개인ž민감정보 수집·활용·제공 동의서

고성발전본부에서는 산업재해 예방을 위해 개인ž민감정보를 처리하고 있습니다. 이를 위해「개인정보보

호법」제15조, 제16조, 제23조, 제24조에 따라 각각 동의가 필요합니다. 다음 사항에 대해 충분히 읽어
보신 후 동의 확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 위 동의서는 산업재해 예방 목적을 위해서만 활용됩니다.

□ 개인정보 수집·이용·제공 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목 개인정보의 개인정보의 보유·이용 기간

수집·이용 목적

성명, 생년월일, 전화번호, 직종 개인 확인 및 식별 근로계약종료 후 3년

※ 귀하께서는 위 사항에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ž이용ž제공하는데 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □

□ 민감정보 수집·이용·제공 동의
민감정보의
수집․이용하려는 민감정보의 항목 수집·이용 목적 민감정보의 보유·이용 기간

입원ž요양, 허리ž목 디스크 및 요통치료,

무릎 통증, 뇌 심장질환, 간질, 경련,
산업재해 예방 및
우울감, 청력 관련 질병, 시력 저하,
인력 적재적소 배치를 근로계약종료 후 3년
호흡기 관련 질병, 혈압 및 당뇨에 관한
위한 활용
질병, 기타 질병에 관한 사항
또는 복용 중인 약물

※ 귀하께서는 위 사항에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집ž이용ž제공하는데 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □

□ 개인 민감정보 제3자 제공 동의

제공받는 자 제공 목적 제공 항목 보유·이용 기간

위 사항의
한국남동발전 산업재해 예방 근로계약종료 후 3년
개인 민감정보 전부
※ 귀하께서는 위 사항에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 제3자에게 개인 민감정보를 제공하는데 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □

※ 고성발전본부는 붙임의 질병 자가 문진카드를 통해 위 사항을 확인하고 있습니다.

질병 자가 문진카드에 위와 관련된 사항을 기재하여 제공해주시기 바랍니다.

본인은 개인ž민감정보 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년 월 일
성명 : (서명)
 배치전 건강 면담카드

성명 면담일자
사진
생년월일 협력사명
(필수아님)
연락처 직종

근로형태 교육대상
□ 일용직 □ 신규 안전교육 대상자
□ 상용직 □ 특별 안전교육 대상자 (대상작업: )

현장 경력 근무 기간
□ 건설업 □ 제조업 □ 기타 □ 없음 □ 1년 미만 □ 3년 미만 □ 5년 미만 □ 5년 이상

답 변
건강 면담사항
예 아니오 상병명
1 최근 5년 내 산업재해로 입원 또는 요양한 경험이 있습니까?

2 허리 디스크 및 요통으로 치료 받은 경험이 있습니까?

3 목 디스크 및 통증으로 치료 받은 경험이 있습니까?

4 무릎 통증으로 치료 받은 경험이 있습니까?

5 뇌 또는 심장질환으로 치료 받은 경험이 있습니까?

6 간질증상으로 쓰러지거나 치료 받은 경험이 있습니까?

7 최근 5년 내 가슴 답답함 증상이 있었습니까?

8 최근 5년 내 경련 증상이 있었습니까?

9 최근 1년 내 우울한 증상이 있었습니까?

10 최근 1년 내 일상생활 중 소리가 잘 들리지 않은 적이 있습니까?

11 최근 1년 내 일상생활 중 눈이 잘 보이지 않은 적이 있습니까?
12 호흡기와 관련된 치료를 받은 적이 있습니까?
13 혈압, 당뇨와 관련된 치료 및 약물 복용 중입니까?
14 기타 현재 치료받고 계신 사항이 있으면 적어주세요.
 개인건강 기초자료
혈액형 ( )형 혈압 수축기 ( )mmHG 이완기( )mmHG

흡연여부(1일 흡연량) □ 유 ( 갑) □ 무
음주여부(1주 주량) □ 유 ( 병) □ 무

배치전, 특수건강진단 종류 (해당사항 O 표기)

광물성분진 용접분진
목재분진 유기화합물
소음 금속류
진동 야간작업
기타 유해위험물질 해당없음

NO 지급 받은 보호구 수령 확인 NO 지급 받은 보호구 수령 확인
1 안전모 (서 명) 5 방진마스크 (서 명)
2 안전화 (서 명) 6 방독마스크 (서 명)
3 안전대 (서 명) 7 보호안경 (서 명)
4 안전각반 (서 명) 8 보호의 (서 명)

본인은 지급받은 보호구를 규정에 따라 철저히 착용할 것임을 약속합니다.

최종 면담 사항 (보건관리자 등 관련 업무책임자 작성)

본인은 상기 면담내용이 사실과 일치함을 확인하며,

최종 면담내용에 따라 건강관리에 유의하여 안전하게 근무할 것을 약속합니다.

2023. . . 성명 (인)