย คือ บริเวณทรวงอก ช่องท้อง กระดูกเชิงกราน
กระดูกยาว และบาดแผลภายนอก3
ภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือดที่ไม่ได้รับการแก้ไข
จะท�ำให้การก�ำซาบเลือดในเซลล์ไม่เพียงพอ มีการเผาผลาญ
แบบไม่ใช้ออกซิเจน เกิดการผลิตกรดแลคติก และน�ำไปสู่ภาวะ
กรดจากกระบวนการเผาผลาญ (metabolic acidosis) ขณะ
เดียวกันก็รบกวนกลไกการแข็งตัวของเลือด ท�ำให้เกิดความผิด
ปกติในการแข็งตัวของเลือดและการสูญเสียเลือด การทีอ่ ณ ุ หภูมิ
ร่างกายต�่ำ มีภาวะกรดและผลจากการให้เลือดในปริมาณมาก
ก่อให้เกิดความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด (coagulopathy)
ท�ำให้อัตราการเสียชีวิตสูง 3-4 เท่า5
วิธีการตรวจประเมิน การประเมินสภาวะการไหล
เวี ย นอย่ า งรวดเร็วและแม่นย�ำเป็นสิ่ง จ�ำเป็น โดยประเมิน
จากระดับความรู้สึกตัว การก�ำซาบเลือดบริเวณผิวหนัง ชีพจร
และปริมาณเลือดที่สูญเสีย5
1) ระดับความรูส้ กึ ตัว เมือ่ ผูบ้ าดเจ็บมีอาการกระสับ
กระส่าย สับสน หรือซึมลง แสดงว่าอาจมีภาวะพร่องออกซิเจน
หรือช็อกจากการเสียเลือด การประเมินระดับการตอบสนองของ
ผู้บาดเจ็บอย่างรวดเร็ว จะใช้การประเมิน AVPU
A = Alert มีความตื่นตัว
V = Respond to verbal stimuli ตอบสนองต่อ
เสียง
P = Respond to painful stimuli ตอบสนองต่อ
ความเจ็บปวด
U = Unresponsive to any stimuli ไม่ตอบสนอง
2) การก�ำซาบเลือดบริเวณผิวหนัง โดยประเมินจาก
อาการซีด สีหน้าหรือแขนขาซีดขาวและเย็น ซึง่ เป็นอาการเตือน
ของภาวะปริมาณเลือดในระบบไหลเวียนลดลง การประเมินการ
คืนกลับของเลือดในหลอดเลือดฝอย (Capillary refill time)
โดยการกดบริเวณปลายนิว้ โคนเล็บ กระดูกสันอก หรือหน้าผาก
นาน 5 วินาที แล้วปล่อย สีผิวจะคืนกลับภายใน 2 วินาที
หากเกิน 2 วินาทีแสดงว่าการก�ำซาบเลือดลดลง เมื่อพบผู้บาด
เจ็บมีภาวะซีด แขนขาเย็น ให้คำ� นึงว่าผูบ้ าดเจ็บอยูใ่ นภาวะช็อก
จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าเป็นอย่างอื่น 4 สังเกตผลกระทบอื่นๆ
ทีบ่ ง่ ชีว้ า่ การไหลเวียนเลือดในร่างกายไม่เพียงพอ เช่น อัตราการ
หายใจที่เพิ่มขึ้น ความรู้สึกตัวที่ลดลง
3) ชีพจร จะพบว่าชีพจรเบาเร็ว คล�ำยาก ซึ่งเป็น
วารสารพยาบาลทหารบก
Journal of The Royal Thai Army Nurses 59
ลักษณะโดยทัว่ ไปของปริมาณเลือดทีไ่ หลเวียนในร่างกายลดลง
การประเมิ น ชี พ จรส่ ว นกลาง เช่ น หลอดเลื อ ดแดงต้ น ขา
หรือหลอดเลือดแดงใหญ่ที่คอทั้งสองข้าง ลักษณะการเต้น
อัตราการเต้นและความสม�่ำเสมอของชีพจร เป็นการยืนยันการ
สูญเสียเลือด
4) ปริมาณเลือดที่สญ ู เสียภายนอกร่างกาย โดยการ
