P H AÀ N IV

Sieâu aâm Phaàn meàm, Ñoäng maïch Caûnh

vaø Maïch maùu ngoaïi bieân
 C H Ö Ô N G 2 1

Tuyeán giaùp
•
Luigi Solbiati, M.D.
J. William Charboneau, M.D.
E. Meredith James, M.D., F.A.C.R.
Ian D. Hay, M.B., Ph.D., F.A.C.E., F.A.C.P., F.R.C.P.

hieäu quaû vaø tieát kieäm, ñieàu quan troïng laø phaûi naém
D AØ N B AØ I roõ khaû naêng cuõng nhö haïn cheá cuûa kyõ thuaät.

DUÏNG CUÏ VAØ KYÕ THUAÄT

DUÏNG CUÏ VAØ KYÕ THUAÄT
GIAÛI PHAÃU
BAÁT THÖÔØNG BAÅM SINH CUÛA TUYEÁN GIAÙP
Hieän nay, caùc ñaàu doø taàn soá cao (7,5-15,0 MHz)
BEÄNH LYÙ DAÏNG NOÁT CUÛA TUYEÁN GIAÙP
Ñaëc tính beänh lyù vaø töông quan sieâu aâm cung caáp vöøa xuyeân thaáu saâu−leân tôùi 5 cm-vöøa
Taêng saûn vaø böôùu giaùp hình aûnh raát roõ neùt, phaân giaûi töø 0,7 ñeán 1,0 mm.
Adenoma Khoâng coù kyõ thuaät hình aûnh naøo khaùc cho ñoä phaân
Carcinoma giaûi khoâng gian cao nhö theá. Ngöôøi ta chuoäng ñaàu
Lymphoma doø linear-array hôn loaïi sector vì coù tröôøng gaàn
Tieán trieån laâm saøng roäng hôn vaø coù khaû naêng keát hôïp hình aûnh thang
Öùng duïng sieâu aâm xaùm taàn soá cao vôùi Doppler maøu. Tuyeán giaùp laø
Phaùt hieän moät trong soá nhöõng cô quan giaøu maùu nuoâi nhaát cô
Phaân bieät theå. Vì theá, khaûo saùt Doppler mang laïi nhieàu thoâng
Höôùng daãn sinh thieát tin höõu ích giuùp chaån ñoaùn moät soá beänh tuyeán giaùp.
Noát phaùt hieän tình côø Thoâng thöôøng, beänh nhaân naèm ngöûa, ngöûa coå.
Kích thöôùc Coù theå loùt moät mieáng ñeäm döôùi hai vai beänh nhaân
Hình thaùi sieâu aâm giuùp coå ngöûa deã daøng hôn, ñaëc bieät ôû nhöõng ngöôøi
BEÄNH LYÙ LAN TOÛA CUÛA TUYEÁN GIAÙP luøn, maäp. Phaûi khaûo saùt tuyeán giaùp theo caùc maët
caét ngang laãn doïc. Hình aûnh cöïc döôùi cuûa tuyeán
hieän roõ hôn neáu baûo beänh nhaân nuoát, khi ñoù tuyeán
Nhôø tuyeán giaùp naèm ôû vò trí noâng, ngöôøi ta coù giaùp di chuyeån leân. Phaûi khaûo saùt toaøn boä tuyeán,
theå khaûo saùt noù baèng sieâu aâm thang xaùm, hieån thò keå caû eo. Cuõng phaûi khaùm doïc hai beân meù ngoaøi
töùc thì, phaân giaûi cao vaø baèng Doppler maøu vôùi keát coå bao goàm vuøng maïch caûnh ñeå tìm chuoãi haïch
quaû thu ñöôïc veà giaûi phaãu bình thöôøng vaø tình caûnh phì ñaïi, haïch vuøng goùc haøm ôû meù treân vaø
traïng beänh lyù roõ raøng moät caùch ñaùng keå. Vì theá, kyõ haïch hoá treân ñoøn ôû meù döôùi.
thuaät naøy ñaõ giöõ vai troø ngaøy caøng quan troïng Ngoaøi nhöõng hình aûnh ghi laïi thoâng thöôøng
trong chaån ñoaùn caùc beänh tuyeán giaùp. Tuy nhieân, trong khi khaûo saùt sieâu aâm, moät soá baùc só coøn veõ laïi
sieâu aâm chæ laø moät trong nhieàu phöông phaùp chaån sô ñoà ghi nhaän vò trí nhöõng baát thöôøng (Hình 21-1).
ñoaùn hieän haønh ñoái vôùi tuyeán giaùp. Ñeå söû duïng “Baûn ñoà” coå giuùp baùc só laâm saøng vaø beänh nhaân
704 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

naém ñöôïc töông quan giöõa giaûi phaãu vaø beänh lyù roõ
raøng hôn.
GIAÛI PHAÃU
Tuyeán giaùp naèm ôû phaàn tröôùc döôùi cuûa coå (khoang
döôùi moùng) trong moät khoang ñöôïc giôùi haïn bôûi cô,
khí quaûn, thöïc quaûn, ñoäng maïch caûnh vaø tónh maïch
caûnh (Hình 21-2). Tuyeán giaùp goàm hai thuøy naèm
doïc hai beân khí quaûn vaø noái lieàn nhau qua ñöôøng
giöõa nhôø eo giaùp, moät caáu truùc moûng aùp saùt thaønh
tröôùc khí quaûn ngang nôùi noái phaàn ba giöõa vaø phaàn
ba döôùi beà cao tuyeán. 10% ñeán 40% ngöôøi bình
thöôøng coù moät thuøy giaùp nhoû (hình thaùp) moïc phía
treân eo vaø naèm ñoái dieän suïn giaùp.1 Thöôøng gaëp
thuøy naøy ôû ngöôøi treû nhöõng noù seõ teo daàn khi
tröôûng thaønh roài bieán maát. Kích thöôùc vaø hình theå
caùc thuøy giaùp thay ñoåi nhieàu ôû ngöôøi bình thöôøng.
ÔØ ngöôøi cao, caùc thuøy ngoaøi coù daïng thon daøi khi
caét doïc trong khi ngöôøi thaáp chuùng coù daïng baàu
duïc hôn. Nhìn chung, kích thöôùc bình thöôøng bieán
thieân raát nhieàu. ÔÛ treû sô sinh, tuyeán daøi 18 ñeán 20
mm coøn ñöôøng kính tröôùc sau (AP) khoaûng 8 ñeán 9
mm. Ñeán 1 tuoåi, chieàu daøi trung bình laø 25 mm vaø
ñöôøng kính tröôùc sau laø 12 ñeán 15 mm.2 ÔÛ ngöôøi
lôùn, chieàu daøi trung bình khoaûng 40 ñeán 60 mm vaø
ñöôøng kính tröôùc sau trung bình laø 13 ñeán 18 mm.
Ñoä daøy trung bình cuûa eo laø 4 ñeán 6 mm.3
Sieâu aâm laø phöông phaùp chính xaùc giuùp tính ra
theå tích tuyeán giaùp. Trong khoaûng moät phaàn ba
caùc tröôøng hôïp, theå tích ño ñöôïc baèng sieâu aâm
khaùc vôùi theå tích öôùc löôïng khi khaùm laâm saøng.4
Ño theå tích tuyeán giaùp caàn thieát trong vieäc ñaùnh
giaù böôùu giaùp ñeå quyeát ñònh khaû naêng phaãu thuaät,
cho pheùp tính toaùn lieàu I131 caàn thieát ñeå ñieàu trò
nhieãm ñoäc giaùp vaø ñaùnh giaù ñaùp öùng vôùi ñieàu trò öùc
cheá.5 Theå tích tuyeán giaùp ñöôïc tính baèng caùc thoâng
soá tuyeán tính hoaëc chính xaùc hôn baèng caùc coâng
thöùc toaùn hoïc. Trong soá caùc thoâng soá tuyeán tính,
ñöôøng kính tröôùc sau laø chính xaùc nhaát vì noù töông
ñoái khoâng leä thuoäc vaøo söï baát xöùng veà kích thöôùc
cuûa hai thuøy. Khi ñöôøng kính AP vöôït quaù 2 cm,
tuyeán giaùp ñöôïc xem nhö phì ñaïi. Phöông phaùp ño
theå tích tuyeán giaùp chính xaùc nhaát laø coâng thöùc keát
hôïp töø nhieàu ñöôøng caét saùt nhau thaønh chuoãi.6 ÔÛ
treû sô sinh, theå tích tuyeán giaùp thay ñoåi töø 0,40 ñeán
1,40 ml, taêng khoaûng 1,0 ñeán 1,3 ml cho moãi 10 kg
taêng troïng cho tôùi theå tích bình thöôøng ôû ngöôøi lôùn
laø 11± 3 ml.6 Tuyeán giaùp coù theå tích taêng ôû nhöõng
ngöôøi soáng trong vuøng thieáu ioât vaø ôû beänh nhaân bò
vieâm gan maõn hoaëc ñang ñöôïc ñieàu trò vôùi thyroxin
hoaëc ioât phoùng xaï.5,6

Hình 21-1. “Baûn ñoà” coå giuùp cho baùc só laâm saøng naém ñöôïc töông quan giöõa giaûi phaãu
vaø beänh lyù vaø ñöôïc duøng ñeå tham khaûo cho caùc khaûo saùt theo doõi. SMG, tuyeán döôùi haøm
 Tuyeán Giaùp 705

Chuû moâ tuyeán giaùp bình thöôøng laø moät moâi
tröôøng ñoàng nhaát coù phaûn aâm möùc trung bình ñeán
cao neân deã phaùt hieän caùc toån thöông khu truù daïng
nang hoaëc coù phaûn aâm giaûm trong phaàn lôùn caùc
tröôøng hôïp (Hình 21-2). Ñöôøng moûng taêng phaûn aâm
bao quanh caùc thuøy laø voû bao, thöôøng nhaän dieän
ñöôïc treân sieâu aâm. ÔÛ nhöõng beänh nhaân taêng ureâ
maùu hoaëc bò roái loaïn bieán döôõng calcium, voû bao
ñoùng voâi. Nhôø nhöõng duïng cuï Doppler ñoä nhaïy cao
hieän coù, ngöôøi ta coù theå thaáy ñoä töôùi maùu doài daøo
cuûa tuyeán, roõ nhaát ôû caùc cöïc treân vaø döôùi (Hình 21-
3). Ñoäng maïch vaø tónh maïch giaùp treân thaáy ôû cöïc
treân cuûa thuøy. Tónh maïch giaùp döôùi thaáy ôû cöïc
döôùi vaø ñoäng maïch giaùp döôùi naèm ôû phía sau moät
phaàn ba döôùi moãi thuøy (Hình 21-4). Khaåu kính
trung bình cuûa ñoäng maïch laø 1 ñeán 2 mm, trong khi
tónh maïch leân tôùi 8 mm khaåu kính. Bình thöôøng,
vaän toác ñænh taâm thu leân deán 20 ñeán 40 cm/giaây
trong caùc ñoäng maïch giaùp chính vaø 15 ñeán 30
cm/giaây trong caùc ñoäng maïch trong nhu moâ. Cuõng
caàn löu yù raèng ñaây laø nhöõng vaän toác cao nhaát gaëp
trong caùc maïch maùu nuoâi caùc boä phaän noâng.
Caùc cô öùc moùng vaø vai moùng hieän leân nhö
nhöõng daûi moûng, giaûm phaûn aâm naèm tröôùc tuyeán
giaùp (Hình 21-2). Cô öùc ñoøn chuûm hieän leân nhö
moät daûi lôùn hôn, hình baàu duïc naèm ôû phía ngoaøi
tuyeán giaùp. Moät moác giaûi phaãu quan troïng laø cô
daøi coå naèm ôû phía sau moãi thuøy giaùp, raát saùt vôùi
khoang tröôùc coät soáng.
Thaàn kinh thanh quaûn quaët ngöôïc vaø ñoäng
maïch giaùp döôùi chaïy trong goùc taïo bôûi khí quaûn,
thöïc quaûn vaø thuøy giaùp. Khaûo saùt kyõ löôõng baèng
sieâu aâm thang xaùm vaø Doppler maøu, coù theå ñònh vò
ñöôïc caùc caáu truùc naøy. Treân maët caét doïc, thaàn kinh
quaët ngöôïc vaø ñoäng maïch giaùp döôùi hieän leân nhö
moät daûi moûng, giaûm phaûn aâm, naèm giöõa thuøy giaùp
vaø thöïc quaûn ôû meù traùi vaø thuyø giaùp vaø cô coå daøi ôû
meù phaûi. Thöïc quaûn thöôøng naèm cheách veà meù traùi.
Treân maët caét ngang, noù hieän leân roõ raøng nhö caùc
caáu truùc daïng bia cuûa oáng tieâu hoùa vaø khi beänh
nhaân nuoát, nhaän ra ñöôïc nhu ñoäng.

Hình 21-2. Tuyeán giaùp bình thöôøng. A, Sieâu aâm caét ngang vôùi ñaàu doø linear array 7,5 MHz. . B, Hình veõ
töông öùng giaûi phaãu. Tr, boùng khí trong khí quaûn C, ñoäng maïch caûnh chung. J, tónh maïch caûnh. (Trích töø James
EM, Charboneau JW. Sieâu aâm tuyeán giaùp vôùi taàn soá cao (10 MHz). Semin Ultrasound, CT, MR 1985;6:294-309.)
706 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 21-3. Töôùi maùu bình thöôøng cuûa tuyeán giaùp. A vaø B, caùc duïng cuï môùi veà
Doppler maøu vaø naêng löôïng raát nhaïy caûm cho thaáy maïng löôùi maïch maùu doài daøo cuûa tuyeán
bình thöôøng treân caùc hình caét doïc.

Hình 21-4. Caùc maïch maùu chính cuûa tuyeán giaùp treân laùt caét doïc. A, Ñoäng maïch
giaùp döôùi (muõi teân) chaïy doïc maët sau. B, Caùc nhaùnh cuûa tónh maïch giaùp döôùi (muõi teân) ôû cöïc
döôùi cuûa tuyeán giaùp.

BAÁT THÖÔØNG BAÅM SINH CUÛA TUYEÁN
GIAÙP
Caùc tình traïng baåm sinh cuûa tuyeán giaùp bao goàm
voâ sinh moät thuøy hay toaøn theå, caùc möùc ñoä thay
ñoåi veà giaûm saûn vaø laïc choã. Sieâu aâm ñöôïc söû duïng
ñeå chaån ñoaùn giaûm saûn baèng caùch cho thaáy kích
thöôùc tuyeán giaûm. Sieâu aâm phaân giaûi cao cuõng
ñöôïc söû duïng ñeå khaûo saùt giaûm naêng giaùp baåm
sinh.7 Ño caùc thuøy giaùp duøng ñeå phaân bieät voâ sinh
(khoâng coù tuyeán) vôùi giaûm naêng giaùp do u (tuyeán
phì ñaïi). Khaûo saùt haït nhaân cuõng thöôøng ñöôïc söû
duïng hôn trong vieäc phaùt hieän moâ giaùp laïc choã, nhö
caùc vò trí löôõi hoaëc döôùi moùng.
BEÄNH TUYEÁN GIAÙP DAÏNG NOÁT
Nhieàu beänh cuûa tuyeán giaùp coù bieåu hieän laâm saøng
laø moät hoaëc nhieàu noát. Nhöõng nhaân aáy theå hieän
nhöõng vaán ñeà laâm saøng thoâng thöôøng hoaëc coøn
nhieàu baøn caõi. Caùc nghieân cöùu dòch teã öôùc löôïng
khoaûng 4% ñeán 7% daân soá Hoa Kyø coù nhöõng nhaân
giaùp sôø thaáy ñöôïc vaø phuï nöõ maéc nhieàu hôn nam
giôùi.8,9 Chòu aûnh höôûng döôùi nguoàn phoùng xaï ion
hoùa seõ laøm taêng xuaát ñoä caùc nhaân laønh tính vaø aùc
tính, 20% ñeán 30% nhöõng ngöôøi chòu aûnh höôûng
cuûa phoùng xaï coù mang beänh giaùp nhaân sôø thaáy.10,11
Maëc duø beänh giaùp daïng noát töông ñoái thöôøng
gaëp, ung thö tuyeán giaùp laïi hieám vaø chæ chieám 1%
taát caû caùc u taân sinh aùc tính.12 Thöïc vaäy, nhìn
chung, ña soá caùc nhaân giaùp ñeàu laønh tính. Ñieàu thöû
thaùch ñoái vôùi laâm saøng laø laøm sao phaân bieät ñöôïc
soá ít nhaân aùc tính vôùi caùc nhaân laønh chieám ña soá vaø
nghóa laø nhaän ñònh ñöôïc beänh nhaân naøo coù chæ ñònh
phaãu thuaät. Vieäc naøy khaù phöùc taïp vì nhieàu nhaân
giaùp khoâng coù bieåu hieän treân laâm saøng (nhoû hôn
Hình 21-5. Caùc nhaân taêng saûn (daïng tuyeán). A, Nhaân baàu duïc, ñoàng nhaát, phaûn aâm ñoàng
(daáu thaäp) vôùi halo moûng, ñeàu, phaûn aâm giaûm. B, Nhieàu noát taêng phaûn aâm (daáu thaäp).
Tuyeán Giaùp 707
1,5 cm) nhöng laïi deã daøng phaùt hieän ñöôïc baèng
sieâu aâm phaân giaûi cao. Caâu hoûi laïi ñaët ra laø xöû trí
ra sao vôùi caùc nhaân nhoû phaùt hieän tình côø baèng sieâu
aâm vaø chuùng ta seõ ñeà caäp trôû laïi ôû phaàn sau cuûa
chöông naøy.
Caùc ñaëc tính beänh hoïc vaø töông quan vôùi
sieâu aâm
Taêng saûn vaø phình giaùp. Khoaûng 80% beänh
giaùp nhaân laø do taêng saûn cuûa tuyeán vaø noù xaûy ra
trong khoaûng 5% quaàn theå.13 Caên nguyeân bao goàm
thieáu ioât (dòch teã), roái loaïn taïo sinh hormone (theå
di truyeàn gia ñình) vaø thieáu ioât do duøng thuoác. Khi
taêng saûn daãn tôùi tình traïng taêng toaøn dieän kích
thöôùc hoaëc theå tích tuyeán, ngöôøi ta goïi laø “phình
giaùp”. Tuoåi gaëp nhieàu nhaát laø trong khoaûng 35 ñeán
50 tuoåi, phuï nöõ maéc cao gaáp ba laàn nam giôùi.
Veà maët moâ hoïc, giai ñoaïn khôûi phaùt laø taêng
saûn teá baøo cuûa caùc tieåu thuøy tuyeán, keá ñoù laø söï
hình thaønh caùc nhaân nhoû vaø nhaân lôùn. Caùc nhaân
taêng saûn thöôøng traûi qua thoaùi hoùa hoùa loûng keøm
tích tuï maùu, dòch thanh tô vaø chaát keo. Veà beänh
hoïc, chuùng ñöôïc xem laø nhaân keo, taêng saûn hoaëc
tuyeán. Nhieàu toån thöông daïng nang cuûa tuyeán giaùp
laø nhaân taêng saûn ñaõ traûi qua thoaùi hoùa hoùa loûng lan
roäng. Veà maët beänh hoïc, hieám thaáy caùc nang thöïc
söï cuûa tuyeán giaùp töùc coù lôùp bieåu moâ phuû. Trong
quaù trình thoaùi hoùa taïo nang naøy, coù theå dieãn ra voâi
hoùa laøm caáu truùc quanh nhaân trôû neân thoâ. 5,14 Chöùc
naêng nhaân taêng saûn coù theå giaûm, coù theå vaãn bình
thöôøng hoaëc coù theå taêng (nhaân nhieãm ñoäc).
Veà maët sieâu aâm, phaàn lôùn caùc nhaân taêng saûn
hay tuyeán coù ñoàng phaûn aâm vôùi moâ giaùp bình
thöôøng (Hình 21-5). Khi kích thöôùc khoái u taêng, noù
trôû neân taêng phaûn aâm do hieän dieän nhieàu giao dieän
giöõa caùc teá baøo vaø chaát keo.5,15 Ñoâi khi coù hình thaùi
708 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

phaûn aâm giaûm nhö daïng xoáp tuy ít gaëp hôn. Khi
nhaân coù phaûn aâm ñoàng hoaëc taêng, thöôøng coù theå
gaëp moät vaønh (halo) moûng ngoaïi bieân phaûn aâm
giaûm (Hình 21-5); thöôøng laø do caùc maïch maùu
quanh nhaân vaø phuø neà nheï do nhu moâ tuyeán laân
caän bò cheøn eùp. Khi söû duïng Doppler maøu. Coù theå
deã daøng phaùt hieän caùc maïch maùu quanh nhaân.5,16,17
Caùc nhaân taêng chöùc naêng (töï quaûn) thöôøng theå hieän
nhieàu maïch maùu quanh nhaân vaø trong nhaân.16,17
Nhöõng bieán ñoåi thoaùi hoùa nhaân phình giaùp
töông öùng vôùi nhieàu hình thaùi treân sieâu aâm: nhöõng
vuøng troáng phaûn aâm hoaøn toaøn do thanh dòch hoaëc
dòch keo (Hình 21-6, A, B); dòch coù phaûn aâm hoaëc
möïc dòch-dòch coù chuyeån ñoäng töông öùng vôùi xuaát
huyeát (Hình 21-6, C, D);18 nhöõng oå taêng phaûn aâm
keøm aûnh giaû ñuoâi sao choåi do hieän dieän chaát theå
keo ñaëc (Hinh2 1-6, E, F);19 caùc vaùch ngaên moûng
beân trong nang coù theå töông öùng vôùi nhöõng daûi moâ
tuyeán giaûm thaáu (Hình 21-6, G, H). Treân Doppler
maøu, nhöõng vaùch ngaên naøy khoâng coù maïch maùu.
Nhöõng choài nhuù trong nang cuõng thöôøng gaëp, coù
tín hieäu Doppler hoaëc khoâng vaø hình aûnh gioáng vôùi
carcinoma nhuù daïng nang cuûa tuyeán giaùp.16,17
Adenoma. Adenoma chæ chieám 5% ñeán 10%
toaøn boä beänh giaùp nhaân vaø ôû phuï nöõ thöôøng gaëp
gaáp baûy laàn so vôùi nam giôùi.5 Phaàn lôùn khoâng aûnh
höôûng chöùc naêng tuyeán giaùp, moät soá nhoû (coù theå
döôùi 10%) taêng chöùc naêng, phaùt trieån töï ñoäng vaø coù
theå gaây nhieãm ñoäc giaùp. Phaàn lôùn caùc adenoma
ñeàu ñôn ñoäc nhöng cuõng coù theå phaùt trieån nhö moät
phaàn cuûa dieãn tieán ña nhaân.
Adenoma daïng nang laønh tính laø moät taân sinh
giaùp thöïc söï vôùi hình aûnh ñaëc tröng laø cheøn eùp moâ
laân caän vaø coù voû bao xô. Nhieàu phaân loaïi nhoû ñöôïc
keå tôùi nhö adenoma thai, adenoma teá baøo Hurthle
vaø adenoma phoâi, moãi loaïi khaùc nhau ôû tính chaát
vaø hình thaùi taêng sinh teá baøo. Caùc tính chaát teá baøo
cuûa adenoma daïng nang thöôøng khoâng phaân bieät
ñöôïc vôùi caùc carcinoma daïng nang. Xaâm laán bao
vaø xaâm laán maïch maùu laø nhöõng neùt ñaëc tröng cuûa
carcinoma daïng nang vaø chæ nhaän dieän ñöôïc nhöõng
tính chaát naøy qua phaân tích moâ hoïc hôn laø teá baøo
hoïc. Vì theá, sinh thieát kim khoâng phaûi laø phöông
phaùp tin caäy ñeå phaân bieät giöõa carcinoma daïng
nang vaø adenoma teá baøo. Do ñoù, caàn phaãu thuaät
laáy boû caùc u naøy.

Hình 21-6. Bieán ñoåi thoaùi hoùa daïng nang cuûa caùc nhaân tuyeán (keo). A, Toån thöông nang thuaàn tuùy,
nhoû. B, Nhaân ñaëc giaûm phaûn aâm, thoaùi hoùa nang. C vaø D, Xuaát huyeát trong nhaân daïng nang; lôùp caën laéng vôùi
möïc ngang treân tö theá naèm ngöûa (C) vaø thaúng ñöùng khi beänh nhaân ñöùng (D).
 Tuyeán Giaùp 709

Veà maët sieâu aâm, adenoma thöôøng laø nhöõng u
ñaëc, coù theå coù phaûn aâm taêng, ñoàng hoaëc giaûm.
Chuùng thöôøng coù moät vaønh ngoaïi vi giaûm phaûn aâm,
thöôøng daøy vaø trôn ñeàu (Hình 21-7, A). Vaønh naøy
do bao sôïi vaø caùc maïch maùu, thaáy deã daøng treân
Doppler maøu. Thoâng thöôøng, caùc maïch maùu ñi töø
ngoaïi bieân vaøo vuøng trung taâm cuûa nhaân, taïo neân
hình aûnh “nan hoa baùnh xe” (Hình 21-7, B). Caùc u
tuyeán taêng sinh (töï quaûn) ñoâi khi theå hieän doøng
maùu doài daøo ôû ngoaïi bieân hoaëc beân trong (Hình 21-
8).20
Carcinoma. Ñoái vôùi ña soá beänh nhaân bò ung
thö tuyeán giaùp nguyeân phaùt, u thöôøng coù nguoàn goác
bieåu moâ vaø phaùt sinh töø teá baøo nang hoaëc caän
nang.12 Caùc u giaùp aùc tính coù nguoàn goác trung moâ
raátø hieám nhö di caên vaøo tuyeán giaùp. Ña soá ung thö
tuyeán giaùp bieät hoùa toát vaø carcinoma nhuù (goàm caû
carcinoma hoãn hôïp daïng nang vaø nhuù) hieän chieám
khoaûng 75% ñeán 90% caùc tröôøng hôïp.12,21 Ngöôïc
laïi, carcinoma giaûm bieät hoùa, daïng nang, tuûy, keát
hôïp, chæ chieám 10% ñeán 25% caùc carcinoma giaùp
nhö ñang ñöôïc chaån ñoaùn ôû Baéc Myõ.
Maëc duø coù theå xaûy ra ôû baát cöù tuoåi naøo, ung
thö daïng nhuù aûnh höôûng ñaëc bieät tôùi beänh nhaân
treû tuoåi.12 Nöõ giôùi bò nhieàu hôn nam giôùi. Treân
khaûo saùt vi theå, khoaûng 20% caùc tröôøng hôïp, u coù
nhieàu oå beân trong tuyeán giaùp. 22 Trong khoaûng 25%
caùc tröôøng hôïp coù theå gaëp voâi hoùa troøn hoaëc deït
(theå psammoma). Ñöôøng lan truyeàn chính cuûa
carcinoma daïng nhuù laø ñöôøng baïch huyeát ñeán caùc
haïch laân caän vuøng coå. Thöïc vaäy, khoâng theå thöôøng
gaëp tröôøng hôïp beänh nhaân coù nhieàu haïch phì ñaïi
vuøng coå maø tuyeán giaùp sôø khaùm bình thöôøng.23 Moät
ñieàu lyù thuù laø thoâng thöôøng, söï hieän dieän cuûa caùc
haïch vuøng coå khoâng aûnh höôûng ñeán tieân löôïng cuûa
beänh. Di caên xa raát hieám (2% ñeán 3% caùc tröôøng
hôïp) vaø phaàn lôùn xaûy ra ôû trung thaát vaø phoåi. Sau
20 naêm, töû vong do ung thö daïng nhuù cuûa tuyeán
giaùp chæ khoaûng 4% ñeán 8%.23
Carcinoma daïng nhuù coù tính chaát moâ hoïc ñaëc
bieät (voû bao sôïi, ñoùng voâi nhoû) vaø tính chaát teá baøo
ñaëc bieät (nhaân “kính ñuïc”, caùc theå vuøi teá baøo chaát

Hình 21-6, tieáp theo. Bieán ñoåi thoaùi hoùa daïng nang cuûa caùc nhaân tuyeán (keo). E vaø F, Nhöõng oå
saùng, taêng phaûn aâm (moät soá keøm aûnh giaû ñuoâi sao choåi) trong dòch keo vaø vaùch. G vaø H, nhieàu vaùch ngaên trong
nang coù beà daøy thay ñoåi laøm toån thöông coù nhieàu thuøy. Löu yù khoâng coù doøng maùu trong caùc vaùch daøy naøy.
710 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 21-7. Adenoma daïng nang. A, caét doïc cho thaáy moät khoái lôùn, ñaëc, ñoàng phaûn aâm vaø vaønh hao daøy ôû ngaïi
vi khoâng lieân tuïc (muõi teân). B, Hình aûnh Doppler naêng löôïng cho thaáy nguoàn cung caáp maùu trong nhaân taïo hình aûnh
“nan hoa baùnh xe”. Ñieån hình cuûa u taân sinh daïng nang.
Hình 21-8. Adenoma taêng chöùc naêng. Hình aûnh caét
doïc treân Doppler maøu cho thaáy nguoàn maïch maùu maïnh ôû
ngoaïi vi vaø beân trong nhaân (muõi teân).
beân trong nhaân vaø caùc daáu nhaán treân maøng nhaân)
thöôøng giuùp cho chaån ñoaùn beänh hoïc töông ñoái deã
daøng.24 Ñaëc bieät, raát thöôøng gaëp caùc ñoùng voâi nhoû
do tích tuï cuûa muoái calcium trong caùc theå
psammoma trong caû u nguyeân phaùt laãn di caên
haïch coå.25 “Carcinoma nhoû” daïng nhuù laø moät u xô
cöùng khoâng coù voû bao coù kích thöôùc baèng hoaëc nhoû
hôn 1 cm. Trong 80% caùc tröôøng hôïp, beänh nhaân
bieåu hieän haïch coå phì ñaïi vaø tuyeán giaùp sôø khaùm
bình thöôøng.23,24
Gioáng nhö caùc tính chaát beänh hoïc, caùc tính
chaát sieâu aâm cuûa carcinoma daïng nhuù cuõng
töông ñoái khaùc bieät trong ña soá caùc tröôøng hôïp:
• giaûm phaûn aâm (trong 90% caùc tröôøng hôïp) do
caùc thaønh phaàn teá baøo saùt chaët nhau keøm ít
chaát keo (Hình 21-9, A);
• ñoùng voâi nhoû hieän leân döôùi daïng nhöõng oå li ti,
daïng chaám, taêng phaûn aâm, coù hoaëc khoâng coù
boùng löng (Hình 21-9, A ,B);14,26,27
• giaøu maïch maùu (trong 90% caùc tröôøng hôïp),
maïch maùu maát toå chöùc nhaát laø ñoái vôùi caùc u coù
voû bao roõ (Hình 21-10);28
• di caên haïch coå coù theå mang nhöõng ñoùng voâi li
ti. Ñoâi khi, di caên haïch coù daïng nang , haäu quaû
cuûa tình traïng thoaùi hoùa lan roäng (Hình 21-11,
21-12). Di caên haïch baïch huyeát daïng nang vuøng
 Tuyeán Giaùp 711

Hình 21-9. Ñoùng voâi nhoû trong caùc carcinoma. A, Nhaân ñaëc phaûn aâm giaûm chöùa nhieàu noát voâi hoùa
nhoû li ti daïng chaám. Ñaây laø hình thaùi ñieån hình cuûa carcinoma daïng nhuù. B, Nhaân ñaëc ñoàng phaûn aâm chöùa
nhieàu oå taêng phaûn aâm daïng chaám. Ñaây laø carcinoma daïng nhuù. C, Nhaân ñaëc khoâng ñoàng nhaát chöùa nhieàu oå
nhoû taêng phaûn aâm. Ñaây laø carcinoma daïng tuûy. D, Theå psammoma ñoùng voâi töø maãu beänh hoïc cuûa carcinoma
daïng nhuù.
712 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 21-10. Carcinoma daïng tuyû giaøu maùu nuoâi. Hình sieâu aâm caét doïc A, Doppler maøu vaø
B, Doppler naêng löôïng cho thaáy nguoàn maïch maùu doài daøo beân trong nhaân (beân trong loøng).
Hình 21-11. Haïch baïch huyeát bình thöôøng vuøng
coå. Hình caét doïc cho thaáy haïch laønh tính ñieån hình (muõi
teân) vôùi hình thaùi thon daøi. Daûi coù phaûn aâm daïng thaúng
beân trong bieåu hieän roán môõ cuûa haïch. S, cô öùc ñoøn chuûm
coå thöôøng ñi keøm vôùi carcinom giaùp daïng nhuù
nhöng ñoâi khi gaëp trong carcinom voøm haàu.29
Carcinoma daïng nang laø loaïi ung thö giaùp
bieät hoùa toát thöù hai. Noù chieám 5% ñeán 15% caùc
tröôøng hôïp ung thö tuyeán giaùp, aûnh höôûng nöõ giôùi
nhieàu hôn nam giôùi.12 Coù hai bieán theå carcinoma
daïng nang vaø chuùng khaùc nhau nhieàu veà moâ hoïc
cuõng nhö dieãn tieán laâm saøng.21,24 Carcinoma daïng
nang xaâm laán ít coù voû bao vaø chæ qua phaân tích moâ
hoïc môùi bieát ñöôïc xaâm laán khu truù maïch maùu voû
bao sôïi giuùp phaân bieät vôùi adenoma daïng nang.
Carcinoma daïng nang xaâm laán roäng khoâng coù voû
bao roõ vaø deã daøng thaáy ñöôïc xaâm laán maïch maùu
HÌNH AÛNH ÑIEÅN HÌNH CUÛA CARCINOMA
NHUÙ CUÛA TUYEÁN GIAÙP
Khoái u ñaëc giaûm phaûn aâm
Nhöõng oå nhoû taêng phaûn aâm do voâi hoùa li ti
Doppler maøu cho thaáy giaøu maïch nuoâi
Di caên haïch baïch huyeát vuøng coå
cuõng nhö xaâm laán moâ giaùp laân caän. Caû hai bieán theå
cuûa carcinom daïng nang ñeàu coù khuynh höôùng lan
theo doøng maùu hôn laø theo ñöôøng baïch huyeát vaø
cho di caên xa ñeán xöông, phoåi, naõo vaø gan hôn laø di
caên haïch baïch huyeát vuøng coå. Theå xaâm laán roäng di
caên trong 20% ñeán 40% caùc tröôøng hôïp vaø theå xaâm
laán ít chæ khoaûng 5% ñeán 10% caùc tröôøng hôïp. Töû
vong do carcinoma daïng nang khoaûng 20% ñeán
30% vaøo 20 naêm sau moå.12,23
Khoâng coù moät tính chaát duy nhaát naøo coù theå
giuùp phaân bieät carcinoma daïng nang vôùi adenoma
daïng nang neân cuõng khoâng coù gì ngaïc nhieân khi
tính chaát teá baøo vaø moâ hoïc cuûa hai u cuõng gioáng
nhau. Caùc tính chaát gôïi yù carcinoma daïng nang bao
goàm ñöôøng bôø khoâng ñeàu, vaønh halo daøy, khoâng
ñeàu vaø phaân boá maïch maùu beân trong u ngoaèn
ngoeøo hoãn ñoän khi khaûo saùt Doppler maøu (Hình
21-13).16,29
Carcinoma daïng tuûy chæ chieám khoaûng 5%
toång soá beänh giaùp aùc tính. Noù phaùt sinh töø teá baøo
caän nang töùc teá baøo C vaø tieát ra hormone
calcitonin, ñaây laø moät marker höõu ích trong huyeát

Hình 21-12. Di caên ñeán haïch coå töø carcinoma daïng
nhuù. A, Hai haïch troøn vaø coù phaûn aâm giaûm. Ñaây laø hình aûnh
ñieån hình cuûa haïch di caên vuøng coå. B, caùc haïch baàu duïc
khoâng ñoàng nhaát chöùa nhöõng ñoùng voâi li ti (muõi teân). C, Haïch
daïng nang (muõi teân). Moät haïch chöùa nhöõng noát ñaëc (ñaàu muõi
teân) moïc töø vaùch.
thanh. Ung thö naøy mang tính gia ñình (20%) vaø laø
moät thaønh phaàn thieát yeáu trong hoäi chöùng ña u taân
sinh noäi tieát (MEN: multiple endocrine neoplasia)
tyùp II.30 Beänh xaûy ra nhieàu nôi, hai beân trong
khoaûng 90% caùc tröôøng hôïp gia ñình.12 Xuaát ñoä di
caên haïch cao vaø tieân löôïng ñöôïc xem nhö phaàn naøo
xaáu hôn ung thö daïng nang.
Hình aûnh sieâu aâm cuûa carcinoma daïng tuûy
gioángï nhö carcinoma daïng nhuù. Xaâm laán taïi choã vaø
di caên haïch coå thöôøng xaûy ra ôû nhöõng beänh nhaân
Tuyeán Giaùp 713
Hình 21-13. Carcinoma daïng nang lôùn. Hình caét doïc cho
thaáy moät khoái ñaëc khoâng ñoàng nhaát vôùi doøng maùu ngoaïi bieân
vaø beân trong u
ÑAËC TÍNH SIEÂU AÂM CUÛA CARCINOMA
DAÏNG NHUÙ CUÛA TUYEÁN GIAÙP
U coù ñöôøng bôø khoâng ñeàu
Vaønh halo daøy, khoâng ñeàu
Caùc maïch maùu beân trong u phaân boá ngoaèn ngoeøo vaø
hoãn ñoän
bò carcinoma tuûy hôn carcinoma nhuù (Hình 21-14).
Nhöõng oå taêng phaûn aâm, saùng, daïng chaám do caùc oå
thoaùi hoùa tinh boät hoaëc voâi hoùa gaëp trong 80% ñeán
90% carcinoma tuûy.31 Coù theå thaáy nhöõng oå naøy
khoâng chæ trong u nguyeân phaùt maø caû trong di caên
haïch vaø caû di caên gan.
Carcinoma giaùp giaûm bieät hoùa laø beänh chuû
yeáu ôû ngöôøi giaø, laø moät trong nhöõng u ñaëc gaây töû
vong cao. Tuy chæ chieám 5% toaøn boä caùc ung thö
tuyeán giaùp, tieân löôïng laïi raát xaáu, töû vong sau 5
naêm leân ñeán 95%.32 Ñieån hình, laø moät u lôùn nhanh,
lan ra xa tuyeán vaø xaâm laán caùc caáu truùc laân caän.
Khi bieåu hieän thöôøng ñaõ khoâng theå moå ñöôïc.
Carcinoma treân coù theå ñi keøm vôùi carcinoma
nhuù hoaëc nang, laøm u taân sinh keùm bieät hoùa.
Chuùng thöôøng khoâng lan theo ñöôøng baïch huyeát
maø xaâm laán taïi choã vaøo caùc cô vaø maïch maùu laân
caän.24 Veà maët sieâu aâm, nhöõng carcinoma naøy coù
phaûn aâm giaûm vaø thöôøng bao quanh hoaëc xaâm laán
maïch maùu vaø xaâm laán cô coå (Hình 21-15). Thoâng
thöôøng, sieâu aâm khoâng khaûo saùt ñaày ñuû loaïi u naøy
do kích thöôùc quaù lôùn. Thay vaøo ñoù, CT hoaëc MRI
vuøng coå thöôøng cho thaáy ñoä lan roäng cuûa beänh moät
caùch chính xaùc hôn.
714 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 21-14. Huyeát khoái trong tónh maïch caûnh trong

vaø haïch phì ñaïi. Hình caét doïc cho thaáy haïch phì ñaïi (muõi
teân) vaø khuyeát khoái u beân trong tónh maïch caûnh (V) phaùt sinh
töø carcinoma ñoä cao.

