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곁 헥 진 단서 사진
⊂ertificate of TB (tuberculos¡ s) Screeni
(Photo)
성 명 (Name) 성 별 (Sex) 3.5 (m ×4. 5cm

□ 냠(M) □ 여(F)
생 년 월 일 (Date of Birth) 전화 번호(Phone NurnbeO
×절인 얍인(간 인) 날인

여권 번호(Passport Numbeo 주 소 (Address)

검사 내용(Medi˛ aI exam¡ nat¡ on results,

'.
1. 과거 결핵 치료 력FB treatment history):
A. 없음 (No) □ B. 있음 (Yes) □ ⊂. 치료 중(Under t「 eatment)) ㅁ

2. 결핵 의심증상 (Signs & Symptoms suggestive of ㅜB): A. 없음 (Nㅇ ) □ B. 있음 (Yes) □

3. 흉부X선 검사 일자 (Date of Chest X— ra” : - dd / 쁘 쯔 / 빠

A. 정상 (Norm섧 ) □ B. 완치 또 는 비활동성 결핵(Cured or Inactive ㅜ8) □
C. 결 핵 유 소 견 (Su퍼,ected active TB) □

4. 객 담검사 일자(Date of sputum examination): .-ㅛ 土 스쁘 쁘 —

스—뾰 YY—
—
1) 객담도 말검사(Sputum AFB snnear): A. 음성 (Negat¡ ve) □B. 양성 (Positive) □
2) 객담배양검사(Sputum Λ
〃Tυ¸θΓ
ευ/υ ¸
⅛ culture): A. 음성(Negat¡ ve) □B. 양성(Positive) □
3) 핵산증폭검사(TB PCR): A、 음성 (Negative) □B. 양성 (Positive) □ C. 미시행(Not done) □
‖. 결과 ●nterpretat¡ on,
1. 결핵환자 아님(No actiν e TB, □
2. 활동성 결핵 또 는 결핵 의심 (Actⅳ e TB or suspected TB, □

위와 같 이 검 사하 였습 니 다 .

The e× arninat¡ on 'Nas perforrned as above

면허 번호{License No.) :I 의사성 명(Na'ㄲ e of Physician) : (서 명 또는 양 ζignature)

검사결과 :
(¸
˘ xamination):
f !h:e 우
fI'fI)● ry ρ

위 피검사자의 한국제류에 대한 의견
(Rernarks about examinee's dornest¡ c stay)
추가 정 밀검사 필요 성 *
필요시 의사 의견서 점부
(Addit¡ orㄱ al close exa rrlination)
(Attach doctor's opinion Ietter, ¡
f needed)

위 사람에 대한 건강 상태 평가 결과를 위와 같이 확인합니다 .

We hereby certili!)IΓ that the exarylinee[s heath status is assessed as above.

dd. mm. yyyy・
○ ○ ○ ○ 의료기관장 (날 인)
(OOOO Chief of ㅐosp¡ tal) (s¡ gnatur⇔

—5 —