Insurance Company “EUROINS” AD spółka akcyjna z siedzibą w Bułgarii, Sofia 1592, Christopher Columbus blvd, 43, Eurohold Business

Centre,
ujednolicony kod identyfikacyjny 121265113, kapitał akcyjny 40.971.200 BGN, notyfikowany w Polsce do Komisji Nadzoru Finansowego.

ANALIZA POTRZEB KLIENTA – EUROINS AUTO

Oświadczam, że przed zawarciem umowy przeprowadzono badanie moich wymagań i potrzeb w zakresie ubezpieczenia i oświadczam, że zawierana umowa ubezpieczenia odpowiada moim
wymaganiom i potrzebom w zakresie ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z wybranym zakresem ubezpieczenia:

OC:
Tak

NNW Kierowcy i pasażerów: Tak Nie

Suma ubezpieczenia: 5.000 PLN 15.000 PLN 45.000 PLN

NNW Dodatkowa ochrona kierowcy: Tak Nie

Autocasco: Tak Nie

Wariant: Kosztorys Partnerski ASO

Udział własny: Zniesiony 500 zł 1.000 zł 2.000 zł

Zniesienie redukcji sumy ubezpieczenia po wypłacie odszkodowania: Tak Nie

Stała suma ubezpieczenia: Tak Nie

Rozszerzenie na europejską część Rosji, Mołdawię , Ukrainę, Białoruś Tak Nie

Assistance – Organizacja naprawy pojazdu: Tak Nie

Assistance – Opony: Tak Nie

Akumulator – Gwarancja rozruchu: Tak Nie

Bagaż: Tak Nie

Assistance – Pomoc w drodze:

Wariant Podstawowy (tylko kolizja) Wariant Rozszerzony – Polska Wariant Rozszerzony – Europa

Wariant Maksymalny – Polska Wariant Maksymalny – Europa

Zielona Karta: Tak Nie

2023-10-10 13:31
..........................................................................................................................
Data I podpis Ubezpieczającego

Strona 1 z 4
Przedstawicielami Insurance Company „EUROINS” AD spółka akcyjna do spraw roszczeń / likwidacji szkód w Polsce są:
1) EINS Polska Serwis Sp. z o. o., Warszawa 02-844, ul. Puławska 543, nr KRS: 0000865543 oraz
2) WTW Services sp. z o.o. ul. Domaniewska 34A, 02-672 Warszawa, nr KRS 0000054842
Insurance Company “EUROINS” AD spółka akcyjna z siedzibą w Bułgarii, Sofia 1592, Christopher Columbus blvd, 43, Eurohold Business Centre,
ujednolicony kod identyfikacyjny 121265113, kapitał akcyjny 40.971.200 BGN, notyfikowany w Polsce do Komisji Nadzoru Finansowego.

Wniosek – Polisa ubezpieczenia nr: 000095379181

Ubezpieczenie komunikacyjne EUROINS AUTO

DANE UBEZPIECZAJĄCEGO I POJAZDU:

Okres ubezpieczenia: od: 2023-10-12 do: 2024-10-11

Ubezpieczający/Właściciel: TOMASZ ZIELIŃSKI PESEL: 74100215495 telefon: 600257791

Adres: 19-335 Prostki 1 Maja 7A Data urodzenia: 1974-10-02 email: tomasz.zielinski3105@gmail.com
Rok wydania prawa jazdy: 1992-01-10

Ubezpieczony/Właściciel:: TOMASZ ZIELIŃSKI PESEL: 74100215495 telefon: 600257791

Adres: 19-335 Prostki 1 Maja 7A Data urodzenia: 1974-10-02 email: tomasz.zielinski3105@gmail.com
Rok wydania prawa jazdy: 1992-01-10

Informacja o innych użytkownikach pojazdu do 26 roku życia: nie zgłoszeni

Dane pojazdu:
Numer rejestracyjny: WWLRS70, Rodzaj pojazdu: osobowy, Marka, model: NISSAN Almera 1.5 MR`03 E3, Moc silnika: 72 kW, Pojemność silnika: 1497
cm3, Rok produkcji: 2004, Numer VIN: SJNFAAN16U0496990, Sposób użytkowania: Prywatny