ÑAËC TÍNH SIEÂU AÂM CUÛA CARCINOMA GIAÛM

BIEÄT HOÙA CUÛA TUYEÁN GIAÙP

Khoái giaûm phaûn aâm

Bao quanh hoaëc xaâm laán maïch maùu
Xaâm laán caùc cô vuøng coå

Lymphoma. Lymphoma chieám khoaûng 4%

toång soá u aùc tính tuyeán giaùp. Phaàn lôùn thuoäc loaïi
khoâng Hodgkin vaø thöôøng xaûy ra ôû phuï nöõ lôùn tuoåi.
Daáu hieäu laâm saøng ñieån hình laø u taêng tröôûng
nhanh gaây ra nhöõng trieäu chöùng taéc ngheõn nhö khoù
thôû vaø nuoát khoù.33 Trong 70% ñeán 80% caùc tröôøng
hôïp, lymphoma phaùt sinh töø beänh lyù vieâm giaùp
maõn tính daïng lympho ñaõ coù saün (beänh Hashimoto)
vôùi daáu hieäu suy giaùp. Tieân löôïng bieán thieân ñaùng
keå tuøy theo giai ñoaïn cuûa beänh. Tyû leä soáng 5 naêm
töø gaàn 90% trong giai ñoaïn sôùm ñeán döôùi 5% khi
ñaõ tieán trieån, laây lan.
Veà maët sieâu aâm, lymphoma giaùp hieän leân nhö
moät u ña thuøy, phaûn aâm giaûm, gaàn nhö khoâng coù
maïch maùu. Nhöõng vuøng hoaïi töû nang lan roäng cuõng
nhö boïc quanh caùc maïch maùu coå laân caän.34 Nhu moâ
giaùp xung quanh trôû neân khoâng ñoàng nhaát do keát
hôïp vieâm giaùp maõn tính.35
Khaûo saùt laâm saøng
Moät khi phaùt hieän moät nhaân giaùp, vaán ñeá caên baûn
laø xaùc ñònh noù laønh tính hoaëc aùc tính. Ngoaøi vieäc
phaãu thuaät laáy boû, nhieàu phöông phaùp ñònh tính
nhaân ñang ñöôïc söû duïng roäng raõi bao goàm hình aûnh
hoïc haït nhaân, sieâu aâm vaø sinh thieát kim nhoû (FNA).
Hình 21-15. Carcinom giaûm bieät hoùa. Hình caét doïc cho
thaáy moät khoái ñaëc, phaûn aâm giaûm (muõi teân) phaùt sinh töø phaàn
sau döôùi cuûa tuyeán giaùp vaø lan roäng vaøo trong trung thaát treân.
Moãi moät kyõ thuaät coù nhöõng lôïi ñieåm vaø giôùi haïn vaø
vieäc löïa choïn moät hoaëc nhieàu kyõ thuaät tuyø theo
töøng tình huoáng laâm saøng ñaëc bieät cuõng nhö tình
hình maùy moùc vaø kinh nghieäm cuûa chuyeân gia.
Nhìn chung, hieän nay, sinh thieát kim nhoû
(FNA) laø phöông phaùp hieäu quaû nhaát trong chaån
ñoaùn tính aùc cuûa moät nhaân giaùp.36-38 Trong thöïc teá
laâm saøng, thöïc hieän FNA ngay döôùi sôø khaùm tröïc
tieáp khi phaùt hieän nhaân giaùp. Khoâng duøng ñoàng vò
phoùng xaï hoaëc sieâu aâm moät caùch thöôøng quy. Thay
vaøo ñoù, chuùng ñöôïc daønh cho nhöõng tình huoáng ñaëc
bieät hoaëc nhöõng tröôøng hôïp khoù. FNA coù öu ñieåm
trong xöû trí nhaân giaùp vì noù mang laïi thoâng tin tröïc
tieáp hôn baát cöù kyõ thuaät chaån ñoaùn naøo khaùc. Noù
an toaøn, khoâng ñaét tieàn vaø giuùp choïn loïc beänh nhaân
ñöôïc phaãu thuaät toát hôn. Tuy nhieân, vieäc söû duïng
 Tuyeán Giaùp 715

BAÛNG 21-1
KEÁT QUAÛ CHAÅN ÑOAÙN CUÛA CHOÏC HUÙT TUYEÁN GIAÙP BAÈNG KIM NHOÛ (FNA)
Soá Tyû leä aâm giaû Tyû leä döông giaû Ñoä nhaïy caûm Ñoä chuyeân bieät
Nghieân cöùu Tröôøng hôïp % % % %

Hawkins vaø cs.41 1399 2,4 4,6 86 95

Khafagi vaø cs.42 618 4,1 7,7 87 72
Hall vaø cs.43 795 1,3 3,0 84 90
Altavilla vaø cs.44 2433 6,0 0,0 71 100
Gharib vaø cs.40 10971 2,0 0,7 98 99
Ravetto vaø cs.45 2014 11,2 0,7 89 99

Chænh söûa töø Gharib H., Goellner JR.,Sinh thieát choïc huùt baèng kim nhoû ôû tuyeán giaùp: ñaùnh giaù. Ann Intern Med 1993;118:282-289

thaønh coâng FNA treân laâm saøng raát leä thuoäc vaøo
kinh nghieäm cuûa ngöôøi choïc huùt cuõng nhö trình ñoä
cuûa chuyeân gia giaûi phaãu beänh.
Choïc huùt tuyeán giaùp baèng kim nhoû ñaõ ñöôïc caùc
nhaø giaûi phaãu beänh chia thaønh boán loaïi:
• aâm tính (khoâng coù teá baøo aùc tính);
• döông tính aùc tính;
• nghi ngôø aùc tính; hoaëc
• khoâng chaån ñoaùn ñöôïc.
Neáu nhaân ñöôïc xeáp vaøo moät trong hai loaïi beân
treân, keát quaû mang tính chuyeân bieät vaø nhaïy caûm
cao.39 Haïn cheá chính cuûa kyõ thuaät naøy laø thieáu tính
chuyeân bieät trong nhoùm maø keát quaû nghi ngôø aùc
tính, tröôùc tieân vì khoâng coù khaû naêng phaân bieät u
tuyeán daïng nang töùc teá baøo Hurthle vôùi phaàn aùc
tính. Trong nhöõng tröôøng hôïp naøy, phaûi phaãu thuaät
laáy boû ñeå chaån ñoaùn. Hôn nöõa, tôùi 20% caùc tröôøng
hôïp choïc huùt khoâng cho chaån ñoaùn, khoaûng phaân
nöûa laø do toån thöông daïng nang neân khoâng laáy ñuû
maãu teá baøo. Trong nhöõng tröôøng hôïp naøy, thöïc
hieän laïi FNA döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm giuùp
choïn loïc phaàn ñaëc cuûa khoái u. FNA nhaân giaùp coù
ñoä nhaïy khoaûng 65% ñeán 98% vaø ñoä ñaëc hieäu töø
72% ñeán 100% vôùi tyû leä aâm giaû töø 1% ñeán 11% vaø
döông giaû 1% ñeán 8% (Baûng 21-1).40 Theo kinh
nghieäm cuûa chuùng toâi, ñoä chính xaùc toång theå cuûa
FNA vöôït quaù 95% vaø nhö vaäy hieän laø phöông
phaùp chính xaùc nhaát, hieäu quaû/giaù caû thieát thöïc
trong vieäc ñaùnh giaù sô khôûi beänh lyù nhaân giaùp. Keå
töø khi FNA ñöôïc ñöa vaøo söû duïng thöôøng quy treân
laâm saøng, tyû leä phaàn traêm soá beänh nhaân phaûi caét
tuyeán giaùp ñaõ giaûm ñaùng keå (khoaûng 25%) vaø chi
phí chaêm soùc nhaân giaùp cuõng giaûm khoaûng 25%.40
ÔÛ Baéc Myõ vaø Baéc AÂu, raát thöôøng ñaùnh giaù ban
ñaàu nhaân giaùp baèng FNA. ÔÛ moät soá nöôùc Chaâu Aäu
khaùc vaø Nhaät baûn, vieäc ñaùnh giaù thöôøng döïa treân
hình aûnh hoïc haït nhaân vaø sieâu aâm.
ÖÙNG DUÏNG CAÊN BAÛN CUÛA SIEÂU AÂM
TRONG VIEÄC ÑAÙNH GIAÙ BEÄNH GIAÙP NHAÂN
Xaùc ñònh vò trí cuûa moät khoái sôø ñöôïc ôû vuøng coå
(töùc trong hay ngoaøi tuyeán giaùp)
Ñònh tính nhaân: laønh hoaëc aùc
Phaùt hieän caùc nhaân aån ôû beänh nhaân coù beänh söû tia xaï
vuøng ñaàu coå töùc hoäi chöùng MEN-II
Xaùc ñònh ñoä lan roäng cuûa toån thöông giaùp aùc tính
Phaùt hieän carcinoma coøn soùt, taùi phaùt hoaëc di caên
Höôùng daãn choïc huùt baèng kim nhoû caùc nhaân giaùp
hoaëc haïch coå
ÖÙng duïng sieâu aâm
Maëc duø FNA ñaõ trôû thaønh phöông phaùp chaån
ñoaùn ñaàu tieân trong vieäc ñaùnh giaù laâm saøng caùc
nhaân giaùp sôø ñöôïc, sieâu aâm phaân giaûi cao coù ba
öùng duïng laâm saøng ban ñaàu goàm:46-48
• phaùt hieän caùc u tuyeán giaùp vaø u khaùc vuøng coå
tröôùc vaø sau khi caét tuyeán giaùp;
• phaân bieät u laønh vaø aùc döïa treân hình aûnh sieâu
aâm; vaø
• höôùng daãn FNA
Phaùt hieän. Vieäc söû duïng caên baûn vaø thoâng
duïng cuûa sieâu aâm laø xaùc ñònh vò trí giaûi phaãu chính
xaùc cuûa khoái u sôø ñöôïc ôû vuøng coå. Thoâng thöôøng,
chæ thaêm khaùm sôø naén laâm saøng khoâng phaûi luoân
luoân xaùc ñònh ñöôïc u sôø thaáy naèm beân trong hay keá
caän tuyeán giaùp. Sieâu aâm deã daøng phaân bieät u trong
tuyeán giaùp vôùi u khaùc vuøng coå nhö nang thanh dòch,
nang giaùp löôõi hoaëc haïch coå phì ñaïi. Ngoaøi ra, sieâu
aâm coøn giuùp khaúng ñònh söï hieän cuûa nhaân giaùp khi
caùc daáu hieäu khaùm laâm saøng coøn mô hoà.
Sieâu aâm giuùp phaùt hieän caùc nhaân giaùp tieàm aån
ôû beänh nhaân coù beänh söû tia xaï vuøng ñaàu coå khi
coøn nhoû cuõng nhö nhöõng ai coù beänh söû gia ñình veà
716 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 21-16. Phình giaùp ña haït. A, Hình caét doïc cho thaáy nhieàu nhaân (N) ñoàng phaûn aâm
vaø taêng phaûn aâm vaø treân Doppler maøu (B) bieåu hieän töôùi maùu ngoaïi bieân.
hoäi chöùng MEN-II vì caû hai nhoùm naøy mang nguy
cô cao phaùt trieån beänh lyù aùc tính tuyeán giaùp. Neáu
tìm thaáy nhaân giaùp, coù theå thöïc hieän sinh thieát döôùi
höôùng daãn cuûa sieâu aâm. Tuy nhieân, ngöôøi ta cuõng
khoâng bieát raèng vieäc phaùt hieän ung thö sôùm tröôùc
khi sôø ñöôïc u treân laâm saøng coù thay ñoåi ñöôïc tieân
löôïng cho beänh nhaân hay khoâng.
Tröôùc ñaây, khi ñaùnh giaù nhaân giaùp baèng ñoàng
vò phoùng xaï, ngöôøi ta thöôøng chaáp nhaän raèng moät
“nhaân laïnh ñôn ñoäc” mang tính aùc khoaûng 15% ñeán
25%, trong khi moät nhaân “laïnh” trong moät tuyeán ña
nhaân chæ coù 1% aùc tính.49 Tuy nhieân, phình giaùp
laønh tính mang ña nhaân trong 70% ñeán 80% caùc
tröôøng hôïp, vaø gaàn ñaây, ngöôøi ta thaáy raèng 70%
caùc nhaân ñöôïc coi laø ñôn ñoäc treân xaï hìnhà hoaëc
khaùm laâm saøng thöïc ra laø ña nhaân khi ñöôïc khaùm
laïi baèng sieâu aâm taàn soá cao (Hình 21-16).18,50
Vì theá, ngöôøi ta ñeà nghò söû duïng sieâu aâm ñeå
phaùt hieän theâm nhöõng nhaân tieàm aån khaùc ôû nhöõng
beänh nhaân ñaõ phaùt hieän ñöôïc nhaân ñôn ñoäc treân
laâm saøng. Veà phöông dieän beänh hoïc, nhaân laønh
cuõng thöôøng keát hôïp vôùi nhaân aùc. Trong chuoãi
nghieân cöùu môùi ñaây treân 1500 beänh nhaân ñaõ ñöôïc
moå vì carcinoma nhuù, 33% keát hôïp nhaân laønh tính
hieän höõu vaøo thôøi ñieåm phaãu thuaät.51 Ngoaøi ra, ung
thö giaùp daïng nhuù hieän dieän ña oå trong ít nhaát 20%
caùc tröôøng hôïp vaø tieàm aån (töùc coù ñöôøng kính döôùi
1,5 cm) tôùi 48% caùc tröôøng hôïp.22,51 Trong caùc
nghieân cöùu gaàn ñaây, gaàn nhö hai phaàn ba (64%) soá
beänh nhaân coù ung thö tuyeán giaùp coù ít nhaát moät
nhaân ñi keøm vôùi nhaân chính khaùm thaáy treân sieâu
aâm.52 Treân phöông dieän beänh hoïc, nhöõng nhaân keøm
theâm naøy coù theå laønh hoaëc aùc. Do ñoù, ôû nhöõng
beänh nhaân phaùt hieän nhaân ñôn ñoäc treân laâm saøng,
vieäc sieâu aâm phaùt hieän theâm vaøi nhaân khaùc khoâng
phaûi laø daáu hieäu tin caäy ñeå loaïi tröø tính aùc.
ÔÛ nhöõng beänh nhaân ñaõ bieát ung thö tuyeán giaùp,
sieâu aâm cuõng ích lôïi ñeå xaùc ñònh möùc lan roäng
cuûa beänh, caû tieàn phaãu vaø haäu phaãu. Trong ña soá
caùc tröôøng hôïp, thöïc hieän sieâu aâm thöôøng quy tröôùc
khi caét tuyeán giaùp vaø ñaëc bieät höõu ích ñoái vôùi
nhöõng u lôùn vuøng coå nhaèm ñaùnh giaù caùc caáu truùc
laân caän nhö ñoäng maïch caûnh vaø tónh maïch caûnh
trong, tìm baèng chöùng xaâm laán hoaëc bao quanh
maïch maùu. Ngoaøi ra, ñoái vôùi beänh nhaân coù haïch coå
phì ñaïi do ung thö giaùp daïng nhuù nhöng tuyeán giaùp
coù theå bình thöôøng, duøng sieâu aâm tieàn phaãu ñeå
phaùt hieän nhöõng nhaân nguyeân phaùt tieàm aån, khoâng
sôø thaáy naèm beân trong tuyeán.
Sau khi caét tuyeán giaùp baùn phaàn hoaëc gaàn troïn
vì ung thö, sieâu aâm laø phöông phaùp ñöôïc öa chuoäng
ñeå phaùt hieän beänh lyù coøn soùt, taùi phaùt hoaëc di
caên ôû vuøng coå.53 ÔÛ beänh nhaân ñaõ ñöôïc caét baùn
phaàn tuyeán giaùp, hình aûnh sieâu aâm cuûa moâ giaùp
coøn laïi laø yeáu toá quan troïng ñeå quyeát ñònh xem coù
neân caét toaøn phaàn tuyeán giaùp hay khoâng. Neáu nhaän
dieän moät khoái u, phaûi duøng FNA döôùi höôùng daãn
cuûa sieâu aâm ñeå xaùc ñònh baûn chaát cuûa u (Hình 21-
17). Neáu khoâng tìm thaáy u, baùc só laâm saøng coù theå
cho theo doõi vôùi caùc sieâu aâm ñònh kyø. Ñoái vôùi beänh
nhaân ñaõ ñöôïc caét troïn hoaëc gaàn troïn tuyeán giaùp,
sieâu aâm caøng nhaïy hôn khaùm laâm saøng trong vieäc
phaùt hieän beänh taùi phaùt beân trong hoá giaùp hoaëc di
caên haïch coå.54 Beänh nhaân coù beänh söû ung thö giaùp
phaûi traûi qua sieâu aâm ñònh kyø vuøng coå ñeå phaùt hieän
beänh lyù aùc tính khoâng sôø thaáy hoaëc di caên. Khi
nhaän dieän u, FNA döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm
giuùp xaùc ñònh chaån ñoaùn aùc tính vaø giuùp leân

Hình 21-17. Carcinoma nhuù taùi phaùt trong hoá giaùp sau khi ñaõ caét tuyeán giaùp. A, Hình
caét ngang vuøng coå beân phaûi cho thaáy moät khoái ñaëc 1 cm (muõi teân) naèm meù trong ñoäng maïch caûnh (C)
vaø tónh maïch caûnh (J). B, FNA döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm vôùi boùng kim hieän leân beân trong khoái u
chöông trình phaãu thuaät.
Phaân bieät. Hieän nay, khoâng moät tieâu chuaån
sieâu aâm ñôn ñoäc naøo phaân bieät ñöôïc nhaân giaùp
laønh tính vôùi nhaân aùc tính moät caùch thöïc söï tin
caäy.29,55 Tuy nhieân, moät soá tính chaát sieâu aâm ñöôïc
moâ taû thöôøng gaëp ôû moät loaïi moâ hoïc naøy hoaëc kia,
töø ñoù thieát laäp ñöôïc höôùng chaån ñoaùn chung (Baûng
21-2).29 Caùc tính chaát giaûi phaãu caên baûn cuûa moät
nhaân giaùp treân sieâu aâm phaân giaûi cao bao goàm:
• caáu truùc beân trong (ñaëc, nang ñaëc hoãn hôïp,
thuaàn tuyù daïng nang);
• phaûn aâm so töông ñoái vôùi nhu moâ tuyeán giaùp
laân caän
• ñöôøng bôø
• söï hieän dieän vaø hình thaùi voâi hoùa
• vaønh halo phaûn aâm giaûm ôû ngoaïi vi; vaø
• söï hieän dieän vaø phaân boá cuûa doøng maùu.
Caùc caáu truùc beân trong. Theo kinh nghieäm
cuûa chuùng toâi, khoaûng 70% caùc nhaân giaùp laø ñaëc
trong khi 30% coøn laïi bieåu hieän ít nhieàu bieán ñoåi
daïng nang. Moät nhaân coù moät thaønh phaàn nang quan
troïng thöôøng laø nhaân tuyeán (keo) laønh tính ñaõ traûi
qua thoaùi hoùa hoaëc xuaát huyeát. Khi phaùt hieän ñöôïc
baèng maùy cuõ, phaân giaûi keùm, caùc toån thöông naøy
ñeàu ñöôïc xem laø nang vì khoâng nhìn thaáy söï hieän
dieän cuûa chaát laéng beân trong cuõng nhö ñoä daøy cuûa
vaùch. Veà maët beänh hoïc, hieám gaëp moät nang giaùp
ñôn giaûn thöïc söï coù lôùp bieåu moâ che phuû. Döôøng
nhö khi khaûo saùt baèng sieâu aâm phaân giaûi cao, taát caû
caùc nang ñeàu coù vaùch phaàn naøo khoâng ñeàu vaø moät
soá thaønh phaàn laéng beân trong do thoaùi hoùa nhaân
(Hình 21-6). Aûnh giaû ñuoâi sao choåi thöôøng gaëp
trong caùc nhaân giaùp daïng nang vaø döôøng nhö coù
Tuyeán Giaùp 717
lieân quan tôùi söï hieän dieän cuûa chaát theå keo (Hình
21-6, E). Trong moät nghieân cöùu môùi coâng boá, sinh
thieát FNA laønh tính trong taát caû caùc tröôøng hôïp.19
Nhöõng aûnh giaû ñuoâi sao choåi naøy coù theå sinh töø
trong thaønh vaø töø caùc vaùch ngaên hoaëc töø trong dòch
nang. Khi moät thaønh phaàn ñaëc hôn tuï trong phaàn
thaáp cuûa caáu truùc nang, ña phaàn laø do chaát laéng töø
xuaát huyeát (Hình 21-6, C, D). Beänh nhaân bò xuaát
huyeát thöôøng bieåu hieän laâm saøng qua moät khoái u
coå lôùn nhanh vaø ñau.
Carcinoma daïng nhuù hieám bieåu hieän thoaùi hoùa
nang vaø hieän leân döôøng nhö khaùc haún caùc nhaân
laønh tính daïng nang.56 Tuy nhieân, trong carcinoma
nhuù daïng nang, phaùt hieän ñöôïc moät choài ñaëc (1 cm
hoaëc lôùn hôn vôùi tín hieäu doøng maùu keøm voâi hoùa li
ti hoaëc khoâng) vaøo trong loøng coù theå khieán nghi
ngôø aùc tính (Hình 21-18). Di caên haïch coå ung thö
nhuù daïng ñaëc hoaëc nang coù theå hieän leân döôùi daïng
nang thuaàn tuùy, khi xaûy ra nhö vaäy tuy hieám,
döôøng nhö laø daáu hieäu thöïc söï cuûa haïch aùc tính
(Hình 21-12).
Phaûn aâm. Ung thö tuyeán giaùp thöôøng giaûm
phaûn aâm so vôùi nhu moâ tuyeán giaùp bình thöôøng laân
caän (Hình 21-9). Thaät khoâng may maén khi nhieàu
nhaân laønh tính cuõng coù phaûn aâm giaûm. Thöïc vaäy,
phaàn lôùn nhaân giaûm phaûn aâm laø laønh tính vì nhaân
laønh tính xaûy ra nhieàu hôn nhaân aùc tính. Moät nhaân
chuû yeáu taêng phaûn aâm nhieàu khaû naêng laønh tính
(Hình 21-5, B).18 Nhaân ñoàng phaûn aâm (thaáy ñöôïc
nhôø vieàn ngoaïi bieân giaûm phaûn aâm ngaên caùch nhaân
vôùi nhu moâ tuyeán bình thöôøng) mang nguy cô trung
gian veà tính aùc (Hình 21-5, A).
Halo. Moät vaønh giaûm phaûn aâm ôû ngoaïi vi, lieân
718 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

BAÛNG 21-2
ÑOÄ TIN CAÄY CUÛA CAÙC ÑAËC TÍNH SIEÂU AÂM TRONG VIEÄC PHAÂN BIEÄT CAÙC NHAÂN GIAÙP LAØNH TÍNH VÔÙI AÙC TÍNH *
Chaån ñoaùn beänh hoïc
Caùc ñaëc tính sieâu aâm Laønh tính Aùc tính
Caáu truùc beân trong
Daïng nang thuaàn tuùy ++++ +
Daïng nang vôùi vaùch ngaên moûng ++++ +
Hoãn hôïp ñaëc vaø nang +++ ++
Aûnh giaû ñuoâi sao choåi +++ +
Ñoä phaûn aâm
Taêng phaûn aâm ++++ +
Ñoàng phaûn aâm +++ ++
Giaûm phaûn aâm +++ +++
Vaønh halo
Halo moûng ++++ ++
Halo daøy khoâng lieân tuïc + +++
Ñöôøng bôø
Roõ neùt +++ ++
Khoâng roõ ++ +++
Ñoùng voâi
Daïng voû tröùng ++++ +
Daïng thoâ +++ +
Nhoû li ti ++ ++++
Doppler
Töôùi maùu ngoaïi bieân +++ ++
Töôùi maùu beân trong ++ +++
+ = hieám (<1%); ++ = khaû naêng thaáp (<15%); +++ = khaû naêng trung gian (16% ñeán 84%); ++++ = khaû naêng cao (>85%)
* döïa treân kinh nghieäm cuûa caùc taùc giaû vaø y vaên

tuïc hoaëc khoâng lieân tuïc quanh moät nhaân giaùp coù
theå gaëp trong 60% ñeán 80% caùc nhaân laønh tính vaø
trong 15% caùc ung thö tuyeán giaùp.18,57 Veà maët moâ
hoïc, ngöôøi ta nghó raèng ñoù laø bieåu hieän cuûa voû bao
nhaân nhöng nhöõng nhaân taêng phaûn aâm khoâng coù voû
bao thöôøng vaãn coù hình aûnh sieâu aâm naøy. Giaû
thuyeát raèng ñoù laø do söï cheøn eùp nhu moâ tuyeán giaùp
bình thöôøng deã chaáp nhaän hôn nhaát laø ñoái vôùi
nhöõng ung thö giaùp phaùt trieån nhanh, mang vaønh
halo daøy, khoâng ñeàu (Hình 21-19), coù ít hoaëc
khoâng coù maùu töôùi treân Doppler maøu. Hình aûnh
hoïc Doppler maøu vaø Doppler naêng löôïng cho thaáy
halo ngoaïi bieân, moûng, troïn veïn gôïi yù nhieàu tôùi
nhaân laønh tính, vôùi phaân boá maïch maùu ngoaïi bieân
toån thöông (“daïng roå”).
Ñöôøng bôø. Caùc nhaân giaùp laønh tính thöôøng coù
ñöôøng bôø roõ neùt, trong khi caùc nhaân aùc tính coù
ñöôøng bôø khoâng ñeàu hoaëc khoâng roõ neùt. Tuy nhieân,
ñöùng tröôùc moät nhaân naøo ñoù, khoâng theå döïa treân
hình aûnh ñöôøng vieàn beân ngoaøi ñeå döï ñoaùn tính
chaát moâ hoïc vì coù raát nhieàu ngoaïi leä.
Ñoùng voâi. Coù theå phaùt hieän ñoùng voâi trong
10% ñeán 15% caùc nhaân giaùp nhöng vò trí vaø hình
thaùi coù khaû naêng giuùp phaân bieät toån thöông laønh
tính vôùi aùc tính.18 Ñoùng voâi ngoaïi bieân, daïng voû
tröùng döôøng nhö laø ñaëc tính tin caäy nhaát cuûa moät
nhaân laønh nhöng tieác thay chæ gaëp trong soá ít caùc
nhaân laønh tính (Hình 21-20). Nhöõng oå voâi hoùa taêng
phaûn aâm raûi raùc laïi thöôøng gaëp, coù boùng löng hoaëc
khoâng. Khi nhöõng ñoùng voâi naøy lôùn vaø thoâ, nhaân
cuõng coù khuynh höôùng laønh tính hôn. Ñoùng voâi nhoû
daïng chaám laïi höôùng veà nhaân aùc tính. Veà maët
beänh hoïc, nhöõng ñoùng voâi nhoû naøy do caùc theå
psammom taïo neân, thöôøng thaáy trong ung thö daïng
nhuù (Hình 21-9).
Carcinoma giaùp daïng tuûy thöôøng bieåu hieän
nhöõng oå saùng taêng phaûn aâm beân trong u nguyeân
phaùt hoaëc trong caùc haïch di caên.31 Nhöõng oå lôùn
thöôøng keøm boùng löng. Veà maët beänh hoïc, chuùng
taïo neân töø phaûn öùng xô hoùa vaø ñoùng voâi quanh caùc
choã tích tuï tinh boät, ñieån hình cuûa ung thö daïng tuûy.
Tuøy beänh caûnh laâm saøng töông thích (nhö hoäi
chöùng MEN-II hoaëc beänh nhaân coù calcitonin huyeát
thanh taêng cao), vieäc phaùt hieän caùc oå taêng phaûn aâm
beân trong moät nhaân giaùp phaûn aâm giaûm hoaëc trong
moät haïch coå coù theå giuùp höôùng nhieàu tôùi carcinoma
daïng tuûy (Hình 21-9, C).
Döïa treân kinh nghieäm caù nhaân vaø y vaên, vôùi
ñaëc tính sieâu aâm ña daïng, ñoùng voâi nhoû li ti cho
thaáy ñoä chính xaùc cao nhaát (76%), ñoä chuyeân bieät
(93%) vaø giaù trò döï ñoaùn döông cao (70%) ñoái vôùi
tính aùc khi chæ söû duïng moät daáu duy nhaát, tuy nhieân
 Tuyeán Giaùp 719

Hình 21-18. Khaûo saùt Doppler caùc nhaân daïng nang. A vaø B cho thaáy moät nhaân beân trong moät
toån thöông daïng nang. Doppler maøu cho thaây khoâng coù doøng trong nhaân; ñaây laø moät nhaân tuyeán keo
thoaùi hoùa. C vaø D cho thaáy moät nhaân beân trong moät toån thöông daïng nang nhöng nhaân naøy coù doøng beân
trong. Hình thaùi naøy gôïi yù theå nang hieám gaëp cuûa carcinoma daïng nhuù, sau ñoù ñaõ ñöôïc khaúng ñònh.

