中華民國眼科醫學會版 學生眼科(視力)檢查結果 回條 (110 年修訂版)

視力保健建議及注意事項：
1. 近視是疾病，學童每年度數易增加 100 度；500 度以上即為高度近視，併發症引起失明風險高。
2. 高度近視已是國人失明原因第一位，家長應協助孩童複檢(就醫)控制近視度數，預防未來失
明風險。
3. 當接到本通知單時，需至眼科醫師處接受複檢，遵照醫師指示配合矯治，並定期追蹤治療。
4. 戶外活動每天至少 2 小時可預防近視，近距離(35-40 公分)用眼時間每 30 分鐘休息 10 分鐘，
3C 電子產品每天使用總時數不超過 1 小時。
5. 依據衛福部健保署 105 年 12 月 7 日健保醫字第 1050014351 號函，學童因視力疾病就醫，健保
特約醫療機構依健保相關規定提供醫療服務。
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視力健康檢查複檢與矯治回條
年 班 座號 姓名 ，醫師檢查結果：
目前有使用輔具：□眼鏡□隱形眼鏡□角膜塑型戴鏡視力：右眼( ) 左眼( )
未使用上述輔具時(角膜塑型不填)：裸眼視力 右：( ) 左：( )

若有異常，請打勾(可複選) 醫師建議處理：

1. □弱視 ( □右眼 □左眼 ) 1.□長效散瞳劑(阿托平 Atropine)

2.□短效散瞳劑
2. □屈光不正
3.□其他藥物
散瞳 □是 □否
4.□配鏡矯正
度數：(請儘量填寫下列屈光值，若角膜塑型請填原始度數)
5.□更換鏡片
(1) □近視：右眼( )度 左眼( )度
6.□遮眼治療
(2) □遠視：右眼( )度 左眼( )度
7.□配戴隱形眼鏡(□軟式□硬式)
(3) □散光(負值)：右眼( )度 左眼( )度
8.□角膜塑型片
【請注意！上列度數為檢查結果，非配鏡處方！】
9.□視力保健衛教
3.其他異常(請註明) 10.□其他
11.□定期檢查(醫師建議下次回診
4.眼軸長：右眼( )mm 左眼( )mm 日期： 年 月 日)
眼科醫師與學校聯絡事項：
醫療機構名稱：

眼科醫師簽章： 檢查日期： 年 月 日

家長聯絡事項： 家長簽章