ตรวจหาบาดแผลและการมีเลือดออก ส่วนการสูญเสียเลือด
ภายในร่างกายบริเวณที่ส�ำคัญ เช่น บริเวณทรวงอก ช่องท้อง
อุ้งเชิงกราน และกระดูกยาว มักจะระบุโดยการตรวจร่างกาย
ของแพทย์ การตรวจทางรังสีและการตรวจพิเศษอืน่ ๆ ซึง่ แพทย์
จะรีบด�ำเนินการแก้ไขอย่างเร่งด่วน
การจัดการทางการพยาบาล
1) การห้ า มเลื อ ดจากการสู ญ เสี ย เลื อ ดภายนอก
ร่ า งกายอย่ า งรวดเร็ ว โดยการกดตรงบริ เ วณบาดแผล
(direct pressure)4 พันแขนหรือขาที่มีเลือดออกด้วยผ้ายืด
ในรายทีม่ ปี ญั หาเรือ่ งกระดูกเชิงกรานหัก ท�ำการยึดตรึงกระดูก
เชิงกราน โดยใช้แถบรัดตรึงกระดูกเชิงกราน (Pelvic binding
device) หรือผ้าปูทน่ี อนมัดรอบกระดูกเชิงกราน (pelvic wrap)
การดามหรื อ ยึ ด ตรึ ง ในผู ้ บ าดเจ็ บ กระดู ก ต้ น ขาหั ก เพื่ อ ลด
ปริมาณการสูญเสียเลือด หากไม่ได้ผลและผูบ้ าดเจ็บอยูใ่ นภาวะ
คุกคามชีวิต เช่น ในรายที่แขนขาขาดให้ใช้สายรัดห้ามเลือด
(tourniquets) ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดแขนขาส่วนปลาย
ขาดเลือดไปเลี้ยง3
2) การให้สารน�ำ้ ทดแทน โดยเปิดหลอดเลือดด�ำสอง
เส้นที่แขนทั้งสองข้างด้วยเข็มที่มีขนาดใหญ่ เช่น เบอร์ 18
พร้ อ มเก็ บ ตั ว อย่ า งเลื อ ดเพื่ อ ตรวจทางห้ อ งปฏิ บั ติ ก ารและ
cross matching โดยทั่วไปสารน�้ำที่ใช้ จะให้ crystalloid
เช่น Ringer’s lactate อุณหภูมิ 39 ํC (102.2 ํF) หรือ Acetar
ควรเริ่มให้เมื่อความดันซีสโตลิค (systolic blood pressure/
SBP) ต�่ำกว่า 80 mmHg ให้เพิ่มขึ้นเป็น 90-100 mmHg
ต่อจากนั้นควรเป็นการให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
เช่น platelets, Fresh Frozen Plasma (FFP) ในรายที่ไม่
ต้องการให้เลือดในปริมาณมาก ส�ำหรับผู้บาดเจ็บรุนแรงที่มี
ความเสีย่ งต่อการเกิด coagulopathy ให้ทำ� การซักประวัตกิ าร
ได้ รั บ ยาต้ า นเกล็ ด เลื อ ดและยาต้ า นการแข็ ง ตั ว ของเลื อ ด
ซึ่ ง แพทย์ จ ะให้ reversal agent ทั น ที การส่ ง ตรวจ
Prothrombin time (PT), Partial thromboplastin time
(PTT) และ platelet count เป็นต้น
3) การบั น ทึ ก ชี พ จร อั ต ราและลั ก ษณะการเต้ น
ปีที่ 22 ฉบับที่ 3 กันยายน - ธันวาคม 2564
Vol. 22 No.3 September - December 2021

60 การตรวจประเมินผู้บาดเจ็บเบื้องต้นและการจัดการทางการพยาบาล
ของชีพจร และความดันโลหิต การก�ำซาบของเลือดบริเวณ
ผิวหนัง การคืนกลับของเลือดในหลอดเลือดฝอย หากมากกว่า
2 วินาที หรือสีผิวซีดขาว แสดงว่าเริ่มมีปริมาณสารน�้ำใน
ร่างกายลดลง
ประเด็นที่มักถูกมองข้าม
1) การให้ความส�ำคัญกับการห้ามเลือดมากกว่า
