眼科學國考複習摘要(2018 年版)

製作人：TINY Notes 馬聖翔

一、前言
眼科學內容多而繁雜，準備起來相當不容易。我嘗試將重點精簡，整理成
7 面 A4，希望對大家的國考能夠有所幫助！目標很簡單，掌握 2-8 法則，
讓大家能夠在一小時就把眼科重點看完！若有錯誤，還請各位不吝指教！
最後要感謝北榮與亞東眼科老師們的教學，讓我有能力整理出這篇摘要！

二、眼眶、眼外肌、神經
(1) 眼眶由七塊骨頭構成：蝶、篩、額、淚、顴、顎、上頷
上眼眶裂(大小翼間)：CN III, IV, VI, V-1、上眼靜脈、交感神經通過
視神經孔(小翼)：視神經、眼動脈、交感神經通過
(2) 眼外肌：四條直肌起始點為 zinn annulus，終止在眼球 equator 前
肌肉主要凝視方向如下(為眼球角度/眼外肌拮抗的綜合結果
III→內直(內)、上直(外上)、下直(外下)、下斜(內上)
提上眼瞼肌(開眼) (比較：眼輪匝肌→CN VII，閉眼)
IV→上斜(內下)；VI→外直(外)
(共軛肌：眼睛往同方向看時，左右兩眼分別使用的眼外肌)
(眼外肌的『本身動作』→包含內外轉/內外旋/上下→見連結表格)
(3) 神經眼科學：最愛考 CN3 的病變
CN3 神經的外層為副交感(瞳孔)、內層則為眼球運動
CN3 palsy→導致瞳孔放大、眼睛下垂、眼睛往外下偏
糖尿病 小血管病變→內層先受影響、外層保留(pupil sparing)
p-com 動脈瘤 外在壓迫→外層先受影響(pupil)，更嚴重才會全受損
(4) 神經眼科學：視神經受損與視野缺損
a. 視神經受損(交叉前)：單側眼睛看不到 (ex. 視神經炎)
b. 視交叉受損：雙眼顳側視野缺損(ex. 腦下垂體腫瘤、顱咽管瘤)
c. 視交叉後受損：雙眼同側視野缺損(左腦病變→雙眼右側視野缺損)
(5) 突眼：常見眼眶病變，將眼球往外推→可用 Hertel 突眼計測量
a. 成因：成人要想到 Graves’ disease (單、雙側)
小孩可能是轉移性惡性腫瘤(雙側)、感染(單側)
b. Graves’ disease
→肌肉、眼眶軟組織被抗體攻擊而肥大→限制活動、突眼
→嚴重程度和甲狀腺亢進程度無關；抽菸會惡化
→常影響內直、下直；治療給類固醇、免疫抑制劑、手術
c. CC fistula：外傷導致內頸動脈和 cavernous sinus 形成瘺管
 上眼靜脈鬱積、紅腫充血、聽到 bruits→可做栓塞治療
(6) 眼框感染：preseptal (局部、較輕微)vs. septal(嚴重、影響視力)
(7) 眼眶骨折：blow out injury→底部破裂、下直肌卡住
(8) 眼眶腫瘤手術：enucleation(眼球摘除)、evisceration(內容物剜除→保留
鞏膜，其他挖掉)、Exenteration (眼球+神經+眼外肌+眼瞼都挖掉)

三、眼瞼
眼瞼發炎
(1) 麥粒腫(Hordeolum)→腺體感染發炎(內→Meibomian、外→Zeis’)
→治療：熱敷、抗生素、切除引流
(2) 霰粒腫(Chalazion)→Meibomian gland 阻塞→無菌慢性肉芽腫發炎
眼瞼下垂 Ptosis
(1) 神經性：CN3 palsy、Horner syndrome (交感神經受損)
(2) 肌肉性：重症肌無力、肌肉病變
(3) 其他：皮膚鬆弛、退化(最常見的原因)