ñoä nhaïy caûm thaáp (36%) vaø khoâng ñuû tin caäy ñeå
phaùt hieän beänh lyù aùc tính.26,27d9
Hình thaùi doøng Doppler. Qua caùc khaûo saùt
moâ hoïc, ngöôøi ta ñaõ bieát raát roõ laø phaàn lôùn caùc
nhaân taêng saûn laø nhöõng toån thöông ít maùu töôùi vaø ít
maùu töôùi hôn nhu moâ giaùp bình thöôøng. Ngöôïc laïi,
phaàn lôùn caùc carcinoma giaùp bieät hoùa toát giaøu
maïch nuoâi, vôùi caùc maïch maùu ngoaèn ngoeøo khoâng
ñeàu vaø nhöõng thoâng noái ñoäng-tónh maïch (Hình 21-
10). Carcinoma giaûm bieät hoùa thöôøng ít maïch
maùu do hoaïi töû lan roäng keøm vôùi söï taêng tröôûng
nhanh cuûa u.
Vì phaân tích ñònh löôïng vaän toác doøng khoâng Hình 21-19. Carcinoma daïng nhuù tieàm aån. Moät
chính xaùc trong phaân bieät laønh vaø aùc, ñaëc tính nhaân ñoàng phaûn aâm (daáu thaäp) ñöôøng kính 1,3 cm vôùi
vaønh hao daøy vaø khoâng ñeàu.
Doppler duy nhaát coù theå höõu ích laø söï phaân boá cuûa
caùc maïch maùu. Vôùi kyõ thuaät hieän taïi, khoâng coù
720 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 21-20. Ñoùng voâi laønh tính. A, Ñoùng voâi thoâ ôû
ngoaïi bieân keøm boùng löng. B, Ñoùng voâi ngoaïi bieân daïng voû
tröùng.
nhaân giaùp naøo hoaøn toaøn khoâng coù maïch maùu treân
Doppler maøu hoaëc naêng löôïng. Hai daïng phaân boá
maïch maùu chính laø töôùi maùu ngoaïi bieân vaø töôùi
maùu beân trong loøng nhaân (keøm ngoaïi bieân hoaëc
khoâng).16,17,59 Ngöôøi ta nhaän thaáy raèng 80% ñeán
95% caùc nhaân tuyeán, phình giaùp vaø taêng saûn coù
töôùi maùu ngoaïi bieân (Hình 21-16), trong khi 70%
ñeán 90% beänh lyù aùc tính cuûa tuyeán giaùp bieåu hieän
töôùi maùu beân trong, coù keøm theâm ngoaïi bieân
hoaëc khoâng (Hình 21-10).16,28,60,61 Döôøng nhö chính
caùc theá heä maùy Doppler môùi vôùi ñoä nhaïy cao vôùi
doøng maùu ñaõ laøm gia taêng ñaùng keå söï nhaàm laãn vì
tìm thaáy maïch maùu beân trong loøng ñoái vôùi nhaân
laønh vaø laøm giaûm ñoä tin caäy cuûa caùc ñaëc tính
Doppler. Ngöôøi ta cuõng chöa bieát roõ vieäc söû duïng
chaát töông phaûn trong sieâu aâm coù caûi thieän ñöôïc ñoä
chính xaùc cuûa Doppler hay khoâng (Hình 21-21,
Hình 21-22).
Trong nhöõng naêm gaàn ñaây, nhieàu baøi baùo ñeà
caäp ñeán ñoä tin caäy cuûa sieâu aâm (thang xaùm vaø
Doppler maøu/naêng löôïng trong vieäc phaân bieät nhaân
giaùp laønh tính vôùi aùc tính (Baûng 21-3). Maëc duø
khoâng moät ñaëc tính sieâu aâm naøo thöïc söï ñaëc hieäu
cho tính aùc, tyû leä cao veà ñoä nhaïy caûm, ñoä chuyeân
bieät vaø ñoä chính xaùc chöùng toû sieâu aâm coù theå hoã
trôï cho FNA.
Höôùng daãn sinh thieát. Sinh thieát baèng kim caùc
khoái u vuøng coå döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm ñaõ trôû
thaønh moät kyõ thuaät quan troïng trong nhieàu tình
huoáng laâm saøng. Lôïi ñieåm chính cuûa noù laø mang
laïi hình aûnh hieån thò töùc thì vaø lieân tuïc cuûa boùng
kim, yeáu toá heát söùc caàn thieát khi sinh thieát toån
thöông nhoû. Ña soá baùc só duøng kim 25G vaø huùt vôùi
oáng tieâm. Nhöõng baùo caùo gaàn ñaây cho thaáy vieäc söû
duïng nhöõng kim caét lôùn, töï ñoäng caûi thieän nhieàu
trong chaån ñoaùn beänh hoïc.68,69 Kyõ thuaät sinh thieát
döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm ñöôïc trình baøy chi tieát
trong Chöông 17.
Coù theå sinh thieát nhöõng nhaân giaùp sôø thaáy
ñöôïc maø khoâng caàn höôùng daãn cuûa hình aûnh hoïc.
Ba tình huoáng ñoøi hoûi chæ ñònh sinh thieát coù höôùng
daãn. Thöù nhaát, khaùm laâm saøng nghi ngôø nhaân giaùp
nhöõng khoâng sôø ñöôïc moät caùch chaéc chaén. Khi ñoù,
sieâu aâm giuùp xaùc ñònh söï hieän dieän cuûa nhaân vaø
höôùng daãn sinh thieát chính xaùc. Thöù hai, beänh nhaân
coù nguy cô cao veà ung thö tuyeán giaùp, khaùm laâm
saøng bình thöôøng nhöng sieâu aâm phaùt hieän nhaân.
Keøm luoân trong nhoùm naøy laø beänh nhaân coù tieàn söû
tia xaï vuøng ñaàu coå, beänh nhaân coù beänh söû gia ñình
döông tính vôùi hoäi chöùng MEN-II vaø nhöõng beänh
nhaân ñaõ traûi qua phaãu thuaät caét boû baùn phaàn tuyeán
giaùp tröôùc ñoù vì ung thö. Nhoùm thöù ba bao goàm
nhöõng beänh nhaân ñaõ ñöôïc sinh thieát qua sôø naén
tröïc tieáp nhöng khoâng chaån ñoaùn hoaëc keát luaän
ñöôïc. Thoâng thöôøng, khoaûng 20% caùc maãu laáy töø
sinh thieát qua sôø naén khoâng cho keát luaän ñöôïc veà
teá baøo hoïc, ña soá vì chæ huùt phaûi dòch trong toån
thöông daïng nang. Coù theå söû duïng sieâu aâm trong
nhöõng tröôøng hôïp naøy ñeå choïn loïc choïc kim vaøo
phaàn ñaëc cuûa toån thöông (Hình 21-23).
ÔÛ nhöõng beänh nhaân ñaõ ñöôïc caét tuyeán giaùp vì
carcinom, FNA-sieâu aâm trôû thaønh phöông phaùp
quan troïng trong chaån ñoaùn sôùm beänh lyù taùi phaùt
vuøng coå. Theo kinh nghieäm cuûa chuùng toâi treân 54
sinh thieát caùc u vuøng coå, ñoä chính xaùc leân tôùi 94%.
Trong soá 54 u thaáy treân sieâu aâm, 44 khoâng sôø thaáy
khi khaùm laâm saøng.54 ÔÛ nhöõng beänh nhaân ñaõ ñöôïc
 Tuyeán Giaùp 721

Hình 21-21. Hình thaùi laønh tính cuûa doøng maùu töôùi quanh nhaân tröôùc vaø sau khi tieâm
chaát töông phaûn. A, Doppler naêng löôïng cho thaáy doøng chaûy chuû yeáu ôû ngoaïi bieân cuûa nhaân tuyeán
laønh tính naøy. B, sau khi tieâm chaát töông phaûn (boùng khí nhoû li ti), Doøng chaûy quanh nhaân hieän roõ hôn.

BAÛNG 21-3
ÑOÄ CHÍNH XAÙC CUÛA SIEÂU AÂM TRONG VIEÄC PHAÂN BIEÄT CAÙC NHAÂN GIAÙP LAØNH TÍNH VÔÙI AÙC TÍNH
Taùc giaû Ñoä nhaïy caûm Ñoä chuyeân bieät Ñoä chính xaùc
Jones64 (1990) 75% 61% _
Watters vaø cs.65 (1992) 74% 83% _
Okamoto vaø cs.66 (1994) 63% 78% 80%
Leenhardt vaø cs.67 (1997) 75% 83% _
Kerr5 (1994) 87% 95% 94%
Solbiati28 (1995) 77% 95% 88%

caét nöûa tuyeán do nhaân laønh vaø phaùt hieän ñöôïc moät
hay nhieàu oå u aùc treân maãu phaãu thuaät, ñaùnh giaù
sieâu aâm thuøy ñoái dieän coøn laïi ñeå loaïi tröø moät nhaân
soùt.
Caùc haïch baïch huyeát vuøng coå duø bình thöôøng
hay baát thöôøng ñeàu thaáy ñöôïc treân sieâu aâm phaân
giaûi cao. Chuùng coù khuynh höôùng naèm doïc theo
chuoãi caûnh trong, traûi töø xöông ñoøn leân goùc haøm
hoaëc trong vuøng cuûa hoá giaùp. Caùc haïch coå laønh
tính thöôøng coù daïng thon nhoû baàu duïc vaø thöôøng
bieåu hieän moät daûi trung taêm coù phaûn aâm taêng töông
öùng vôùi roán môõ cuûa haïch (Hình 21-11). Ngöôïc laïi,
caùc haïch aùc tính thöôøng troøn hôn do taéc ngheõn bôûi
thaâm nhieãm u (Hình 21-12). Tuy caùc haïch aùc tính
thöôøng coù phaûn aâm giaûm, chuùng cuõng coù theå taêng
phaûn aâm lan toûa. Do nhöõng ñoä phaân bieät nhö vaäy
khoâng thöïc roõ raøng, phaûi duøng tôùi FNA döôùi höôùng
daãn cuûa sieâu aâm ñeå khaúng ñònh tính aùc. Theo kinh
722 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 21-22. Doøng maùu töôùi trong nhaân cuûa
carcinoma nhuù tröôùc vaø sau khi tieânm chaát töông
phaûn. A, Nhaân taêng phaûn aâm vôùi hình thaùi töôùi maùu beân
trong. B, 2 phuùt sau khi tieâm chaát töông phaûn qua tónh maïch
(Levovist®), coù söï gia taêng maùu töôùi trong nhaân.
nghieäm cuûa chuùng toâi, coù theå thöïc hieän sieâu aâm vôùi
ñoä chính xaùc cao ñeå sinh thieát caùc haïch coå coù
ñöôøng kính 0,5 cm.
Nhaân ñöôïc phaùt hieän tình côø
Maëc duø trong moät soá tình huoáng, sieâu aâm ñoä phaân
giaûi cao mang laïi nhieàu lôïi ích khi phaùt hieän ñöôïc
nhöõng nhaân giaùp nhoû khoâng sôø thaáy ñöôïc, trong
moät soá hoaøn caûnh khaùc, noù thöïc söï gaây ra nhieàu
vaán ñeà. Ngöôøi ta phaûi laøm gì khi phaùt hieän ñöôïc
nhieàu nhaân trong tuyeán giaùp moät caùch tình côø trong
khi khaûo saùt sieâu aâm maïch caûnh, caän giaùp hoaëc caáu
truùc khaùc vuøng coå? Vaán ñeà laø laøm sao ñöøng quaù
toán keùm ñi ñaùnh giaù ña soá beänh nhaân mang beänh
laønh tính vaø cuõng khoâng boû soùt thieåu soá beänh nhaân
mang ung thö tuyeán giaùp. Qua sôø naén laâm saøng,
nhaân giaùp chieám 4% ñeán 7% daân soá chung cuûa Hoa
Kyø nhöng sieâu aâm phaân giaûi cao ñaõ phaùt hieän nhaân
giaùp trong khoaûng 40% quaàn theå coù calcium maùu
taêng.8,70 Caùc nghieân cöùu tröôùc ñaây cho thaáy caùc
beänh nhaân bò cöôøng caän giaùp khoâng coù thoáng keâ veà
nhaân giaùp cao hôn so vôùi kieåm chöùng moå töû thi
Hình 21-23. Choïc huùt baèng kim nhoû (FNA). Hình caét
ngang thuøy phaûi cuûa tuyeán giaùp cho thaáy moät nhaân (muõi teân)
chöùa nhöõng vuøng nhoû daïng nang. Kim (muõi teân cong) ñöôïc ñöa
vaøo phaàn ñaëc cuûa u nôi ñoù keát quaû teá baøo hoïc seõ cao hôn vuøng
bieán ñoåi daïng nang. Ñaây laø u laønh.
theo tuoåi vaø theo giôùi.71 Trong soá 1000 beänh nhaân
taêng calcium maùu, 410 (41%) coù nhaân giaùp thaáy
ñöôïc treân sieâu aâm, trong soá ñoù chæ sôø thaáy 80 nhaân
(8%). Moät baùo caùo khaùc môùi ñaây cuûa Phaàn Lan
cuõng cho thaáy öu theá cuûa sieâu aâm trong vieäc phaùt
hieän caùc baát thöôøng cuûa tuyeán giaùp.50 101 phuï nöõ
trong nghieân cöùu naøy khoâng coù tieàn söû beänh giaùp
hoaëc caän giaùp, 36% thaáy ñöôïc moät hoaëc nhieàu
nhaân giaùp treân sieâu aâm. Khi moå töû thi nhöõng ngöôøi
coù tuyeán giaùp bình thöôøng treân laâm saøng, tyû leä
nhaân giaùp phaùt hieän coù phaàn naøo cao hôn; 49,5%
coù moät hoaëc nhieàu nhaân thaáy ñöôïc.72 Nhö vaäy, sieâu
aâm phaân giaûi cao döôøng nhö phaùt hieän phaàn lôùn
caùc nhaân giaùp vaø caû hai nghieân cöùu treân ñeàu chöùng
toû moái lieân quan tröïc tieáp giöõa tyû leä phaùt hieän nhaân
giaùp vôùi tuoåi cuûa beänh nhaân (Hình 21-24).
Maëc duø caùc nghieân cöùu treân cho thaáy tyû leä phaùt
hieän nhaân giaùp cao khi moå töû thi vaø sieâu aâm, tyû leä
aùc tính tìm thaáy laïi thaáp chæ töø 2% ñeán 4%, löu yù
raèng ña soá (90%) laø ung thö daïng nhuù tieàm aån
(<1,5 cm)(Baûng 21-4).70,72 Ung thö tuyeán giaùp loaïi
nhuù chieám khoaûng 90% toång soá caùc ung thö giaùp
ñöôïc chaån ñoaùn ôû mieàn Trung Taây Hoa Kyø töø naêm
1970.12,21 Ña phaàn caùc beänh nhaân bò ung thö giaùp
daïng nhuù tieàm aån coù tieân löôïng toát, thôøi gian hy
voïng soáng khoâng giaûm vaø cuõng khoâng nhieàu bieán
chöùng khi phaãu thuaät thích hôïp. Nhieàu baèng chöùng
khaùc chöùng toû ung thö giaùp khoâng bieåu hieän laâm
saøng thöôøng mang beänh söû töï nhieân laønh tính döïa
vaøo xuaát ñoä phaùt hieän ung thö giaùp haøng naêm chæ
vaøo khoaûng 0,005% (5 trong soá 100.000 ngöôøi).12,21
 Tuyeán Giaùp 723

Hình 21-24. So saùnh tyû leä phaùt hieän caùc nhaân giaùp qua moå töû thi vaø sieâu aâm. Moå
töû thi, daáu troøn ñen, trung bình 49% vaøo naêm 1955. Sieâu aâm, daáu troøn traéng, trung bình 41% vaøo
naêm 1985, ñoái chieáu theo tuoåi beänh nhaân. (Chænh söûa töø Horlocker TT, Hay JE, Kames EM vaø
cs. Tyû leä phaùt hieän tình côø caùc nhaân giaùp trong khi sieâu aâm phaân giaûi cao tuyeán caän giaùp. Trong:
Medeiros-Neto C, gaitan E, eds. Frontier in Thyroidology, vol.2. New York: Plenum Medical
Book Co; 1986.)

BAÛNG 21-4
TYÛ LEÄ PHAÙT HIEÄN NHAÂN GIAÙP
Phöông phaùp phaùt hieän Beänh nhaân (%)
Moå töû thi 49
Sieâu aâm 41
Sôø naén 7
Ung thö tieàm aån (moå töû thi) 2
Xuaát ñoä ung thö (haøng naêm) 0,005
Neáu gaàn 50% daân soá Hoa Kyø ñöôïc khaûo saùt
sieâu aâm vaø tìm ra baèng chöùng mô hoà cuûa beänh
tuyeán giaùp, tyû leä xuaát ñoä haøng naêm cuûa carcinoma
giaùp coù laâm saøng roõ reät chæ chieám khoaûng 0,005%,
roõ raøng laø chæ moät thieåu soá nhoû nhöõng beänh nhaân
mang nhaân giaùp coù nguy cô bò ung thö giaùp roõ reät
treân laâm saøng (Baûng 21-4). Ngoaøi ra, neáu 90% soá
ung thö naøy thuoäc loaïi nhuù vaø nhö vaäy ñieàu trò
ñöôïc sau khi hieän roõ treân laâm saøng, döôøng nhö ñeàu
khoâng thöïc teá vaø khoâng thaän troïng neáu ñi laøm chaån
ñoaùn taát caû nhöõng nhaân nhoû phaùt hieän tình côø baèng
sieâu aâm phaân giaûi cao.
Vì theá, ñoái vôùi nhöõng nhaân khoâng sôø thaáy maø
chæ ñöôïc phaùt hieän tình côø treân sieâu aâm, hai tieâu
chuaån hình aûnh hoïc sau ñaây duøng ñeå xaùc ñònh söï
caàn thieát cuûa vieäc tieáp tuïc laøm chaån ñoaùn.
Kích thöôùc. Ña soá caùc nhaân vöôït quaù 1,5 cm
ñoái vôùi ñöôøng kính lôùn nhaát phaûi ñöôïc laøm theâm
ÑAÙNH GIAÙ CAÙC NHAÂN PHAÙT HIEÄN TÌNH CÔØ
BAÈNG SIEÂU AÂM
Nhaân döôùi 1,5 cm
Theo doõi baèng sôø naén vaøo laàn khaùm keá tieáp
Nhaân treân 1,5 cm
Ñaùnh giaù (thöôøng baèng FNA)
Nhaân mang ñaëc tính aùc tính
Ñaùnh giaù baèng FNA
khaûo saùt ñeå ñaùnh giaù (thöôøng laø FNA), duø tính chaát
vaät lyù vaø sieâu aâm nhö theá naøo. Nhaân döôùi 1,5 cm
coù theå ñöôïc theo doõi qua sôø naén khi taùi khaùm laàn
keá tieáp.73
Hình aûnh sieâu aâm. Caùc nhaân mang caùc ñaëc
tính cuûa nhaân aùc (ñoùng voâi li ti, ñöôøng bôø khoâng
ñeàu, halo daøy, hình thaùi doøng maùu beân trong) phaûi
ñöôïc khaûo saùt tieáp baèng FNA döôùi höôùng daãn cuûa
sieâu aâm (Hình 21-19).74
Trong phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp nhaân phaùt hieän
tình côø, chuùng toâi khuyeân chæ caàn theo doõi ñôn giaûn
baèng thaêm khaùm sôø naén coå khi taùi khaùm. Theo kinh
nghieäm cuûa chuùng toâi, theo doõi khaûo saùt sieâu aâm,
xaï hình, FNA, phaãu thuaät laáy boû caùc nhaân nhö theá
hieám khi caàn thieát.
724 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
BEÄNH LAN TOÛA CUÛA TUYEÁN GIAÙP
Nhieàu beänh cuûa tuyeán giaùp mang tính chaát lan toûa
hôn khu truù. Ñieàu naøy laøm cho tuyeán lôùn ra (phình
giaùp) vaø khoâng coù nhaân sôø thaáy. Moät soá ñieàu kieän
ñaëc bieät thöôøng gaây ra tình traïng phì ñaïi lan toûa
naøy bao goàm vieâm giaùp maõn daïng lympho do töï
mieãn (Hashimoto’s), phình giaùp tuyeán hoaëc keo,
vaø beänh Grave. Chaån ñoaùn caùc tình traïng naøy
thöôøng caàn tôùi caùc daáu hieäu laâm saøng vaø xeùt
nghieäm vaø ñoâi khi baèng FNA. Ít khi coù chæ ñònh
sieâu aâm. Moät tình huoáng laâm saøng caàn tôùi sieâu aâm
phaân giaûi cao laø khi beänh lan toûa laøm phì ñaïi tuyeán
khoâng ñoái xöùng, khieán nghi ngôø hieän dieän cuûa u
trong thuøy lôùn hôn. Caùc daáu hieäu sieâu aâm cuûa baát
thöôøng nhu moâ lan toûa seõ caûnh baùo cho baùc só laâm
saøng veà moät nguyeân nhaân tieàm aån. FNA döôùi
höôùng daãn cuûa sieâu aâm, neáu caàn, ñöôïc thöïc hieän
neáu phaùt hieän ñöôïc moät nhaân. Nhaän ñònh phì ñaïi
tuyeán lan toûa treân sieâu aâm döïa vaøo ñoä daøy cuûa eo.
Bình thöôøng, ñoù laø moät caàu moâ moûng coù ñöôøng
kính tröôùc sau chæ vaøi mm. Khi tuyeán phì ñaïi lan
toûa, ñoä daøy cuûa eo coù theå tôùi 1 cm hoaëc hôn.
Coù nhieàu loaïi vieâm tuyeán giaùp khaùc nhau bao
goàm vieâm giaùp sinh muû caáp tính, vieâm giaùp daïng
haït baùn caáp (coøn goïi laø beänh Quervain) vaø vieâm
giaùp maïn daïng lympho (coøn goïi laø beänh
Hashimoto).75 Moãi beänh coù ñaëc tính laâm saøng vaø
xeùt nghieäm khaùc nhau. Vieâm giaùp sinh muû caáp
tính laø moät beänh lyù vieâm hieám gaëp thöôøng do
nhieãm vi truøng. Sieâu aâm coù theå ích lôïi trong moät soá
tröôøng hôïp ñeå phaùt hieän aùp xe. Vieâm giaùp daïng
haït baùn caáp laø moät beänh vieâm coù theå khoûi töï
nhieân nhieàu khaû naêng do taùc nhaân virus. Daáu hieäu
laâm saøng goàm soát, phì ñaïi tuyeán vaø ñau khi sôø naén.
Treân sieâu aâm, tuyeán lôùn leân vaø giaûm phaûn aâm so
vôùi bình thöôøng hoaëc giaûm maùu töôùi do phuø lan toûa
trong tuyeán.50,76,77 Thöôøng khoâng caàn thieát nhöng
sieâu aâm cuõng ñöôïc duøng ñeå theo doõi dieãn tieán
beänh sau khi ñieàu trò noäi khoa (Hình 21-25).
Loaïi vieâm giaùp thöôøng gaëp nhaát laø vieâm giaùp
maïn tính daïng lympho do töï mieãn (beänh
Hashimoto). Ñieån hình noù xaûy ra döôùi daïng phì
ñaïi tuyeán giaùp lan toûa ôû phuï nöõ treû hoaäc trung
nieân, khoâng ñau, thöôøng keøm vôùi giaûm naêng tuyeán
giaùp. Hình aûnh sieâu aâm ñieån hình cuûa beänh
Hashimoto laø phì ñaïi tuyeán lan toûa, ñoàng nhaát
nhöng hôi thoâ, coù phaûn aâm giaûm hôn nhu moâ giaùp
BEÄNH LAN TOÛA CUÛA TUYEÁN GIAÙP
Vieâm tuyeát giaùp sinh muû caáp tính
Vieâm tuyeán giaùp daïng haït baùn caáp
Vieâm tuyeán giaùp Hashimoto (daïng lympho maõn tính)
Phình giaùp tuyeán hoaëc keo
Vieâm tuyeán giaùp khoâng ñau (thaàm laëng)
Beänh Grave
Vieâm tuyeán giaùp xô hoùa xaâm laán
bình thöôøng (Hình 21-26, A).78 Caùc vaùch xô laøm
cho nhu moâ trôû neân giaû ña thuøy (Hình 21-26, B).
Nhieàu nhaân nhoû li ti khoù thaáy vôùi kích thöôùc 1 ñeán
6 mm hieän leân caøng cuûng coá chaån ñoaùn vieâm tuyeán
giaùp maïn (Hình 21-26, C). Veà maët moâ hoïc, chuùng
bieåu hieän nhöõng tieåu thuøy cuûa nhu moâ ñaõ bò thaâm
nhieãm bôûi teá baøo lympho vaø töông baøo. Nhöõng tieåu
thuøy naøy coù caùc daûi sôïi taêng phaûn aâm bao quanh.
Taïo haït nhoû laø daáu hieäu coù ñoä nhaïy cao cho chaån
ñoaùn vieâm giaùp maïn vôùi giaù trò döï ñoaùn döông laø
94,7%.78 Caû nhaân giaùp laønh vaø aùc ñeàu coù theå keát
hôïp vôùi vieâm giaùp maïn daïng lympho vaø caàn FNA
ñeå coù ñöôïc chaån ñoaùn sau cuøng.79 Ñoâi khi, giaøu
maïch maùu gioáng nhö daïng “thyroid inferno” cuûa
beänh Grave (Hình 21-26, D). Moät nghieân cöùu gaàn
ñaây cho raèng taêng maùu töôùi xaûy ra khi giaûm naêng
giaùp phaùt trieån.80 Haïch phì ñaïi ít gaëp hôn, neáu coù,
thöôøng gaëp ôû haïch Delphian phía treân eo giaùp. Giai
ñoaïn cuoái cuûa vieâm giaùp maïn laø tuyeán nhoû ñi, teo
laïi vôùi ñöôøng bôø khoâng roõ neùt vaø caáu truùc trôû neân
thoâ do xô hoùa taêng daàn. Caùc tín hieäu töôùi maùu
khoâng coøn thaáy. Ñoâi khi, xuaát hieän moät soá nhaân mô
hoà vaø caàn laøm FNA ñeå chaån ñoaùn.79
Vieâm tuyeán giaùp khoâng ñau (thaàm laëng) coù
hình thaùi moâ hoïc vaø sieâu aâm cuûa vieâm giaùp maïn töï
mieãn (giaûm phaûn aâm, nhieàu haït nhoû vaø xô hoùa)
nhöng daáu hieäu laâm saøng gioáng nhö vieâm giaùp baùn
caáp kinh ñieån ngoaïi tröø haïch khoâng ñau. Cöôøng
giaùp trung bình keøm phì ñaïi tuyeán giaùp xaûy ra
trong giai ñoaïn sôùm, ñoâi khi ñi keøm giaûm naêng
giaùp vôùi nhieàu möùc ñoä. Vieâm giaùp haäu saûn thöôøng
daãn tôùi giaûm naêng giaùp hôn. Trong ña soá caùc
tröôøng hôïp, beänh töï khoûi sau 3 ñeán 6 thaùng vaø
tuyeán coù theå trôû laïi hình thaùi bình thöôøng.
Maëc duø hình aûnh caáu truùc nhu moâ khoâng ñoàng
nhaát vaø nhieàu haït laø ñieån hình cuûa vieâm tuyeán giaùp
Hashimoto , caùc beänh lyù lan toûa khaùc cuûa tuyeán
 Tuyeán Giaùp 725

Hình 21-25. Toån thöông khu truù trong vieâm tuyeán giaùp baùn caáp. A, Hình caét doïc cho
thaáy moät vuøng giaûm phaûn aâm, khoâng giôùi haïn roõ (muõi teân). B, Sau 4 tuaàn ñieàu trò noäi khoa, tuyeán
giaùp trôû veà bình thöôøng.

Hình 21-26. Caùc hình thaùi khaùc nhau cuûa vieâm tuyeán giaùp Hashimoto. A, Tuyeán
giaùp phì ñaïi vaø giaûm phaûn aâm. B, Hình thaùi giaû ña thuøy vaø hieän dieän nhöõng daûi xô thoâ. C,
Nhieàu noát nhoû phaûn aâm keùm. D, Tr6n Doppler maøu cho thaáy gia taêng maïch maùu.
726 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 21-27. Phình gíaùp lan toûa. A, Hình caét ngang cho
thaáy vuøng eo vaø caû hai thuøy phì ñaïi lan toûa maø khoâng coù noát
khu truù. B vaø C, Hình caét doïc qua thuøy phaûi vaø thuøy traùi
tuyeán giaùp; moät beänh nhaân khaùc cho thaáy tuyeán khoâng ñoàng
nhaát vôùi nhieàu haït nhoû.

Hình 21-28. Beänh Grave. A, Hình caét doïc cho thaáy nhu moâ tuyeán khoâng ñoàng nhaát. B,
Doppler maøu cho thaáy taêng maïch maùu lan toûa. C, Doppler phoå cho thaáy vaän toác ñænh taâm thu laø
80 cm/giaây. D, Sau ñieàu trò noäi khoa, ñoä töôùi maùu vaø vaän toác ñænh taâm thu trôû veà bình thöôøng.

giaùp, nhaát laø phình giaùp daïng tuyeán, cuõng coù theå
coù hình thaùi töông töï. Moät vaøi beänh nhaân bò phình
giaùp daïng tuyeán coù nhieàu noát nhoû mô hoà ngaên caùch
nhau bôûi nhu moâ giaùp bình thöôøng; moät soá khaùc bò
phì ñaïi tuyeán vôùi caùc cöïc treân vaø döôùi phình troøn,
nhu moâ khoâng ñoàng nhaát vaø khoâng phaân bieät ñöôïc
vôùi nhu moâ bình thöôøng (Hình 21-27).
Beänh Grave laø moät baát thöôøng lan toûa thöôøng
gaëp ôû tuyeán giaùp vaø ñaëc tröng veà maët sinh hoùa laø
söï gia taêng chöùc naêng (nhieãm ñoäc giaùp). Caáu truùc
phaûn aâm khoâng ñoàng nhaát nhieàu hôn so vôùi phình
giaùp lan toûa, chuû yeáu do söï hieän dieän cuûa nhieàu
maïch maùu lôùn beân trong tuyeán. Ngoaøi ra, ñaëc bieät
ôû beänh nhaân treû, nhu moâ coù theå giaûm phaûn aâm lan
toûa do thaâm nhieãm teá baøo lympho lan roäng hoaëc vì
thaønh phaàn teá baøo trong nhu moâ bò maát chaát keo.
Khaûo saùt Doppler maøu thöôøng cho thaáy hình thaùi
taêng maïch maùu töông öùng vôùi caùi goïi laø “thyroid
inferno”. Doppler phoå thöôøng cho thaáy vaän toác
ñænh taâm thu vöôït quaù 70 cm/giaây, töùc vaän toác cao
nhaát gaëp trong beänh cuûa tuyeán giaùp. Khoâng coù söï
töông quan giöõa möùc ñoä taêng naêng giaùp ño ñöôïc töø
caùc xeùt nghieäm sinh hoùa vôùi ñoä lan roäng cuûa tình
traïng taêng maïch maùu hoaëc vaän toác doøng maùu. Caùc
nghieân cöùu gaàn ñaây cho thaáy coù theå söû duïng phaân
tích Doppler ñeå theo doõi ñaùp öùng ñieàu trò ôû beänh
nhaân bò beänh Grave.81 Ngöôøi ta nhaän thaáy sau khi
ñieàu trò noäi khoa, caùc vaän toác doøng ôû ñoäng maïch
giaùp treân vaø giaùp döôùi ñeàu giaûm.
Loaïi hieám nhaát cuûa beänh lyù vieâm tuyeán giaùp laø
vieâm giaùp xô hoùa xaâm laán, coøn goïi laø böôùu giaùp
Riedel.75 Beänh naøy aûnh höôûng phuï nöõ vaø thöôøng
coù khuynh höôùng phaùt trieån moät caùch khoâng löôøng
laøm phaù huûy toaøn boä tuyeán. Moät vaøi tröôøng hôïp keát
hôïp vôùi xô hoùa trung thaát hoaëc sau phuùc maïc hoaëc
vieâm xô cöùng ñöôøng maät. Trong vaøi tröôøng hôïp coù
khaûo saùt sieâu aâm, tuyeán lôùn lan toûa vaø caáu truùc nhu
moâ khoâng ñoàng nhaát. Lyù do chính phaûi khaûo saùt
sieâu aâm laø kieåm tra söï lan roäng ngoaøi giaùp cuûa quaù
trình vieâm coù theå boïc quanh caùc maïch maùu coå.
Nhöõng thoâng tin naøy raát caàn thieát cho vieäc hoaïch
ñònh phaãu thuaät. Thöôøng caàn sinh thieát môû ñeå phaân
bieät tình traïng naøy vôùi carcinoma giaùp giaûm bieät
hoùa. Caùc daáu hieäu sieâu aâm trong hai beänh naøy coù
theå gioáng heät nhau.
Tuyeán Giaùp 727
THAM KHAÛO
Giaûi phaãu
1. Rogers WM. Anomalous development of the thyroid. In:
Werner SC Ingbar SH, eds. The Thyroid. New York:
Harper& Row: 1978:416-420.
2. Toma P, Guastalla PP, Carini C, Lneigrai G. [Collo] In:
Fariello G, Perale R, Perri G, Toma P, eds. Ecografia
Pediatrica. Milano: Ambrosiana; 1992:139-162.
3. Solbiati L. La tiroide e learatiroidi. In: Rizzatto G,
Solbiati L, eds. Anatomia Ecografica: Quadri Normali,
Varianti e Limiti con il Pato- logico. Milano: Masson;
1992:35-45.
4. Jarloy AE, Hegedus L, Gjorup T, Hansen JEM. Accuracy
of the clinical assessment of thyroid size. Dan Med Bull
1991;38:87-89.
5. Kerr L. High-resolution thyroid ultrasound: the value
of color Doppler. Ultrasound Quart 1994;12:21-43.
6. Yokoyama N, Nagayama Y, Kakezono F et al.
Determination of the volume of the thyroid gland by
a high-resolutional ultrasonic scanner. J Nucl Med
1986;27:1475-1479.
7. Ueda D, Mitamura R, Suzuki N et al. Sonographic
imaging of the thyroid gland in congenital
hypothyroidism. Pediatr Radiol 1992; 22: 102-105.
Beänh giaùp nhaân
8. Rojeski MT, Gharib H. Nodular thyroid disease:
evaluation and management. N Engl J Med 1985;313:428-
236.
9. 9an Herle AJ, Rich P, Ljung B-ME et al. The thyroid
nodule. Ann Intern Med 1992;96:221-232.
10. ``Favus MJ, Schneider AB, Stachura ME et al. Thyroid
cancer occurring as a late consequence of head-and-neck
irradiation: evaluation of 1056 patients. N Engl J Med
1976:294:1019-1025.
11. Degroot LJ, Reilly M, Pinnameneni K et al.
Retrospective and prospective study of radiation-induced
thyroid disease. Am J Med 1983:74:852-862.
12. Grebe SKG, Hay ID. Follicular cell-derived thyroid
carcinoma. In: Arnold A. ed. Cancer Treatment and
Research. EndocrineNeoplasms. Norwell, Mass.: Kluwer
Academic; 18:91-140.
13. Hennemann G. Non-toxic goitre. Clin Endocrinol Metab
1979; 8: 167-179.
14. Solbiati L, Cioffi V, Ballarati E. Ultrasonography of
the neck. Radiol Clin North Am 1992;30:941-954.
15. Muller HW, Schroder S, Schneider C, Seifert G.
Sonographic tissue characterization in thyroid gland
diagnosis. Klin Wochenschr 1985:63:706-710.
16. Lagalla R, Caruso G, Midiri M, Cardinale AE. Echo
Doppler-couleur et pathologic thyroidienne. JEMU 1992;
13:44-47.
17. Solbiati E, Ballarati E, Cioffi V. Contribution of
color- How mapping to the differential diagnosis of
the thyroid nodules [abstract] Presented at Radiological
Society of North America Meeting 1991.
18. 18. Solbiati E, Volterrani E, Rizzatto G et al. The thyroid
gland with low uptake lesions: evaluation by
ultrasound. Radiology 1985; 155:187-191.
19. Ahuja A, Chick W, King W, Metreweli C. Clinical
significance of the comet-tail artifact in thyroid ultrasound.
J Clin Ultrasound 199624:129-133.
20. Eagalla R. Caruso G, Cardinale AE. Analisi
flussimetrica nelle malattie tiroidee: ipotesi di integrazione
con lo studio qualitativo con color-Doppler. Radiol Med
1993;85:606-610.
728 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
21. Hay ID. Thyroid cancer. Curr Ther Int Med 1991:3:931-935. 42.
22. Black BM, Kirk TA Jr, Woollier EB. Multicentricity of
papillary adenocarcinoma of the thyroid: influence on
treatment. J Clin Endocrinol Metab 1960:20:130-135. 43.
23. McConahey WM, Hay ID, Wollner EB et al. Papillary
thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946
through 1970: initial manifestations, pathologic findings, 44.
therapy, and outcome. Mayo Clin Proc 1986:61:978-996.
24. Pilotti S, Pierotti MA. Classificazione istologica e
caratterizzazione molecolare dei tumori del ‘epitelio 45.
follicolare della tiroide. Argomenti di Oncologia
1992:13:365-380.
25. Holtz S, Powers WE. Calcification in papillary 46.
carcinoma of the thyroid. Radiology 1958;80:997-1000.
26. 26. Brkljacic B, Cuk V, Tomic-Brzac H, Bence-Zigman
Z, Delic-Brkljacic D, Drinkovic I. Ultrasonic 47.
evaluation of benign and malignant nodules in
echographically multinodular thyroids. J Clin Ultrasound
1994;22:71-76.
48.
27. Solbiati E, Ballarati E, Cioffi V. Contribution of color-
flow mapping to the differential diagnosis of the thyroid
nodules [abstract] Presented at Radiological Society of 49.
North America Meeting 1990.
28. Solbiati L, lerace T, Lagalla R et al. Reliability of high-
50.
frequency US and color Doppler US of thyroid nodules:
Italian multicenter Study of 1,042 pathologically
confirmed cases. Which role for Scintigraphy and
51.
biopsy? [abstract] Presented at Radiological Society of
North America Meeting 1995.
52.
29. Solbiati L, Livraghi T, Ballarati E et al. Thyroid gland. In:
Solbiati L, Rizzatto G, eds. Ultrasound of superficial
structures. Edinburgh: Churchill Livingstone;1995:49-85.
30. Chong GC, Beahrs OH, Sizemore GW et al. Medullary
carcinoma of the thyroid gland. Cancer 1975,35:695-704.
31. German B, Charboneau JW, James EM et al. Medullary
53.
thyroid carcinoma: role of high-resolution ultrasound.
Radiolog y 1987, 162:147-150.
32. Nel CJC, van Heerden JA, Goellner JR et al. Anaplastic
54.
carcinoma of the thyroid: a clinicopathologic study of 82
cases. Mayo Clin Proc 1985,60:51-58.
33. Hamburger JI, Miller JM, Kini SR. Eymphoma of the
55.
thyroid. Ann Intern Med 1983;99:685-693.
56.
34. Kasagi K, Hatabu H, Tokuda Y et al.
Lymphoproliferative dis- orders of the thyroid gland:
radiological appearances. Br J Radiol 1991;64:569-575.
57.
35. Takashima S, Morimoto S, Ikezoe et al. Primary
thyroid lymphoma: comparison of CT and US assessment.
58.
Radiology 1989; 171:439-443.
36. Feld S, Barcia M, Baskic HJ et al. AACE clinical practice
guidelines for the diagnosis and management of thyroid
59.
nodules. Endocr Pract 1996,2:78-84.
37. Miller JM. Evaluation of thyroid nodules: accent on needle
biopsy. Med Clin North Am 1985;69:1063-1077.
60.
38. Hamberger B, Gharib H, Melton IJ III et al. Fine-needle
aspiration biopsy of thyroid nodules: impact on thyroid
practice and cost of care. Am J Med 1982,73:381-384.
61.
39. Goellner JR, Gharib H, Grant CS et al. Fine-needle
aspiration cytology of the thyroid, 1980 to 1986. Acta Cytol
1987;31:587-590.
62.
40. 40. Gharib H, Goellner JR. Fine-needle aspiration
biopsy of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med 1993;!
18:282-289.
41. Hawkins F, Bellido D, Bemai C et al. Fine-needle
63.
aspiration biopsy in the diagnosis of thyroid cancer and
thyroid disease.Cancer 1987;59:1206-1209.
Khafagi F, Wright G, Castles H et al. Screening for
thyroid malignancy: the role of fine-needle biopsy. Med J
Aust 1988;149:302-303, 306-307.
Hall TL, Layfield LJ, Philippe A et al. Sources of
diagnostic error in fine-needle aspiration of the thyroid.
Cancer 1989;63:718-725.
Altavilla G, Pascale M, Nenci I. Fine-needle aspiration
cytology of thyroid gland diseases. Acta Cytol 1990,34:251-
256.
Ravetto C, Spreafico GL, Colombo L. L’esame citologico
con ago- aspirato nella diagnosi precoce delle neoplasie
tiroidee. Rec Progr Med 1977,63:258-267.
James EM, Charboneau JW. High-frequency (10 MHz)
thyroid ultrasonography. Semin Ultrasound, CT, MR
1985:6:294-309.
Scheible W, Leopold GR. Woo VL et al. High-resolution
real-time ultrasonography of thyroid nodules. Radiology
1979;133:413-417.
Simeone JF, Daniels GH, Mueller PR et al. High-
resolution real-time sonography of the thyroid. Radiology
1982;145:431-435.
Brown CL. Pathology of the cold nodule. Clin Endocrinol
Metab 1981;10:235-245.
Brander A, Viikinkoski P, Nickels J et al. Thyroid
gland: US screening in middle-aged women with no
previous thyroid disease. Radiology 1989;173:507-510.
Hay ID. Papillary thyroid carcinoma. Endocrinol Metab
Clin North Am 1990;19:545-576.
Hay ID, Reading CC, Weiland LH et al.
Clinicopathologic and high-resolution ultrasonographic
evaluation of clinically suspicious or malignant thyroid
disease. In: Medeiros-Neto G, Gaitan E, eds. Frontiers in
Thyroidology, vol. 2. New York: Plenum Medical Book
Co- 1986.
Simeone JF, Daniels GH, Hall DA et al. Sonography in the
follow-up of 100 patients with thyroid carcinoma. AJR
1987;148:45-49.
Button RT, Reading CC, Charboneau JW et al. Ultrasound-
guided biopsy of neck masses in postoperative management
of patients
with thyroid cancer. Radiology 1988;168:769-772. ,
55. Katz JF, Kane RA, Reyes J et al. Thyroid nodules:
sonographic-pathologic correlation. Radiology
1984;151:741-745.
Hammer M, Wortsman J, Folse R. Cancer in cystic
lesions of the thyroid. Arch Surg 1982; 117:1020-1023.
Propper RA, Skolnick ML, Weinstein BJ et al. The
nonspecificity of the thyroid halo sign. J Clin Ultrasound
1980,8:129-132.
Takashima S, Fukuda H, Kobayashi T. Thyroid nodules:
clinical effect of ultrasound-guided fine-needle aspiration
biopsy. J Clin Ultrasound 1994,22:535-542.
Fobbe F, Finke R, Reichenstein E et al. Appearance of
thyroid diseases using colour-coded duplex sonography.
Eur J Radiol 1989: 9:29-31.
Argalia G, D'Ambrosio F", Lucarelli ¥ et al. L' eco color
Doppler nella caratterizzazione della patologia nodulare
tiroidea. Radiol Med 1995:89:651-657.
Spiezia S, Colao A, Assanti AP et al. Utilita’ de l’
eco color Doppler con power Doppler nella diagnostica
dei noduli tiroidei ipoecogeni: work in progress. Radiol
Med 1996; 91:616-621.
Clark KJ, Cronan JJ, Scola FH. Color Doppler
sonography: anatomic and physiologic assessment of
the thyroid. J Clin Ultrasound 1995,23:215-223.
 Tuyeán Giaùp 729

