E.

Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Bein Lurus Klinik buah buah
Besar Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
2. Bein Lurus Klinik buah buah
Kecil Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
3. Bor Intan Klinik set set
(Diamond Prata
Bur ma
Assorted) drg: 1
untuk Air Klinik
Jet Hand Prata
Piece ma: 1
(High
speed):
round,

inverted dan
fissure
4. Bor Intan Klinik set set
Kontra Prata
Angle Hand ma
Piece drg: 1
 Conventiona Klinik
l (Low Prata
speed): ma: 1
round,
inverted dan
fissure
5. Ekskavator Klinik buah buah
(Besar) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
6. Ekskavator Klinik buah buah
(Kecil) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
7. Gunting Klinik buah buah
Operasi Prata
Gusi ma
(Wagner) drg: 1
(12cm ) Klinik
Prata
ma: 2
8. Handpiece Klinik buah buah
Contra Prata
Angle ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
9. Handpiec Klinik buah buah
e Straight Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
10. Kaca Mulut Klinik buah buah
Datar No.4 Prata
Tanpa ma
Tangkai drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
11. Arteri Klinik buah buah
Klem/Pemeg Prata
ang Jarum ma
Jahit drg: 1
(Mathieu Klinik
Standar) Prata
ma: 2
12. Set Kursi Klinik buah buah
Gigi Elektrik Prata
yang terdiri ma
dari: drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
13. Jarum Klinik buah buah
exterpasi * Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
14. Jarum K- Klinik buah buah
File (15-40)* Prata
ma
drg: 1
Klinik

Prata
ma: 2
15. Jarum K- Klinik buah buah
File (45-80)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
16. Light Curing Klinik buah buah
Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
17. Pelindung Klinik buah buah
Jari Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
18. Pemegang Klinik buah buah
Matriks Prata
(Matrix ma
Holder) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
19. Penahan Klinik buah buah
Lidah Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
20. Pengungkit Klinik buah buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma

Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Distal) Prata
ma: 2
21. Pengungkit Klinik buah buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma
Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Mesial) Prata
ma: 2
22. Periodonta Klinik buah buah
l Probe Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 5
23. Penumpat Klinik buah buah
Semen Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
24. Pinset Gigi Klinik buah buah
Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
25. Polishing Klinik buah buah
Bur Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
26. Skeler Klinik buah buah

Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kiri (Type Klinik
Chisel/Mes Prata
i ma: 2
al)
27. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kanan Klinik
(Type Prata
Chisel/Mesi ma: 2
al)
28. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Tombak drg: 1
(Type Hook) Klinik
Prata
ma: 2
29. Skeler Klinik buah buah
 Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kanan drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mes Prata
i ma: 2
al)
30. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kiri drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mes Prata
i ma: 2
al)
31. Skeler Klinik set set
Ultrasonik Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata

ma: 1
32. Sonde Klinik buah buah
Lengkung Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
33. Sonde Klinik buah buah
Lurus Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
34. Spatula Klinik buah buah
Pengaduk Prata
Semen ma
Ionomer drg: 2
Klinik
Prata
ma: 2
35. Set Tang
Pencabutan
gigi dewasa Klinik set set
(set) Prata
1) Tang gigi ma
incisivus drg: 1
rahang Klinik
atas dan Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
Prata
2) Tang gigi ma
caninus drg: 1
rahang Klinik
atas dan Prata
bawah ma: 1
3) Tang gigi Klinik set set
premolar Prata

rahang ma
atas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
4) Tang gigi Prata
molar ma
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik
dan Prata
kanan ma: 1
5) Tang Klinik set set
gigi Prata
molar 3 ma
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik
dan Prata
kanan ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
6) Tang gigi drg: 1
premolar Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
7) Tang gigi drg: 1
molar Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
8) Tang gigi drg: 1
molar 3 Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1

Klinik set set

9) Tang Prata
sisa akar ma
gigi drg: 1
anterior Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
 Klinik set set
10) Tang
Prata
sisa akar
ma
gigi
drg: 1
posterior
Klinik
rahang
Prata
atas
ma: 1
Klinik set set
Prata
11) Tang ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
36. Set Tang
pencabutan
gigi anak Klinik set set
1) Tang gigi Prata
anterior ma
rahang drg: 1
atas Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
2) Tang gigi drg: 1
molar Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
3) Tang gigi Klinik set set
molar Prata
rahang ma

bawah drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
 Klinik set set
Prata
4) Tang gigi ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
5) Tang gigi drg: 1
anterior Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
Prata
6) Tang ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
37. Klinik buah buah
Prata
ma
Skalpel, drg: 1
Mata Pisau Klinik
Bedah Prata
(Besar) ma: 1
38. Klinik buah buah
Prata
ma
Skalpel, drg: 1
Mata Pisau Klinik
Bedah Prata
(Kecil) ma: 1
39. Skalpel, Klinik buah buah
 Tangkai Prata
Pisau ma
Operasi drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
40. Klinik buah buah
Prata
ma
Kaca mulut drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
41. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
42. Klinik buah buah
Prata
Baki Logam
ma
Tempat Alat
drg: 1
Steril
Klinik
Bertutup
Prata
ma: 2
43. Klinik buah buah
Prata
Korentang,
ma
Penjepit
drg: 1
Sponge
Klinik
(Foerster)
Prata
ma: 2
44. Klinik buah buah
Prata
Lampu ma
Spiritus Isi drg: 1
120 cc Klinik
Prata
ma: 2

45. Klinik buah buah

Prata
ma
Lemari
drg: 1
peralatan
Klinik
Prata
ma: 2
46. Klinik buah buah
Prata
Lempeng
ma
Kaca
drg: 1
Pengaduk
Klinik
Semen
Prata
ma: 2
47. Klinik buah buah
Prata
Tempat ma
penyimpan drg: 1
jarum bekas Klinik
Prata
ma: 2
48. Klinik buah buah
Prata
Silinder ma
Korentang drg: 1
Steril Klinik
Prata
ma: 2
49. Klinik buah buah
Prata
ma
Sterilisator
drg: 1
kering
Klinik
Prata
ma: 2
50. Klinik buah buah
Tempat
Prata
Alkohol
ma
(Dappen
drg: 1
Glass)
Klinik

Prata
ma: 2
51. Toples Klinik buah buah
Kapas Prata
Logam ma
dengan drg: 1
Pegas dan Klinik
Tutup (50 x Prata
70 mm) ma: 2
52. Klinik buah buah
Prata
Toples
ma
Pembuanga
drg: 1
n Kapas (50
Klinik
x 75 mm)
Prata
ma: 2
53. Klinik buah buah
Prata
ma
Nierbeken drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
54. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
55. Betadine Sesuai
Solution kebutuhan
atau
Desinfektan
lainnya
56. Sabun Sesuai
tangan atau kebutuhan
antiseptic
57. Sesuai
Kasa
kebutuhan

58. Sesuai
Benang Silk
kebutuhan
59. Chromik Sesuai
Catgut kebutuhan
60. Sesuai
Alkohol
kebutuhan
61. Sesuai
Kapas
kebutuhan
62. Sesuai
Masker
kebutuhan
63. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
64. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
65. Klinik unit unit
Prata
ma
Kursi Kerja drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
66. Klinik unit unit
Prata
ma
Lemari arsip drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
67. Klinik unit unit
Prata
ma
Meja Tulis drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1

68. Tam
bah
an
bila
ada