인적사항

업체명:
연락처 010318870
업체명 제로원 성명 정인교 생년월일 860423
(Mobile) 72
(박성민)

제로원 본사전시 담당부서

공사명 출입기간 11월 27일(금)
작품설치 담당자

확인사항

아래 내용을 읽고 해당하는 곳에 (√) 표기해 주시기 바랍니다. 예 아니오

1 코로나19 확진 판정 또는 자가격리 통보를 받은 적이 있다. o

2 최근 2주내 발열/기침/폐렴/호흡기/근육통 증상이 있다. o

가족/직장 동료 중 코로나19 확진자가 있거나, 기타 확진자

3 o
또는 의심환자를 접촉한 적이 있다.

최근 2주내 해외 방문한 적이 있거나, 입국자를 포함한 자가

4 o
격리중인 자와 접촉한 적이 있다.

최근 2주내 다중 이용시설(병원,보건소,종교시설,백화점,
5 o
유흥업소,찜질방,공연장 등)을 방문한 적이 있다.

위 항목 중 ‘예’라고 응답한 항목이 1개 이상인 경우, 세부사항(발생시점, 증상, 기간 등)을

기입해 주시기 바랍니다.

위 표기한 내용이 사실임을 확인하며, 허위작성 또는 고의누락으로 발생할 수 있는

문제에 대해 본인에게 책임이 있음을 확인합니다.

개인정보 수집•활용 동의서

1 수집하는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 연락처, 코로나19 관련 정보

2 개인정보의 수집 및 이용 목적 코로나19 예방

3 개인정보의 보유 및 이용 기간 코로나19 관련 별도 대응 해제시 까지

코로나19 예방을 위한 최소한의 정보이며 위 내용

개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의
4 에 대하여 동의하지 않을 경우 출입이 불가할 수
거부에 따른 불이익 또는 제한 사항
있음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며

개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년 11 월 26일 성명:정인교

(서명)
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Name Department in
Period of Charge
of
Visit
Project Person in Charge

Checklist

Please select corresponding answers for the following

Yes No
questions.
Have you ever been noticed as positive on COVID19 or
1
been noticed for self-quarantine?
Have you had any following symptoms within 2 weeks?
2
(fever, coughing, respiratory problems, etc)
Have you ever contacted with COVID19 positive
3
personnel or person with COVID19 symptoms?
Have you been oversea in last 14 days or contact with
4
self-quarantined personnel?
Have you visited public facilities(Hospital, Religious
5
facilities, Department stores, club, etc)?
If you have more than one “Yes” from the above questions, please write down details(date,
symptoms, period etc)

I agree to the information I have provided above is true and I bear civil/criminal liabilities
according to related laws from providing false information.

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4 Agreement veto and disadvantages
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