การเปิดหลอดเลือดให้สารน�้ำ
2) ไม่ ใ ช้ ค ่ า ความดั น โลหิ ต เป็ น ตั ว บ่ ง ชี้ ห ลั ก ใน
การประเมิ น การสู ญ เสี ย เลื อ ด เนื่ อ งจากผู ้ บ าดเจ็ บ อาจมี
การสูญเสียเลือดมากถึงร้อยละ 30 ของปริมาณเลือดในร่างกาย
ก่อนที่ค่าความดันโลหิตจะลดลง4
3) ไม่ใช้คา่ ความดันโลหิตเป็นค่าตรวจวัดการก�ำซาบ
เลื อ ดในผู ้ สู ง อายุ เนื่ อ งจากผู ้ สู ง อายุ มั ก มี ค วามดั น โลหิ ต สู ง
อยู่ก่อนแล้ว เมื่อมีภาวะช็อกระดับความดันโลหิตยังคงสูงกว่า
ภาวะช็อกในคนอายุนอ้ ย ประกอบกับหัวใจของผูส้ งู อายุปรับตัว
ได้นอ้ ยกว่าคนอายุนอ้ ย แม้จะสูญเสียเลือดมากก็อาจไม่พบหัวใจ
เต้นเร็วเพื่อชดเชยได้ เช่นเดียวกับนักกีฬาที่ไม่แสดงการตอบ
สนองด้วยอัตราการเต้นของหัวใจต่อการสูญเสียเลือด
4) ประวัติการเจ็บป่วย โรคประจ�ำตัว และยาที่รับ
ประทาน อาจมีผลต่อการตอบสนองและการจัดการการบาดเจ็บ
ในระยะแรก
D: การประเมินระดับความรู้สึกตัว (Disability:
assessment of neurologic status)
พยาธิสภาพของการบาดเจ็บหรือภาวะคุกคามชีวิต
ผู้บาดเจ็บที่มีระดับความรู้สึกตัวลดลงอาจบ่งชี้ได้ว่าสมองได้รับ
ออกซิเจนลดลง และ/หรือแรงดันเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง
ซึ่งอาจเกิดจากการบาดเจ็บต่อสมองโดยตรง หรือจากปัญหา
เกี่ยวกับทางเดินหายใจ การได้รับออกซิเจน การระบายอากาศ
และสภาวะการก�ำซาบของเลือด กรณีความดันในกะโหลกศีรษะ
เพิ่มขึ้น จะท�ำให้มีปฏิกิริยาโต้ตอบ (Cushing response)
คือ ชีพจรช้าลง ความดันโลหิตสูงขึ้น ความดันชีพจร (pulse
pressure) กว้าง จังหวะและลักษณะการหายใจอาจผิดปกติ
วิธกี ารตรวจประเมิน ประเมินระดับความรูส้ กึ ตัวโดย
ใช้ กลาสโกว์ โคมา สเกล ตรวจรูปร่าง ขนาดของรูม่านตาและ
ปฏิกริ ยิ าตอบสนองต่อแสง การเคลือ่ นไหวของแขนขาและระดับ
การบาดเจ็บของไขสันหลัง3,4
1) กลาสโกว์ โคมา สเกล (GCS) เป็นมาตรวัดระดับ
ความรู้สึกตัวโดยประเมินพฤติกรรมการตอบสนองใน 3 ด้าน
คือ การลืมตา การตอบสนองโดยค�ำพูด และการตอบสนอง
ปีที่ 22 ฉบับที่ 3 กันยายน - ธันวาคม 2564
Vol. 22 No.3 September - December 2021
วารสารพยาบาลทหารบก
Journal of The Royal Thai Army Nurses
โดยการเคลื่ อ นไหว ในการประเมิ น จะใช้ ห ลั ก การตรวจ
การสังเกต การกระตุ้น และการล�ำดับคะแนน โดยแยกให้
คะแนนในแต่ละด้าน8 ค่าคะแนนรวมของพฤติกรรมทั้ง 3 ด้าน
มีระดับคะแนนตั้งแต่ 3-15 คะแนน ระดับความรู้สึกตัวที่ลดลง
แสดงว่าออกซิเจนในสมองและแรงดันเลือดที่ไปเลี้ยงสมองลด
ลง หรือจากสาเหตุการบาดเจ็บสมองโดยตรง ส่งผลให้ผบู้ าดเจ็บ
สูญเสียความสามารถในการคงสภาพทางเดินหายใจได้อย่าง