Zniżka/zwyżka za przebieg ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych: w oparciu o dane UFG

Zakres ubezpieczenia
Ubezpieczenie Postanowienia szczególne Składka

Odpowiedzialności cywilnej Sumy gwarancyjne: 537,76 zł

posiadaczy pojazdów 1) szkody na osobie: 5 210 000 EUR w odniesieniu do jednego zdarzenia, bez względu na liczbę poszkodowanych
mechanicznych 2) szkody w mieniu: 1 050 000 EUR w odniesieniu do jednego zdarzenia, bez względu na liczbę poszkodowanych

Łączna składka do zapłaty 537,76 zł

Płatności
Nr rachunku bankowego do polisy: 55 1050 0161 5878 000095379181
Sposób płatności składki: jednorazowo Forma płatności składki: I rata - przelew bankowy

Termin płatności składki Kwota do zapłaty

1. 2023-10-15 537.76 zł

Prosimy o terminową opłatę składki.

W przypadku opóźnienia w zapłacie składki lub jej pierwszej raty przekraczającego 14 dni kalendarzowych od dnia jej wymagalności, EUROINS wezwie
Ubezpieczającego do dokonania płatności. Wezwanie, o którym mowa w zdaniu poprzednim wysyłane jest jednorazowo za pomocą listu poleconego
ekonomicznego, formatu S. Koszt przesyłki obciąża Ubezpieczającego do wysokości wskazanej w aktualnym na dzień wysłania wezwania „Cenniku usług
powszechnych w obrocie krajowym i zagranicznym” Poczty Polskiej dostępnym pod adresem https://cennik.poczta-polska.pl. Na dzień sporządzenia
niniejszej Wniosko-polisy koszt ten wynosi 6,80 zł.

W celu zgłoszenia szkody lub wniosku o udzielenie pomocy prosimy o kontakt z Infolinią: (+48) 22 243 84 84 lub na adres e-mail: szkody@eins.pl.

Nie zapomnij powiadomić EUROINS, jeśli w trakcie trwania polisy nastąpi sprzedaż lub demontaż pojazdu. W ten sposób unikniesz
procesu windykacji składki i ewentualnych kosztów postępowania sądowego. Zgłoszenia dokonaj poprzez dedykowane formularze na
stronie www.eins.pl

Dodatkowe informacje
Do obowiązkowego ubezpieczenia OC zastosowanie ma Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych.
Do ubezpieczeń dobrowolnych mają zastosowanie Ogólne Warunki Ubezpieczenia Pojazdów Mechanicznych EUROINS AUTO zatwierdzone Uchwałą Zarządu EUROINS z dnia 30 grudnia 2021r. i mające
zastosowanie do umów ubezpieczenia od dnia 3 stycznia 2022 r.

W razie otrzymania od Ubezpieczającego lub Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego informacji o niezgodności danych lub informacji przedstawionych w dokumentach ubezpieczenia ze stanem
faktycznym, po otrzymaniu rzeczywistych informacji, EUROINS ma prawo dokonać w dokumentach potwierdzających zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiednich zmian oraz zaproponować
Ubezpieczającemu zmianę warunków ubezpieczenia, w tym żądać dopłaty składki w wysokości równej różnicy wynikającej z wyliczenia składki należnej zgodnie z obowiązującą taryfą, a składki faktycznie
opłaconej, jeżeli nowe informacje mają wpływ na zmianę wysokości ryzyka ubezpieczeniowego oraz wysokość składki.

Strona 2 z 4
Przedstawicielami Insurance Company „EUROINS” AD spółka akcyjna do spraw roszczeń / likwidacji szkód w Polsce są:
1) EINS Polska Serwis Sp. z o. o., Warszawa 02-844, ul. Puławska 543, nr KRS: 0000865543 oraz
2) WTW Services sp. z o.o. ul. Domaniewska 34A, 02-672 Warszawa, nr KRS 0000054842
Insurance Company “EUROINS” AD spółka akcyjna z siedzibą w Bułgarii, Sofia 1592, Christopher Columbus blvd, 43, Eurohold Business Centre,
ujednolicony kod identyfikacyjny 121265113, kapitał akcyjny 40.971.200 BGN, notyfikowany w Polsce do Komisji Nadzoru Finansowego.

