코로나바이러스감염증-19 관련 선별문진표 - 반주자

※ 유의사항
① 아래 문진표를 작성하여 진행요원에게 제출하여주세요.
② 문진표 항목 중 1, 2번에 해당되는 경우 반드시 사전에 본교에 연락해야 합니다.
( ☎ 02 – 2204 – 1371)
③ 여러 학생을 반주하실 경우, 반주하는 모든 학생을 기입하여 주세요.

반주자 성명 연락처

학생 전공 학년 이름

문진표 응답

귀하는 코로나19가 의심되는 아래의 임상증상*이 있나요? *(주요임상증상) 체온 37.5

□ 아니오
1 도이상, 기침, 호흡곤란, 오한, 근육통, 두통, 인후통, 후각/미각 소실 또는 폐렴. (단,
□ 예
코로나19와 관계없이 평소의 기저질환으로 인한 증상인 경우는 제외)

□ 검사하지않음
2 귀하는 오늘(어제 저녁 포함) 신속 항원검사(자가진단)을 실시했나요? □ 음성
□ 양성

□ 아니오
3 귀하 또는 동거인이 PCR 검사를 받고 그 결과를 기다리고 있나요?
□ 예

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집 · 이용 동의 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

여부 동의함 □ 동의하지 않음 □

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여부 동의함 □ 동의하지 않음 □

* 민감정보는 개인정보보호법 제23조에 규정된(건강 정보)를 의미합니다.

작성일 2022. . . .

작성자 (정자서명 또는 인)