เพียงพอ อย่างไรก็ตาม มีปัจจัยอื่นๆ เช่น การดื่มสุรา เสพยา
เสพติ ด ได้ รั บ ยาบางชนิ ด หรื อ ระดั บ น�้ ำ ตาลในเลื อ ดต�่ ำ
ล้วนส่งผลให้ระดับความรู้สึกตัวของผู้บาดเจ็บเปลี่ยนแปลงได้
เช่นกัน5,7 ให้ผู้ประเมินสันนิษฐานว่าระดับความรู้สึกตัวที่ลดลง
เป็นผลจากการบาดเจ็บของระบบประสาท จนกว่าจะพิสูจน์
ได้ว่าเป็นอย่างอื่น3
2) การตรวจรูปร่าง ขนาดรูม่านตาและปฏิกิริยา
ตอบสนองต่อแสง และประเมินการเคลื่อนไหวของแขนขา
หากพบความผิดปกติของการเคลื่อนไหว หรือรูม่านตาขยาย
และไม่ ต อบสนองต่ อ แสงข้ า งใดข้ า งหนึ่ ง หรื อ ทั้ ง สองข้ า ง
แสดงว่าเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ ต้องรีบรายงานแพทย์
ในผู้บาดเจ็บที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวแขนขาได้เอง ร่วมกับมี
อาการหายใจล�ำบากเป็นอาการแสดงเบื้องต้นของการบาดเจ็บ
ที่ไขสันหลัง
3) การวั ด สั ญ ญาณชี พ เพื่ อ ตรวจสอบสั ญ ญาณ
ของความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น จากภาวะหัวใจเต้นช้า
ความดันโลหิตสูง ความดันชีพจรกว้าง การหายใจผิดปกติ
และการลดลงของกลาสโกว์ โคมา สกอร์
การจัดการทางการพยาบาล
ผู ้ บ าดเจ็ บ ที่ ศี ร ษะอย่ า งรุ น แรงต้ อ งได้ รั บ การ
ตรวจสอบอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันการบาดเจ็บสมองทุติยภูมิ
โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากภาวะพร่องออกซิเจนและความดั น
โลหิตต�่ำ ซึ่งทั้งสองภาวะนี้ท�ำให้ความเสี่ยงของการเสียชีวิต
เพิ่มขึ้นร้อยละ 75 ดังนั้น เป้าหมายหลักของการจัดการใน
ระยะเริม่ แรก คือ การให้สมองได้รบั ออกซิเจนและมีแรงดันเลือด
ไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ3
1.) การดู แ ลทางเดิ น หายใจให้ โ ล่ ง มี ก ารระบาย
อากาศและได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ และคงความสมดุล
ของระบบไหลเวียนตามขั้นตอน A, B, C ผู้บาดเจ็บที่กลาสโกว์
โคมา สกอร์ 8 คะแนนหรือต�่ำกว่า ต้องได้รับการใส่ท่อช่วย
หายใจ เพื่อช่วยให้ทางเดินหายใจโล่ง การระบายอากาศดี
และได้ รั บ ออกซิ เ จนเพี ย งพอ 9 ผู ้ บ าดเจ็ บ ที่ มี ค วามดั น ใน

Trauma Primary Survey and Nursing Management
กะโหลกศีรษะสูงให้ท�ำ hyperventilation ได้เป็นครั้งคราว
เท่ า ที่ จ� ำ เป็ น เพื่ อ ควบคุ ม ระดั บ ความดั น ในกะโหลกศี ร ษะ
โดยคงระดับ PCO2 30-35 mmHg เพือ่ ป้องกันสมองขาดเลือด
การป้องกันภาวะความดันโลหิตต�่ำ โดยเฉพาะในรายที่มีการ
บาดเจ็บหลายระบบและมีการสูญเสียเลือด จะควบคุมระดับ
