方案编号：SIM0808-301 保密江苏先声药业有限公司

储备审核表
（方案版本号 V1.1）

为确保储备的患者不存在明显违背入排的问题，将对储备的患者的关键信息进行核对，意见仅供参考。

储备编号： _ ____c16001-ZQH____ __________

D-两位中心号-三位患者号-姓名首字母（例：C01014-HST）
关键信息表
序号 勾选并填写

年龄：18-75y
1 受试者出生日期：___1971_____年_69___月_10___日 受试者年龄：___5151_____周岁

受试者性别：☐男性 ✔☐女性

失眠类型：□☑ 入睡困难
2 ✔睡眠维持困难
✔早醒

自述失眠病史：
失眠诊断时间:___2021____年_____18_____月 (2 年＜病程＜5 年，病情中重度，轻度和重度不要)

患者至少__6___个月内每周至少__33___晚符合以下所有标准:

□☑入睡时间≥30 min，
□☑入睡后清醒时间≥30 min，
3 □☑主观的总睡眠时间≤6.5 h，
患者入睡时间_____30_____min

患者入睡后清醒时间____150-180__________min

患者主观的总睡眠时间_____6__h___3_____min

通常的就寝时间为____23:00____________（时间，如 21:00）

常规卧床时间为_____8_______h（如 7h）

4 失眠严重程度：

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既往是否需要药物治疗失眠：□☑ 是 □否 药物使用年份：______2022\7\12 断续服用至今每周三-四次左

右,每次一片_________________年(可填多个年份)
5
既往 1 年/或 2 年（2022/2021 年）是否服用过失眠药物：□☑ 是 □否
请提供 2 次失眠药物的处方（2 年内西药）-拍照有

既往是否被诊断过抑郁，焦虑等疾病 □ 是 □☑否
6 既往是否被诊断过慢性阻塞性肺疾病病史，或任何睡眠相关的呼吸障碍病史，例如睡眠呼吸暂停综合征
□ 是 □☑否

量表评分(拍照)
PHQ-9__________6_____分
7
GAD-7_______3_________分
STOP-BANG 问卷________2__________分

是否有吸烟饮酒嗜好？ 若有， 吸烟每周__无__天，每日_____支，夜间是否可以不吸烟： □ 是 □否

8
是否可以坚持 3 天不饮酒：□ 是 □☑否

9 是否有日间小睡的习惯？小睡频率：__3__天___1_周，每次___h_30__min

既往是否参加过失眠的研究 □ 是 □☑否
10
具体情况(产品/公司)____________________________参加时间______年______月至______年______月

疾病诊断（病例拍照-sub I，请 sub-I 确认患者是否患有原发性失眠，确认患者对睡眠的渴求程度）

11
原发性失眠障碍 □☑ 是 □否

12 如筛选成功，配合进行 5 晚 PSG 检查 □☑ 是 □否

13
既往是否做过 PSG 检查 □□是 □否

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（如有可能，拍照 PSG 结果）

疾病史和治疗史
疾病名称 确诊时间 目前状态 是否需要治疗 备注

□痊愈 □稳定 □活动期 □其他______ □是 □否

□痊愈 □稳定 □活动期 □其他______ □是 □否

□痊愈 □稳定 □活动期 □其他______ □是 □否

□痊愈 □稳定 □活动期 □其他______ □是 □否

□痊愈 □稳定 □活动期 □其他______ □是 □否

□痊愈 □稳定 □活动期 □其他______ □是 □否

□痊愈 □稳定 □活动期 □其他______ □是 □否

药物名称（包括治 用药原因 开始时间 结束时间 治疗效果 是否仍在使用

疗失眠的药物） （以 1-4 数字表示）
艾司唑仑片 失眠 2022.07.12 间断之今每周三- 3 □☑是 □否
四次左右,每次
一片
□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

治疗效果：1、非常好；2、有效；3、一般；4、无效

非药物治疗名称 治疗目的 治疗时间 备注

过敏物质 过敏表现 备注

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审核意见：

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附录（如有下列文件，请贴图）：

1、PHQ-9,GAD-7

3、STOP-BANG 问卷

4、2 次失眠药物的处方（2 年内西药）-拍照

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5、sub I 记录的病例拍照

6、既往 PSG 检查结果

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