64. Shimamoto K, Endo T, Ishigaki T et al. Thyroid 74. Mortensen JD, Woolner LB, Bennett WA. Gross and
nodules: evaluation with color Doppler microscopic findings in clinically normal thyroid glands.
ultrasonography. J Ultrasound Med 1993; 11:673-678. J Clin Endocrinol Metab 1955;15:1270-1280.
65. Jones AJ, Aitman TJ, Edmonds CJ et al. Comparison of 75. Giuffrida D, Gharib H. Controversies in the management
fine-needle aspiration cytology, radioisotopic and of cold, hot, and occult thyroid nodules. Am J Med
ultrasound scanning in the management of thyroid nodules. 1995:99:642-650.
Postgrad Med J 1990;66:914-917. 76. Tan GH, Gharib H, Reading CC. Solitary thyroid nodule:
66. Watters DAK, Ahuja AT, Evans RM et al. Role of comparison between palpation and ultrasonography. Arch
ultrasound in the management of thyroid nodules. Am J Intern Med1995;155:2418-2423.
Surg 1992;164:654-657.
Beänh lan toûa cuûa tuyeán giaùp
67. Okamoto T, Yamashita T, Harasawa A et al. Test
77. Hay ID. Thyroiditis: a clinical update. Mayo Clin Proc
performances of three diagnostic procedures in evaluating
1985; 60:836-'843.
thyroid nodules: physical examination, ultrasonography and
78. Adams H, Jones NG. Ultrasound appearances of de
fine-needle aspiration cytology. Endocr J 1994;41:243-247.
Quervain's thyroiditis. Clin Radiol 1990;42:217-218.
68. Leenhardt L, Tramalloni J, Aurengo H et al.
79. Birchall IWJ, Chow CC, Metreweli C. Ultrasound
Echographie des nodules thyroidiens: Pechographiste
appearances of de Quervain's thyroidits. Clin Radiol
face aux exigences du clinicien . Presse-Med
1990;41:57-59.
1994,23:1389-1392.
80. Yeh HC, Futterweit W, Gilbert P. Micronodulation:
69. Quinn SF, Nelson HA, Demlow TA. Thyroid biopsies:
ultrasonographic sign of Hashimoto's thyroiditis. J
fine-needle aspiration biopsy versus spring-activated core
Ultrasound Med 1996; 15:813-819.
biopsy needle in 102 patients. JVIR 1994,5:619-623.
81. Takashima S, Matsuzuka F, Nagareda T et al. Thyroid
70. Taki S, Kakuda K, Kakuma K et al. Thyroid nodules:
nodules associated with Hashimoto's thyroiditis:
evaluation with US-guided core biopsy with an automated
assessment with US. Radiology 1992;185:-125-130.
biopsy gun. Radiology 1997;202:874-877.
82. Uagalla R, Caruso G, Benza I et al. Echo-color Doppler
71. Horlocker TT, Hay JE, James EM et al. Prevalence of
in the study of hypothyroidism in the adult. (Ital)
incidental nodular thyroid disease detected during high-
Radiol Med 1993; 86:281-283.
resolution parathyroid ultrasonography. In: Medeiros-
Neto G, Gaitan E, eds. 83. Gastagnone D, Rivolta R, Rescalli S et al . Color Doppler
72. Frontiers in Thyroidology, vol. 2. New York: Plenum sonography in Graves' disease: value in assessing
Medical Book Co; 1986:1309-1312. activity of disease and predicting outcome. AJR
1996;166:203-207.
73. Lever EG, Refetoff S, Straus FH II et al. Coexisting
thyroid and parathyroid disease: are they related? Surgery
1983;94:893-900.
 C H Ö Ô N G 2 2

Tuyeán caän giaùp

•
C. Richards Hopkins, M.D.
Carl C. Reading, M.D.

D AØ N B AØ I

PHOÂI THAI HOÏC VAØ GIAÛI PHAÃU HOÏC Adenoma trong trung thaát
CÖÔØNG CAÄN GIAÙP NGUYEÂN PHAÙT Adenoma trong tuyeán giaùp
Xuaát ñoä Adenoma khoâng xuoáng/ trong bao caûnh
Chaån ñoaùn CUÔØNG CAÄN GIAÙP TOÀN TAÏI HOAËC TAÙI PHAÙT
Beänh hoïc CÖÔØNG CAÄN GIAÙP THÖÙ PHAÙT
Ñieàu trò LYÙ GIAÛI CAÙC AÛNH GIAÛ
HÌNH AÛNH SIEÂU AÂM Khaùm nghieäm döông tính giaû
Hình daïng Khaùm nghieäm aâm tính giaû
Tính phaûn aâm TÍNH CHÍNH XAÙC
Caáu truùc beân trong Sieâu aâm
Kích thöôùc Caùc phöông thöùc chaån ñoaùn hình aûnh khaùc
Beänh ña oå cuûa tuyeán Baøn luaän: coù söû duïng chaån ñoaùn hình aûnh hay
Carcinoma khoâng trong cöôøng caän giaùp nguyeân phaùt
VÒ TRÍ CUÛA U TUYEÁN SIEÂU AÂM TRONG LUÙC MOÅ
Caùch khaùm sieâu aâm SINH THIEÁT QUA DA
Caùc vò trí ñieån hình HUÛY U BAÈNG COÀN
Caùc vò trí laïc choã
Adenoma sau khí quaûn

Sieâu aâm taàn soá cao laø phöông phaùp chaån ñoaùn
hình aûnh khoâng xaâm nhaäp, ñaùng tin caäy duøng ñeå
ñaùnh giaù caùc beänh tuyeán caän giaùp. Sieâu aâm ñöôïc
söû duïng thöôøng nhaát ñeå ñaùnh giaù chính xaùc tröôùc
moå vò trí caùc tuyeán caän giaùp to ra ôû beänh nhaân
cöôøng caän giaùp. Noù coøn höôùng daãn sinh thieát qua
da trong tröôøng hôïp nghi ngôø u tuyeán tuyeán caän
giaùp, ñaëc bieät trong boái caûnh cöôøng caän giaùp taùi
phaùt hay keùo daøi vaø giuùp ñònh vò trong moå caùc
tröôøng hôïp coù baát thöôøng ôû tuyeán caän giaùp. Moät soá
adenoma caän giaùp coù choïn loïc, sieâu aâm höôùng daãn
huûy u baèng coàn qua da nhö laø moät lieäu phaùp thay
theá cho phaãu thuaät.
PHOÂI THAI HOÏC VAØ GIAÛI PHAÃU HOÏC
Caùc ñoâi caän giaùp treân vaø döôùi coù nguoàn goác
phoâi thai khaùc nhau, hieåu roõ söï phaùt trieån cuûa
chuùng giuùp ta bieát ñöôïc caên baûn caùc vò trí giaûi phaãu
hoïc1-3. Caùc tuyeán caän giaùp treân xuaát phaùt töø tuùi
khe mang thöù tö. Chuùng di chuyeån raát ít trong quaù
trình phaùt trieån phoâi thai vaø naèm ñính vaøo maët sau
732 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

khoaûng giöõa-treân cuûa tuyeán giaùp. Ña soá caùc tröôøng

hôïp (80%) khi moå töû thi , caùc tuyeán caän giaùp treân
ñöôïc tìm thaáy trong phaïm vi 2 cm treân choã baét
cheùo cuûa thaàn kinh quaët ngöôïc thanh quaûn vôùi
ñoäng maïch giaùp döôùi4. Caùc tuyeán caän giaùp döôùi
xuaát phaùt töø tuùi khe mang thöù ba, ñi doïc theo tuyeán
öùc.2 Trong quaù trình phaùt trieån phoâi thai, caùc
“tuyeán caän öùc” naøy di chuyeån xuoáng döôùi theo
tuyeán öùc treân moät ñöôøng naèm ôû tröôùc hôn so vôùi
caùc tuyeán caän giaùp treân vaø baét cheùo qua chuùng ñeå
trôû thaønh caùc tuyeán caän giaùp döôùi.3 Caùc tuyeán döôùi
naøy coù vò trí thay ñoåi hôn so vôùi caùc tuyeán treân
nhöng thöôøng (treân 60%) naèm taïi hay ngay döôùi
cöïc döôùi tuyeán giaùp (Hình 22-1).4 Khoaûng 25%
tröôøng hôïp caùc tuyeán caän giaùp döôùi khoâng taùch ra
vôùi tuyeán öùc vaø seõ tieáp tuïc di chuyeån xuoáng thaáp
hôn, trong moâ vuøng coå hay trong trung thaát, thöôøng
naèm trong daây chaèng öùc-giaùp.
Coù moät tæ leä coù yù nghóa caùc tuyeán caän giaùp laïc
choã thaät söï hay töông ñoái ôû vuøng coå hay trong trung
thaát. Caùc tuyeán caän giaùp döôùi thöôøng naèm laïc choã
hôn. Chuùng thöôøng naèm ñoái xöùng nhau qua nhöõng
moác coá ñònh trong 70-80% caùc tröôøng hôïp khi so
saùnh beân-beân.3,4 Tuyeán caän giaùp treân laïc choã
thöôøng naèm xa veà phía sau trong raõnh khí-thöïc
quaûn hay phình to ra vaø tieáp tuïc ñi xuoáng trong
H.22-1. Taàn suaát cuûa vò trí caùc tuyeán caän giaùp treân vaø
phaàn coå sau vaøo trung thaát sau-treân.5,6 Ít khi tìm
döôùi bình thöôøng töø 527 tröôøng hôïp moå töû thi; hình hoïa giaûi
thaáy caùc tuyeán caän giaùp treân ôû phaàn cao cuûa coå phaãu. T, Tuyeán giaùp. (theo Gilmour JR. The gross anatomy of
hay gaàn phaàn treân cuûa thuøy tuyeán giaùp vaø hieám khi the parathyroid glands. J Pathol 1938;46:133-148.)
thaáy chuùng naèm trong nhu moâ trong bao tuyeán
giaùp4. Khi bò laïc choã, caùc tuyeán caän giaùp döôùi ã
thöôøng tieáp tuïc ñi xuoáng theo höôùng tröôùc-döôùi
naèm trong phaàn thaáp cuûa coå hay trong trung thaát
tröôùc-treân theo tuyeán öùc. Hieám khi vò trí laïc choã
cuûa tuyeán caän giaùp döôùi naèm ôû phaàn cao cuûa coå do
khoâng ñi xuoáng theo tuyeán öùc, ôû gaàn choã chia ñoäng naøy thöôøng ñi keøm vôùi tuyeán öùc trong trung thaát
maïch caûnh hay thaáp hôn doïc theo bao caûnh.7 Hieám tröôùc, gôïi leân moái töông quan trong quaù trình phaùt
hôn, vaøi baùo caùo caùc tuyeán laïc choã ñöôïc tìm thaáy ôû trieån cuûa chuùng.11
thaáp hôn trong trung thaát nhö trong cöûa soå pheá-chuû, Maøu tuyeán caän giaùp bình thöôøng thay ñoåi töø
sau choå chia khí quaûn, sau thöïc quaûn, trong maøng vaøng ñeán vaøng-naâu tuøy thuoäc vaøo soá löôïng môõ
tim hay trong tam giaùc coå sau. vaøng trong nhu moâ vaø thaønh phaàn teá baøo chính. Noù
Haàu heát ngöôøi tröôûng thaønh coù boán tuyeán caän thöôøng coù daïng haït ñaäu hay baàu duïc, nhöng cuõng
giaùp (hai treân vaø hai döôùi), kích thöôùc moãi chieàu laø coù theå coù daïng hình caàu, hình thoi daøi hay daïng
5 mm, 3 mm vaø 1 mm, vôùi troïng löôïng trung bình nhieàu thuøy. Ñoâi khi nhìn thaáy ñöôïc tuyeán caän giaùp
khoaûng 35 ñeán 40 mg (thay ñoåi töø 10 ñeán 78 mg).3,8 bình thöôøng treân sieâu aâm taàn soá cao, ñaëc bieät laø ôû
Tuyeán phuï “thöù naêm” gaëp treân 13% daân soá 3 vaø laø ngöôøi treû, nhöng khi nhìn thaáy moät tuyeán caän giaùp
haäu quaû cuûa söï phaân chia caùc nhaùnh phuï cuûa tuyeán bình thöôøng treân sieâu aâm ôû beänh nhaân khoâng coù
caän giaùp khi chuùng ñi ra khoûi caáu truùc tuùi trong giai hoäi chöùng cöôøng caän giaùp thì khoâng coù chæ ñònh
ñoaïn phöùc hôïp khe mang phoâi thai.9,10 Tuyeán phuï phaãu thuaät.12

CÖÔØNG CAÄN GIAÙP NGUYEÂN PHAÙT
Xuaát ñoä
Cöôøng caän giaùp nguyeân phaùt hieän nay laø moät beänh
noäi tieát phoå bieán, taàn xuaát ôû Myõ laø 100 ñeán 200
treân 100.000 daân.13 Phuï nöõ maéc beänh nhieàu gaáp hai
ñeán ba laàn nam giôùi, ñaëc bieät sau tuoåi maõn kinh.
Hôn nöûa soá beänh nhaân maéc beänh coù ñoä tuoåi treân 50
vaø raát hieám xaûy ra tröôùc 20 tuoåi.
Chaån ñoaùn
Nghi ngôø bò cöôøng caän giaùp khi noàng ñoä canxi
huyeát thanh taêng cao ñöôïc phaùt hieän treân xeùt
nghieäm sinh hoùa thöôøng qui. Giaûm phosphat hay
taêng canxi nieäu cuõng laø daáu hieäu sinh hoùa cuûa
beänh. Noàng ñoä hormone caän giaùp (parathyroid
hormone=PTH) trong huyeát thanh thöôøng cao
khoâng töông thích vôùi noàng ñoä canxi huyeát thanh
thoâng thöôøng giuùp xaùc ñònh chaån ñoaùn. Ngay caû khi
noàng ñoä PTH ôû giôùi haïn cao cuûa möùc bình thöôøng
treân moät beänh nhaân coù taêng canxi maùu, chaån ñoaùn
cöôøng caän giaùp vaãn neân ñaët ra, vì taêng canxi maùu
do caùc nguyeân nhaân ngoaøi caän giaùp coù theå öùc cheá
chöùc naêng cuûa tuyeán vaø laøm giaûm noàng ñoä PTH
huyeát thanh. Do phaùt hieän beänh sôùm döïa vaøo caùc
xeùt nghieäm labo thöôøng qui neân caùc daáu hieäu “kinh
ñieån” muoän nhö “ñau xöông, soûi thaän, töùc buïng, roái
loaïn taâm thaàn” thöôøng chöa xaûy ra. Haàu heát beänh
nhaân chöa coù bieåu hieän traàm troïng cuûa cöôøng caän
giaùp nhö soûi thaän, loaõng xöông, tieâu xöông döôùi
maøng xöông vaø vieâm xöông xô nang. Tuy nhieân,
vaøi trieäu chöùng mô hoà khoâng ñaëc hieäu nhö moûi cô,
gaày suùt, taùo boùn, khoù tieâu, uoáng nhieàu vaø tieåu
nhieàu thöôøng ñöôïc tìm thaáy neáu hoûi beänh kyõ hôn ôûø
nhöõng beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng.
Beänh hoïc
Cöôøng caän giaùp nguyeân phaùt do adenoma ñôn ñoäc
chieám 80% ñeán 90% caùc tröôøng hôïp, do phì ñaïi
nhieàu tuyeán chieám 10% ñeán 20% vaø do carcinoma
chæ döôùi 1% (xem khung beân).14,15 Adenoma ñôn
ñoäc coù theå xaûy ra ôû baát kyø vò trí naøo trong boán
tuyeán caän giaùp vôùi tæ leä ngang nhau.16 Phì ñaïi nhieàu
tuyeán haàu heát laø do tình traïng taêng sinh caän giaùp
nguyeân phaùt, hieám khi do adenoma ña oå. Hieän
töôïng taêng sinh thöôøng xaûy ra khoâng ñoái xöùng ôû caû
boán tuyeán trong khi adenoma ña oå thöôøng xaûy ra ôû
hai tuyeán, coù khi ôû ba tuyeán. Vì söï traùi ngöôïc nhau
veà vò trí tuyeán bò toån thöông vaø vì ngay veà maët
Tuyeán caän giaùp 733
CAÙC NGUYEÂN NHAÂN CUÛA CÖÔØNG CAÄN
GIAÙP NGUYEÂN PHAÙT
Adenoma ñôn ñoäc 80%-90%
Phình to tuyeán nhieàu choã 10%-20%
Carcinoma < 1%
beänh hoïc cuõng khoù phaân bieät taêng saûn vôùi u tuyeán
ña oå, cho neân caû hai nhoùm naøy cuøng ñöôïc xem veà
maët moâ hoïc laø “beänh tuyeán nhieàu nôi”.17
Phì ñaïi tuyeán caän giaùp nhieàu nôi xaûy ra ôû treân
90% beänh nhaân coù ña u taân sinh noäi tieát, tyùp I
(MEN I).18,19 Ñaây laø moät ñaëc ñieåm di truyeàn theo
autosom troäi ít gaëp, coù ñoä xaâm nhaäp cao vaø gaây ra
tình traïng taêng saûn caän giaùp daïng tuyeán
(adenomatous parathyroid hyperplasia). Ña soá
beänh nhaân MEN I ñeàu coù taêng canxi maùu tröôùc ñoä
tuoåi 30 hay 40. Maëc duø khoâng phaûi taát caû caùc tuyeán
caän giaùp ñeàu phình to ra roõ reät cuøng moät luùc ôû laàn
phaãu thuaät ñaàu tieân cuûa nhöõng beänh nhaân MEN I,
nhöng cuoái cuøng thì döôøng nhö taát caû chuùng ñeàu coù
lieân quan ñeán hieän töôïng taêng sinh.
Carcinoma hieám khi gaây ra cöôøng caän giaùp
nguyeân phaùt. Veà maët moâ hoïc, khoù phaân bieät ñöôïc
moät caùch chaéc chaén giöõa carcinoma vaø adenoma vì
caû hai loaïi carcinoma vaø adenoma khoâng ñieån hình
ñeàu coù hoaït ñoäng giaùn phaân vaø khoâng ñieån hình veà
maët teá baøo.20 Chaån ñoaùn thöôøng ñöôïc ñaët ra trong
khi phaãu thuaät beänh nhaân coù noàng ñoä canxi maùu
cao (> 14 mg/dl), phaãu thuaät vieân thaáy ñöôïc moät
tuyeán xô, raén, phình to dính vôùi moâ xung quanh do
xaâm laán taïi choã.21-24 Thöôøng thaáy noù coù moät bao
xô, daøy. Ñieàu trò baèng caùch caét troïn khoái khoâng
laøm vôõ voû bao ñeå phoøng ngöøa gieo raéc, nhöng
trong nhieàu tröôøng hôïp ñieàu naøy khoâng theå thöïc
hieän ñöôïc do baûn chaát xaâm laán vaø di caên cuûa ung
thö. Thöôøng töû vong khoâng phaûi do ung thö lan traøn
maø laø do nhöõng bieán chöùng ñi keøm cuûa tình traïng
cöôøng caän giaùp khoâng thuyeân giaûm.16
Ñieàu trò
ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù trieäu chöùng cuûa cöôøng caän
giaùp nguyeân phaùt, ñieàu trò ñöôïc choïn löïa laø caét boû
baèng phaãu thuaät moät hay nhieàu tuyeán caän giaùp bò
toån thöông. Coøn vaøi tranh luaän quanh vaán ñeà beänh
734 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 22-2. Adenoma caän giaùp ñieån hình. A caét ngang vaø, B caét doïc qua moät adenoma hình
baàu duïc ñieån hình (muõi teân) naèm caïnh maët sau tuyeán giaùp, T. Tr, khí quaûn; C, ñoäng maïch caûnh
chung.
nhaân khoâng coù trieäu chöùng nhöng coù taêng canxi
maùu nheï thì neân ñieàu trò phaãu thuaät hoaëc theo doõi
baèng noäi khoa vôùi kieåm tra thöôøng xuyeân chöùc
naêng thaän, maät ñoä xöông, vaø noàng ñoä canxi huyeát
thanh. ÔÛ moät khaûo saùt tieàn cöùu, theo doõi laâm saøng
147 beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng ñöôïc chaån
ñoaùn taïm thôøi laø cöôøng caän giaùp vaø noàng ñoä canxi
maùu döôùi 11 mg/dl, coù 20% beänh nhaân caàn ñöôïc
phaãu thuaät trong voøng 5 naêm, do tieán trieån cuûa
beänh.25,26 Nhöõng khaûo saùt khaùc cho thaáy raèng tæ leä
thaønh coâng khi phaãu thuaät cuûa nhöõng phaãu thuaät
vieân coù kinh nghieäm laø treân 95% vaø tæ leä töû vong, tæ
leä maéc beänh trôû laïi raát thaáp.16,27 Do ñoù, ñieàu trò
ngoaïi khoa ngaøy nay thöôøng ñöôïc khuyeán caùo nhö
laø caùch trò lieäu chaéc chaén nhaát ñeå ñieàu trò cöôøng
caän giaùp cho caû hai nhoùm coù vaø khoâng coù trieäu
chöùng.
HÌNH AÛNH SIEÂU AÂM
Hình daïng
Nhöõng adenoma tuyeán caän giaùp thöôøng coù daïng
hình baàu duïc (Hình 22-2). Gioáng nhö caùc tuyeán caän
giaùp phình to, chuùng coù theå ñöôïc khaûo saùt treân maët
caét doïc ôû vuøng coå coù daïng thon daøi ñieån hình. Neáu
phaùt trieån quaù möùc, chuùng seõ traûi daøi hôn vaø coù
daïng hình oáng, thaäm chí hình hai cöïc. Thöôøng
chuùng phình to khoâng caân xöùng, hoaëc cöïc treân hoaëc
cöïc döôùi nhö cuû haønh taïo neân caùc daïng nhö tam
giaùc, buùp maêng hay hình gioït leä.16,30-32
Tình phaûn aâm
Adenoma tuyeán caän giaùp ñieån hình thöôøng coù phaûn
aâm giaûm do tuyeán taêng sinh teá baøo ñoàng daïng vaø
coù vaøi daûi phaân caùch maûnh sinh aâm beân trong. Tính
chaát sinh aâm cuûa ña soá adenoma caän giaùp veà caên
baûn giaûm hôn moâ giaùp (xem Hình 22-2). Ngöôøi ta
ñaõ baùo caùo boán tröôøng hôïp lipoadenoma tuyeán caän
giaùp hieám gaëp coù ñoä phaûn aâm daøy hôn moâ tuyeán
giaùp keá caän do chuùng coù maät ñoä môõ cao.33
CAÁU TRUÙC BEÂN TRONG
Ñaïi ña soá caùc adenoma caän giaùp laø moâ ñaëc ñoàng
nhaát Khoaûng 2% coù caáu truùc nang beân trong do
thoaùi hoùa nang (thöôøng gaëp nhaát) hay laø nang thaät
söï (hieám hôn) (Hình 22-3).32,34-36 Hieám khi coù oå voâi
hoùa beân trong caùc adenoma. Doppler maøu trong
tröôøng hôïp phình to tuyeán caän giaùp cho thaáy coù
hieän töôïng taêng töôùi maùu chuû yeáu doøng taâm tröông
(Hình 22-4). Moät cung maïch maùu bao quanh khoái
u chieám khoaûng töø 900 ñeán 2700 xuaát phaùt töø
nhaùnh ñoäng maïch giaùp döôùi, ñaây cuõng laø moät daáu
hieäu ñieån hình cuûa adenoma tuyeán caän giaùp.37
Trong khi hình aûnh cung maïch maùu naøy khoâng laøm
taêng ñoä nhaïy cuûa vieäc phaùt hieän ban ñaàu caùc
adenoma caän giaùp thì noù cho pheùp phaân bieät vôùi
haïch lympho, coù kieåu phaân boá maïch maùu roán haïch
ôû trung taâm.37-39
Kích thöôùc
Ña soá caùc adenoma tuyeán caän giaùp daøi 0,8 ñeán 1,5
cm vaø naëng 500 ñeán 1000 mg. Adenoma nhoû nhaát
coù theå chæ laø tuyeán phình to nheï khoâng phaùt hieän
ñöôïc baèng maét thöôøng luùc moå nhöng treân giaûi phaãu
beänh coù hieän töôïng taêng sinh teá baøo. Adenoma lôùn
nhaát coù theå daøi ñeán 5 cm hay hôn vaø naëng treân 10
gam. Noàng ñoä canxi huyeát thanh tröôùc moå thöôøng
caøng cao neáu u tuyeán caøng lôùn (Hình 22-3).25-32
Beänh tuyeán ña oå
Beänh tuyeán ña oå coù theå do taêng saûn hay adenoma
ña oå. Caù bieät, caùc tuyeán phì ñaïi coù daïng sieâu aâm
gioáng veà ñaïi theå vôùi caùc adenoma tuyeán caän giaùp
khaùc (Hình 22-6).16 Tuy nhieân, caùc tuyeán phì ñaïi coù
 Tuyeán caän giaùp 735

Hình 22-3. Phoå sinh aâm vaø caáu truùc beân trong cuûa adenoma caän giaùp. A, phaûn aâm
daøy vaø phaûn aâm keùm hoãn hôïp. Caét doïc adenoma cho thaáy phaûn aâm daøy ôû phaàn ñaàu vaø phaûn aâm
keùm ôû phaàn ñuoâi. B, phaûn aâm khoâng ñoàng nhaát. Caét doïc cho thaáy adenoma khoâng ñoàng nhaát lan
toûa. C, caét doïc cho thaáy adenoma 3 cm coù phaàn nang ôû trung taâm. D, caét doïc cho thaáy adenoma
4cm chuû yeáu laø nang.

Hình 22-4. Phaân boá maïch maùu ñieån hình cuûa adenoma. A, Doppler maøu treân maët caét
doïc cho thaáy adenoma caän giaùp coù taêng doøng maùu so vôùi tuyeán giaùp bình thöôøng. B, caét doïc,
hình Doppler maøu naêng löôïng cho thaáy söï taêng töôùi maùu cuûa adenoma so vôùi tuyeán giaùp.

theå khoâng caân xöùng, khoâng theo qui luaät naøo caû vaø
do ñoù, chaån ñoaùn beänh tuyeán ña oå thöôøng khoù khaên
treân sieâu aâm. Hình aûnh cuûa noù coù theå nhaàm laãn vôùi
beänh tuyeán ñôn ñoäc hay boû soùt chaån ñoaùn neáu
tuyeán phì ñaïi tieàm aån.
Carcinoma
Treân sieâu aâm, caùc carcinoma thöôøng to hôn u
tuyeán. Kích thöôùc trung bình caùc carcinoma thöôøng
to treân 2 cm, ngöôïc vôùi adenoma chæ khoaûng 1 cm.
Caùc carcinoma thöôøng coù bôø ña cung, caáu truùc
khoâng ñoàng daïng vaø coù caùc nang beân trong, tuy
nhieân, caùc u tuyeán lôùn cuõng cho hình aûnh töông
töï.40 Trong caùc khaûo saùt tieàn cöùu, coù theå phaân bieät
caùc carcinoma vôùi adenoma laønh tính lôùn. Moät daáu
hieäu sieâu aâm ñaùng tin caäy tröôùc moå khaùc ñeå chaån
ñoaùn aùc tính nhöng hieám gaëp, ñoù laø söï xaâm laán vaøo
caùc caáu truùc laân caän nhö cô hay maïch maùu.
736 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 22-5. Phoå kích thöôùc cuûa caùc adenoma tuyeán caän giaùp. A, caét doïc, adenoma tuyeán caän giaùp
to nheï 150mg, 0,6 x 0,2 cm. B, Adenoma kích thöôùc trung bình ñieån hình 800 mg, 3 x 0,8 cm. C, Adenoma to
2500 mg, 4 x 2 cm.
Hình 22-6. Phình to tuyeán caän giaùp ña oå. Caét doïc qua
vuøng coå phaûi cho thaáy phình to tuyeán caän giaùp treân vaø döôùi
(muõi teân). T, tuyeán giaùp.
VÒ TRÍ U TUYEÁN
Caùch khaùm sieâu aâm
Sieâu aâm vuøng coå ñeå tìm caùc adenoma caän giaùp
ñöôïc thöïc hieän ôû tö theá naèm ngöûa. Beänh nhaân ngöûa
coå toái ña ra sau nhôø ñeäm goái ñaët döôùi giöõa hai vai
vaø ngöôøi laøm sieâu aâm thöôøng ngoài ôû phía ñaàu beänh
nhaân. Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, söû duïng ñaàu
doø thôøi gian thöïc taàn soá cao (7.5 – 10 MHz) ñeå ñaït
ñöôïc ñoä phaân giaûi khoâng gian vaø ñoä roõ neùt toát nhaát.
ÔÛ beänh nhaân beùo phì, phaàn meàm coå daøy hoaëc coù
böôùu giaùp ña nhaân to, neân söû duïng ñaàu doø 5 MHz
ñeå coù ñuû ñoä xuyeân thaáu theo chieàu saâu caàn thieát.
Caùc vò trí ñieån hình
Caùch khaùm sieâu aâm toaøn boä vuøng coå ñeå tìm ñuû vò
trí caùc adenoma tuyeán caän giaùp coù theå xem gioáng
nhö caùch phaãu thuaät vieân phaãu tích vaø nhaän ñònh
toån thöông moät caùch tæ mæ khi phaãu thuaät vuøng coå.
Khaûo saùt baét ñaàu töøng beân moät cuûa vuøng tuyeán
giaùp. Adenoma cuûa tuyeán caän giaùp treân trong
tröôøng hôïp ñieån hình thöôøng naèm saùt ngay maët sau
phaàn giöõa tuyeán giaùp (Hình 22-7). Vò trí ñieån hình
cuûa caùc adenoma tuyeán caän giaùp döôùi ña daïng hôn,
nhöng thöôøng naèm ngay choùp ñuoâi cöïc döôùi tuyeán
giaùp (Hình 22-8). Phaàn lôùn caùc adenoma tuyeán caän
giaùp döôùi naøy naèm saùt phía sau tuyeán giaùp, caùc
tröôøng hôïp coøn laïi naèm trong phaàn meàm döôùi
tuyeán giaùp 1 cm ñeán 2 cm. Sau khi khaûo saùt moät
beân, beân ñoái dieän cuõng khaûo saùt töông töï (Hình 22-
9). Tuy nhieân coù 1% ñeán 3% caùc adenoma tuyeán
caän giaùp laïc choã, khoâng thaáy ôû vò trí ñieån hình caïnh
tuyeán giaùp. Boán vò trí laïc choã thöôøng thaáy nhaát
ñöôïc noùi ôû phaàn rieâng sau ñaây.
Caùc vò trí laïc choã
Adenoma sau khí quaûn. Vò trí laïc choã thöôøng
gaëp nhaát cuûa caùc adenoma tuyeán caän giaùp treân laø
naèm saâu trong coå, phía sau hay sau-beân khí quaûn
(Hình 22-10). Caùc adenoma tuyeán caän giaùp treân coù
khuynh höôùng phaùt trieån trong moâ meàm höôùng veà
trung thaát sau. Boùng löng do khí trong khí quaûn gaây
khoù khaên cho vieäc ñaùnh giaù vuøng naøy. Thöôøng caùc
adenoma chæ nhoâ nheï moät phaàn vaøo phía sau khí
quaûn vaø phaàn coøn laïi coù theå nhìn thaáy ñöôïc. Xoay
ñaàu beänh nhaân sang beân ñoái dieän seõ taäp trung vaø
ñaùnh giaù ñöôïc toát hôn vaøo phaàn nhoâ sau khí quaûn.
Ñaàu doø neân coù goùc môû trung bình ñeå khaûo saùt ñöôïc
phaàn meàm sau khí quaûn. Caùch thöùc naøy ñöôïc laäp
laïi cho vieäc khaûo saùt phaàn coå ñoái dieän ñeå nhaän
ñònh phaàn sau khí quaûn ñoái beân. Caùch khaùm naøy
ñöôïc xem gioáng nhö thuû thuaät cuûa phaãu thuaät vieân
luoàn ñaàu ngoùn tay vaøo sau khí quaûn ñeå sôø tìm caùc
 Tuyeán caän giaùp 737

Hình 22-7. Adenoma tuyeán caän giaùp treân. A, Caét doïc vaø, B, caét ngang cho thaáy adenoma 2 cm
(muõi teân) naèm caïnh maët sau phaàn giöõa thuøy phaûi tuyeán giaùp, T. Tr, khí quaûn; CCA, ñoäng maïch caûnh
chung; JV, tónh maïch caûnh trong; E, thöïc quaûn.