ความดันซีสโตลิค (systolic blood pressure/ SBP) มากกว่า
หรือเท่ากับ 100 mmHg ในผู้ป่วยที่อายุ 50-69 ปี และ
SBP มากกว่ า หรื อ เท่ า กั บ 110 mmHg ในผู ้ ป ่ ว ยที่ อ ายุ
15-49 ปีหรือมากกว่า 70 ปี3 และคงค่าเฉลี่ยความดันโลหิต
(mean arterial pressure/ MAP) มากกว่า 70 mmHg
เพื่อไม่ให้เกิดภาวะสมองขาดเลือด โดยประเมินอาการและ
อาการแสดง ขณะเดียวกันระวังอย่าให้เกิดภาวะความดันโลหิต
สูง (SBP >160 mmHg หรือ MAP >110 mmHg) เพราะจะ
ท�ำให้สมองบวม เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ส่งผล
ให้ความดันเลือดที่ไปเลี้ยงสมองลดลง สมองขาดเลือดได้
2.) การจัดให้ผู้บาดเจ็บอยู่ในท่านอนหงาย ศีรษะ
และคออยู่ในแนวเดียวกัน ไม่ก้ม แหงน หรือบิดหมุนซ้าย-ขวา
ยกศีรษะสูงประมาณ 30 องศา เพื่อช่วยเพิ่มการไหลกลับของ
เลือดด�ำจากสมองสูห่ วั ใจ และการไหลเวียนของน�ำ้ ไขสันหลังลง
ช่องไขสันหลังได้สะดวก ลดความดันในกะโหลกศีรษะและ
เพิ่มความดันเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง
3.) การประเมินระดับความรูส้ กึ ตัวของผูบ้ าดเจ็บซ�ำ้
บ่อยๆ เนื่องจากผู้บาดเจ็บอาจมีอาการแย่ลงอย่างรวดเร็ว
โดยแสดงอาการชัดเจนก่อนแย่ลง เช่น ขนาดของรูม่านตา
หรือการขยายตัวของรูม่านตาสองข้างไม่เท่ากัน ไม่ตอบสนอง
ต่อแสง และมีอัมพาตครึ่งซีกหรือแขนขาอ่อนแรง ซึ่งบ่งบอกถึง
การขยายตั ว ของสิ่ ง กิ น ที่ ใ นกะโหลกศี ร ษะหรื อ สมองบวม
ต้องได้รับการแก้ไข โดยให้ mannitol หรือ Hypertonic
saline ทางหลอดเลื อ ดด� ำ การช่ ว ยหายใจ (temporary
hyperventilation) และการผ่าตัดเร่ง ด่วน 5,6 หาก GCS
ลดลงมากกว่า 2 คะแนน ให้รีบรายงานแพทย์10
ประเด็นที่มักถูกมองข้าม
การตรวจประเมิ น ภาวะระดั บ น�้ ำ ตาลในเลื อ ดต�่ ำ
ภาวะพร่องออกซิเจน ยาหรือสารพิษที่ผู้บาดเจ็บได้รับ เพื่อให้
มั่นใจว่าระดับความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนไป ไม่ได้มาจากสาเหตุอื่น
E. การค้นหาการบาดเจ็บภายนอกและการควบคุม
สิ่งแวดล้อม (Exposure and environment control)
ในการตรวจประเมิ น ผู ้ บ าดเจ็ บ รุ น แรงควรได้ รั บ
การถอดเสื้อผ้าออกให้หมด เพื่อให้สามารถมองหาการบาดเจ็บ
วารสารพยาบาลทหารบก
Journal of The Royal Thai Army Nurses 61
ที่คุกคามชีวิตได้ทั้งด้านหน้าและด้านหลัง พลิกตะแคงตัวตรวจ
หาการบาดเจ็บทางด้านหลังด้วยวิธี log roll โดยใช้คนช่วย
พลิกตะแคงตัว 3 คน คนที่ 1 ท�ำ head grip ตลอดเวลา
คนที่ 2 ใช้มือจับหัวไหล่และสะโพกของผู้บาดเจ็บ คนที่ 3
จับที่ทรวงอกตอนล่างและอีกข้างจับที่กระดูกต้นขาเหนือเข่า