四、淚腺
淚腺的基本解剖與功能
(1) 主淚腺負責反射分泌，副淚腺負責基礎分泌
(2) 淚膜的三層結構(外→內)：油脂層→水層(淚腺)→黏液層(結膜分泌)
(3) 引流系統：淚管口→淚小管→淚囊→鼻淚管→Hasner valve→下鼻甲
溢淚 epiphoria
(1) 分類：淚水過多，或是通道阻塞
(2) 先天性阻塞主要來自 Hasner valve 未打開，新生兒溢淚
治療：<6 個月：淚囊按摩；6 個月-1 歲：irrigation；>1 歲：介入治療
(3) 後天性阻塞主要來自鼻淚管阻塞(慢性發炎)
→治療：放探針、氣球擴張、沖洗、無效考慮做 DCR (淚囊鼻腔打通)
淚小管炎(canaliculitis)與淚囊炎(dacryocystitis)
(1) 淚小管炎，常見放射菌的感染，治療將抗生素灌入淚小管中
(2) 淚囊炎則以葡萄球菌與鏈球菌感染最多，治療給抗生素，慢性反覆發
作考慮作 DCR
乾眼症
(1) 分類：分泌量不足(ex. 乾燥症)、揮發量增高(ex.眼瞼無法閉合者)
(2) 乾眼的併發症：角膜病變→角膜下部點狀病變
(3) 檢查：Schimer test(看分泌，>5mm 正常)、淚膜裂解時間(<10 秒乾眼)
(4) 治療：點眼藥水、找背後原因(ex. Sjogren’s syndrome)
五、結膜
基本解剖與功能
分成球結膜(蓋在眼球)、瞼結膜(蓋在眼瞼)，交界處為 Fornix(含淋巴細胞)
含有 Goblet cell，分泌淚膜最內層的『黏液層』
結膜感染
(1) 腺病毒造成的結膜炎：傳染性強、通常自己會好
→咽結膜熱(PCF)：上呼吸道感染+雙眼結膜炎
→流行性角結膜炎(EKC)：發展快、雙眼角結膜皆發炎、耳前淋巴腫大
(2) 細菌性結膜炎：淋病、披衣菌→生殖器接觸、化膿性分泌物
(3) 砂眼：Arlt’s line、Herbert’s pit；上皮細胞有 basophilic inclusion body
(4) 腸病毒：導致急性出血性結膜炎
過敏性結膜炎
(1) 有五種，在這裡只談最常考的春季性角結膜炎 VKC
(2) VKC 是種慢性、雙側、嚴重的過敏性角結膜炎→可能影響視力
→常影響生活在乾、溫暖、亞熱帶的男生
→特徵：上眼瞼 cobblestone-like papilla、眼眶搔癢、角膜盾狀潰瘍
→治療：移除過敏原、cromolyn(作用較慢)、抗組織胺等
(3) GPC (巨乳突結膜炎)→和隱形眼鏡有關係
眼翳病/翼狀贅片(Pterygium)→看圖就會記得！
(1) 球結膜/結膜下組織向角膜面侵襲的退化性疾病，好發於鼻側
(2) 成因：不明，可能和紫外線暴露、結膜慢性發炎有關
(3) 臨床表現：為三角形的紅白色血管纖維膜、蓋住角膜
前緣鐵質沉積(stocker line)、眼睛易充血發紅、少影響視力
(4) 治療：可考慮切除、復發率高，可加上 mitomycin 降低復發
六、角膜
角膜的結構
(1) 分五層，Epithelium(limbus 處可分裂再生)、Bowman’s membrane(無細
胞)、Stroma(神經支配)、Descemet’s membrane(基底膜所在處)、
Endothelium (主動排水、維持角膜透明、避免 stroma 水腫)
(2) 角膜提供了 43D (水晶體 15D→總共約 60D)
感染性角膜炎(考點)→傷到 stroma 會很痛
(1) 細菌性：來自創傷、隱形眼鏡→紅痛怕光、視力模糊
葡萄球菌：比較淺層；pseudomonas：深層、嚴重、預後差
(2) 真菌性：被植物刮到、深層感染、發炎較少
(3) 棘阿米巴：非常疼痛(不成比例)、隱形眼鏡戴太久、嚴重、預後差
(4) 皰疹病毒 HSV：會有樹枝狀的病灶→不可以用類固醇
帶狀皰疹 Zoster：合併有皰疹、產生 pseudo-dendrities
其他角膜疾病
 (1) 圓錐角膜 Keratoconus
→角膜會漸進變薄、圓錐突出→導致視覺受損
→青春期/年輕成人開始；視力不易校正；目前無有效的治療
(2) 角膜環：老年人會有脂質沉積 stroma，產生白色環
Wilson’s disease 是銅沉積在 Descemet’s membrane→KF ring
(3) 角膜移植：無血管支配、少排斥、成功率高
(4) 非感染性角膜炎→自體免疫疾病、眼瞼關不緊導致太乾

七、鞏膜
(1) 鞏膜炎要想到自體免疫疾病(ex. RA、SLE、Relapsing polychondritis)
(2) 上鞏膜炎症狀類似，但點 phenylephrine 藥水，episclera 血管變白
若是鞏膜炎，眼藥水不影響鞏膜血管，所以血管還是紅的