Hình 22-8. Adenoma tuyeán caän giaùp döôùi. A, Caét doïc vaø, B, caét ngang cho thaáy adenoma 1
cm (muõi teân) naèm döôùi choùp ñuoâi cöïc döôùi thuøy traùi tuyeán giaùp. Tr, khí quaûn; CCA, ñoäng maïch caûnh
chung; JV, tónh maïch caûnh trong; E, thöïc quaûn.

Hình 22-9. Phoå vò trí cuûa caùc adenoma ñieån hình cuûa tuyeán caän giaùp. A, Adenoma tuyeán caän
giaùp treân. Caét doïc cho thaáy u tuyeán naèm sau phaàn giöõa tuyeán giaùp. B, Adenoma tuyeán caän giaùp döôùi. Caét
doïc cho thaáy u tuyeán 1 cm naèm ôû döôùi cöïc döôùi tuyeán giaùp. C, Taêng saûn. Caét doïc cho thaáy caùc tuyeán caän
giaùp treân vaø döôùi phình to.
738 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 22-10. Adenoma laïc choã—trong khe khí quaûn-thöïc quaûn. A, Caét doïc beân cho thaáy
adenoma tuyeán caän giaùp treân laïc choã 2 cm (muõi teân) naèm saâu trong phaàn thaáp cuûa coå / trung thaát treân
caïnh coät soáng coå (ñaàu muõi teân) vôùi boùng löng phía sau. B, Chuïp CLÑT qua phaàn thaáp cuûa coå / trung thaát
treân cho thaáy adenoma laïc choã (muõi teân) beân traùi khe khí quaûn-thöïc quaûn keá caän vôùi thöïc quaûn, e.

Hình 22-11. Adenoma laïc choã—trong trung thaát tröôùc-treân. A, Caét ngang qua goùc döôùi
xöông ñoøn cho thaáy adenoma tuyeán caän giaùp döôùi hình baàu duïc 1 cm (muõi teân) trong moâ meàm trung
thaát tröôùc-treân. B, Chuïp XQCLÑT qua trung thaát treân cho thaáy adenoma laïc choã (muõi teân) trong trung
thaát tröôùc-treân saâu trong caùn xöông öùc caïnh caùc maïch maùu lôùn.

adenoma sau khí quaûn.
Xoay toái ña ñaàu beänh nhaân cuõng thöôøng laøm
cho thöïc quaûn di chuyeån sang phía ñoái dieän cuûa khí
quaûn vaø thöïc quaûn bò eùp laïi giöõa khí quaûn vaø coät
soáng coå. Neáu ta thaáy thöïc quaûn di chuyeån chui
hoaøn toaøn qua beân ñoái dieän khi xoay ñaàu toái ña thì
ñoù chính laø khoaûng sau khí quaûn ñöôïc “luøa qua”
moät beân coù hieäu quaû vaø do ñoù, noù ñaåy ñöôïc baát kyø
adenoma caän giaùp naøo sau khí quaûn.
Adenoma trong trung thaát. Vò trí thöôøng thaáy
nhaát cuûa caùc adenoma tuyeán caän giaùp döôùi laïc choã
laø naèm thaáp trong coå hay trong trung thaát tröôùc-treân
(Hình 22-11).42 Caùc adenoma tuyeán caän giaùp
thöôøng ñöôïc thaáy coù daïng caáu truùc phaûn aâm keùm
naèm rieâng bieät vôùi tuyeán öùc vaø moâ xung quanh. Ñeå
khaûo saùt toát nhaát vuøng naøy, coå beänh nhaân phaûi
ngöõa toái ña. Vôùi kyõ thuaät naøy vaø ñaët ñaàu doø coù goùc
môû ra vuøng sau vaø höôùng xuoáng döôùi.
 Tuyeán caän giaùp 739

Hình 22-12. Adenoma laïc choã—trong trung thaát tröôùc-treân. A, Caét ngang qua
goùc döôùi xöông ñoøn cho thaáy adenoma tuyeán caän giaùp döôùi hình baàu duïc 1 cm (muõi teân)
trong moâ meàm trung thaát tröôùc-treân. B, Chuïp CLÑT qua trung thaát treân cho thaáy adenoma
laïc choã (muõi teân) trong trung thaát tröôùc-treân saâu trong caùn xöông öùc caïnh caùc maïch maùu
lôùn.
taïi caùc ñaàu xöông ñoøn, tröôøng nhìn sieâu aâm coù theå chuùng coù phaûn aâm giaûm, töông phaûn roõ vôùi ñoä
khaûo saùt phía döôùi ñeán möùc caùc tónh maïch voâ danh. phaûn aâm cuûa nhu moâ giaùp bao quanh. Caáu truùc beân
Neáu caùc adenoma naèm thaáp hôn möùc naøy hay xa trong vaø bieåu hieän cuûa chuùng gioáng nhö caùc
hôn veà phía tröôùc, ngay sau xöông öùc thì khoâng theå adenoma ôû nôi khaùc cuûa coå. Veà maët sieâu aâm, u
nhìn thaáy treân sieâu aâm ñöôïc. tuyeán trong moâ giaùp coù bieåu hieän gioáng nhö moät
Khi moät adenoma tuyeán caän giaùp treân laïc choã nhaân giaùp vaø do ñoù, sinh thieát qua da laø caàn thieát
trong trung thaát thöôøng noù naèm ôû vuøng sau-treân. ñeå phaân bieät chuùng. Vaøi adenoma tuyeán caän giaùp
Nhöõng adenoma naøy thöôøng naèm trong maët phaúng treân vaø döôùi coù theå naèm döôùi bao giaû hoaëc voû bao
sau hôn so vôùi caùc adenoma tuyeán caän giaùp döôùi bao phuû tuyeán giaùp hay beân trong khe cuûa tuyeán
vaø naèm saâu trong phaàn thaáp cuûa coå hay trung thaát giaùp, nhöng adenoma loaïi naøy thöôøng khoâng ñöôïc
treân, do ñoù, caàn söû duïng ñaàu doø 5 MHz ñeå coù ñoä xem laø adenoma trong tuyeán giaùp thaät söï. Noù coù
xuyeân thaáu toái ña. Nhöõng adenoma naøy coù leõ coù theå khoù nhaän ñònh ñöôïc trong khi moå tröø khi môû
lieân quan maät thieát vôùi daïng naèm sau khí quaûn vaø bao naøy ra.8,34 Khi sieâu aâm, caùc adenoma naøy coù
nghieäm phaùp xoay ñaàu ñöôïc moâ taû ôû phaàn u tuyeán bieåu hieän gioáng nhö caùc adenoma tuyeán caän giaùp
sau khí quaûn coù theå ñöôïc aùp duïng toát ôû ñaây. Vôùi tö khaùc, chuùng naèm ngay caïnh tuyeán giaùp.
theá coå ngöûa ra sau toái ña vaø ñaàu doø coù goùc môû Adenoma khoâng xuoáng/trong bao caûnh. Laø
höôùng xuoáng döôùi, trung thaát sau thænh thoaûng thaáy loaïi adenoma laïc choã hieám gaëp. Noù coù theå naèm
ñöôïc ñeán möùc ñænh cuûa quai ñoäng maïch chuû. Caùc cao trong vuøng coå treân hay vuøng beân coå, gaàn choã
adenoma naèm thaáp hôn möùc naøy coù theå khoâng thaáy chia ñoâi ñoäng maïch caûnh ôû ngang möùc xöông moùng
ñöôïc treân sieâu aâm. hoaëc dính trong bao caûnh doïc theo ñöôøng ñi cuûa
Adenoma trong tuyeán giaùp. Loaïi naøy ít khi ñoäng maïch caûnh chung (Hình 22-13).46-48 Veà maët
gaëp vaø coù theå xaûy ra ôû adenoma caän giaùp treân hoaëc phoâi thai, caùc adenoma naøy coù khaû naêng xuaát phaùt
döôùi.4,43-45 Haàu heát caùc adenoma trong tuyeán giaùp töø caùc tuyeán caän giaùp döôùi nhöng khoâng ñi xuoáng
naèm ôû baùn phaàn sau cuûa phaàn giöõa ñeán cöïc döôùi hoaëc chæ xuoáng moät phaàn vaø ñi beân trong hoaëc
tuyeán giaùp, ñöôïc moâ tuyeán giaùp bao quanh hoaøn caïnh bao caûnh bao quanh ñoäng maïch caûnh, tónh
toaøn vaø truïc lôùn nhaát cuûa chuùng laø chieàu treân-döôùi maïch caûnh vaø thaàn kinh lang thang. Loaïi naøy
(Hình 22-12). Caùc adenoma trong tuyeán giaùp coù khi thöôøng hay bò boû soùt khi moå tröø khi phaãu thuaät vieân
bò boû soùt khi moå vì chuùng meàm nhö moâ giaùp xung chuù yù ñaëc bieät, phaûi môû bao caûnh vaø phaãu tích beân
quanh khi sôø naén. Caét tuyeán giaùp hay caét thuøy baùn trong noù.6,7,49 Khi sieâu aâm, caùc khoái naøy coù daïng
phaàn coù leõ laø ñuû ñeå tìm moät adenoma trong tuyeán gioáng nhö haïch coå phì ñaïi nheï trong chuoãi caûnh vaø
giaùp. Tuy nhieân veà phöông dieän sieâu aâm, adenoma sinh thieát qua da thöôøng caàn thieát ñeå khaúng ñònh söï
tuyeán caän giaùp thöôøng hieän leân thaáy roõ vì hieän dieän cuûa chuùng.
740 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 22-13. Adenoma laïc choã—trong bao caûnh. A, Caét doïc vuøng coå phaûi cho thaáy adenoma caän giaùp laïc choã 2
cm (muõi teân) phía sau tónh maïch caûnh trong, JV. B, Xaï hình vôùi technetium-99m sestamibi cho thaáy oå taêng hoaït tính khu
truù trong coå beân phaûi. Thuøy phaûi tuyeán giaùp ñaõ ñöôïc caét boû trong laàn moå thaát baïi tröôùc ñoù, coù khu truù moät adenoma caän
giaùp laïc choã beân phaûi. T, tuyeán giaùp; SG, tuyeán nöôùc boït. (Theo Hopkins CR, Reading CC. Thyroid and parathyroid
imaging. Sem US CT MRI 1995;6:279-295.)

CÖÔØNG CAÄN GIAÙP TOÀN TAÏI HOAËC TAÙI
PHAÙT
Cöôøng caän giaùp toàn taïi laø coøn tình traïng taêng calxi
maùu sau khi phaãu thuaät caét boû caän giaùp tröôùc ñaây
bò soùt. Ñieàu naøy thöôøng do caùc adenoma tuyeán caän
giaùp laïc choã khoâng thaáy ñöôïc khi moå, hoaëc do
beänh phì ñaïi tuyeán caän giaùp nhieàu nôi khoâng nhaän
bieát ñöôïc vaø do ñoù, phaãu thuaät caét boû caùc moâ taêng
chöùc naêng bò boû soùt khi moå. Taêng canxi maùu toàn
taïi sau moå ñöôïc baùo caùo coù tæ leä töø 3% ñeán 10% ôû
nhieàu nghieân cöùu.50 Cöôøng caän giaùp taùi phaùt ñöôïc
ñònh nghóa laø tình traïng taêng canxi maùu trôû laïi sau
moät khoaûng thôøi gian 6 thaùng coù canxi maùu bình
thöôøng, ñoù laø do söï phaùt trieån cuûa moät hay nhieàu
tuyeán caän giaùp taêng chöùc naêng töø nhöõng tuyeán bình
thöôøng tröôùc ñoù.51 Cöôøng caän giaùp taùi phaùt thöôøng
gaëp ôû nhöõng beänh nhaân MEN I khoâng nhaän bieát
ñöôïc tröôùc.
ÔÛ nhöõng beänh nhaân moå laïi, tyû leä phaãu thuaät
thaønh coâng chæ khoaûng 10% ñeán 30% thaáp hôn
nhieàu so vôùi laàn moå ñaàu. Bôûi vì seïo vaø xô hoùa
vuøng coå do laàn moå ñaàu, tæ leä bò bieán chöùng haï canxi
maùu traàm troïng sau moå vaø toån thöông daây thaàn
kinh quaët ngöôïc thanh quaûn cao hôn gaáp 20 laàn.52-58
Khi khaûo saùt sieâu aâm ôû nhöõng beänh nhaân ñaõ ñöôïc
moå laïi, caàn quan taâm ñaëc bieät ñeán haàu heát caùc vò
trí ñöôïc xem laø coù caän giaùp laïc choã, ñeå xem coù
tuyeán naøo khoâng ñöôïc phaùt hieän ra ôû laàn moå ñaàu
tieân.
Caùc phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh tröôùc khi
moå laïi laø caàn thieát, vaø haàu heát caùc chieán löôïc ñieàu
trò ñeàu khuyeán caùo söû duïng roäng raõi caùc phöông
tieän khaûo saùt trong tình huoáng naøy.16,59,60 Ña soá caùc
phaãu thuaät vieân thích thöïc hieän tröôùc khi moå laïi
nhöõng kyõ thuaät ñôn giaûn nhaát, coù ñoä nhaïy nhaát vaø
kyõ thuaät ít ñaét tieàn nhaát, do ñoù, sieâu aâm laø kyõ thuaät
hình aûnh ñöôïc choïn löïa ñaàu tieân. Sieâu aâm chöùng toû
laø moät trong nhöõng phöông thöùc coù ñoä nhaïy cao
nhaát ñeå phaùt hieän adenoma trong tình huoáng moå
laïi.59 Hình aûnh sieâu aâm coù theå ñöôïc boå sung, neáu
caàn, baèng chuïp xaï hình hay coäng höôûng töø, khi caùc
daáu hieäu sieâu aâm gaây phaân vaân hay coù nguy cô
cao.60,61 Caùch tieáp caän naøy cho thaáy ñaõ laøm thay
ñoåi phöông phaùp moå laïi khoâng caàn hình aûnh, coù tæ
leä thaønh coâng chæ 60%, nhoû hôn moät caùch coù yù
nghóa so vôùi kyõ thuaät khoâng ñaét tieàn nhöng coù tæ leä
thaønh coâng gaàn 90%.59
Moät nhoùm nhoû beänh nhaân bò cöôøng caän giaùp
taùi phaùt xuaát hieän sau phaãu thuaät gheùp caän giaùp töï
thaân tröôùc ñaây do caét toaøn boä tuyeán caän giaùp tröôùc
ñoù, thöôøng coù bieán chöùng suy thaän maïn tính.62,63
Trong phaãu thuaät naøy, moät tuyeán caän giaùp ñöôïc caét
ra thaønh nhieàu maûnh nhoû roài ñính vaøo beân trong cô
vuøng caúng tay hoaëc cô öùc-ñoøn-chuûm. Treân 20%
ñeán 33% beänh nhaân ñöôïc gheùp tuyeán caän giaùp töï
thaân seõ xuaát hieän tình traïng taêng canxi maùu phuï
thuoäc maûnh gheùp.63,64 Khi khaûo saùt baèng sieâu aâm,
nhöõng maûnh gheùp töï thaân naøy raát nhoû vaø raát gioáng
vôùi caáu truùc aâm hoïc cuûa moâ cô xung quanh.

Hình 22-14. Cöôøng caän giaùp xuaát phaùt töø moâ caän
giaùp gheùp töï thaân. Caét doïc maët tröôùc caúng tay traùi cho
thaáy hainoát phaûn aâm keùm 1 cm (muõi teân) do söï taêng sinh moâ
caän giaùp gheùp töï thaân.
Nhöng ñoâi khi coù theå nhaän dieän ñöôïc chuùng. Trong
cöôøng caän giaùp taùi phaùt phuï thuoäc maûnh gheùp, moâ
gheùp töï thaân coù hình aûnh gioáng caùc adenoma ôû coå,
coù daïng phaûn aâm keùm, bôø saéc neùt, hình baàu duïc, ño
ñöôïc khoaûng 5 mm ñeán 11 mm (Hình 22-14).64,65
Khi vieäc ñònh vò tröôùc moå thaønh coâng, caùc maûnh
gheùp töï thaân ñöôïc tìm thaáy deã daøng khi phaãu thuaät
vieân gaây teâ taïi choã vaø phaàn moâ gheùp ñöôïc caét boû
ñeå trò chöùng taêng canxi maùu.
CÖÔØNG CAÄN GIAÙP THÖÙ PHAÙT
Cöôøng caän giaùp thöù phaùt ñieån hình ñöôïc tìm thaáy ôû
beänh nhaân suy thaän maõn tính. Hoï khoâng coù khaû
naêng toång hôïp daïng hoaït ñoäng cuûa vitamin D vaø do
ñoù, coù tình traïng giaûm canxi maùu maõn tính, gaây ra
hieän töôïng taêng sinh tuyeán caän giaùp. Neáu khoâng
ñieàu trò, cöôøng caän giaùp thöù phaùt coù theå gaây ra hieän
töôïng maát chaát khoaùng cuûa xöông, ñoùng voâi trong
moâ meàm vaø nhanh choùng voâi hoùa thaønh maïch.
Ñieàu trò cöôøng caän giaùp thöù phaùt baèng phaãu thuaät
thöôøng ít khi ñaët ra vì lieäu phaùp thaåm phaân, thaän
nhaân taïo laø ñuû thaønh coâng; tuy nhieân, ôû nhöõng
beänh nhaân coù trieäu chöùng nhöng khaùng trò vôùi lieäu
phaùp noäi khoa vaø thaåm phaân maùu, phaãu thuaät caét
tuyeán caän giaùp baùn phaàn hay caét toaøn phaàn keøm
theo gheùp laïi baèng töï thaân ñöôïc chæ ñònh.60-69
Nhöõng beänh nhaân cöôøng caän giaùp thöù phaùt
thöôøng coù nhieàu tuyeán phình to cuøng moät luùc. Noùi
Tuyeán caän giaùp 741
ADENOMA TUYEÁN CAÄN GIAÙP: NHÖÕNG
NGUYEÂN NHAÂN GAÂY DÖÔNG TÍNH GIAÛ
Maïch maùu noåi phình leân
Thöïc quaûn
Cô daøi coå
Nhaân tuyeán giaùp
Haïch lympho ôû coå
rieâng, caùc tuyeán phình to naøy coù hình aûnh sieâu aâm
gioáng nhö caùc adenoma tuyeán caän giaùp khaùc (Hình
22-6). Tuy nhieân, caùc tuyeán naøy phình to khoâng ñoái
xöùng. Chaån ñoaùn hình aûnh thöôøng khoâng caàn thieát
maëc duø sieâu aâm ñöôïc xem nhö moät coâng cuï hình
aûnh ñeå ñaùnh giaù ñoä traàm troïng cuûa cöôøng caän giaùp
thöù phaùt, ñöôïc tính baèng soá löôïng caùc tuyeán phì
ñaïi.70 Nhöõng beänh nhaân coù phì ñaïi tuyeán caän giaùp
treân sieâu aâm, thöôøng coù nhöõng trieäu chöùng laâm
saøng, caùc chæ soá labo vaø caùc daáu hieäu X quang cuûa
cöôøng caän giaùp thöù phaùt naëng hôn nhöõng beänh
nhaân khoâng coù daáu phình to tuyeán caän giaùp. Coù theå
duøng sieâu aâm ñeå hoã trôï vieäc ñònh vò tuyeán caän giaùp
phình to tröôùc khi tieán haønh phaãu thuaät caét boû vì
cöôøng caän giaùp thöù phaùt.71
NHÖÕNG AÛNH GIAÛ TRONG LYÙ GIAÛI HÌNH
AÛNH
Tröôøng hôïp döông tính giaû
Caùc caáu truùc bình thöôøng ôû vuøng coå nhö nhöõng tónh
maïch nhoû naèm caïnh tuyeán giaùp, thöïc quaûn, vaø caùc
cô daøi coå, coù theå gioáng nhö caùc u tuyeán tuyeán caän
giaùp, gaây ra tình traïng döông tính giaû trong khi
khaùm sieâu aâm vuøng coå (xem khung treân).
Vaøi tónh maïch nhoû naèm ngay maët sau beân cuûa
hai thuøy tuyeán giaùp, khi noù coù daïng xoaén hay daõn
töøng ñoaïn seõ gioáng nhö adenoma nhoû cuûa caän giaùp.
Caùc kyõ thuaät queùt hình giuùp xaùc ñònh caáu truùc ñoù laø
tónh maïch chöù khoâng phaûi laø adenoma laø: (1) duøng
hình aûnh hieån thò töùc thì ôû nhieàu maët caét ngang, doïc
vaø cheùo ñeå thaáy ñöôïc caáu truùc oáng cuûa tónh maïch;
(2) laøm nghieäm phaùp Valsalva coù theå coù hieän töôïng
öù maùu thoaùng qua cuûa tónh maïch; vaø (3) hình aûnh
phoå hay doøng Dopller maøu chöùng toû coù doøng chaûy
beân trong tónh maïch (Hình 22-15).
Thöïc quaûn chui moät phaàn vaøo maët sau-beân khí
quaûn vaø gioáng nhö moät adenoma to cuûa tuyeán caän
742 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 22-15. Tónh maïch naèm caïnh tuyeán giaùp gioáng vôùi adenoma tuyeán caän giaùp. A, Caét doïc
cho thaáy moät caáu truùc phaûn aâm keùm hình baàu duïc 1cm (muõi teân) naèm caïnh maët sau tuyeán giaùp, nghi ngôø laø
adenoma tuyeán caän giaùp. B, Doppler maøu cho thaáy coù doøng maùu ñi qua loøng caáu truùc naøy, chöùng minh ñoù laø
moät tónh maïch.

Hình 22-16. Thöïc quaûn gioáng vôùi adenoma tuyeán caän giaùp. A, Caét ngang vuøng coå traùi cho thaáy
moät caáu truùc phaûn aâm keùm hình baàu duïc 1 cm (muõi teân) naèm ôû phía sau tuyeán giaùp, T. C, ñoäng maïch caûnh
chung. Caáu truùc naøy coù theå laø u tuyeán. B, Caét doïc beân traùi cho thaáy caáu truùc naøy hình oáng (muõi teân) vaø chöùa
dòch trong loøng, ñoù laø thöïc quaûn.

giaùp.72 Xoay ñaàu beänh nhaân sang beân ñoái dieän seõ
taäp trung ñöôïc vaøo phaàn naøy. Nhìn caån thaän caáu
truùc naøy treân maët caét ngang seõ thaáy coù hình aûnh
ñoàng taâm ñieån hình cuûa ruoät, vôùi lôùp cô phaûn aâm
keùm ôû ngoaïi vi vaø lôùp phaûn aâm daøy trung taâm cuûa
dòch trong loøng hay nieâm maïc. Duøng maët caét doïc
seõ cho thaáy hình daïng oáng cuûa caáu truùc naøy (Hình
22-16). Hình aûnh hieån thò töùc thì khi beänh nhaân
nuoát seõ thaáy moät doøng phaûn aâm saùng cuûa dòch
nhaày vaø boït khí trong loøng, chöùng toû caáu truùc naøy
laø thöïc quaûn.
Cô daøi coå naèm caïnh maët tröôùc beân cuûa soáng
coå. Treân maët caét ngang, noù coù daïng moät khoái hình
tam giaùc phaûn aâm keùm gioáng nhö moät u tuyeán lôùn
naèm sau tuyeán giaùp. Tuy nhieân, khi queùt treân maët
caét doïc seõ thaáy chuùng coù hình daøi vaø moûng vaø coù
nhöõng ñöôøng vaân sinh aâm ñieån hình cuûa cô baùm
xöông. Quan saùt khi beänh nhaân nuoát seõ raát höõu ích,
vì khi nuoát, tuyeán giaùp vaø caùc caáu truùc laân caän nhö
adenoma caän giaùp seõ di chuyeån coøn cô daøi coå do
dính vaøo coät soáng neân vaãn naèm yeân. Cuoái cuøng, so
saùnh vôùi beân coå ñoái dieän seõ thaáy coù hình aûnh ñoái

xöùng töông töï vì cô daøi coå laø caáu truùc ñoâi naèm ôû caû
hai beân coät soáng coå.
Nhöõng caáu truùc beänh lyù coù khaû naêng gaây döông
tính giaû laø böôùu nhaân tuyeán giaùp vaø haïch coå.32,73
Caùc nhaân tuyeán giaùp coù theå thaáy ôû hôn 40% beänh
nhaân ñöôïc sieâu aâm vuøng coå vì beänh lyù ôû tuyeán caän
giaùp.74 Neáu nhaân giaùp naèm ôû maët sau, noù coù theå
gioáng nhö moät khoái adenoma tuyeán caän giaùp. Moät
daáu hieäu coù theå höõu ích trong tröôøng hôïp naøy laø
ñöôøng sinh aâm moûng phaân caùch adenoma tuyeán caän
giaùp (phaùt xuaát töø beân ngoaøi tuyeán giaùp) vôùi tuyeán
giaùp. Caùc nhaân giaùp phaùt xuaát töø beân trong tuyeán
giaùp neân khoâng thaáy ñöôïc maët phaúng moâ phaân
caùch.75 Veà maët hình thaùi, caùc nhaân giaùp khoâng gioáng
vôùi adenoma caän giaùp ôû choã noù thöôøng coù moät phaàn
laø nang vaø moät soá coù voâi hoùa. Caùc nhaân giaùp cuõng
thöôøng coù phaûn aâm hoãn hôïp, khoâng ñoàng nhaát, trong
khi adenoma caän giaùp thì phaûn aâm keùm vaø ñoàng nhaát
(Hình 22-17). Khi khoâng theå phaân bieät ñöôïc
adenoma caän giaùp vôùi nhaân giaùp baèng caùc tieâu chuaån
hình aûnh thì coù leõ sinh thieát qua da laø caàn thieát.
Haïch coå phì ñaïi coù daïng baàu duïc, phaûn aâm keùm
gioáng u tuyeán tuyeán caän giaùp, nhöng noù cuõng thöôøng
coù moät daûi maûnh sinh aâm ôû trung taâm hay roán haïch
bao goàm môõ, maïch maùu vaø moâ sôïi, ñoù laø hình aûnh
ñeå phaân bieät haïch vôùi adenoma caän giaùp.76 Treân sieâu
aâm, caùc haïch coå thöôøng thaáy ôû vuøng coå beân, trong
chuoãi caûnh trong naèm caïnh beân tónh maïch caûnh xa
tuyeán giaùp. Tuy nhieân, thænh thoaûng, caùc adenoma
caän giaùp coù theå thaáy ôû vuøng coå beân trong bao caûnh,
ñaëc bieät ôû nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên moå laïi. Sinh
thieát qua da laø caàn thieát ñeå phaân bieät adenoma
tuyeán caän giaùp vôùi caùc haïch coå baát thöôøng. Coù ít
nhaát hai tröôøng hôïp haïch coå phì ñaïi coù chöùa caùc u
haït sarcoid (sarcoid granulomas) gaây taêng canxi maùu
Tuyeán caän giaùp 743
Hình 22-17. Nhaân tuyeán giaùp gioáng vôùi adenoma
tuyeán caän giaùp. A, Caét ngang qua coå thaáy coù nhaân tuyeán
giaùp khoâng ñoàng nhaát 1,5 cm (muõi teân ñen) naèm ôû maët sau thuøy
traùi tuyeán giaùp, T. Ñaây coù theå laø adenoma tuyeán caän giaùp. So
saùnh vôùi khoái adenoma tuyeán caän giaùp thöïc söï coù phaûn aâm
keùm, ñoàng nhaát 1 cm (muõi teân traéng) naèm trong moâ meàm phía
sau thuøy phaûi tuyeán giaùp. (theo Hopkins CR, Reading CC.
Thyroid and parathyroid imaging. Sem US CT MRI 1995;6:279-
295.)
ADENOMA TUYEÁN CAÄN GIAÙP: CAÙC NGUYEÂN
NHAÂN GAÂY AÂM TÍNH GIAÛ
Adenoma phình ít
Phình giaùp ña haït
U tuyeán cuûa tuyeán caän giaùp laïc choã
vaø cho keát quaû döông tính giaû treân sieâu aâm vaø chuïp
xaï hình ñaõ ñöôïc moâ taû.77
Tröôøng hôïp aâm tính giaû
Coù ba tình huoáng lôùn trong khi khaùm cho keát quaû aâm
tính giaû laø u tuyeán to ít, caùc adenoma dòch chuyeån veà
phía sau vaø bò che khuaát bôûi moät phình giaùp to roõ reät,
vaø caùc adenoma laïc choã ( xem baûng treân).
Caùc adenoma to ít laø nhaàm laãn thöôøng gaëp nhaát
vì caùc khoái naøy quaù nhoû, khoù phaân bieät chuùng vôùi
tuyeán giaùp vaø moâ meàm xung quanh. Caùc phình giaùp
ña haït gaây trôû ngaïi cho vieäc phaùt hieän caùc adenoma
tuyeán caän giaùp baèng hai caùch. Thöù nhaát, tuyeán giaùp
phình to seõ laøm dòch chuyeån caùc caáu truùc naèm phía
sau tuyeán giaùp ra xa ñaàu doø hôn. Do ñoù, caàn duøng
ñaàu doø 5 MHz thay cho ñaàu 7,5 MHz ñeå coù ñöôïc ñoä
xuyeân thaáu caàn thieát, tuy nhieân, noù cuõng laøm giaûm
ñoä phaân giaûi khoâng gian. Thöù hai, caùc böôùu phình
giaùp ña nhaân coù ñöôøng bôø ña cung vaø caáu truùc aâm
khoâng ñeàu ñaën, gaây caûn trôû cho vieäc phaùt hieän moät
tuyeán caän giaùp keà beân phì ñaïi. Moät vaøi adenoma laïc
choã naèm sau khí quaûn hay saâu trong trung thaát seõ
khoâng theå tieáp caän, khoâng theå thaáy ñöôïc do boùng
löng cuûa khí naèm phía treân vaø cuûa xöông.
744 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
TÍNH CHÍNH XAÙC
Sieâu aâm
Ñoä nhaïy cuûa vieäc ñònh vò caùc adenoma tuyeán caän
giaùp baèng sieâu aâm trong beänh cöôøng caän giaùp
nguyeân phaùt thay ñoåi tuøy nôi, nhöng haàu heát caùc baùo
caùo trong khoaûng töø 70% ñeán 80%.32,60,75,78-86 Ñoä ñaëc
hieäu coù leõ ñöôïc caûi thieän vôùi choïc huùt baèng kim nhoû
(FNA). Nhö seõ moâ taû chi tieát ôû phaàn sau ( xem
chöông “Sinh thieát qua da”), FNA laø moät trôï thuû ñaéc
löïc cho khaùm nghieäm sieâu aâm. Trong tröôøng hôïp
nghi ngôø moät khoái adenoma, huùt nhöõng maãu beänh
phaåm göûi ñi phaân tích teá baøo khoâng khaùc gì thöû
nghieäm PTH.60, 78-90
Trong cöôøng caän giaùp taùi phaùt hay toàn taïi, ñoä
nhaïy cuûa sieâu aâm trong vieäc ñònh vò caùc adenoma ñaõ
ñöôïc baùo caùo trong khoaûng 36% ñeán 63%60,61,91-95
Sieâu aâm ñöôïc taêng cöôøng theâm FNA cuõng nhö thöû
nghieäm PTH, ñoä ñaëc hieäu gaàn nhö 100%.95 Ñieàu
quan troïng neân hieåu laø trong haàu heát caùc khaûo saùt
laâm saøng lôùn, 70% ñeán 80% caùc adenoma tuyeán caän
giaùp thaáy ñöôïc ôû vuøng coå hay tieáp caän ñöôïc qua
vuøng coå ôû beänh nhaân moå laïi vì cöôøng caän giaùp.54,56,57
Do ñoù, moät khaùm xeùt sieâu aâm vuøng coå caån thaän, tæ mæ
laø quan troïng ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân moå laïi naøy.
Neáu sieâu aâm khoâng thaáy adenoma thì caùc vò trí laïc
choã trong trung thaát neân ñöôïc xem xeùt.60,95,96
Caùc phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh khaùc
Caùc phöông tieän khaùc thöôøng duøng ñònh vò adenoma
tuyeán caän giaùp laø chuïp coäng höôûng töø MRI97-100 xaï
hình vôùi technetium-99m sestamibi.101-107 Caùc phöông
tieän ít ñöôïc duøng ngaøy nay laø chuïp caét lôùp ñieän toaùn
(CT), chuïp quang maïch vaø laáy maãu tónh maïch.108-113
Nhöõng nghieân cöùu ban ñaàu ñaùnh giaù caû hai phöông
phaùp sieâu aâm ngaû thöïc quaûn114 vaø chuïp caét lôùp phaùt
positron115 chöùng toû coù thaønh coâng ôû vaøi beänh nhaân.
Nhöõng beänh nhaân ñang xem xeùt moå laïi, chuïp xaï hình
sestamibi hoaëc MRI laø caàn thieát khi sieâu aâm aâm tính,
ñaëc bieät laø ñaùnh giaù vuøng sau khí quaûn vaø phaàn trong
trung thaát maø sieâu aâm khoâng khaûo saùt ñöôïc. Chuïp
maïch vaø laáy maãu tónh maïch laø nhöõng caùch thöùc xaâm
nhaäp hôn, ñaét tieàn hôn vaø ñoøi hoûi kyõ thuaät cao hôn
caùc phöông tieän hình aûnh keå treân. Nhöõng caùch naøy
coøn coù moät nguy cô cao khoù chaáp nhaän ñöôïc caùc
bieán chöùng vaø ñaõ giaûm daàn ôû caùc trung taâm. Nhöõng
khaûo saùt ñaùnh giaù ñoä nhaïy cuûa söï phoái hôïp nhieàu
phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh tröôùc moå ñaõ caûi
thieän tính chính xaùc treân toång theå neáu so saùnh vôùi chæ
duøng moät phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh.82 Khi söû
duïng nhieàu phöông tieän ñeå khaûo saùt, ôû haàu heát caùc
trung taâm, thì sieâu aâm laø moät choïn löïa toát ñaàu tieân
cuûa kyõ thuaät hình aûnh tröôùc moå vì tính chaát khoâng
xaâm nhaäp, reû tieàn, tính chính xaùc vaø ñoä nhaïy coù tính
caïnh tranh cuûa noù.
Baøn luaän: Duøng chaån ñoaùn hình aûnh hay
khoâng duøng chaån ñoaùn hình aûnh trong
beänh cöôøng caän giaùp nguyeân phaùt
Caùc chæ ñònh cuûa chaån ñoaùn hình aûnh tröôùc moå caùc
tuyeán caän giaùp ôû beänh nhaân cöôøng caän giaùp nguyeân
phaùt thay ñoåi tuøy nôi. ÔÛ nhöõng trung taâm y khoa coù
phaãu thuaät vieân nhieàu kinh nghieäm, chaån ñoaùn hình
aûnh tuyeán caän giaùp thöôøng qui tröôùc moå thöôøng
khoâng ñöôïc thöïc hieän.116 Ñieàu naøy laø do hieän töôïng
canxi maùu trôû veà bình thöôøng sau moå treân 95% ñeán
98% vaø do tæ leä maéc bieán chöùng hieám xaûy ra sau moå
caét boû caän giaùp, neáu phaãu thuaät vieân coù kinh nghieäm
thöïc hieän.59,117,118 Ngoaøi ra, ôû nhöõng beänh caûnh khoù
chaån ñoaùn hoaëc beänh nhaân coù nguy cô cao, khoâng
chaéc laø phöông phaùp chaån ñoaùn hình aûnh tröôùc moå
trong cöôøng caän giaùp nguyeân phaùt ñöôïc söû duïng coù
hieäu quaû thì ñuû laøm caûi thieän tæ leä thaønh coâng cao
cho cuoäc moå.116,11
Tuy nhieân, cuõng coù nhieàu ñeà nghò söû duïng
phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh tröôùc moå trong
cöôøng caän giaùp nguyeân phaùt. Caùc khaùm nghieäm hình
aûnh tröôùc moå vaïch ra caùch tieáp caän nhanh vaø baûo toàn
hôn khi thaêm doø moãi beân coå ñeå coù ñöôïc söï öôùc löôïng
ñuùng khi phaãu tích vuøng coå hai beân.96 Vôùi caùch thaêm
khaùm ñònh vò, nhöõng lôïi ñieåm coù leõ laø laøm giaûm coù yù
nghóa thôøi gian moå cuõng nhö giaûm soá ngaøy naèm vieän,
nguy cô bieán chöùng vaø toån thöông moâ.50,96 Maëc duø coù
theå coù moät tæ leä cao tình traïng taêng canxi maùu toàn taïi
khi caét boû caän giaùp moät beân, neáu coù hình aûnh tröôùc
moå nhaàm laãn moät adenoma thöù phaùt ñoái beân, caùc
adenoma ñoâi hay ba coù taàn xuaát döôùi 5%, coù vaøi
nghieân cöùu neâu leân nhöõng taàn xuaát döôùi 1%16,96 Neáu
adenoma ñaàu tieân ñöôïc tìm thaáy baèng phöông tieän
chaån ñoaùn hình aûnh thì khoâng chaéc seõ coù nhieàu cô
may thaáy ñöôïc nhöõng khoái u thöù phaùt ñoái beân.
Nhöõng ñeà nghò duøng chaån ñoaùn hình aûnh tröôùc moå
trong cöôøng caän giaùp nguyeân phaùt cuõng ghi nhaän

