코로나바이러스감염증-19(COVID-19)

온라인 자가문진표
본 자가문진표는 수험생 본인과 타 수험생 간 감염을 차단하기 위한 필수 작성서식입니다.
입장 시 자가문진표 제출결과(QR코드)를 제시(미제출자 입장 불가)해야 하며, 자가문진 결과에 따라
본교의 별도 조치(지정고사실에서 면접, 귀가조치 등)를 취할 예정이오니 협조 바랍니다.

※ 아래 요건에 해당하는 자는 한울관 출입구 입장 불가

① 자가문진표 미제출자 ② KF94마스크 미착용자
성명 (자동입력) 수험번호 (자동입력)

전형명 (자동입력) 지원 모집단위 (자동입력)

√ ’ 표시)
【문1】 최근 14일 이내 방문(여행 포함)한 국가가 있나요? (해당란에 ‘□ □
□ 방문력 있음 (국가명 : ) (입국일 : ) 없음

√ ’ 표시)
【문2】 코로나-19 관련 증상이 있나요? (해당란에 ‘□
□
□ 발열감 □ 오한 □ 두통 □ 인후통 □ 콧물
없음
□ 기침 □ 호흡곤란 □ 구토 □ 복통, 설사 □ 그 밖의 증상( )

【문3】 본인 또는 가족이 질병관리청 또는 지자체 등으로부터 격리 대상자라는

□
√ ’ 표시)
통보를 받은 적이 있나요? (해당란에 ‘□
없음
□ 예 (격리해제일 : )

【문4】 선별진료소 등에서 코로나19 진단검사를 받은 후 검사가 진행 중이며,

□
√ ’ 표시)
검사결과 통보를 기다리고 계신 상태입니까? (해당란에 ‘□
없음
□ 예 (검사일 : )

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거 상기 본인은 위 사항에 대한

개인정보 수집 및 활용에 동의하며, 위 자가문진표를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

작성일 2021 년 11 월 (자동입력) 일

작성인 성명 : (자동입력) (서명)

광운대학교 입학처장 귀하