และผูท้ ำ� การประเมินตรวจดูดา้ นหลังรวมถึงแนวกระดูกสันหลัง
และการหดรัดของรูทวาร
การจัดการทางการพยาบาล
การถอดเสื้อผ้าเปิดเผยร่างกายผู้ป่วยต้องพิจารณา
อายุ เพศ และวัฒนธรรมของผู้บาดเจ็บ โดยการแจ้งแก่ผู้บาด
เจ็บและ/หรือญาติ ขณะท�ำการตรวจร่างกายควรกั้นม่านให้
มิดชิด เปิดเผยร่างกายหรือบริเวณทีจ่ ะตรวจทีละส่วนและใช้ผา้
คลุมส่วนที่ไม่ต้องการตรวจให้เรียบร้อยเพื่อให้เกียรติผู้บาดเจ็บ
พร้อมกับการควบคุมอุณหภูมิห้อง การห่มผ้าห่มอุ่นๆ ป้องกัน
การสูญเสียความร้อนออกจากร่างกาย ไม่ให้ผู้บาดเจ็บเกิด
ภาวะอุณหภูมิร่างกายต�่ำผิดปกติ11 และการให้สารน�้ำอุณหภูมิ
39 ํC หากไม่มีเครื่องอุ่นสารน�้ำ ให้อุ่นในไมโครเวฟได้ แต่ห้าม
ใช้กับเลือดและผลิตภัณฑ์ของเลือด3 ผู้บาดเจ็บแผลไหม้ให้ปิด
แผลด้วยน�้ำยาอุ่นๆ
ประเด็นที่มักถูกมองข้าม
การป้องกันไม่ให้ผบู้ าดเจ็บเกิดภาวะอุณหภูมริ า่ งกาย
ต�่ำผิดปกติ โดยการควบคุมอุณหภูมิห้อง การห่มผ้าห่ม และ
การให้สารน�้ำอุ่นๆ
หลังการตรวจประเมินเบือ้ งต้นตามขัน้ ตอน ABCDEs
พร้อมกับการแก้ไขภาวะเร่งด่วน จะท�ำการตรวจประเมินเพิ่ม
เติม (Adjuncts to the primary survey) โดยการเฝ้าระวังค่า
ทางสรีรวิทยา การส่งตรวจทางรังสีวินิจฉัยและการสืบค้นที่
จ�ำเป็นในผู้บาดเจ็บ4 ซึ่งอาจท�ำไปพร้อมกับการตรวจประเมิน
เบือ้ งต้นและการช่วยชีวติ แต่ตอ้ งไม่ทำ� ให้เสียเวลาหรือขัดขวาง
ต่อการตรวจประเมินเบื้องต้นหรือการช่วยชีวิต มีการประเมิน
ซ�้ำเป็นระยะ และเมื่อผู้บาดเจ็บมีสัญญาณชีพคงที่ จะเข้าสู่ขั้น
ตอนการตรวจวินิจฉัย (Secondary survey) ต่อไป
สรุป
การตรวจประเมินผู้บาดเจ็บเบื้องต้น เป็นขั้นตอน
ส�ำคัญในระยะแรกของการประเมินและการช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บ
รุนแรงซึง่ ต้องอาศัยการท�ำงานทีเ่ ป็นระบบ รวดเร็ว แม่นย�ำและ
การตั ด สิ น ใจที่ เ หมาะสมในระยะเวลาอั น สั้ น การมี ค วามรู ้
ปีที่ 22 ฉบับที่ 3 กันยายน - ธันวาคม 2564
Vol. 22 No.3 September - December 2021

62 การตรวจประเมินผู้บาดเจ็บเบื้องต้นและการจัดการทางการพยาบาล
ความเข้าใจในพยาธิสภาพของการบาดเจ็บ หลักการและวิธกี าร
ตรวจประเมินตามขัน้ ตอน ABCDEs การจัดการทางการพยาบาล
และประเด็ น ที่ มั ก ถู ก มองข้ า มในแต่ ล ะขั้ น ตอน จะช่ ว ยให้
พยาบาลสามารถพัฒนาทักษะการตรวจประเมินเบื้องต้นและ
การจัดการทางการพยาบาล ในการปฏิบัติงานร่วมกับทีมช่วย
ชีวิตผู้บาดเจ็บ เพื่อระบุปัญหาและจัดการภาวะคุกคามชีวิตที่
อาจจะเกิดขึ้นหรือก�ำลังเกิดขึ้นกับผู้บาดเจ็บรุนแรงได้อย่าง
รวดเร็วและมีประสิทธิภาพ เพื่อช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บ รักษาแขน