EUROINS oraz EINS Polska jako współadministratorzy informują, że:

a. EUROINS - administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Insurance Company „EUROINS” AD spółka akcyjna z siedzibą w Bułgarii, Sofia 1592, Christopher Columbus blvd. 43, Eurohold Business
Centre, zarejestrowana w Rejestrze Handlowym pod nr EIK 121265113. Z administratorem można się kontaktować drogą elektroniczną na adres email: dpo@euroinstu.bg lub pisemnie na adres Sofia
1592, Christopher Columbus blvd. 43. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować na adresy podane powyżej w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z
praw związanych z przetwarzaniem danych,
b. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane przez współadministratorów w celu:
a) zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia EUROINS AUTO, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego – podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych do
zawarcia i wykonywania umowy (art. 6 ust. 1 lit b) RODO),
b) oceny ryzyka ubezpieczeniowego w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów przed zawarciem umowy – podstawą prawną przetwarzania jest obowiązek prawny ciążący na
administratorze (art. 6 ust. 1 lit c) RODO),
c) wykonania obowiązków wynikających z prawa podatkowego – podstawą prawną przetwarzania jest obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit c) RODO),
d) dochodzenia i obsługi roszczeń związanych z zawartą z Panią/Panem umową ubezpieczenia – podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie
uzasadnionego interesu administratora; uzasadnionym interesem administratora jest możliwość dochodzenia przez niego roszczeń, podejmowania czynności w związku z przeciwdziałaniem
przestępstwom ubezpieczeniowym – podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; uzasadnionym interesem
administratora jest możliwość przeciwdziałania i ściganie przestępstw popełnianych na szkodę zakładu ubezpieczeń (art. 6 ust. 1 lit f) RODO),
c. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z
przepisów prawa, w szczególności obowiązku przechowywania dokumentów podatkowych i księgowych dotyczących umowy ubezpieczenia,
d. przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana
danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu administratorów, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. W zakresie,
w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, ma Pani/Pan prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano
na podstawie zgody przed jej wycofaniem. W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia lub przetwarzane na podstawie zgody – przysługuje
Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratorów Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się
do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną
danych osobowych tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem danych lub inspektorem ochrony danych. Dane
kontaktowe wskazane są wyżej,
e. Pani/Pana dane mogą być przekazywane odbiorcom danych, w tym podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora agencjom marketingowym, dostawcom usług IT, dostawcom
usług w zakresie likwidacji szkód oraz usług assistance, zakładom reasekuracji – przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy,
f. podanie danych osobowych w związku z zawieraną umową jest dobrowolne, ale konieczne do zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego – bez
podania danych osobowych nie jest możliwe zawarcie umowy ubezpieczenia,
g. w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, decyzje dotyczące Pani/Pana będą podejmowane w sposób zautomatyzowany (bez udziału człowieka). Decyzje te będą dotyczyły wysokości
składki ubezpieczeniowej. Decyzje będą podejmowane na podstawie Pani/Pana danych, między innymi dotyczących daty urodzenia, liczby lat posiadania prawa jazdy, liczby szkód w ciągu co najmniej
ostatnich 5 lat, informacji dotyczących samochodu. Decyzje będą oparte o automatyczną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego w związku z zawartą z Panią/Panem umową ubezpieczenia EUROINS AUTO. Na
podstawie automatycznej oceny ryzyka ubezpieczeniowego będzie wyliczona wysokość składki ubezpieczeniowej. W związku ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji dotyczących wysokości
składki ubezpieczeniowej, ma Pani/Pan prawo do zakwestionowania tej decyzji, do wyrażenia własnego stanowiska lub do uzyskania interwencji człowieka (tj. przeanalizowania danych i podjęcia decyzji
przez człowieka).