raèng coù vaøi u tuyeán naèm thaáp trong trung thaát ñöôïc
tìm thaáy vaø caùch tieáp caän baèng phaãu thuaät coù theå
thay ñoåi hoaëc laïc quan hôn neáu hình aûnh cho thaáy
khoái u naèm gaàn tuyeán öùc.50
Ñònh vò chính xaùc tröôùc moå ñaëc bieät giuùp giaûm
thieåu tæ leä maéc bieán chöùng ôû beänh nhaân coù nguy cô
cao, nhö nhöõng beänh nhaân coù beänh tim, phoåi traàm
troïng.119-122 Sieâu aâm coøn coù theå giuùp ruùt ngaén thôøi
gian ñaùnh giaù caàn thieát tröôùc khi moå caáp cöùu ôû beänh
nhaân leân côn taêng canxi maùu ñe doïa tính maïng traàm
troïng.122 Cuoái cuøng, khi chaån ñoaùn sinh hoùa taêng
canxi maùu khoâng roõ raøng thì chaån ñoaùn hình aûnh moät
adenoma giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh tình traïng cöôøng
caän giaùp.
Trong tröôøng hôïp cöôøng caän giaùp taùi phaùt hay
toàn taïi, roõ raøng laø coù chæ ñònh khaûo saùt ñònh vò, vì tæ leä
thaønh coâng cuûa phaãu thuaät thaáp hôn vaø tæ leä maéc bieán
chöùng cao hôn khi phaûi moå laïi.16 Nhöõng khaûo saùt
ñònh vò tröôùc moå trong tröôøng hôïp cöôøng caän giaùp taùi
phaùt, ñeàu aûnh höôûng ñeán caû hai phöông dieän thaønh
coâng vaø thôøi gian cho cuoäc moå laïi. Trong moät nghieân
cöùu ôû 157 beänh nhaân phaûi khaùm nghieäm laïi vì cöôøng
caän giaùp taùi phaùt hay toàn taïi, tæ leä ñieàu trò phaãu thuaät
laø 89%, vaø chöùng minh raèng nhöõng khaûo saùt ñònh vò
tieàn cöùu coù goùp phaàn cho tæ leä thaønh coâng cao naøy.94
Cuõng vaäy, khi khoái adenoma ñöôïc ñònh vò tröôùc moå
thì seõ giaûm ñöôïc thôøi gian cuoäc moå.
Vì ña soá caùc adenoma tuyeán caän giaùp taùi phaùt
hay toàn taïi xaûy ra ôû vuøng coå hay trung thaát treân qua
moät ñöôøng moå ôû coå hieám hôn ñöôøng môû xöông öùc106
cho neân khaùm sieâu aâm vuøng coå laø bieän phaùp ñöôïc
choïn löïa ñaàu tieân ñeå ñònh vò trong beänh caûnh cöôøng
caän giaùp taùi phaùt hay toàn taïi.93,123
Tuyeán caän giaùp 745
SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ
Sieâu aâm trong khi moå ñoâi khi hoã trôï ñaéc löïc cho vieäc
tìm kieám caùc adenoma tuyeán caän giaùp khi moå, ñaëc
bieät trong boái caûnh moå laïi.124,125 Coù theå söû duïng ñaàu
doø thoâng thöôøng coù taàn soá cao (7,5 ñeán 10MHz) ñöôïc
bao baèng bao plastic voâ truøng hay duøng ñaàu doø trong
moå voâ truøng chuyeân duïng. Sieâu aâm trong moå laø
phöông phaùp toát nhaát ñeå ñònh vò nhöõng tuyeán caän
giaùp baát thöôøng naèm phía sau hay trong nhu moâ
tuyeán giaùp. Nhöõng baát thöôøng ôû caùc tuyeán treân khoù
tìm hôn.125 Neáu sieâu aâm trong moå phaùt hieän ñöôïc
moät tuyeán caän giaùp baát thuôøng thì thôøi gian moå coù
theå ruùt ngaén laïi. Tuy nhieân trong haàu heát caùc khaûo
saùt, sieâu aâm trong moå khoâng coù aûnh höôûng ñeán keát
quaû cuoäc moå.
SINH THIEÁT QUA DA
Sinh thieát qua da döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm ñöôïc
duøng laøm taêng taàn suaát chaån ñoaùn xaùc ñònh tröôùc moå
trong tröôøng hôïp nghi ngôø coù baát thöôøng ôû tuyeán caän
giaùp, ñaëc bieät ôû nhöõng beänh nhaân laø öùng vieân phaûi
moå laïi.87-90,126-128 Kyõ thuaät naøy laøm taêng ñoä ñaëc hieäu
cuûa sieâu aâm, vì noù cho pheùp phaân bieät chính xaùc u
tuyeán tuyeán caän giaùp vôùi nhöõng toån thöông beänh lyù
khaùc, nhö nhaân giaùp hay haïch coå. Theâm nöõa, noù coøn
taùc ñoäng toát ñeán phaãu thuaät vieân, moät keát quaû sinh
thieát döông tính baûo ñaûm cho moät cuoäc moå laïi ngoaøi
yù muoán.
Neáu adenoma tuyeán caän giaùp nghi ngôø coù vò trí
naèm xa tuyeán giaùp, thì chaån ñoaùn phaân bieät chuû yeáu
vôùi haïch coå. Sinh thieát qua da baèng kim khaåu kính
Hình 22-18. Sinh thieát kim qua da adenoma tuyeán caän
giaùp. Caét doïc cho thaáy adenoma tuyeán caän giaùp 1,5 cm hình
baàu duïc (muõi teân thaúng) naèm saâu trong moâ meàm coå ôû beänh
nhaân cöôøng caän giaùp taùi phaùt. Kim (muõi teân cong) sinh thieát
chöùa beân trong nhöõng teá baøo caän giaùp, xaùc nhaän khoái naøy laø
adenoma tuyeán caän giaùp. T, tuyeán giaùp.
746 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

nhoû khoâng caét moâ, nhö kim chích 25-gauge tieâu
chuaån, ñuû ñeå huùt teá baøo, chöùng toû laø teá baøo caän giaùp
hay teá baøo haïch lympho (Hình 22-18).129 Neáu nghi
ngôø adenoma tuyeán caän giaùp naèm caïnh tuyeán giaùp,
caàn phaûi laáy maãu moâ lôùn hôn (maãu moâ hieám hôn
maãu teá baøo) ñeå phaân bieät moâ tuyeán giaùp vaø moâ caän
giaùp.130 Maãu moâ coù theå laáy ñöôïc baèng kim nhoû (21-
ñeán 25-gauge) loaïi caét ñöôïc. Nhöõng kim caét ñöôïc
ñoâi khi khoù ñöa qua caùc lôùp moâ meàm, noâng vaø dai ôû
vuøng coå. Tuy nhieân, moät kim nhö vaäy seõ deã daøng ñaët
qua moät kim khaùc to hôn, ngaén hôn loaïi khoâng caét,
coù vai troø laøm “noøng” ñöa qua caùc lôùp moâ ôû noâng.
Hôn nöõa, khi phaân tích moâ hay teá baøo, dòch huùt ra
ñöôïc vaø maùu coù theå pha loaõng vôùi 1 ml nöôùc muoái
sinh lyù vaø ñem phaân tích PTH baèng phöông phaùp
mieãn dòch huyønh quang.60,87,88,90,131,132. Noàng ñoä cao
PTH laø baèng chöùng khoâng theå choái caõi cuûa moâ caän
giaùp. Khoâng coù bieán chöùng naøo ñöôïc ghi nhaän khi
laøm sinh thieát kim qua da trong tröôøng hôïp nghi ngôø
adenoma tuyeán caän giaùp.
Ñoä chính xaùc cuûa sinh thieát qua da trong chaån
ñoaùn phaân bieät giöõa tuyeán caän giaùp vaø caáu truùc khaùc
laø 87%, trong loaït khaûo saùt ôû 52 beänh nhaân.127 Nhöõng
sai soùt khi sinh thieát laø do laáy khoâng ñuû moâ tuyeán
caän giaùp.

Hình 22-19. Huûy adenoma tuyeán caän giaùp baèng coàn.

A, Sieâu aâm maøu caét ngang qua moät adenoma tuyeán caän giaùp
1,5 cm (muõi teân thaúng) coù voøng maïch maùu bao quanh naèm thaáp
trong vuøng coå phaûi cuûa beänh nhaân coù adenoma tuyeán caän giaùp
taùi phaùt nhöng khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc vì suy tim naëng.
Nhieàu maïch maùu beân trong vaø bao quanh u tuyeán. CCA ñoäng
maïch caûnh chung; JV, tónh maïch caûnh trong. B, döôùi sieâu aâm,
ethanol ñöôïc tieâm vaøo nhieàu choå trong khoái u tuyeán, laøm cho
moâ quanh ñaàu kim coù phaûn aâm daøy saùng thoaùng qua (muõi teân
cong). C, Moät ngaøy sau huûy u baèng ethanol, sieâu aâm maøu caét
ngang qua coå beân phaûi cho thaáy khoái u vaø moâ xung quanh coù
giaûm doøng maùu ñeán. Doøng maùu giaûm roõ reät, neáu so saùnh vôùi
hình aûnh tröôùc khi tieâm ethanol. (Theo Reading CC.
Ultrasound-guided percutaneous ethanol ablation of solid and
cystic masses of the liver, kidney, thyroid, and parathyroid.
Ultrasound Q 1994;12:67-68.)

HUÛY KHOÁI U BAÈNG COÀN
Sieâu aâm ñöôïc söû duïng ñeå höôùng daãn tieâm ethanol
qua da vaøo caùc tuyeán caän giaùp phình to baát thöôøng
trong lieäu phaùp huûy khoái u baèng hoùa chaát.133-140 Hieän
nay, huûy khoái u baèng ethanol khoâng ñöôïc söû duïng
thöôøng qui ñeå ñieàu trò ôû beänh nhaân cöôøng caän giaùp
nguyeân phaùt, nhöng noù coù vai troø laø moät lieäu phaùp
thay theá cho nhöõng beänh nhaân khoâng theå phaãu thuaät,
nhö nhöõng ngöôøi khoâng chòu moå hay nhöõng beänh
nhaân ôû trong tình traïng caáp cöùu vì côn taêng canxi
maùu aùc tính ñe doïa tính maïng.141 Vaøi beänh nhaân
thaåm phaân maùu bò adenoma caän giaùp taùi phaùt sau caét
baùn phaàn caän giaùp tröôùc ñaây hoaëc khaùng trò vôùi thuoác
calcitriol, cuõng nhö hieám hôn, ôû nhöõng beänh nhaân
gheùp caän giaùp töï thaân bò cöôøng caän giaùp taùi phaùt, coù
leõ laø nhöõng öùng vieân cuûa lieäu phaùp naøy.136,142-145
Huûy khoái u baèng coàn ñöôïc thöïc hieän vôùi teâ taïi
choã sau khi sinh thieát qua da xaùc ñònh coù moâ caän
giaùp hoaëc coù taêng PTH trong moâ. Ñöa kim nhoû (22-
25-gauge) ñeán nhieàu vuøng trong khoái u vaø tieâm
ethanol 96% vôùi theå tích gaàn baèng nöûa theå tích khoái
u. Quan saùt döôùi sieâu aâm hieån thò töùc thì seõ thaáy moâ
böôùu trôû neân sinh aâm maïnh ñoàng thôøi vôùi thuoác tieâm
vaøo. Tính chaát sinh aâm naøy bieán maát chaäm sau
khoaûng thôøi gian khoaûng moät phuùt. Coù hieän töôïng
giaûm roõ reät söï töôùi maùu cuûa adenoma sau khi chích
ethanol, coù leõ do huyeát khoái gaây taéc caùc maïch maùu
caän giaùp (Hình 22-19). Nhöõng laàn tieâm ñöôïc laäp laïi
moãi ngaøy hoaëc moãi vaøi ngaøy cho ñeán khi noàng ñoä
canxi maùu trôû veà bình thöôøng. Coù nhieàu tröôøng hôïp
caàn phaûi tieâm ba ñeán naêm laàn.
Caùc keát quaû tieâm ethanol nhö laø moät caùch ñieàu
trò cöôøng caän giaùp cho nhieàu höùa heïn. Trong loaït
nghieân cöùu 18 beänh nhaân cöôøng caän giaùp nguyeân
phaùt ñöôïc ñieàu trò baèng phöông phaùp tieâm ethanol,
coù 2/3 soá ngöôøi ñöôïc ñieàu trò thaáy coù caûi thieän veà
maët sinh hoùa hoaëc coù tình traïng laâm saøng oån ñònh
trong 6 thaùng hay hôn sau lieäu phaùp naøy.135 ÔÛ moät
nghieân cöùu khaùc vôùi 12 beänh nhaân136 cöôøng caän giaùp
thöù phaùt, coù 7 tröôøng hôïp coù caûi thieän veà sinh hoùa vaø
laâm saøng. Caùc taùc duïng phuï cuûa phöông phaùp huûy u
baèng ethanol trong hai loaït nghieân cöùu naøy, treân toång
soá 30 beänh nhaân, goàm coù lieät daây thanh aâm thoaùng
qua ôû 4 beänh nhaân vaø lieät thanh aâm thöôøng xuyeân ôû
moät beänh nhaân.
Tuyeán caän giaùp 747
THAM KHAÛO
Phoâi hoïc vaø giaûi phaãu
1. Gilmour JR. The gross anatomy of the parathyroid glands. J Pathol
1938:46:133-148.
2. Weller GL Jr. Development of the thyroid, parathyroid and thymns
glands in man. Carnegie Institution of Washington: Contributions to
Embryology 1933:24(141):93-139.
3. Mansberger AR, Wei JP. Snrgical embryology and anatomy of the
thyroid and parathyroid glands. Surg Clin North Am 1993:73:727-746.
4. Akerstrom G, Malmaeus J, Bergstrom R. Surgical anatomy of human
parathyroid glands. Surgery 1984:95:14-2'!.
5. Edis AJ. Surgical anatomy and technique of neck exploration for
primary hyperparathyroidism. Surg Clin North Am 1977: 57:495-504.
6. Thompson NW, Rckhauser FE, Harness JK. The anatomy of primary
hyperparathyroidism. Surgery 1982:92:814-821.
7. Edis AJ, Purnell DC, van Heerden JA. The undescended "parathymus”
An occasional cause of failed neck exploration for hyperpara-
thyroidism. Ann Surg 1979:190:64-68.
8. Wang C-A. The anatomic basis of parathyroid surgery. Ann Surg 1976:
183:271-275.
9. Norris EH. The parathyroid glands and the lateral thyroid in man: their
morphogenesis, histogenesis, topographic anatomy and prenatal
growth. Carnegie Institution of Washington: Contributions to
Embryology 1937:26(159):247-294.
10. Castleman B, Roth SI. Tumors of the parathyroid glands. In: Atlas of
Tumor Pathology. Fascicle 14, 2nd series. Washington, DC: Armed
Forces Institute of Pathology: 1978.
11. Russell CF. Grant CS, van HeerdenJA. Hyperfunctioning supernume-
rary parathyroid glands: an occasional cause of hyperparathyroidism.
Mayo Clin Proc 1982:57:121-124.
12. Hopkins CR, Reading CC. Thyroid and parathyroid imaging. Sem US
CT MRl 1995:16:279-295.
Cöôøng caän giaùp nguyeân phaùt
13. Heath H III, Hodgson SF. Ennedy MA. Primary hypepara-
thyroidism: incidence, morbidity, and potential economic impact in a
community. N Engl J Med 1980:302:189-193.
14. Van I leerden JA, Beahrs OH, Woollier LB. The pathology and sur-
gical management of primary hyperparathyroidisin. Surg Clin North
Am 1977-,57-.557-563.
15. Wang CA. Surgery of the parathyroid glands. Adv Surg 1966:5:109-
127.
16. Kaplan EL, Yashiro T, Saiti G. Primary hyperthyroidism in the 1990s.
Choice of surgical procedures for this disease. Ann Surg 1992:215:
300-317.
17. Black WC III, Utiey JR . The differential diagnosis of parathyroid
adenoma and chief cell hyperplasia. Am J Clin Pathol 1968;49:761-
775.
18. Prinz RA, Gamvros 01, Sellu D et al. Subtotal parathyroidectomy for
primary chief cell hyperplasia of the multiple endocrine neoplasia
type I syndrome. Ann Surg 1981 ;193:26-29.
19. Van Heerden JA, Kent RB 111, Sizemore GW et al. Primary hyper-
parathyroidism in patients with multiple endocrine neoplasia
syndromes . Arch Surg 1983:118:533-535.
20. Weiland LH. Practical endocrine surgical pathology. In: van Heerden
JA, ed. Common Problems in Endocrine Surgery. Chicago: Year
Book Medical Publishers; 1989.
21. Schantz A, Castlernan B. Parathyroid carcinoma: a study of 70 cases.
Cancer 1973:31:600-605.
22. Castleman B, Roth Sl. Tumors of the parathyroid glands. In: Atlas of
Tumor Pathology. Fascicle 14, 2nd series. Washington, DC: Armed
Forces Institute of Pathology: 1978.
748 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
23. Shane E , Bilezikian JP. Parathyroid carcinoma: a review of 62
patients. Endocrinol Rev 1982:3:218-226.
24. Holmes EC, Morion DL, Ketcham AS. Parathyroid carcinoma: a
collective review. Ann Surg 1969;169:631-640.
25. Purnell DC, Smith LH, Scholz DA et al. Primary hyperpara-
thyroidism: a prospective clinical study. Am J Med 1971;50:670-678.
26. Purnell DC, Scholz DA, Smith LH et al. Treatment of primary hyper-
parathyroidism. Am J Med 1974;56:800-809.
27. Clark OH, Duh QY. Primary hyperparathyroidism: a surgical
perspective. Endocrinol Metab Clin North Am 1989;18:701-714.
28. Kaplan RA, Snyder WH, Stewart A et al. Metabolic effects of para-
thyroidectomy in asymptomatic primary hyperparalhyroidism. J Clin
Endocrinol Metab 1976:42:415-426.
29. Gaz RD, Wang CA. Management of asymptomatic hyperpara-
thyroidism. Am J Surg 1984;147:498-501.
Hình aûnh sieâu aâm
30. Graif M, Itzchak Y, Strauss S et al. Parathyroid sonography diagnostic
accuracy related to shape, location and texture of the gland. Br
J Radiol 1987:60:439-443.
31. Randel SB, Gooding GAW, Glark OH et al. Parathyroid variants:
ultrasound evaluation. Radiology 1987:165:191-194.
32. Reading CC, Charboneau JW, James LM et al. High-resolution
parathyroid sonography. AJR 1982:139:539-546.
33. Obara T, Fujimoto Y, Ilo Y et al. Functioning parathyroid lipo-
adenoma—report of four cases: clinicopathological and ultrasono-
graphic features. Endocrinol Jpn 1989;36:135-145.
34. Lack EF, dark MA, Buck DR et al. Cysts of the parathyroid gland:
report of two cases and review of the literature. Am Surg 1978: 44:
376-381.
35. Krudy AC, Doppman JL. Shawker TH et al. Hypertunctioning cystic
parathyroid glands: computed tomography and sonographic findings.
AJR 1984;142:175-178.
36. Sistrom CL. Hanks JB, Feldman PS. Supraclavicular mass in a woman
with hyperparathvroidism. Invest Radiol 1994:2:244-247.
37. Wolf RJ, Cronan JJ. Monchik JM. Color Doppler sonography: an
adjunctive technique in assessment of parathyroid adenomas. J
Ultrasound Med 1994; 13:303-308.
38. Calliada P. Bergonzi M, Passamonti C et al. II contributo del color
Doppler nello studio ecografico delle ghiandole paratiroidi iper-
plasiche. Radiol Med (Torino) 1989:78(6):607-611.
39. Gooding GAW, Clark OH. Use of color Doppler imaging in the
distinction between thyroid and parathyroid lesions. Am J Surg 1992
164:51-56.
40. Daly BD, Coffey SL. Behan M. Ultrasonographic appearances of
parathyroid carcinoma. Br J Radiol 1989:62:1017-1019.
41. Edmonson GR, Charboneau JW, James EM et al. Parathyroid
carcinoma: high-frequency sonographic features. Radiology 1986;
161:65-67.
Vò trí adenoma
42. Clark OH. Mediastinal parathyroid tumors. Arch Surg 1988;123: 1096
- 1099.
43. Thompson NW. The techniques of initial parathyroid exploration and
re-operative parathyroidectomy. In: Thompson NW, Vinik AI, eds.
Endocrine Surgery Update. New York: Grune & Stratton; 1983.
44. Al-Suhaili AR, Lynn J, Lavender JP. Intrathyroidal parathyroid
adenoma: preoperative identification and localization by parathyroid
imaging. Clin Nucl Med 1988;13:512-514.
45. Spiegel AM, Marx SJ, Doppman JL et al. Intrathyroidal parathyroid
adenoma or hyperplasia; an occasionally over- looked cause of
surgical failure in primary hyperparathyroidism. JAMA 1975;234:
1029-1033.
46. Fraker DL, Doppman JL, Shawker TH et al. Undescended para-
thyroid adenoma: an important etiology for failed operations for
primary hyperparathyroidism. World J Surg 1990;14:342-348.
47. Doppman JL, Shawker TH, Krudy AG et al. Parathymic parathyroid:
computed tomography, ultrasound and angiographic findings.
Radiology 1985;157:419-423.
48 Doppman JL, Shawker TH, Fraker DL et al. Parathyroid adenoma
within the vagus nerve. AJR 1994;163:943-945.
49. Kurtay M, Crile G Jr. Aberrant parathyroid gland in relationship to
the thymus. Am J Surg 1969;! 17:705.
Cöôøng caän giaùp keùo daøi hoaëc taùi phaùt
50. Irvin GL, Prudhomme DL, Deriso GT et al. A new approach to para-
thyroidectomy. Ann Surg 1994;219:574-581.
51. Clark OH, Way LW, Hunt TK. Recurrent hyperparathyroidism. Ann
Surg 1976;184:391-399.
52. Levin KE, Clark OH. The reasons for failure in parathyroid
operations. Arch Surg 1989;124:911-914.
53. Cheung PSY, Borgstrom A, Thompson NW. Strategy in reoperative
surgery for hyperparathyroidism. Arch Surg1989;124:676-680.
54. Palmer JA, Rosen IB. Re-operative surgery for hyperparathyroidism.
Am J Surg 1982;144:406-410.
55. Prinz RA, Gamvros 01, Allison DJ et al. Re-operations for hyperpara-
thyroidism. Surg Gynecol Obstet 1981;152:760-764.
56. Grant CS, Charboneau JW, James EM et al. Re-operative parathyroid
surgery. Wien Klin Wochenschr 1988;100:360-363.
57. Wells SA. Advances in the operative management of persistent
hyperparathyroidism. Mayo Clin Proc 1991:66:1175-1177.
58. Brennan MF, Marx SJ, Doppman J et al. Results of re-operation for
persistent and recurrent hyperparathyroidism. Ann Surg-198l;194:
67l-676.
59. Grant CS, van Heerden JA, Charboneau JW et al. Clinical mana-
gement of persistent and/or recurrent primary hyperparathyroidism.
World J Surg 1986;10:555-565.
60. Rodriquez JM, Tezclman S, Siperstein AE et al. Localization proce-
dures in patients with persistent or recurrent hyperparathyroidism.
Arch Surg 1994;129:870-875.
61 Higgins CB. Role of magnetic resonance imaging in hyperpara-
thyroidism. Radiol Clin North Am 1993;31:1017-1028.
62. Brunt LM, Sicard CA. Current status of parathyroid autotransplan-
tation. Sem Surg Oncol 1990;6:115-121.
63. Brunt LM, Wells SA Jr. Parathyroid transplantation: indications and
results. In: van Herrden JA, ed. Common Problems in Endocrine
Surgery. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1989.
64. Winkelbauer F, Ammann ME, Langle F et al. Diagnosis of hyperpara
thyroidism with US after autotransplantation: results of a prospective
study. Radiology 1993;186:255-257.
65. Hergan K, Neyer U, Doringer W et al. MR imaging in graft-
dependent recurrent hyperparathyroidism after parathyroidectomy
and autotransplantation. Mag Res Imag 1995;5:541-544.
Cöôøng caän giaùp thöù phaùt
66. Wilson RE, Hampers CL, Bernstein DS et al. Subtotal parathyroidec-
tomy in chronic renal failure: a seven-year experience in a dialysis
and transplant program. Ann Surg 1971:174:640-652.
67. Diethelm AC, Adams PL, Murad TM et al. Treatment of secondary
hyperparathyroidism in patients with chronic renal failure by total
parathyroidectomy and parathyroid autograft. Ann Surg 1981;193:
777-791.
68. Reid DJ. Surgical treatment of secondary and tertiary hyperpara-
thyroidism. Br J Clin Pract 1989;43:68-70.
69. Leapman SB, Filo RS, Thomalla JV et al. Secondary hyperpara-
thyroidism: the role of surgery. Ann Surg 1989:55:359-365.
70. Gladziwa U, Ittel TH, Dakshinamurty KV et al. Secondary hyper-
parathyroidism and sonographic evaluation of parathyroid gland
hyperplasia in dialysis patients. Clin Nephrol 1992: 38;162-166.
71. Takebayashi S, Matsui K, Onohara Y et al. Sonography for early
 Tuyeán caän giaùp 749

diagnosis of enlarged parathyroid glands in patients with secondary thyroid adenomas in patients who have undergone surgery. PI.
hyperparathyroidism. AJR 1987:148:911-914. Noninvasive imaging methods. Radiology 1987:162:133-137.
93. Reading (XL Gliarboneau J\V, James EM et al. Postoperative para-
Nhöõng baãy trong lyù giaûi
thyroid high-frequency sonography: evaluation of persistent or
72. Ngo C, Sarti DA. Simulation of the normal esophagus by a para-
recurrent hyperparathyroidism. AJR 1985:144:399-402.
thyroid adenoma. J Clin Ultrasound 1987;15:421-424.
94. Grant GS, van Heerden JA, Charboneau JW et al. Clinical
73. Karstrup S, Hegedus L. Concomitant thyroid disease in hyperpara-
management of persistent and for recurrent primary hyperpara-
thyroidism: reasons for unsatisfactory ultrasonographical localization
thyroidism. World J Surg 1986:10:555-565.
of parathyroid glands. Eur J Radiol 1986;6:149-152.
95. Kairaluoma MV, Kellosalo .1, Makarainen H et al. Parathyroid re-
74. Funari M, Campos Z, Gooding GAW et al. MRI and ultrasound
exploration in patients with primary hyperparathyroidism. Ann
detection of asymptomatic thyroid nodules in hyperparathyroidism. J
Chirurg Gyn 1994:83:202-206.
Comput Assist Tomogr 1992;16:615-619.
96. Pearl A.T, Ghapnik JS, Freeman JL et al. Pre-operalive localization
75. Scheible W, Deutsch AL, Leopold GR. Parathyroid adenoma:
of 25 consecutive parathyroid adenomas: a prospective imaging/
accuracy of preoperative localization by high-resolution realtime
surgical correlative study. J Otolaryngol 1993:22:301-306.
sonography. J Clin Ultrasound 1981;9:325-330.
76. Sutton RT, Reading CC, Charboneau JW et al. US-guided biopsy of Caùc phöông phaùp hình aûnh hoïc khaùc
neck masses in postoperative management of patients'with thyroid 97. Yao M, Jamieson G. Blend R. Magnetic resonance imaging in pre-
cancer. Radiology 1988;168:769-772. operative localization of diseased parathyroid glands: a comparison
77. Nabriski D, Bendahan J, Shapiro MS et al. Sarcoidosis masquerading with isotope scanning and ultrasonography. Can J Surg 1993:36:241-
as a parathyroid adenoma. Head Neck 1992;14:384-386. 244.
98. Slovens SK. Gliang J, Glark OH et al. Detection of abnormal para-
Tính chính xaùc
thyroid glands in postoperative patients with recurrent hyperpara-
78. Simcone JF, Mueller PR, Fcrrucci JT Jr et al. High-resolution real-
thyroidism: sensitivity of MR imaging. AJR 1993;160:607-612.
time sonography of the parathyroid. Radiology 1981:141:745-751.
99. Kang YS, Rosen K; Clark OH et al. Localization of abnormal para-
79. Kobayashi S, Miyakawa M, Kasuga Y et al. Parathyroid imaging
thyroid glands of the mediastinum with MR imaging. Radiology-
comparison of 201 Tl-99mTc subtraction scintigraphy, computed
1993;189:137-141.
tomography, and ultrasonography. Jpn J Surg-1987;17:9-13.
100. Wright AR, Goddard PR, Nicholson S et al. Fat-suppression
80. Buchwach KA, Mangum WB, Hahn FW Jr. Preoperative localization
magnetic resonance imaging in the preoperative localization of para-
of parathyroid adenomas. l.aryngoscope 1987;97:13-15.
thyroid adenomas. Clin Radiol 1992;46:324-328.
81. Attie JN, Khan A, Rumancik WM el al. Preoperative localization of
101. Lee VS, Wilkinson RH, Leight GS et al. Hyperparathyroidism in
parathyroid adenomas. Am J Surg 1988:156:323-326.
high-risk surgical patients: evaluation with double-phase technetium-
82. Erdman WA, Breslau NA, Weinreb JC et al. Noninvasive localization
99m sestamibi imaging. Radiology 1995;195: 624-633.
of parathyroid adenomas: a comparison of x-ray, computed
102. Billy HT, Rimkus DR, Hartzman S et al. Technetium-99m sesta-
tomography, ultrasound, scinligraphy and magnetic resonance
mibi single agent localization versus high-resolution ultrasono-
imaging. Mag Res Imag 1989:7:187-194.
graphy for the preoperative localization of parathyroid glands in
83. Summers GW, Dodge DL, Kammer H. Accuracy and cost-ef-
patients with hyperparathyroidism. Ann Surg 1995;61:882-888
fectiveness of preoperative isotope and ultrasound imaging in
103. Schurrer ME, Seabold JE, Gurll NJ et al. Sestamib i SPECT scinti-
primary hyperparathyroidism. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;100:
graphy for detection of postoperative hyperfuuctioning parathyroid
210-217.
gland. AJR 1996;166:1471-1474.
84. Kohri K, Ishikawa Y, Kodama M et al. Comparison of imaging
104. Mazzeo S, Cararnella D, Lencioni R et al. Comparison among
methods for localization of parathyroid tumors. Am J Surg 1992;
sonography double-tracer subtraction scintigraphy, and double-phase
164:140-145.
syntigraphy in the detection of parathyroid lesions. AJR 1996;166:
85. Gooding GA. Sonography of the thyroid and parathyroid. Radiol Clin
1465-1470.
North Am 1993:31:967-989.
105. Burke GJ, Wei .IP, Binet EF. Paratliyroid scintigraphy with iodine-
86. Weinberger MS, Bobbins KT. Diagnostic localization studies for
123 and ''''"'Tc-seslamibi: imaging tindings. AJR 1993:161:1265-1268.
primary hyperparathyroidism: a suggested algorithm. Arch Oto-
106. Thompson GB, Mullan BP, Grant GS et al. Paratliyroid imaging with
laryngol Head Neck Surg 1994:120:1187-1189.
technetium-99m sestamibi: an initial institutional experience. Surgery
87. Bergenfelz A, Forsberg L, Hederslrom E et al. Preoperative
1994;116:966-973.
localization of enlarged parathyroid glands with ultrasonically guided
107. Oates E. Improved parathyroid scintigraphy with Tc-99m MIB1, a
fine needle aspiration for parathyroid hormone assay. Acta Radiol
superior radiolracer. Appl Radiol March 1994:37-40.
1991:32:403-405.
108. Sommer B, Welter Hr\ Spelsberg F el al. Computed tomography for
88. Sacks BA, Pallotta JA, Cole A et al. Diagnosis of parathyroid
localizing enlarged parathyroid glands in primary hyperpara-
adenomas: efficacy of measuring parathormone levels in needle
thyroidism ,J Comput Assist Tomogr 1982:6:521-526.
aspirates of cervical masses. AJR 1994:163:1223-1226.
109. Stark DD, Gooding GAW. Moss AA et al. Parathyroid imaging:
89. MacFarlane MP, Fraker DL, Shawker TH et al. Use of preoperative
comparison of high-resolution computed tomography and high-
fine-needle aspiration in patients undergoing re-operation for primary
resolution sonography. AJR 1983:141:633-638.
hyperparathyroidism. Surgery 1994;! 16:959-965.
110. Okerlund MD, Slieldon K. Corpuz S et al. A new method with high
90. Sardi A, Bolton JS, Mitchcll WT et al. Imnumoperoxidase confir-
sensitivity and specificity for localization of abnormal parathyroid
malion of (utrasonicallv guided fine needle aspirates in patients with
glands. Ann Surg 1984:200:381-387.
recurrent hyperparathyroidism. Surg Gynecol Obstet 1992; 175:563-
111. Ferlin G, Borsato N, Cameram M et al. New perspectives in lo-
568.
calizing enlarged parathyroids by technetiiim-thallium subtraction
91. Levin KF, Gooding GAW. Okerlund M et al. Localizing studies in
scan. J Nucl Med 1983:24:438-441.
patients with persistent or recurrent hyperparathyroidism. Surgery
112. Krudy AC, Doppman JL, Miller DL et al. Work in progress:
1988;102:917-924.
abnormal parathyroid glands: comparison of nonselective arterial
92. Miller DL, Doppman JL, Sliawker TH et al. Localization of para-
750 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
digital arteriography. Selective parathyroid angiography, and venous
digital arteriography as methods of detection . Radiology 1983:148:
23-29.
113. Krudv AC. Doppman JL. Miller DL et al. Detection of mediastinal
parathyroid glands by nonselective digital arteriography. AJR 1984:
142: 693-695.
114. Henry J, Audiffret J, Denizol A et al. Endosonography in the
localization of parathyroid tumors: a preliminary study. Surgery-1990:
108:1021-1025.
115. Hellman P. Alustrom H, Bergslrom M et al. Positron emission
tomography with 11C-methionine in hyperparathyroidism. Surgery
1994; 116:974 - 981.
Baøn luaän: khaûo saùt hình aûnh hay khoâng trong cöôøng caän
giaùp
116. W'ei JP- Burke GJ, Mansberger AR Preoperalive imaging of
abnormal parathyroid glands in patients with hyperparathyroid disease
using combination Tc-99m-pertechnelale and Tc-99m-sestamibi
radionuclide scans. Ann Surg 1994:219:568-573.
117. Roe SM, Burns RP, Graham LD et al. Cost-effectiveness of pre-
operative localization studies in primary hypcrparathyroid disease.
Ann Surg 1994:219:582-586.
118. Shaha AR, La Rosa CA, Jaffe BM. Parathyroid localization prior to
primary exploration. Am J Surg 1993:166:289-293.
119. Wu DTD, Shaw JHF. The use of pre-operative scan prior to neck
exploration for primary hyperparathyroidism. Aust, NZJ Surg-1988;
58: 35-38.
120. Brewer WH, Walsh JW, Newsome HH Jr. Impact of sonography on
surgery for primary hyperparathyroidism. Am J Surg l983-145:270-
272.
121. Russell GFJ, Laird JD, Ferguson WR. Scan-directed unilateral
cervical exploration for parathyroid adenoma: a legitimate approach?
World J Surg 1990;14:406-409.
122. Windeck R, Olbricht TH, Littmann K ct al. Halessonographie in der
hypercalamischen Krise. Dtsch Med Wochenschr 1985;110:368-370.
123. Wang CA. Parathyroid re-exploration: a clinical and pathological
study of 112 cases. Ann Surg 1977;186:140-145.
Sieâu aâm trong khi moå
124. Kern KA, Shawker TH, Doppman JL et al. The use of high-
resolution ultrasound to locate parathyroid tumors during re-
operations for primary hyperparathyroidism. World J Surg 1987; 11:
579-585.
125. Norton JA, Shawker Tl 1, Jones BL et al. Intraoperative ultrasound
and reoperalive parathyroid surgery: an initial evaluation. World Surg
1986:10:631-638.
Sinh thieát qua da
126. Gooding CAW, Clark OH , Stark DD et al. Parathyroid aspiration
biopsy under ultrasound guidance in the postoperative hyperpara-
thyroid patient. Radiology- 1985:155:193-196.
127. Solbiati L, Montali G, Groce F et al. Parathyroid tumors detected by
fine-needle aspiration biopsy under ultrasonic guidance. Radiology
1983; 148:793-797. '
128. Charboneau JW, Grant GS, James EM et al. High-resolution ultra-
sound-guided percutaneous needle biopsy and intraoperative ultra-
sonography of a cervical parathyroid adenoma in a patient with
persistent hyperparatlivroidism. Mayo Clin Proc 1983:58:497-500.
129. Clenthoj A, Karstrup S. Parathyroid identification by ultrasonically
guided aspiration cytology. Is correct cytological identification
possible? APMIS 1989:97:497-502.
130. Karstrup S, Glenthoj A, Hainau B et al. Ultrasound-guided histolo-
gical, fine-needle biopsy from suspect parathyroid tumors: success-
rate and reliability of histological diagnosis. Br J Radiol 1989:62:981-
985.
131. Doppman JL, Krudy AG, Marx SJ et al. Aspiration of enlarged
parathyroid glands for parathyroid hormone assay. Radiology- 1983;
148:31-35.
132. Winkler B, Gooding GAW. Montgomery GK e t al. Immuno-
peroxidase confirmation of parathyroid origin of ultrasound-guided
fine needle aspirates of the parathyroid glands. Acta Cytologica
1987:31:40-44.
Huûy u baèng coàn
133. Gharboneau JW, Hay ID, van Heerdeu JA. Persistent primary
hyperparathyroidism: successful ultrasound-guided percutaneous
ethanol ablation of an occult adenoma. Mayo Clin Proc 1988:63:913-
917.
134. Karstrup S, Holm HH, Glenthoj A et al. Nonsurgical treatment of
primary hyperparathyroidism with sonographically guided per-
cutaneous injection of ethanol: results in a selected series of patients.
AJR 1990;154:1087-1090.
135. Karstrup S, Transbol I, Holm HH et al. Ultrasound-guided chemical
parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism: a
prospective study. BRJ Radiol 1989:62:1037-1042.
136. Solbiati L, Giangrande A, DePra L. et al. Percutaneous ethanol
injection of parathyroid tumors under ultrasound guidance: treatment
for secondary hyperparathyroidism. Radiology 1985:155:607-610.
137. Verges BL, Gercueil JP, Jacob D et al. Results of ultrasonically
guided percutaneous ethanol injection into parathyroid adenomas in
primary hyperparathyroidism. Actn Endocrinol 1993;129:381-387.
138. Karstrup S, Hegedus L ., Holm HH. Acute change in parathyroid
function in primary hyperparathyroidism following ultrasonically
guided ethanol injection into solitary parathyroid adenomas. ACTA
Endocrinol 1993;129:377-380.
139. Karstrup S. Ultrasonically guided localization, tissue verification,
and percutaneous treatment of parathyroid tumors. Danish Med Bull
1995;42:175-191.
140. Reading GG. Ultrasound-guided percutaneous ethanol ablation of
solid and cystic masses of the liver, kidney, thyroid and parathyroid.
Ultrasound Q 1994:12:67-68.
141. Karstrup S, Lohela P, Apaja-Sarkkinen Vl et al. Non-operative
hypercalcemic crisis. Actn Med Scnnd 1988:224:187-188.
142. Takeda S. Michigishi T, Takazakiira E. Ultrasonically guided per-
cutaneous ethanol injection to parathyroid autografts for recurrent
hyperparathyroidisni. Nephron 1993:65:651-652.
143. Takeda S, Michigishi T. Takaxakura L. Successful ultrasonically
guided percutaneous ethanol injection for secondary hyperpara-
thyroidism. Nephron 1992:62:100-103.
144. Kitaoka M, Fukagawa M. Ogata K et al. Reduction of functioning
parathyroid cell mass bv ellianol injection in chronic dialysis patients.
Kydney Int 1994:46:1110-1117.
145. Giangrande A, Gastiglioni A, Solbiali L et al. Ultrasound-guided
percutaneous fine-needle elliaiiol injection into parathyroid glands in
secondary livperparatlivroidism. Nephrol Dial Transplant 1992:7:412-
421.
146. Gintin G, Karstrup S, Uadefoged S et al. Tertiary hyperpara-
thyroidism treated by ullrasonically guided percutaneous fine-needle
ethanol injection. Nephron 1994:68:217-220.
 C H Ö Ô N G 2 3