ขาและการท�ำหน้าที่ของอวัยวะในร่างกาย
References
1. World Health Organization [WHO]. Global Health
Estimates 2016: Deaths by Cause, Age, Sex, by
Country and by Region 2000-2016. Geneva:
World Health Organization. 2018.
2. Division of Non Communicable Disease,
Department of Disease Control, Ministry of
Public Health. Annual Report 2019. Bangkok:
Aksorn Graphic and Design. 2020. (In Thai).
3. American College of Surgeons. Advanced Trauma
Life Support® Student Course Manual.
10th edition. Chicago: American College of
Surgeons. 2018.
4. Planas, JH., Waseem, M. and Sigmon, DF. Trauma
primary survey. StatPearls [Internet]. 2020.
PMID: 28613551.
5. Gumm, K. Major trauma initial assessment and
management. In Curtis, K., Ramsden, C.,
Shaban, R.Z., Fry, M., and Considine, J. (Editors).
Emergency and Trauma Care for Nurses and
Paramedics. 3 rd edition. NSW: Elsevier
Australia. 2020: 1189-1226.
ปีที่ 22 ฉบับที่ 3 กันยายน - ธันวาคม 2564
Vol. 22 No.3 September - December 2021
วารสารพยาบาลทหารบก
Journal of The Royal Thai Army Nurses
6. Wilson CT & Clebone A. Initial assessment
and management of the trauma patient.
Anesthesia for Trauma. 2014. Doi 10.1007/978-
1-4939-0909-4_1.
7. Scarboro M, Massetti J, and Aresco C. Traumatic
brain injuries. In McQuillan, K.A. & Makic,
M.B.F. Trauma Nursing from Resuscitation
Through Rehabilitation. 5th edition. St Louis,
Missouri: Elsevier Inc. 2020: 332-409.
8. Soparn Potaya. Glasgow Coma Scale. Journal of
The Royal Thai Army Nurses 2018; 19(1):30-8.
(in Thai).
9. Janich, K., Nguyen, H.S., Patel, M., Shabani, S.,
Montoure, A., and Doan, N. Management of
adult traumatic brain injury: A review. Journal
of Trauma and Treatment. 2016; 5:320.
Doi:10.4172/2167-1222.1000320.
10. Sharpe, O., & Cole, T. Traumatic brain injury. In
Curtis, K., Ramsden, C., Shaban, R.Z., Fry, M.,
and Considine, J. (Editors). Emergency and
Trauma Care for Nurses and Paramedics.
3rd edition. NSW: Elsevier Australia. 2020.
p.1227-1247.
11. Sweet V. Patient assessment. In Emergency
Nurses Association. Sheehy’s Emergency
Nursing Principles and Practice. 7th edition.
St Louis, Missouri: Elsevier. 2020: 68-74.