Informacja dotycząca zasad składania i rozpatrywania reklamacji

Klient (Ubezpieczający, Ubezpieczony, Uprawniony lub Uposażony z umowy ubezpieczenia, a także poszukujący ochrony ubezpieczeniowej) może złożyć Reklamację w każdej jednostce EUROINS, do
której obowiązków należy obsługa Klienta, a także u agenta ubezpieczeniowego działającego w imieniu lub na rzecz EUROINS. Reklamacja może zostać złożona przez Klienta w formie:
1) pisemnej - przesyłką pocztową lub osobiście pismo u agenta ubezpieczeniowego EINS Polska Sp. z o.o., Warszawa 02-844, ul. Puławska 543 lub innego agenta ubezpieczeniowego EUROINS,
2) ustnej – telefonicznie pod nr tel. (+48) 22 243 84 84 albo osobiście do protokołu podczas wizyty Klienta u agenta ubezpieczeniowego EINS Polska Sp. z o.o., Warszawa 02-844, ul. Puławska 543 lub innego
agenta ubezpieczeniowego EUROINS,
3) elektronicznej – na adres reklamacje@eins.pl
Odpowiedzi na Reklamację EUROINS udziela nie później niż w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania na piśmie, chyba że Klient wystąpi z wnioskiem o przesłanie odpowiedzi pocztą elektroniczną.
Termin jest dotrzymany, jeżeli odpowiedź została wysłana przed jego upływem.
W przypadku uzasadnionej niemożności udzielenia odpowiedzi w ww. terminie, EUROINS zobowiązany jest do poinformowania Klienta:
1) o przyczynach braku możliwości dotrzymania ww. terminu,
2) okolicznościach, które muszą zostać ustalone,
3) przewidywanym terminie udzielenia odpowiedzi, nie dłuższym jednak niż 60 dni od dnia otrzymania Reklamacji.
Po otrzymaniu odpowiedzi na Reklamację rozpatrzoną negatywnie osoba skarżąca ma prawo odwołać się do EUROINS.
Klient będący konsumentem ma również prawo do skorzystania z trybu pozasądowego rozwiązywania sporów wynikających z zawartej umowy ubezpieczenia zgodnie z ustawą z dnia 23 września 2016 r.
o pozasądowym rozwiązywaniu sporów konsumenckich.Podmiotem uprawnionym do prowadzenia postępowania w sprawie pozasądowego rozwiązywania sporów konsumenckich jest Rzecznik Finansowy
(www.rf.gov.pl) oraz Sąd Polubowny przy Komisji Nadzoru Finansowego (www.knf.gov.pl).
Niezależnie od powyższego, w razie sporu pomiędzy Klientem a EUROINS, w tym w razie nieuwzględnienia Reklamacji Klienta, Klientowi przysługuje prawo do wniesienia pozwu do sądu miejscowo
właściwego do rozpoznania sprawy.

Informacja o sądzie właściwym do rozpoznawania sporów

Ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych:
Powództwo o odszkodowanie z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych wytacza się wyłącznie przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania albo siedziby poszkodowanego zdarzeniem
powodującym szkodę albo przed sąd właściwy dla miejsca zaistnienia tego zdarzenia. W braku wskazanych wyżej podstaw właściwości miejscowej powództwo można wytoczyć przed sąd właściwy według
przepisów o właściwości ogólnej. Przelew wierzytelności nie wpływa na właściwość sądu.
Pozostałe ubezpieczenia:
Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego,
ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy
dla miejsca zamieszkania spadkobiercy ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

Polisa wystawiona w ramach konsorcjum przy udziale agentów ubezpieczeniowych:

Eins Polska Sp. z o. (nr RAU 11139391/A), RE Marek Czerski (nr RAU 11243737/A), RL Roman Lesiak (nr RAU 11243681/A)

Informacje o agentach ubezpieczeniowych

Nazwa Agenta 1. EINS Polska Sp. z o. o. , ul. Puławska 543, 02-844 Warszawa, KRS 0000701305, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie XII Wydział gospodarczy, REGON 368610064,
NIP: 525272766, Kapitał zakładowy: 5.000 zł, 11239391/A
2. Marek Czerski prowadzący działalność gospodarczą pod firmą RE Marek Czerski, ul. Puławska 543, 02–844 Warszawa nr NIP 6311425288, nr REGON 271691994, 11243737/A
3. Roman Lesiak prowadzący działalność gospodarczą pod firmą RL Roman Lesiak, ul. Puławska 543, 02–844 Warszawa nr NIP 9481518381, nr REGON 369796310, 11243681/A