Tuyeán nhuõ
•
Ellen B. Mendelson, M.D.

D AØ N B AØ I

CHÆ ÑÒNH SIEÂUAÂM U dieäp theå (Phyllodes tumor)

TRANG THIEÁT BÒ U xô tuyeán khoång loà
KYÕ THUAÄT SIEÂU AÂM VUÙ Xô hoùa khu truù (Local fibrosis)
THU THAÄP DÖÕ LIEÄU Hamartoma
GIAÛI PHAÃU SIEÂU AÂM TUYEÁN VUÙ U môõ (Lipoma)
PHÖÔNG CAÙCH ÑAÙNH GIAÙ KHOÁI U Nang baõ nhôøn (Sebaceous Cyst)
NANG TUYEÁN VUÙ U nhuù (Papilloma)
CAÙC KHOÁI U ÑAËC VAØ HOÃN HÔÏP Nang söõa (Galactocele)
Ñaëc ñieåm sieâu aâm vaø caùc möùc ñoä nghi ngôø OÅ aùp xe
Khoái u aùc tính Seïo hình nan hoa (Radial scar)
Carcinoma oáng tuyeán CAÙC THUÛ THUAÄT SIEÂU AÂM CAN THIEÄP
Carcinoma tieåu thuøy thaâm nhieãm Chæ ñònh vaø caùc nguyeân taéc cô baûn
Carcinoma daïng tuûy Chuaån bò beänh nhaân , duïng cuï vaø kyõ thuaät
Carcinoma daïng nhaøy Kyõ thuaät choïc kim qua da
Carcinoma tieåu quaûn Caùc kyõ thuaät ñaëc bieät
Carcinoma daïng nhuù CHAÁN THÖÔNG VUÙ VAØ CAÙC THAY ÑOÅI CAÁU
Khoái u laønh tính TRUÙC SAU PHAÃU THUAÄT.
U xô tuyeán (Fibroadenoma)

Hieän nay chuïp nhuõ aûnh qui öôùc ñang laø phöông
phaùp chaån ñoaùn hình aûnh quan troïng nhaát ñoái vôùi
beänh lyù tuyeán vuù. Caùc phöông phaùp chaån ñoaùn
khaùc bao goàm sieâu aâm, Doppler phoå vaø Doppler
maøu, coäng höôûng töø (MRI), caét lôùp ñieän toaùn (CT),
hình aûnh hoïc haït nhaân vôùi caùc chaát nhö 99mTc
sestamibi ñoái vôùi ung thö vaø 99mTc sufur daïng keo
ñeå ñaùnh daáu caùc haïch vaø chuïp nhuõ aûnh kyõ thuaät
soá.1 Chaån ñoaùùn döïa vaøo ñieän toaùn (computer-aided
diagnosis = CAD) hieän ñang ñöôïc phaùt trieån ñeå hoã
trôï cho vieäc nhaän ñònh caùc hình thaùi beänh lyù giuùp
lyù giaûi. Ngoaïi tröø sieâu aâm, coøn laïi haàu heát caùc
phöông phaùp treân ñeàu ñöôïc aùp duïng moät caùch haïn
cheá. Trong hai thaäp nieân vöøa qua, sieâu aâm ñaõ giöõ
ñöôïc moät vò trí quan troïng trong chaån ñoaùn vaø xöû
trí caùc beänh lyù tuyeán vuù.
Coù hai möùc ñoä khaùc nhau trong quaù trình tieáp
caän ñeå ñaùnh giaù tình traïng tuyeán vuù :
• Taàm soaùt carcinoma tuyeán vuù
• Chaån ñoaùn vaø ñieàu trò caùc beänh laønh tính vaø
752 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
aùc tính cuûa tuyeán vuù .
Muïc ñích duy nhaát cuûa vieäc taàm soaùt laø tìm
carcinom tuyeán vuù: phaùt hieän ñeå haï thaáp tæ leä töû
vong.2-4 Hieäu quaû cuûa chöông trình taàm soaùt tuøy
thuoäc vaøo ñoä nhaïy vaø ñoä chính xaùc cuûa khaûo saùt
vôùi phöông phaùp deã aùp duïng roäng raõi, chaáp nhaän
ñöôïc, mang laïi lôïi ích cao vaø nguy cô thaáp.
Sieâu aâm vuù khoâng phuø hôïp cho vieäc taàm soaùt
ung thö vuù, caùc keát quaû nghieân cöùu xöa vaø nay
baèng caùc thieát bò baèng tay hoaëc töï ñoäng ñeàu cho yù
kieán nhö treân.5,6 Voâi hoaù li ti laø moät daáu hieäu quan
troïng cuûa ung thö vuù giai ñoaïn sôùm ñöôïc nhuõ aûnh
phaùt hieän ra trong hôn 50% tröôøng hôïp ung thö vuù
maø laâm saøng khoâng sôø thaáy ñöôïc, trong khi ñoù sieâu
aâm laïi phaùt hieän ra moät caùch khoâng thöôøng xuyeân.7
Trong vai troø taàm soaùt u, sieâu aâm vuù raát phuï thuoäc
vaøo ngöôøi thöïc hieän vaø vaøo kyõ thuaät, toán thôøi gian
vaø vì vaäy seõ toán keùm hôn.5 Ñieàu quan troïng nhaát
laø keát quaû cuûa caùc nghieân cöùu tieàn cöùu veà söï höõu
hieäu sieâu aâm phaân giaûi cao trong vieäc phaùt hieän
caùc ung thö vuù aån, khoâng sôø thaáy treân laâm saøng .
Caùc trieäu chöùng ôû vuù nhö ñau vaø sôø thaáy khoái
thöôøng laø bieåu hieän cuûa caùc thay ñoåi bình thöôøng
tuyeán vuù theo chu kyø kinh vaø caùc beänh lyù laønh tính
nhö nang, beänh haïch vaø dieãn tieán vieâm. Caùc trieäu
chöùng naøy thöôøng do nhöõng thay ñoåi sinh lyù, gaây lo
laéng nhieàu cho ngöôøi phuï nöõ khi böôùc vaøo löùa tuoåi
coù tæ leä bò ung thö vuù cao. Luùc naøy sieâu aâm tuyeán
vuù ñoùng goùp nhieàu nhaát vaøo chaån ñoaùn vaø xöû trí
caùc roái loaïn ôû vuù. Sieâu aâm laøm taêng ñoä ñaëc hieäu
cuûa nhuõ aûnh vaø coù vai troø voâ giaù trong vieäc xaùc
ñònh tính chaát nang hay ñaëc cuûa caùc khoái u.
Khi söû duïng keát hôïp vôùi nhuõ aûnh vaø khaùm laâm
saøng, sieâu aâm trôû neân khoâng theå thieáu cho vieäc
chaån ñoaùn vaø xöû trí caùc beänh lyù laønh vaø aùc tính.
Ngoaøi vieäc xaùc ñònh caùc nang, tieán boä veà maùy
moùc, ñaàu doø phaân giaûi cao, caûi tieán kyõ thuaät ñaõ
naâng cao vieäc ñaùnh giaù caùc khoái u ñaëc vaø ñöa ra
ñöôïc caùc möùc ñoä nghi ngôø khaùc nhau cho caùc khoái
u. Ngoaøi ra, söï deã chòu cho beänh nhaân cuøng khaû
naêng quan saùt ñöôøng ñi cuûa kim laøm cho sieâu aâm
trôû thaønh moät kyõ thuaät ngaøy caøng ñöôïc öa chuoäng
trong vieäc höôùng daãn caùc thuû thuaät can thieäp.
Ñeå thuaän lôïi cho vieäc khaûo saùt hình aûnh tuyeán
vuù caàn coù phöông tieän hieän ñaïi, nhaân vieân caàn coù
thôøi gian vaø naêng löïc ñeå toång hôïp caùc daáu hieäu
treân nhuõ aûnh vaø treân sieâu aâm ñeå hoaøn taát chaån
ñoaùn nhanh vaø hieäu quaû. Khaûo saùt nhuõ aûnh caàn
ñöôïc theo doõi vaø hoã trôï baèng sieâu aâm hay thuû thuaät
CHÆ ÑÒNH CUÛA SIEÂU AÂM VUÙ
Xaùc ñònh ñaëc ñieåm cuûa khoái sôø thaáy hay nhìn thaáy
treân nhuõ aûnh laø daïng nang hay ñaëc
Ñaùnh giaù khoái sôø thaáy ôû ngöôøi treû tuoåi (< 30 tuoåi)
hoaëc mang thai vaø cho con buù
Xaùc ñònh aùp xe ôû ngöôøi bò vieâm tuyeán vuù
Ñaùnh giaù caùc caáu truùc baát thöôøng khoâng sôø thaáy
vaøø chaån ñoaùn nhuõ aûnh khoâng chaéc chaén
Giuùp chaån ñoaùn loaïi tröø moät khoái u nghi ngôø laø
nguyeân nhaân cuûa moät vuøng maät ñoä khoâng ñoái
xöùng treân nhuõ aûnh .
Khaúng ñònh hoaëc quan saùt roõ hôn toån thöông ñöôïc
nhìn thaáy khoâng hoaøn toaøn hay chæ theå hieän treân
moät chieàu theá cuûa nhuõ aûnh ( nhö gaàn thaønh ngöïc )
Höôùng daãn caùc thuû thuaät can thieäp nhö choïc huùt
nang , sinh thieát baèng kim loõi lôùn , sinh thieát choïc
huùt baèng kim nhoû, daãn löu aùp xe , ñònh vò tröôùc
moå vaø chuïp oáng söõa.
sieâu aâm can thieäp moät caùch thích hôïp. Ñeå quyeát
ñònh seõ sieâu aâm hay laøm thuû thuaät choïc doø döôùi söï
höôùng daãn cuûa sieâu aâm, chuyeân gia hình aûnh caàn
phaûi xem xeùt khaû naêng cuûa hai phöông phaùp treân
coù cuûng coá cho chaån ñoaùn cuûa nhuõ aûnh hay thay
ñoåi höôùng xöû trí khoâng.8,9
CHÆ ÑÒNH SIEÂU AÂM
Caùc chæ ñònh treân ñöôïc duøng cho caû beänh nhaân haäu
phaãu vaø ôû vuù nam giôùi (xem khung). Hieän taïi,
ngöôøi ta khuyeán caùo khoâng duøng sieâu aâm taàm soaùt
toång theå vuù daøy ñeå tìm u nghi ngôø vì coù moät tæ leä
sai soùt ôû nhöõng beänh nhaân naøy.5
CAÙC TRANG THIEÁT BÒ
Sieâu aâm vuù ñaõ ñöôïc söû duïng töø naêm 1951 bôûi Wild
vaø Reid thaáy ñöôïc u coù kích thöôùc 2 ñeán 3 mm
baèng daàu doø mode A 15 MHz.8 Caùc nghieân cöùu
mode B daàn daàn söû duïng ñaàu doø coù taàn soá thaáp
hôn. Hai loaïi thieát bò ñöôïc duøng trong sieâu aâm vuù:
loaïi töï ñoäng vaø loaïi caàm tay.
Noãi lo sôï phoùng xaï ion hoùa khi chuïp nhuõ aûnh
seõ gaây ung thö taïo ra nhu caàu tìm caùc phöông phaùp
khaùc thay theá ñeå taàm soaùt ung thö vuù vaø caùc maùy
sieâu aâm vuù töï ñoäng ñaùp öùng ñöôïc yeâu caàu naøy.10
 Tuyeán nhuõ 753

Hình 23-1. Vieâm tuyeán vuù vaø aùp xe. A, Phuï nöõ 43 tuoåi bò ñau vaø soát, nhuõ aûnh theá cheách
trong-ngoaøi cho thaáy moâ maät ñoä cao. Phuø nheï vaø caùc vuøng khoâng ñeàu cuûa chuû moâ (muõi teân) ôû phaàn
treân cuûa vuù. B, Sieâu aâm cho thaáy vuøng saùng taêng phaûn aâm (E) chöùng toû phuø do vieâm naèm beân trong
moät khoái tuï aùp xe khu truù hình chöõ C (muõi teân) ñöôïc daãn löu döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm.

Caû hai loaïi naèm saáp vaø naèm ngöûa ñeàu ñöôïc phaùt
trieån, vôùi ñaàu doø coù taàn soá giöõa 4,0 vaø 7,5 MHz.11
Lôïi ñieåm cuûa maùy sieâu aâm vuù töï ñoäng bao goàm
vieäc hieån thò nhieàu toån thöông moät caùch ñaùng tin
caäy hôn giuùp cho vieäc so saùnh vôùi caùc keát quaû cuõ
deã daøng hôn vaø nhaát laø ít phuï thuoäc vaøo ngöôøi laøm
sieâu aâm.
Vieäc söû duïng caùc thieát bò sieâu aâm vuù töï ñoäng
gaàn nhö ñaõ bò huûy boû vì khoâng ñöôïc coi laø moät kyõ
thuaät taàm soaùt ñaày ñuû. Naêm 1989, Basset baùo caùo
53% trong 319 chuyeân gia hình aûnh ñaõ söû duïng
sieâu aâm vuù trong thöïc haønh. Trong soá naøy, 93% söû
duïng ñaàu doø caàm tay vaø chæ 7% söû duïng caùc maùy
queùt töï ñoäng ñaét tieàn, coàng keành vaø laøm vieäc naëng
nhoïc naøy.12 Töø ñoù vieäc söû duïng sieâu aâm vuù ngaøy
caøng taêng leân vaø moïi khaûo saùt hình aûnh tuyeán vuù
toaøn dieän neân söû duïng sieâu aâm .
Caùc ñaàu doø caàm tay thích hôïp hôn cho vieäc
xem xeùt ñaëc ñieåm khoái u, vieäc khaûo saùt ñöôïc thöïc
hieän nhanh hôn maùy töï ñoäng. Ñaàu doø caàm tay cuõng
höôùng daãn cho thuû thuaät deã daøng hôn. Caùc ñaàu doø
naøy ña daïng veà ñaëc tính, thieát keá vaø chaát löôïng.
Coù ñuû caùc loaïi ñaàu doø vôùi taàn soá töø 7 ñeán 10 MHz,
ñieàu chænh ñieåm hoäi tuï ñoäng, daïng phased-array,
linear-array, annular array. Caùc ñaàu doø kích thöôùc
chuaån hoaëc nhoû hôn duøng trong khi moå ñeàu thích
hôïp cho sieâu aâm vuù maëc duø caùc ñaàu doø kích thöôùc
chuaån coù veû hieäu quaû hôn so vôùi caùc ñaàu doø duøng
cho muïc ñích sieâu aâm toång quaùt. Vuøng hoäi tuï cuûa
caùc ñaàu doø taàn soá cao naøy laø 3 cm hoaëc ít hôn, toái
öu hoùa ñoä phaân giaûi cuûa khoái u noâng. Neáu ñaàu doø
khoâng ñöôïc hoäi tuï ñuùng ôû khoaûng giöõa khoái u,
phaûn aâm aûnh giaû coù theå xaûy ra ñoái vôùi nang (Hình
23-2). Ngay caû vôùi ñaàu doø taàn soá cao, vieäc söû duïng
caùc tuùi ñeäm buø aâm cuõng seõ caûi thieän ñoä phaân giaûi
cuûa toån thöông trong vuøng gaàn naèm döôùi da vaø raát
noâng.12,13 Chaúng bao laâu nöõa, ñaàu doø taàn soá cao
hôn seõ sôùm ñöôïc caùc nhaø saûn xuaát giôùi thieäu ñeå
sieâu aâm vuù. Sieâu aâm Doppler maøu vaø Doppler phoå
cuõng ñaõ ñöôïc söû duïng trong chaån ñoaùn beänh lyù
tuyeán vuù maëc duø giaù trò cuûa chuùng trong vieäc phaân
bieät khoái u ñaëc laønh vaø aùc tính vaãn chöa ñöôïc xaùc
ñònh.14-18 Caùc nghieân cöùu ñang treân ñöôøng khaúng
ñònh giaù trò cuûa chaát töông phaûn tieâm tónh maïch nhö
albumin vi theå trong vieäc laøm taêng ñoä nhaïy vaø ñoä
ñaëc hieäu cuûa sieâu aâm maøu vaø Doppler naêng löôïng
nhaèm phaùt hieän khoái u vaø phaân loaïi khoái u laønh
tính hoaëc aùc tính.19
KYÕ THUAÄT SIEÂU AÂM VUÙ
Sieâu aâm taïo cô hoäi cho thaêm khaùm laâm saøng vaø
sieâu aâm tuyeán vuù vaø neân coù saün nhuõ aûnh ñeå ñoái
chieáu vôùi caùc daáu hieäu sieâu aâm. Sieâu aâm vuøng
ngoaïi bieân cuûa vuù ñöôïc thöïc hieän deã daøng ôû tö theá
naèm ngöûa hôi nghieâng beân. Vai cuûa ngöôøi beänh vaø
thaân treân ôû beân vuù khaûo saùt caàn ñöôïc naâng leân ôû
meù ngoaøi ñeåû giaûm bôùt ñoä daøy cuûa moät phaàn tö treân
754 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 23-2. Nang ñôn giaûn: taàm quan troïng cuûa vieäc chænh vuøng hoäi tuï. A, Vôùi
vuøng hoäi tuï ñaët noâng saùt phía tröôùc, xaûy ra aûnh giaû ña aâm phaûn hoài trong tröôøng gaàn. B, Chuyeån
dòch vuøng hoäi tuï xuoáng döôùi, ñaët phaàn tröôùc toån thöông vaøo giöõa, xaùc ñònh ñöôïc tính chaát phaûn
aâm troáng cuûa nang.

ngoaøi moâ vuù. Caùnh tay cuøng beân ñöa leân treân vôùi cheách naøy, haàu heát moâ vuù ñoå veà beân ñoái dieän. Coi
khuyûu gaäp vaø baøn tay ñaët thoaûi maùi döôùi coå. Caùnh nhö ñoä xuyeân thaáu cuûa soùng aâm ñaày ñuû khi thaáy
tay beân kia vaãn ñaët caïnh thaân. Trong tö theá ngöûa- ñöôïc caùc cô ngöïc beân döôùi vaø caùc xöông söôøn.

Ñeå xem caùc vuøng khaùc ngoaøi vuøng phaàn tö
treân ngoaøi, neân ñeå ôû tö theá naèm ngöûa, vôùi tay xeáp
beân thaân hay ñaët döôùi ñaàu. Neáu muïc ñích thaêm
khaùm laø ñaùnh giaù baát thöôøng ñaõ sôø thaáy hoaëc neáu
toån thöông chæ caûm nhaän ñöôïc khi beänh nhaân ngoài
hoaëc ñöùng, neân ñeå beänh nhaân ôû tö theá ñoù vaø beänh
nhaân laáy ngoùn tay chæ vaøo vuøng baát thöôøng. Caùc
maët caét neân höôùng tröïc tieáp vaøo vuøng nghi vaán.
Caùch sieâu aâm queùt theo baùn kính daïng nan hoa
vaø queùt vuoâng goùc vôùi höôùng treân töø ngoaïi bieân
vaøo trung taâm laø caùc caùch ñöôïc ñeà nghò vì theo
ñuùng caáu truùc cô theå hoïc phaân nhaùnh oáng tuyeán vaø
saép xeáp caùc thuøy trong tuyeán vuù hình noùn.13 Ñeå moâ
taû heát toaøn boä tuyeán vuù, kyõ thuaät queùt naøy haàu nhö
laø nhaän thöùc tröïc giaùc. Moät caùch toång quaùt, caùc
phaàn tö vaø caùc vuøng ñöôïc queùt theo caùc maët caét
doïc vaø ngang. Vuøng baát thöôøng nghi ngôø ñöôïc
khaûo saùt theo kieåu tröïc giao (vôùi hai ñöôøng caét
vuoâng goùc nhau) sao cho coù theå nhaän ra caùc giaû u
maø khoâng laàm laø toån thöông thaät. Ví duï, moät tieåu
thuøy môõ hieän leân gioáng nhö khoái u xô tuyeán hình
baàu duïc treân moät maët caét nhöng khi xoay ñaàu doø
900, tieåu thuøy môõ hieän leân thon daøi hôn laø troøn.
Hình aûnh cuûa phöùc hôïp nuùm vaø quaàng vuù ñoøi
hoûi thao taùc ñaëc bieät.20,21 Nuùm vuù taïo neân söï thay
ñoåi ñoät ngoät bôø treân da vaø laøm keùm thaáy roõ moâ
vuøng saâu. Boùng löng sau do khoâng khí chen giöõa
beà maët da khoâng ñeàu vaø ñaàu doø. Caùc thaønh phaàn
sôïi trong nuùm vuù cuõng coù theå taïo boùng löng che
khuaát vuøng sau quaàng vuù. Khaûo saùt moâ döôùi nuùm
vuù baèng caùch ñaët ñaàu doø keá caän nuùm vuù vaø cheách
vaøo vuøng sau quaàng vuù. Neáu caùc baát thöôøng nghi
ngôø naèm trong da hoaëc noâng trong moâ döôùi da, ñaët
moät mieáng ñeäm buø aâm hoaëc moät tuùi ñaày dòch treân
da seõ caûi thieän ñöôïc ñoä phaân giaûi cuûa caùc caáu truùc
naèm trong vuøng gaàn.
Vieäc ñaùnh giaù ña toån thöông baèng sieâu aâm coù
theå bò nhaàm laãn vì coù theå nhaân toån thöông leân
nhieàu laàn do quan saùt töø caùc goùc ñoä vaø vò trí khaùc
nhau. Moät caùch ñeå ñeám caùc khoái u laø coá gaéng phaân
bieät chuùng baèng tay, ñaåy noù ra khoûi tröôøng khaûo
saùt. Sau ñoù xem chuû moâ xung quanh tìm u hay
nang keøm theo.
Tö theá beänh nhaân luùc chuïp nhuõ aûnh khaùc vôùi tö
theá luùc laøm sieâu aâm vaø aûnh höôûng tôùi caáu truùc giaûi
phaãu. Khi ngöôøi phuï nöõ naèm ngöûa, vuù beø ra,
khoaûng caùch giöõa da vaø thaønh ngöïc giaûm ñi so vôùi
luùc chuïp nhuõ aûnh ôû tö theá ñöùng. Ñeå giuùp taïo ñöôïc
moái töông ñoàng nhuõ aûnh-sieâu aâm, neáu cuõng sieâu
Tuyeán nhuõ 755
aâm ôû tö theá ñöùng nhö luùc chuïp nhuõ aûnh, caùc töông
quan giaûi phaãu seõ ñöôïc giöõ nguyeân.
Neáu vaãn khoâng chaéc chaén khi ñoái chieáu daáu
hieäu sôø ñöôïc vaø thaáy treân nhuõ aûnh vôùi baát thöôøng
treân sieâu aâm, ñaët moät marker caûn quang treân da
phía treân toån thöông nhö ñaùnh giaù ban ñaàu. Sau ñoù
khaûo saùt laïi vuøng naøy vôùi tö theá ñöùng (Hình 23-3).
Thaáy marker taïi vuøng nghi ngôø chöùng toû ñaõ khaûo
saùt cuøng moät toån thöông. Neáu vaãn coøn nghi ngôø, coù
theå caém moät kim vaøo toån thöông vaø sau ñoù chuïp laïi
nhuõ aûnh. Moät caùch khaùc ñeå xaùc ñònh söï töông ñoàng
laø choïc huùt, neáu laø nang, toån thöông bieán maát treân
nhuõ aûnh. Tieâm moät ít khoâng khí vaøo baát thöôøng ñaëc
vaø laëp laïi nhuõ aûnh coù theå khaúng ñònh caùc u laø moät.
Caùc thuû thuaät treân thöôøng khoâng caàn thieát maëc duø
chuùng coù ích.
Ñieàu quan troïng laø sieâu aâm vuù khoâng neân haï
xuoáng thaønh “lumpography” töùc chæ khaûo saùt vuøng
söng. Caàn phaûi löu yù tôùi caùc caáu truùc giaûi phaãu neàn
xung quanh toån thöông vaø coù theå phaûi laëp laïi thaêm
khaùm ñeå taùi xaùc ñònh caùc vuøng lieân quan qua ñoä
saâu cuûa toån thöông vaø hình thaùi cuûa caùc tieåu thuøy
môõ xung quanh, daây chaèng Cooper vaø caùc giao
dieän sôïi tuyeán (fibroglandular interfaces)
THU THAÄP DÖÕ LIEÄU
Caùc daáu hieäu sieâu aâm coù theå ñöôïc löu giöõ trong
phim, baêng video, heä thoáng ghi kyõ thuaät soá hay caùc
coâng cuï löu giöõ khaùc.22 Cuõng gioáng nhö nhuõ aûnh,
ghi chuù hình aûnh cuõng phaûi phuø hôïp. Maëc duø khoâng
coù phöông phaùp naøo ñöôïc chaáp nhaän treân toaøn caàu,
hình aûnh caàn coù teân beänh nhaân, soá hoà sô, ngaøy
sinh, vuù beân naøo, vò trí vuøng beänh lyù theo vò trí kim
ñoàng hoà, sô ñoà hay caùc heä thoáng deã hieåu khaù vaø vò
trí cuûa ñaàu doø ( caét doïc hay ngang ). Cuõng caàn moâ
taû toån thöông naèm ôû vò trí nhö:
1. sau quaàng vuù
2. moät phaàn ba tröôùc
3. phaàn giöõa cuûa vuù
4. moät phaàn ba sau
5. vuøng naùch hay vuøng vuù phía naùch
Ñeå ño toån thöông chính xaùc caàn tìm vaø ño
ñöôøng kính lôùn nhaát vaø coi nhö truïc doïc. Ñöôøng
kính vuoâng goùc vôùi laø truïc ngang, ñöôøng kính thöù
ba ño treân maët caét vuoâng goùc. Neáu ñang theo doõi
khoái u laønh tính nhö fibroadenoma hoaëc ñang ñaùnh
giaù ñaùp öùng hoaù trò lieäu cuûa moät carcinoma, ño ba
chieàu cuûa khoái cho pheùp tính ra theå tích khoái u.
756 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 23-3. Xaùc ñònh söï töông ñoàng nhuõ aûnh-sieâu aâm. Moät khi tìm thaáy baát thöôøng khi queùt
ôû theá naèm ngöûa hoaëc naèm ngöûa-cheách, coù theå yeâu caàu beänh nhaân ngoài thaúng daäy trong khi vaãn giöõ
nguyeân ñaàu doø treân vuù. B, Ñaët moät marker caûn quang taïi vò trí treân vaø thöïc hieän chuïp nhuõ aûnh ñeå
khaúng ñònh tính töông ñoàng cuûa caùc daáu hieäu sieâu aâm vaø nhuõ aûnh.