八、葡萄膜
(1) 非感染性葡萄膜炎：分 anterior；intermediate、posterior 和 panuveitis
→AAU：疼痛畏光、視力稍受影響、和免疫相關(HLA-B27)
前房發炎細胞、keratic precipitate (細細的)、前房蓄膿
治療：給類固醇眼藥水、止痛藥、散瞳
(比較：肉芽腫性→大顆沉澱(Mutton lipid)、瞳孔沾黏)
→intermediate：玻璃體發炎、看到 snowball
→panuveitis
a. Bechet’s disease：口腔、生殖器潰瘍；眼睛反覆發炎(預後差)
(一種血管炎) 又稱狐惑病、絲路病→在絲路一帶的盛行率高
b. VKH disease：攻擊色素細胞、會眼睛發炎，掉髮、白斑
(2) 眼內炎→最重要是 KP (記得：KP、糖尿病、眼內炎、肝膿瘍、肺膿瘍)

九、水晶體
水晶體的結構
前囊有上皮覆蓋、分化產生 lens fiber；後囊則無；提供 15D
越外層的 fiber 越年輕，水晶體 nucleur 則最老
白內障
(1) 水晶體結構混濁(老化、輻射、氧化壓力導致)→影響視力
(2) 分成前囊、後囊(早期影響)、核、皮質性四種
(3) 危險因子：糖尿病(和 sorbital 相關)、異位性皮膚炎、NF2、半乳糖血
症、類固醇、外傷、輻射、副甲狀腺機能不足
(4) 治療：換人工水晶體 IOL (主要做：超音波乳化→放置折疊式 IOL)
※先天性白內障→單側注意 Rubella、外傷；雙側注意代謝性疾病
→若影響視覺發展要治療，避免弱視
 水晶體異位：Marfan 往外上；Homocystinuria 往內下
十、青光眼→視神經病變→disc 局部凹痕、cup 變深、血管向鼻側位移
基本概念(IOP 和房水循環)
(1) 房水由睫狀體產生→從後房往前房→進入前房隅角的 Schlemm canal
→最後從上鞏膜靜脈回到全身循環
(2) IOP 正常為 11~21mmHg→太高要小心青光眼
(3) 房水約 0.25mL，形成速度為 2.5 µL/min，滲透壓略高於血漿
(4) 隅角鏡(看隅角有沒有閉鎖)、視野檢查(弓狀視野缺損、鼻側視野↓)
(5) 眼底鏡檢查：看 Cuff/Disc ratio→大於 0.4 代表視神經病變
急性隅角閉鎖性青光眼 (考點)
(1) 隅角急性閉鎖→房水堆積→眼壓急速升高→視力模糊、受損
(2) 症狀：視力模糊、瞳孔擴大無光反射、眼睛紅脹痛、頭痛、噁心嘔吐
(3) 容易誤診，若沒有及時診斷可能會造成視力不可逆受損
(4) 治療：降眼壓、縮瞳、手術治療(Laser iridotomy)
隅角開放性青光眼
(1) 小樑組織退化→房水排除↓→眼壓逐步↑→視神經受損 (症狀不明顯)
(2) 危險因子：年齡、黑人、家族史、IOP 升高、高度近視等
(3) 治療目標：降眼壓、控制不好可考慮手術(小樑切除術→gold standard)
特殊的青光眼
類固醇青光眼→小樑硬化、引流功能下降、眼壓上升
新生血管青光眼→在 DM、ROP 可見→血管新生堵住隅角
慢性青光眼的藥物治療→抑制房水生成/促進排出
促進房水排出(prostaglandin、alpha-agonist、cholinergic agonist)
減少房水生成(beta-blocker、alpha-agonist、carbonic anhydrase)
※beta blocker 禁忌症：氣喘、失償性心臟衰竭、AV block、心搏過緩等
十一、 玻璃體剝離
→牽扯視網膜，產生刺激→光幻視，飛蚊症
→單純玻璃體剝離不需治療，若合併視網膜裂孔、剝離要處理

十二、 視網膜 (考試重點！)

(1) 視網膜的結構：
→錐細胞(強光、色彩)；桿細胞(弱光、黑白)
→黃斑部：視覺最敏感處 (Foveola：最薄、只有錐細胞)
→視網膜的邊緣：Ora serratia、和玻璃體緊黏
→Pars planta：睫狀體的一部分，是後眼部手術的重要進入點
(2) 視網膜的檢查：眼底鏡、OCT、螢光眼底血管攝影
(3) 老年性黃斑部病變 Age related macular degeneration AMD
是已開發國家 50 歲以上不可逆視盲的最常見成因
 黃斑部退化、中心視野缺損
危險因子包括抽菸、年齡、基因
病生理：可能和基因 Complement Factor H 有關→補體活化、發炎
Dry AMD 視網膜色素上皮萎縮、眼底看到 Drusen(小、亮黃色堆積)
(90%) 大小和數目隨著年齡而增加，目前無有效治療
Wet AMD 有不正常血管新生、滲漏後導致 subretinal fluid 堆積
(10%) 中心視力快速退化、可考慮給 anti-VEGF