RPU Agenci wymienieni w pkt. 1) - 3) są wpisani do rejestru pośredników ubezpieczeniowych, prowadzonego przez Komisję Nadzoru Finansowego i wykonują czynności agencyjne na rzecz
jednego zakładu ubezpieczeń na podstawie udzielonego pełnomocnictwa tj. Insurance Company „EUROINS“ AD spółka akcyjna, z siedzibą w Sofii, (Towarzystwo Ubezpieczeniowe
EUROINS spółka akcyjna prawa bułgarskiego) („EUROINS”) wykonującego na terenie Polski działalność ubezpieczeniową na zasadzie swobody świadczenia usług ubezpieczeniowych
jako notyfikowany w Polsce zakład ubezpieczeń z innego Państwa Członkowskiego z siedzibą w Sofii, Bułgaria (adres: 43 Christopher Columbus blvd, 1592 Sofia), zarejestrowane w
Rejestrze Spółek Handlowych pod numerem 121265113.

Współpraca z Aktualna informacja na temat zakładu ubezpieczeń, na rzecz którego Agenci wykonują działalność agencyjną dostępny jest na stronie internetowej UKNF pod adresem
zakładami https://rpu.knf.gov.pl/search/agent, po wpisaniu danych agenta.
ubezpieczeń

Wynagrodzenie W związku z proponowanym zawarciem umowy ubezpieczenia agenci wymienieni w pkt. 1) - 3) otrzymują prowizję od zakładu ubezpieczeń, z którym zostaje zawarta umowa

Strona 3 z 4
Przedstawicielami Insurance Company „EUROINS” AD spółka akcyjna do spraw roszczeń / likwidacji szkód w Polsce są:
1) EINS Polska Serwis Sp. z o. o., Warszawa 02-844, ul. Puławska 543, nr KRS: 0000865543 oraz
2) WTW Services sp. z o.o. ul. Domaniewska 34A, 02-672 Warszawa, nr KRS 0000054842
 Insurance Company “EUROINS” AD spółka akcyjna z siedzibą w Bułgarii, Sofia 1592, Christopher Columbus blvd, 43, Eurohold Business Centre,
ujednolicony kod identyfikacyjny 121265113, kapitał akcyjny 40.971.200 BGN, notyfikowany w Polsce do Komisji Nadzoru Finansowego.

ubezpieczenia za pośrednictwem agentów. Poza prowizją agenci wymienieni w pkt. 1) - 3) nie otrzymują dodatkowego wynagrodzenia.

Procedura Reklamacje można składać wysyłając korespondencję w formie pisemnej na adres ul. Puławska 543, 02 – 844 Warszawa, elektronicznej pod adres poczty elektronicznej
reklamacyjna reklamacje@eins.pl, jak również telefonując pod numer (+48) 22 243 84 86.
Spory Spór między klientem a agentem może być zakończony w drodze pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązywania sporów między klientem a agentem jako podmiotem rynku
finansowego, zgodnie z ustawą z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym. Klienci agenta mają możliwość
złożenia skargi na działalność spółki do właściwych organów, w tym Komisji Nadzoru Finansowego, Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów.

Oświadczenia:

Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem i zapoznałem się z tekstem ogólnych warunków ubezpieczenia Pojazdów Tak Nie
Mechanicznych EUROINS AUTO, które stanowią podstawę umowy w zakresie ubezpieczeń dobrowolnych oraz „Dokument zawierający informacje
o produkcie ubezpieczeniowym”.

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane na dzień składania wniosku są aktualne, zostały podane zgodnie ze stanem faktycznym i
według mojej najlepszej wiedzy i znane mi są sankcje przewidziane przepisami prawa (tj. w ubezpieczeniach obowiązkowych: art.8a Ustawy z dnia
Tak Nie
22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych; w ubezpieczeniach dobrowolnych: art. 815 Kodeksu Cywilnego). Zobowiązuję się poinformować EUROINS o zmianie danych.

Zgody:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez EUROINS moich danych osobowych dla celów statystycznych również po zakończeniu umowy. Tak Nie

Wyrażam zgodę na komunikację drogą elektroniczną dotyczącą wykonania umowy ubezpieczenia przy użyciu udostępnionych w niniejszej polisie
Tak Nie
adresów elektronicznych.
Ubezpieczający oświadcza, że pojazdem w trakcie okresu ubezpieczenia nie będzie kierował młody kierowca w wieku poniżej 26 lat. Jednocześnie Ubezpieczający przyjmuje do wiadomości i akceptuje,
że w przypadku, gdy EUROINS poweźmie informację, że pojazdem kierował młody kierowca w wieku poniżej 26 lat, tj. kierowca, który podlega zwyżce składki podstawowej zgodnie z zapisami Taryfy składek
ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych (OC), EUROINS naliczy tytułem korekty należnej składki opłatę uzupełniającą w wysokości dodatkowo 50% składki należnej z
tytułu zawartej umowy OC. W razie zaistnienia sytuacji, o której mowa powyżej Ubezpieczający zobowiązuje się do uiszczenia opłaty uzupełniającej na wezwanie EUROINS.

Oświadczam, że przed zawarciem umowy przeprowadzono badanie moich wymagań i potrzeb w zakresie ubezpieczenia i oświadczam, Tak
że zawierana umowa ubezpieczenia odpowiada moim wymaganiom i potrzebom w zakresie ochrony ubezpieczeniowej.

Oświadczam, że otrzymałem informacje o możliwości złożenia reklamacji, wniesienia skargi oraz pozasądowego rozwiązywania sporów. Tak

Podpis i pieczątka imienna przedstawiciela EUROINS Data i podpis Ubezpieczającego

Miejscowość ................................................
2023-10-10 13:31

Potwierdzenie zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Wariant ubezpieczenia wraz z limitami odpowiedzialności:
posiadaczy pojazdów mechanicznych oraz Assistance
/ Certificate of Motor Third Party Liability (MTPL) and assistance insurance Tak Nie
EUROINS Assistance – Organizacja naprawy pojazdu

Od: 2023-10-12 000095379181 Tak Nie

Nr Polisy / Policy no. EUROINS Opony
do: 2024-10-11
Okres ubezpieczenia / Period of insurance
Tak Nie
EUROINS Akumulator - Gwarancja rozruchu
TOMASZ ZIELIŃSKI 19-335 Prostki 1 Maja 7A
Właściciel pojazdu / The owner of vehicle Adres / Address
W celu zgłoszenia szkody lub wniosku o udzielenie pomocy prosimy o kontakt / For
NISSAN Almera 1.5 MR`03 E3 WWLRS70 reporting loss or assistance please contact: tel.: (+48) 22 243 84 84 lub e-mail na
Marka, typ i model / Make, type, model Numer rejestracyjny / Plate no.
adres: szkody@eins.pl
SJNFAAN16U0496990
Numer VIN / VIN no. Podpis i pieczęć przedstawiciela EUROINS Data:/Issue date
2023-10-10 13:31
Sumy gwarancyjne OC / Motor Third Party Liability limits
Szkoda na osobie / personal injury 5 210 000,00 EUR
Szkoda na mieniu / property damage: 1 050 000,00 EUR
Insurance Company „EUROINS” AD spółka akcyjna z siedzibą w Bułgarii, Sofia 1592, Christopher
Columbus blvd, 43, Eurohold Business Centre, ujednolicony kod identyfikacyjny 121265113.
Przedstawicielami Insurance Company „EUROINS” AD spółka akcyjna do spraw roszczeń / likwidacji
szkód są: EINS Polska Serwis Sp. z o. o., Warszawa 02-844, ul. Puławska 543, nr KRS: 0000865543 oraz
WTW Services sp. z o.o. ul. Domaniewska 34A, 02-672 Warszawa, nr KRS 0000054842

W razie nabycia/zbycia pojazdu – zgłoś niezwłocznie do EUROINS poprzez formularz na stronie www.eins.pl

Strona 4 z 4
Przedstawicielami Insurance Company „EUROINS” AD spółka akcyjna do spraw roszczeń / likwidacji szkód w Polsce są:
1) EINS Polska Serwis Sp. z o. o., Warszawa 02-844, ul. Puławska 543, nr KRS: 0000865543 oraz
2) WTW Services sp. z o.o. ul. Domaniewska 34A, 02-672 Warszawa, nr KRS 0000054842