(4) 視網膜剝離
定義 RPE(色素上皮層)和 sensory retina 的分離
裂孔性 (a) 50-60 歲：玻璃體退化、ora serratia 黏太緊，一起
被扯掉，初期沒有明顯症狀
(b) 20-30 歲：高度近視、lattice degeneration
牽扯性 主要在 DM 和 ROP 患者，視網膜表面血管新生後產
生 fibrovascular ring，收縮後導致視網膜剝離
漿液性 導因於視網膜發炎(retinitis、uveitis)、液體堆積
視網膜表面光滑，堆積液體隨姿勢變化(shifting fluid)
症狀：飛蚊症、光視感(後玻璃體牽引視網膜)、視野缺損模糊
預防性治療：雷射固定，在剝離前處理
治療：retinal pneumopexy、scleral bucking、PPV (從 Pars planta 進入)
(5) 糖尿病視網膜病變
a. 機轉：血糖高→微血管喪失 pericyte、基底膜增厚、內皮受損
導致小血管滲漏、阻塞→缺氧刺激血管新生
b. 依是否有血管新生：可以分成 non-proliferatinve 和 proliferative
c. 眼底的 finding：要記得看眼底的圖！可能會考！
microaneurysm(最早表現)、dot hemorrhage、hard exudate(血管滲出
物)、Cotton Wool spot(神經纖維 necrosis)、veouns beading、
IRMA(intaretinal microvascular anomaly 不正常血管)
d. 後續的併發症：拉扯性視網膜剝離、青光眼、失明
e. 治療：嚴重 NPDR：做雷射治療；PDR：雷射、眼內打 anti-VEGF
(6) 血管阻塞：CRAO、CRVO (眼底圖要會看！)
a. CRAO：眼中風、central retinal artery 堵塞、預後差
眼底鏡：蒼白眼底、cherry red spot
b. CRVO：central retinal vein 堵塞、VEGF 大量增加、可考慮 anti-VEGF
眼底鏡：火焰狀出血
(7) 視網膜感染：免疫缺失患者、CMV retinitis(全層壞死)、ganciclovir 治療
(8) 早產兒視網膜病變 ROP：
a. 病生理機轉：低血壓、高濃度氧氣→血管閉鎖→血管新生
 b. 併發症為視網膜剝離、治療包括雷射、anti-VEGF、要積極監控預防
(9) 中心漿液性脈絡視網膜病變（central serous chorioretinopathy, CSCR）
→第四常見的視網膜病變，主要發生在 20-50 歲的男性，單側
→症狀：突發的中央視覺扭曲、對比和色彩飽和度下降、視物變小
→導因於視網膜感覺層的漿液性剝離
病生理機轉仍不明，可能和類固醇有關係(不論是內生或外源性)
→經常復發，但大多數會在幾個月內自行好轉
主要的治療包括減少壓力/雷射/光動力療法等
(10) 視網膜腫瘤：成人 Melanoma；小孩 Retinoblastoma (白瞳、Rb gene)

十三、 物理光學
(1) 屈光 D：Diopter = 1/焦距；角膜提供 45D；水晶體提供 15D
(2) 屈光不正：
a. 近視(聚集在視網膜前)
→眼軸變長、拉扯視網膜變薄→周邊格子狀退化→裂孔性網膜剝離
→atropine：能減緩近視增加的藥物
b. 遠視(聚集在視網膜後)
c. 散光(屈光不平均)：平行光無法聚焦於一點
→年輕(with the rule)：橫放橄欖球 (記法：年輕人瞇眼睛角膜壓扁)
→老年(against the rule)：直立的橄欖球
(3) 老花眼：因為睫狀肌的調整焦距的能力變差
(4) 視力 Snellen：測量距離 6 公尺、表示法 6/X
→意義：正常人在 X 公尺就能看到受試者 6 公尺看到的東西
→視分角：1.0 的視力代表可以解析視網膜上 1 分角大小的呈像
(1.0 的視力，看 20/20 的 E 字，視角 5 分角)
圖見連結馬上記得：https://goo.gl/xU9YSU
(5) 鏡片 Lens：包含 Spherical、Cylinder、Axis 三大部分
→Spherical 處理近視/遠視；Cylinder 處理散光、Axis 為 Cylinder 的軸
(6) 屈光校正手術：
→禁忌症：嚴重乾眼、近視度數持續進展、圓錐角膜、角膜癒合差者等
→RK(角膜切八刀)、PRK(直接把角膜 epithelium 和 stroma 燒掉)
→LASIK：先切角膜瓣、用雷射將 stroma 氣化
(7) 斜視：這我看不太懂，希望有強者能補充
(8) 弱視：
→0-6 歲是視力發展的關鍵！要及時校正！
→雙眼弱視的預後比單眼好(因為會好眼會壓抑壞眼的訊號)
→治療：處理背後原因、遮好眼訓練壞眼
禁制療法(好眼點 atropine，使好眼的視力變差)