Caùch ghi chuù ñuùng ñaén vaø thoáng nhaát seõ giuùp caùc
laàn sieâu aâm sau deã daøng hôn vaø deã trao ñoåi hôn vôùi
caùc ñoàng nghieäp laâm saøng.
GIAÛI PHAÃU SIEÂU AÂM TUYEÁN VUÙ
Thaønh phaàn giaûi phaãu tuyeán vuù vaø caùc caáu truùc
xung quanh ( da, oáng tuyeán, moâ môõ, chuû moâ, nuùm
vuù, maïch maùu, cô sau tuyeán vuù vaø xöông söôøn ) coù
caùc ñaëc ñieåm rieâng treân sieâu aâm. Phöùc hôïp da
hieän leân döôùi daïng hai ñöôøng taêng aâm maûnh caùch
nhau bôûi moät daûi giaûm phaûn aâm, chaân bì (Hình 23-
4).23 Da bình thöôøng daøy ñeán 0,2 cm nhöng coù theå
daøy hôn ôû phía döôùi gaàn neáp döôùi vuù.
Caùc tieåu thuøy môõ coù daïng baàu duïc treân moät
maët caét vaø thon daøi ra ôû maët caét vuoâng goùc. Chuùng
coù phaûn aâm keùm töông ñoái so vôùi moâ tuyeán xung
quanh24 vaø coù theå coù oå taêng phaûn aâm trung taâm cuûa
moâ lieân keát. Caùc tieåu thuøy môõ döôùi da vaø trong
tuyeán vuù thöôøng lôùn hôn caùc tieåu thuøy môõ ôû vuøng
tröôùc cô ngöïc.
Chuû moâ tuyeán vuù hieän leân ñoàng nhaát, taêng
phaûn aâm so vôùi caùc tieåu thuøy môõ nhöng coù theå coù
caùc vuøng giaûm phaûn aâm beân trong do moâ môõ.
Khoâng thöôøng xuyeân, chuû moâ tuyeán thöôøng ñöôïc
xen vaøo bôûi caùc oáng tuyeán nhoû phaûn aâm keùm. Chuû
moâ tuyeán vuù bình thöôøng treân nhuõ aûnh bieán ñoåi ña
daïng coù theå ñaùnh giaù laïi baèng sieâu aâm. Caùc vuøng
maät ñoä khoâng ñoái xöùng treân nhuõ aûnh coù theå laø do
Hình 23-4. Da bình thöôøng. Hình sieâu aâm vôùi ñaàu doø 7,5
MHz vaø moät ñeäm treân maët da (P) cho thaáy hai ñöôøng taêng
phaûn aâm (muõi teân) vôùi moät lôùp moûng giaûm phaân aâm naèm
giöõa. Bình thöôøng da daøy 0,2 mm hoaëc ít hôn ngoaïi tröø ôû neáp
döôùi vuù. Thaáy caùc tieåu thuøy môõ döôùi da (F) maáp moâ giaûm
phaûn aâm. Lôùp taêng aâm phía sau môõ laø chuû moâ sôïi tuyeán (G).
caùc caáu truùc phaân nhaùnh phaûn aâm keùm beân trong moâ tuyeán laø
caùc oáng daãn söõa vaø G choàng leân nôi phaân nhaùnh. Vuøng taêng
aâm hôi cong trong môõ döôùi da laø daây chaèng Cooper.
Tuyeán nhuõ 757
moâ xô tuyeán hoaëc u. Nhìn chung, moâ xô tuyeán
(fibroglandular tissue) coù phaûn aâm taêng trong khi
ña soá u thöôøng coù phaûn aâm keùm hay phaûn aâm
troáng. Moâ tuyeán ñoàng nhaát taêng aâm lan toûa gaëp ôû
moïi löùa tuoåi ñaëc bieät ôû ngöôøi raát treû thöôøng töông
öùng vôùi vuù maät ñoä cao treân nhuõ aûnh, vì vaäy vieäc
tìm ra khoái u treân nhuõ aûnh trôû neân raát khoù khaên .
Daây chaèng Cooper laø phaàn naâng ñôõ moâ lieân
keát cho tuyeán vuù. Treân sieâu aâm, chuùng hieän leân
döôùi daïng nhöõng ñöôøng cung moûng, taêng aâm. Ñaëc
bieät ôû phaàn döôùi cuûa vuù, caùc daây chaèng Cooper caét
ngang moâ sôïi tuyeán coù theå taïo ra boùng löng sau
ñaùng löu yù. Thay ñoåi goùc cuûa ñaàu doø so vôùi vuù hay
thay ñoåi löïc eùp leân tuyeán vuù coù theå laøm maát boùng
löng töø ñoù coù theå quan saùt heát moâ tuyeán vuù.
Caùc ñôn vò tieåu thuyø oáng tuyeán taän (terminal
duct lobular units = TDLU) laø caùc ñôn vò giaûi phaãu
quan troïng maø töø ñoù phaùt sinh nhieàu beänh lyù laønh
tính (nang, beänh haïch-adenosis, fibroadenoma) vaø
aùc tính.25 TDLU coù theå phì ñaïi hoaëc thoaùi trieån,
phaûn aûnh tuoåi vaø caùc khaùc bieät sinh lyù vaø taêng sinh
khi mang thai, chaúng haïn, chuaån bò cho söï tieát söõa.
TDLU taêng saûn laø nhöõng vuøng giaûm phaûn aâm coù
theå nhaän ra ñöôïc treân sieâu aâm;26 moät TDLU nhoû,
bình thöôøng coù theå khoâng nhaän dieän ñöôïc vì laø moät
caáu truùc giaûi phaãu tieàm aån ngay caû vôùi sieâu aâm vuù
phaân giaûi cao. Ñoä phaân giaûi khoâng gian cuûa ñaàu doø
ngay caû vôùi taàn soá tôùi 12 MHz, coù theå haïn cheá vieäc
quan saùt caùc ñôn vò quan troïng naøy.
Caùc oáng daãn söõa xeáp daïng nan hoa quanh
nuùm vuù töông öùng vôùi 7 ñeán 20 phaân thuøy tuyeán
theå hieän khaåu kính lôùn daàn khi hoäi tuï taïi nuùm vuù.
Caùc oáng naøy hieän leân nhö nhöõng caáu truùc daïng oáng
vôùi khaåu kính töø 1 ñeán 8 mm (Hình 23-5).27 Caùc
oáng naøy trôû neân nhoû hôn vaø phaân nhaùnh ôû phaàn
ngoaïi vi tuyeán vuù.
Nuùm vuù coù ñoä phaûn aâm trung bình vaø laøm
giaûm soùng aâm, gaây ra boùng löng sau. Thöïc hieän
maët caét cheách sau nuùm vuù hoaëc söû duïng tuùi ñeäm buø
aâm cho pheùp nhìn thaáy vuøng sau nuùm vuù (Hình 23-
6). Ñoâi khi nuùm vuù bình thöôøng hieän leân döôùi daïng
moät caáu truùc giaûm phaûn aâm, hình baàu duïc, giôùi haïn
roõ troâng gioáng nhö moät adenoma naèm noâng neáu
duøng ñöôøng caét xeùo.
Moâ nhuõ ñöôïc bao trong moät bao caân bao goàm
lôùp noâng vaø lôùp saâu.27 Nhöõng lôùp caân naøy nhaän ra
döôùi daïng nhöõng ñöôøng moûng duø thöôøng khoâng
nhìn thaáy. Lôùp caân noâng ñoâi khi thaáy ñöôïc döôùi
chaân bì, coøn lôùp saâu naèm beân treân lôùp môõ sau vuù.
758 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 23-5. Caùc oáng daãn söõa. A, Hai oáng nhaùnh lôùn bình thöôøng tuï laïi nhau khi ñeán gaàn
nuùm vuù. Phaàn saâu cuûa hai oáng hôi cong (muõi teân). Trong moâ tuyeán coù nhieàu oáng nhoû hôn (ñaàu
muõi teân). Tieåu thuøy môõ, FL. B, OÁng daãn söõa giaõn daïng chuoãi haït taïo thaønh nhöõng boùng daïng
nang keøm nhöõng noát trong thaønh (muõi teân) bieåu hieän cuûa u nhuù trong oáng daãn söõa.

Hai lôùp naøy taùch nhau bôûi caùc daây chaèng Cooper. Xöông söôøn hình baàu duïc, giaûm phaûn aâm laø nhöõng
Moät khi thaáy ñöôïc cô ngöïc baûo ñaûm soùng aâm caáu truùc caùch quaõng naèm phía sau cô ngöïc (Hình
xuyeân thaáu ñuû taïi vuøng chuû moâ tuyeán vuù taïi ñoù. 23-7). Chuùng giaûm thaáu soùng aâm vaø taïo boùng löng.
 Tuyeán nhuõ 759

MOÂ TAÛ SIEÂU AÂM CAÙC KHOÁI ÔÛ VUÙ

Vò trí
Soá löôïng
Kích thöôùc
Hình daïng
Troøn
Baàu duïc
Khoâng ñeàu
Ñöôøng bôø
Trôn laùng
Ña cung nhoû
Ña cung lôùn
Hình 23-6. Phöùc hôïp nuùm-quaàng vuù. Duøng taám ñeäm
Khoâng ñeàu hoaëc daïng gai
buø aâm (P) vaø beû goùc ñaàu doø vaøo vuøng sau quaàng vuù, coù theå
Giôùi haïn khoâng roõ
thaáy moâ sau nuùm vuù. Tröø khi nghieâng ñaàu doø neáu khoâng tieáp
Höôùng
xuùc keùm vôùi nuùm vuù seõ taïo neân boùng löng che khuaát vuøng
Thaønh phaàn beân trong
sau quaàng vuù. Da sau quaàng vuø gaàn nuùm seõ daøy hôn (muõi teân
Ñaëc
ñaäm) vaø ôû ngoaïi vi moûng hôn. Nhöõng caáu truùc daïng oáng, ñen,
Nang
nhoû bieåu hieän caùc oáng daãn söõa (muõi teân maûnh). R chæ xöông
Hoãn hôïp .
söôøn, M laø cô ngöïc
Ñoä phaûn aâm
Phaûn aâm troáng
Phaûn aâm giaûm
Phaûn aâm taêng
Tính ñoàng nhaát
Ñoàng nhaát
Khoâng ñoàng nhaát
Giao dieän vôùi chuû moâ
Daïng thaúng moûng
Vieàn taêng phaûn aâm
Khoâng ñeàu
Ñoä truyeàn aâm phía sau
Hình 23-7. Caùc xöông söôøn. Hình caét doïc cho thaáy Taêng aâm
xöông söôøn hình baàu duïc (R), bôø roõ, giaûm phaûn aâm laøm giaûm Coù boùng löng
thaáu aâm. Caùc cô gian söôøn (muõi teân) thaáy giöõa caùc xöông Khoâng ñoåi
söôøn. Daáu hieäu thöù phaùt keøm theo
Thay ñoåi ôû da
Maïch maùu ôû vuøng naùch bieåu hieän nhö caùc Daõn nôû oáng tuyeán ,
Daây chaèng Copper bò keùo thaúng hoaëc daøy leân
caáu truùc hình oáng, thöôøng coù nhòp ñaäp khi duøng
Möùc ñoä bò eùp
sieâu aâm hieån thò töùc thì. Doppler duplex hay Caùc ñaëc ñieåm Doppler
Doppler maøu coù theå giuùp khaúng ñònh baûn chaát
maïch maùu, ñaëc bieät höõu ích khi döï truø sinh thieát
baèng kim caùc haïch lympho hoaëc khoái ôû vuøng naùch.
Coù theå thaáy haïch baïch huyeát ôû vuøng naùch
cuõng nhö beân trong chuû moâ tuyeán vuù.27,28 Haïch keát quaû cuõ ñeå xaùc ñònh vuøng roán haïch coù theå ñaõ bò
bình thöôøng coù hình quaû thaän vaø coù theå coù vuøng xaâm phaïm, maëc duø chöa bò xoùa haún. Töông töï caùc
roán môõ taêng phaûn aâm (Hình 23-8). Veà maët sieâu aâm, haïch taêng saûn lôùn leân coù theå bieåu hieän gioáng nhö
caùc haïch bình thöôøng, nhoû troâng gioáng nhö caùc haïch di caên. Ñoâi khi coù theå thaáy ñöôïc caùc ñoám
tieåu thuøy môõ hoaëc caùc nang vaø khoâng phaân bieät phaûn aâm keùm ôû vuøng voû hay bôø vieàn vuøng voû haïch
ñöôïc vôùi fibroadenoma nhoû.29,30 Khi phaùt hieän vuøng khoâng ñeàu gôïi yù söï tích tuï caùc teá baøo aùc tính. Sieâu
roán môõ cuûa haïch, sieâu aâm khoâng ñaùng tin caäy trong aâm coù theå höõu ích trong vieäc khaúng ñònh baûn chaát
vieäc loaïi tröø aùc tính ôû phuï nöõ bò ung thö vuù. Haïch haïch khi phaùt hieän roán môõ cuûa haïch ( phaûn aâm
kích thöôùc bình thöôøng bò thaâm nhieãm u coù theå daøy) maø ñoâi khi bò caùc moâ xô tuyeán che khuaát treân
hieän leân nhö haïch bình thöôøng, phaûi so saùnh vôùi nhuõ aûnh.
760 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 23-8. Haïch baïch huyeát. A, Sieâu aâm moät khoái hình traùi thaän, phaûn aâm keùm (muõi teân) vôùi môõ trung taâm taêng
phaûn aâm (ñaàu muõi teân) khaúng ñònh söï hieän dieän cuûa moät noát nhoû trong vuù ñöôïc coi laø haïch lympho trong moâ vuù. Tieåu
thuøy môû döôùi da coù phaûn aâm giaûm naèm phía tröôùc haïch lympho vaø coù phaûn aâm cao hôn moâ sôïi tuyeán (FG) beân döôùi.
Cô ngöïc, P. B, Nhuõ aûnh cho thaáy noát troøn ôû phaàn treân cuûa vuù ôû moät beänh nhaân bò beänh baïch caàu. C, Sieâu aâm cho thaáy
khoái treân laø moät haïch lôùn vôùi oå taêng aâm trung taâm (muõi teân cong). Thaâm nhieãm beänh baïch caàu tìm thaáy khi moå töû thi.
 Tuyeán nhuõ 761

Hình 23-9. Doppler maøu vaø phaân tích toån thöông. A, Tình traïng giaøu maïch maùu naâng cao
khaû naêng aùc tính ñaõ nghi ngôø döïa vaøo hình theå thaáy treân nhuõ aønh vaø sieâu aâm. Moâ hoïc: carcinoma oáng
daãn söõa thaâm nhieãm khoâng bieät hoùa. B, Khoái daïng nang phöùc taïp vôùi caùc noát thaønh keøm hieän dieän
doøng. Moâ hoïc: papilloma laønh tính trong nang. Nhìn chung, hình aûnh maïch maùu taân sinh hoaëc giaøu
maïch maùu laøm taêng khaû naêng nghi ngôø nhöng doøng thaáp hoaëc khoâng coù doøng chöa theå loaïi tröø tính aùc
neáu raát nghi ngôø qua caùc ñaëc tính khaùc cuûa u.
762 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
PHÖÔNG CAÙCH ÑAÙNH GIAÙ KHOÁI U ÔÛ VUÙ
Suoát trong nhieàu naêm, ngöôøi ta nghó raèng sieâu aâm
khoâng giuùp ích gì trong vieäc phaân tích caùc u coù
ñöôøng kính nhoû hôn 1 cm. Kinh nghieäm söû duïng
ñaàu doø phaân giaûi cao khaúng ñònh raèng sieâu aâm coù
theå phaùt hieän ñöôïc nang coù ñöôøng kính 0,2 ñeán 0,3
cm vaø phaùt hieän ñöôïc toån thöông daïng ñaëc coù kích
thöôùc 0,5 cm vaø thaäm chí nhoû hôn nöõa, tuøy thuoäc
vaøo taàn soá vaø ñoä phaân giaûi cuûa ñaàu doø, vò trí cuûa u
beân trong vuù, baûn chaát chuû moâ xung quanh vaø kyõ
thuaät queùt.5 Maëc duø hình aûnh sieâu aâm cuûa nhieàu u
ñaëc thöôøng khoâng ñaëc hieäu, ñaõ coù nhöõng tieán boä
trong vieäc xaùc ñònh caùc ñaëc ñieåm cuûa caùc khoái ñaëc;
khoâng neân ñôn giaûn hoùa quaù ñoä raèng sieâu aâm chæ
ñöôïc söû duïng ñeå phaân bieät nang vôùi khoái ñaëc. Maëc
duø ñöôøng bôø coù gai laø daáu hieäu quan troïng duy
nhaát ñeå öôùc ñoaùn tính aùc, vieäc keát hôïp nhieàu daáu
hieäu khaùc vaãn toát hôn laø chæ moät daáu hieäu duy
nhaát.13,31 Phaân tích toån thöông (xem khung ôû trang
759), theo beänh söû laâm saøng, caùc daáu hieäu nhuõ aûnh
vaø thaêm khaùm laâm saøng, tuoåi cuûa beänh nhaân, yeáu
toá coù nguy cô aùc tính, ñeàu coù theå gôïi yù ñeán möùc ñoä
nghi ngôø aùc tính naøo ñoù (Hình 23-10). Ñieàu naøy
gioáng nhö phaân loaïi BI – RADS cuûa American
College of Radiology (ACR) veà caùc baát thöôøng
treân nhuõ aûnh:
1. aâm tính;
2. daáu hieäu laønh tính;
3. daáu hieäu coù veû laønh tính (caàn theo doõi laïi trong
thôøi gian ngaén);
4. nghi ngôø coù baát thöôøng (caàn sinh thieát);
5. raát gôïi yù ñeán aùc tính.32
Döïa treân ñaùnh giaù naøy, coù theå nghó tôùi caùc
caùch xöû trí thuaän lôïi, baûo toàn. Caùc böôùc xöû trí bao
goàm kyõ thuaät xaâm laán qua da ñeå taêng ñoä ñaëc hieäu
cho chaån ñoaùn, töø ñoù giaûm toái thieåu nhu caàu laøm
phaãu thuaät sinh thieát .
NANG
Nang vuù thöôøng gaëp ôû phuï nöõ quanh tuoåi maõn kinh,
khoaûng 35 ñeán 50 tuoåi. Moskowitz khaûo saùt 593
khoái treân 1 cm giôùi haïn roõ phaùt hieän treân nhuõ aûnh,
50% laø nang. Sau maõn kinh, caùc nang thöôøng bieán
maát daàn, maëc duø chuùng coù theå vaãn toàn taïi, phaùt
trieån theâm, hoaëc phaùt trieån ôû phuï nöõ duøng estrogen
hay estrogen-progesteron ñeå ñieàu trò thay theá
hormone.
Moät trong nhöõng ñoùng goùp quan troïng nhaát cuûa
sieâu aâm vuù laø chaån ñoaùn tin caäy moät nang ñôn
giaûn. Khoâng caàn moät haønh ñoäng laâm saøng naøo khaùc
neáu khoái treân hoäi ñuû tieâu chuaån sieâu aâm cuûa moät
nang ñôn giaûn tröø khi beänh nhaân ñau, nang gaây caûn
trôû khaùm laâm saøng hay luùc töï khaùm vuù hoaëc caùc
trieäu chöùng khaùc coù lieân quan.21
Tieâu chuaån chaån ñoaùn phaûi ñöôïc aùp duïng moät
caùch nghieâm ngaët, gioáng nhö ñoái vôùi caùc nang ôû
nôi khaùc trong cô theå. Toån thöông phaûi:
• phaûn aâm troáng
• troøn hoaëc baàu duïc
• bôø roõ (ñaëc bieät laø thaønh sau)
• coù daáu hieäu taêng aâm phía sau
Neáu nang khoâng caêng, eùp ñaàu doø coù theå laøm
thay ñoåi hình daïng nang. Neáu coøn nghi ngôø chaån
ñoaùn nang, coù chæ ñònh choïc huùt. Toån thöông deã bò
ñeø eùp coù nhieàu khaû naêng laønh tính hôn laø aùc tính.34
Ñeå vieäc chaån ñoaùn nang chính xaùc, phaûi löu yù
moïi maët cuûa kyõ thuaät.12 Ñieàu chænh gain vaø naêng
löôïng soùng aâm phuø hôïp vôùi töøng loaïi maùy sieâu aâm
vaø chænh laïi cho töøng beänh nhaân khaùc nhau. Ñaët
vuøng hoäi tuï thích hôïp (Hình 23-2), duøng mieáng ñeäm
cho caùc toån thöông noâng. Ñeå boäc loä caùc ñaëc ñieåm
cuûa nang naèm saâu trong vuù hoaëc tröôøng hôïp vuù lôùn,
caàn phaûi ñeø eùp hoaëc thay ñoåi tö theá beänh nhaân.
Vôùi vieäc chænh naêng löôïng soùng aâm taêng leân hoaëc
buø tröø gain theo ñoä saâu (TCG), phaàn
Hình 23-10. Khoái ñaëc chöa xaùc ñònh. A,
Thoaùng nhìn, khoái coù ñöôøng bôø khaù roõ vaø gôïi yù u
xô tuyeán. U coù caáu truùc phaûn aâm khoâng ñoàng nhaát
vaø giaûm phaûn aâm so vôùi moâ tuyeán xung quanh.
Tuy nhieân, khaûo saùt caån thaän cho thaáy ñöôøng bôø
khoâng ñeàu ôû meù beân vaø sau (muõi teân cong), gia
taêng nghi ngôø. Moâ hoïc cuûa maãu sinh thieát loõi laø
carcinoma oáng thaâm nhieãm.

tröôùc cuûa nang coù theå laáp ñaày nhöng thaønh sau cuûa
nang vaãn coøn roõ neùt. Neáu hoäi ñuû taát caû caùc tieâu
chuaån treân, chaån ñoaùn nang coù theå chính xaùc tôùi
gaàn 100% vaø chæ caàn theo doõi thöôøng quy.21 Theo
kinh nghieäm cuûa chuùng toâi, tôùi 30% nang ñôn giaûn
coù phaûn aâm beân trong (Hình 23-11). Vieäc xöû trí caùc
nang naøy khoù, neáu taát caû caùc tieâu chuaån khaùc ñeàu
thoûa maõn ngoaïi tröø söï hieän dieän cuûa caùc phaûn aâm
beân trong vaø treân sieâu aâm laïi coù moät soá toån thöông
cuõng hieän leân töông töï nhö vaäy, coù theå khoâng caàn
phaûi choïc huùt vaø chæ caàn theo doõi hình aûnh laø ñuû.
CAÙC KHOÁI ÑAËC VAØ HOÃN HÔÏP
Ñaëc ñieåm sieâu aâm vaø caùc möùc ñoä nghi ngôø
Carcinom vuù laø nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây ung
thö ôû phuï nöõ Hoa kyø. Cho ñeán gaàn ñaây, xuaát ñoä
vaãn gia taêng vôùi 180.300 tröôøng hôïp döï ñoaùn moãi
naêm.35 Vieäc phaùt hieän sôùm naâng cao tæ leä soáng.1
Moät caùch lyù töôûng, hình aûnh phaûi cho pheùp chaån
ñoaùn chính xaùc carcinoma vuù. Maëc duø moät soá daáu
hieäu treân nhuõ aûnh vaø/hoaëc daáu hieäu sieâu aâm cho
pheùp chaån ñoaùn chuyeân bieät moät soá baát thöôøng
laønh tính vaø aùc tính, vaãn coøn moät thang roäng nhieàu
Hình 23-11. Nang vôùi phaûn aâm beân trong. Theo kinh
nghieäm cuûa chuùng toâi, tôùi 30% caùc nang coù theå coù phaûn aâm
beân trong, raûi raùc nhö hình treân hoaëc giaûm phaûn aâm ñoàng
nhaát hôn. Choïc huùt caùc toån thöông naøy cho chaát dòch trong,
vaøng nhaït hoaëc xanh ñaäm.
Tuyeán nhuõ 763
hình aûnh sieâu aâm bieåu hieän toån thöông vuù taân sinh
vaø khoâng taân sinh. Ñeå öôùc ñoaùn tính aùc, keát hôïp
nhieàu daáu hieäu vaãn toát hôn laø moät daáu hieäu.
Maëc duø haàu nhö taát caû carcinoma thaáy ñöôïc
treân sieâu aâm laø phaûn aâm keùm (so saùnh vôùi chuû moâ
vuù laân caän hoaëc môõ).5,24 Theo kinh nghieäm cuûa
chuùng toâi, chuùng toâi chöa bao giôø thaáy carcinoma
naøo coù phaûn aâm ñoàng nhaát gioáng nhö moâ xô tuyeán.
Queùt thaän troïng, tuy coù theå thaáy vieàn daày taêng
phaûn aâm (Hình 23-12 ), vaãn hieän dieän moät vuøng
nhoû giaûm phaûn aâm. Ñoä phaûn aâm töông ñoái cuûa toån
thöông phuï thuoäc phaàn naøo vaøo daûi ñoäng cuûa maùy.
Trong sieâu aâm vuù, caùc toån thöông seõ thaáy roõ hôn
trong moät daûi bieán thieân teá nhò cuûa thang xaùm; hình
aûnh traéng ñen töông phaûn cao seõ ngaên caûn khaû
naêng phaân bieät moâ vaø xaùc ñònh ñaëc tính toån thöông.
Maëc duø hình daùng vaø bôø cuûa khoái u laø caùc yeáu
toá chæ ñieåm quan troïng nhaát cho baûn chaát laønh aùc,
vaãn coøn caùc choàng cheùo nhau. Duø noùi chung fibro-
adenoma coù hình baàu duïc, carcinoma cuõng coù theå
thon daøi vaø troøn. Carcinoma ñieån hình coù bôø khoâng
ñeàu, toån thöông laønh tính nhö aùp xe, hamartoma,
hoaïi töû môõ cuõng coù bôø lôûm chôûm. Daáu hieäu bôø ñeàu
chæ ñieåm cho fibroadenoma cuõng coù theå laø daáu
hieäu cuûa vaøi carcinoma vuù nguyeân phaùt cuõng nhö
di caên vuù (Hình 23-13).13,31,37
Boùng löng phía sau, gaëp trong 40% ñeán 60%
carcinom, laø bieåu hieän cuûa ñaùp öùng taïo xô do söï
hieän dieän cuûa u (Hình 23-12).37-39 Caùc u taân sinh
laønh tính nhö fibroadenoma cuõng coù theå bieåu hieän
boùng löng sau, vì vaäy daáu hieäu naøy khoâng ñaëc hieäu
cho tính aùc.5,11 Theo chuùng toâi, bieåu hieän boùng löng
khoâng lieân quan tôùi voâi hoùa hieän dieän trong tôùi
30% fibroadenoma, ñaëc bieät ôû nhöõng u bò hyalin
hoùa (Hình 23-14).40 Boùng löng coøn coù theå ñi keøm
ÑAËC ÑIEÅM SIEÂU AÂM CUÛA CARCINOM VUÙ
ÑIEÅN HÌNH
Ñöôøng bôø khoâng ñeàu
Daïng troøn vaø truïc lôùn thaúng goùc vôùi maët da13.36
Phaûn aâm giaûm so vôùi moâ xô tuyeán laân caän vaø/hoaëc
moâ môõ
Caáu truùc phaûn aâm khoâng ñoàng nhaát
Boùng löng phía sau
Vieàn taêng phaûn aâm vôùi ñoä daøy thay ñoåi bieåu hieän
möùc lan roäng cuûa u, söï taïo moâ xô hoaëc moâ vuø
bò ñeø eùp
764 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 23-12. Caùc hình aûnh sieâu aâm khaùc nhau cuûa carcinoma oáng tuyeán thaâm nhieãm. A, Khoái bôø
khoâng roõ, hình daïng khoâng ñeàu, giaûm phaûn aâm so vôùi caùc tieåu thuøy môõ xung quanh. Truïc lôùn cuûa u thaúng goùc vôùi
maët da. Moät vieàn daøy, taêng aâm (muõi teân) laøm ta chuù yù tôùi hình aûnh u loài khoâng ñeàu vaøo trong moâ laân caän. Boùng
löng sau maïnh. B, Khoái nhoû giaûm phaûn aâm (muõi teân cong) vôùi vaønh taêng phaûn aâm boïc quanh (ñaàu muõi teân). Phaûn
öùng taïo xô keùo daây chaèng Cooper (muõi teân) vaøo trong u. Hieän dieän boùng löng phía sau. C, Carcinoma ñöôøng kính
0,5 cm, hình daïng khoâng ñeàu, bôø gai (muõi teân) vaø thöôøng troøn. Boùng löng phía sau maïnh. D, Khoái bôø ña cung nhoû,
hình troøn, phaûn aâm beân trong khoâng ñoàng nhaát keøm vieân taêng phaûn aâm (ñaàu muõi teân) gôïi yù nhieàu tôùi u aùc tính.
Löu yù khoâng coù boùng löng sau. Bôø ña cung nhoû (muõi teân). (A vaø B trích töø Goldberg BB, Pettersson H, ed. The
NICER Year Book 1996: Ultrasonography . Olso: The NICER Institute; 1996.)

Hình 23-13. Di caên vuù töø u nhau hieám gaëp. Khoái ñaëc, naèm noâng, giaûm phaûn
aâm, ñöôøng bôø khoâng ñeàu laém, ñöôïc sieâu aâm ngay tröôùc khi baén vôùi kim 14G (ñaàu
muõi teân) ñeå laáy maãu loõi sinh thieát. Di caên ñeán vuù khoâng phaûi khoâng thöôøng gaëp ñôn
ñoäc vaø giôùi haïn roõ. Cô ngöïc , P.
Hình 23-14. Fibroadenoma hyalin hoùa. Khoái bôø roõ,
daïng thon (muõi teân) vôùi bôø tröôùc ña cung roõ. Hieän dieän boùng
löng sau, thaáy trong 30% caùc u xô tuyeán khoâng voâi hoùa
nhöng theo kinh nghieäm cuûa chuùng toâi thöôøng bò hyalin hoùa.
Duø u ñaúng aâm vôùi caùc tieåu thuøy môõ laân caän, höôùng cuûa u
khaùc vôùi moâ laân caän.
vôùi hoaïi töû môõ, taïo seïo sau phaãu thuaät vaø sau chaán
thöông, trong xô seïo lan toaû, u haït, beänh haïch xô
cöùng khu truù vaø xô hoùa, xô hoaù do tieåu ñöôøng, aùp
xe chöùa khí.41-43 Moâ bình thöôøng cuõng coù theå gaây
boùng löng phía sau khi ñaàu doø löôùt qua beà maët moâ
cong vôùi nhieàu giao dieän cuûa daây chaèng Copper vaø
caùc vaùch ngaên moâ lieân keát khaùc, caùc tieåu thuøy môõ
vaø chuû moâ tuyeán vuù.
Tuyeán nhuõ 765
Daøy da vaø phuø coù theå ñoàng nghóa vôùi ung thö
vuù vò vieâm, nhöng cuõng coù theå xaûy ra khi vieâm vuù,
aùp xe, xaï trò, vaø beänh toaøn thaân nhö suy tim öù
huyeát (Hình 23-15). Maëc duø sieâu aâm khoâng cho
pheùp xaùc ñònh nguyeân nhaân ñaëc hieäu, daáu hieäu da
daøy raát deã ñaùnh giaù vôùi sieâu aâm phaân giaûi cao.
Ñöôøng trong cuûa hai ñöôøng da song song nhö
thöôøng thaáy ñoâi khi bò giaùn ñoaïn hoaëc bieán maát.
Chaân bì daøy−bò thaâm nhieãm, xô hoaù hay phuø−coù
phaûn aâm trôû neân cao hôn thöôøng gaëp laø phaûn aâm
keùm. Ñoâi khi, sieâu aâm coù theå cho thaáy caùc maïch
baïch huyeát öù treä hay tuï dòch moâ keõ phaân boá ngaãu
nhieân. Söï giaûm daàn beà daøy cuûa da coù theå ñöôïc theo
doõi baèng sieâu aâm ôû nhöõng beänh nhaân ñang ñöôïc xaï
trò maø tuyeán vuù cuûa hoï raát khoù ñeø eùp ñuû ñeå chuïp
nhuõ aûnh.44,45 Neáu da daøy vaø phuø moâ vuù khoâng
thuyeân giaûm hoaëc khoâng giaûi thích ñöôïc, nhö beänh
nhaân ñang ñöôïc xaï trò vì ung thö vuù, coù chæ ñònh
sinh thieát vuù vôùi vuøi maïch baïch huyeát ôû da ñeå loaïi
tröø carcinom vieâm.25,46 Theo kinh nghieäm cuûa
chuùng toâi, sieâu aâm coù theå phaùt hieän khoái u bò laãn
trong moâ phuø ôû phuï nöõ bò ung thö vuù vieâm. Coù theå
chaån ñoaùn moâ hoïc baèng sinh thieát loõi döôùi höôùng
daãn cuûa sieâu aâm vaø khoái u tìm thaáy haàu nhö laø
carcinoma oáng tuyeán thaâm nhieãm.25,46
Daõn oáng tuyeán khoâng ñoái xöùng, moät daáu hieäu
khoâng maáy ñaëc hieäu cho aùc tính, coù theå laø bieåu
hieän cuûa carcinoma, nhöng thöôøng laø bieåu hieän cuûa
766 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 23-15. Phuø tuyeán vuù: suy tim öù huyeát. A, Phuø moâ keõ vaø daøy da. Nhuõ aûnh theá treân-döôùi cho
thaáy beân traùi (L) lôùn hôn beân phaûi (R). B, Daøy da (ñaåu muõi teân) vôùi nhöõng khoái tuï dòch daïng thaúng, phaûn
aâm troáng, phaân nhaùnh khoâng gioáng nhö cuûa oáng daãn söõa (muõi teân cong) bieåu hieän caùc maïch baïch huyeát
öù treä hoaëc tuï dòch khoaûng keõ ôû moät phuï nöõ 73 tuoåi bò suy tim öù huyeát. Tính phaûn aâm saùng cuûa moâ chöùa
dòch khoaûng keõ laø ñaëc tính cuûa phuø. Hình aûnh hoïc theo doõi sau khi hoaøn taát ñieàu trò noäi khoa cho thaáy
phuø bieán maát hoaøn toaøn. (A vaø B trích töø Goldberg BB, Pettersson H, ed. The NICER Year Book 1996:
Ultrasonography . Olso: The NICER Institute; 1996.)

toån thöông laønh tính nhö papilloma trong oáng daãn
söõa. Tröø khi coù nhöõng thay ñoåi töø laàn khaûo saùt
tröôùc hoaëc coù tieát dòch nuùm vuù, ngöôøi ta khuyeân
neân theo doõi ñònh kyø hôn laø sinh thieát.47
Voâi hoaù lôùn hieän roõ treân sieâu aâm nhö nhöõng oå
taêng phaûn aâm, thöôøng keøm boùng löng phía sau.
Nhöõng chuøm voâi hoùa nhö baép rang gaëp trong
fibroadenoma. Ñoùng voâi thoâ cuõng coù theå gaëp trong
hoaïi töû môõ, trong caùc vuøng taïo seïo, trong haïch
lympho lieân quan tôùi caùc beänh u haït vaø trong caùc
toån thöông khaùc.
Voâi hoaù nhoû li ti khi taäp trung khoâng ñeàu vaø ña
daïng laø daáu hieäu quan troïng nhaát treân nhuõ aûnh ñeå
chaån ñoaùn ung thö khoâng sôø thaáy ñöôïc, ñaëc bieät laø
carcinoma trong oáng daãn söõa.4,7,48 Ñöôøng kính cuûa
töøng ñoám voâi hoaù nhoû naøy töø 0,1 ñeán 0,4 mm. Ñoâi
khi, vôùi sieâu aâm phaân giaûi cao cuõng coù theå thaáy
ñöôïc voâi hoaù nhoû, nhaát laø khi noù naèm trong khoái u
(Hình 23-16).5,37 Voâi hoaù li ti ñöôïc tìm thaáy khoâng
thöôøng xuyeân, hieän leân nhö nhöõng ñoám taêng phaûn
aâm, nhoû li ti trong chuû moâ vuù vaø thöôøng khoù phaân
bieät vôùi caùc beà maët sinh aâm khaùc. Nhöõng ñoùng voâi
nhoû thöôøng khoâng sinh boùng löng. Vieäc xaùc ñònh
ñaëc ñieåm hình thaùi cuûa voâi hoaù nhoû hieän taïi naèm
ngoaøi khaû naêng phaân giaûi cuûa caùc thieát bò ñang coù,
vaø vieäc öôùc ñoaùn soá löôïng vaø möùc lan roäng cuûa voâi
hoaù li ti vaãn chöa ñaùng tin caäy.
Caùc khoái u aùc tính
Carcinoma oáng daãn söõa. Carcinoma oáng
tuyeán thaâm nhieãm chieám khoaûng 80% ung thö vuù.49
Phaùt sinh töø bieåu moâ oáng ôû caùc thaønh phaàn oáng
kích thöôùc trung bình vaø nhoû hôn, carcinoma oáng
tuyeán thaâm nhieãm coù theå coù caùc loaïi moâ hoïc khaùc
nhö carcinoma tieåu quaûn hoaëc tieåu thuøy xaâm laán. 49
Khi sôø caùc khoái u naøy ta coù caûm giaùc chuùng
lôùn hôn nhö thaáy treân nhuõ aûnh vaø sieâu aâm. Hieän
töôïng phoå bieán treân laâm saøng naøy coù theå ñöôïc giaûi
thích baèng phaûn öùng taïo moâ xô do khoái u. Treân nhuõ
aûnh, khoái u naøy thöôøng coù ñöôøng bôø khoâng roõ vaø
khoâng ñeàu phaûn aùnh baûn chaát thaâm nhieãm cuûa khoái
u vaø ñaùp öùng xô hoùa do söï hieän dieän cuûa noù. Töông
töï, haàu heát carcinoma oáng xaâm laán hieän leân treân
sieâu aâm vôùi bôø khoâng ñeàu vaø khoâng roõ.13,50 Caùc
khoái u naøy thöôøng ñaëc, khoâng ñoàng nhaát, phaûn aâm
giaûm vaø laøm giaûm thaáu aâm. Tuy nhieân, hình aûnh
sieâu aâm ôû beänh lyù aùc tính thöôøng gaëp naøy bieán
thieân raát nhieàu. Ví duï, moät vaøi carcinoma oáng thaâm
nhieãm coù bôø roõ vaø khoâng laøm giaûm thaáu aâm . Theo
Tuyeán nhuõ 767
kinh nghieäm cuûa chuùng toâi, ña soá caùc u naøy bieät
hoùa keùm veà maët moâ hoïc (xem Hình 23-16).
Carcinoma tieåu thuøy thaâm nhieãm. Xeáp thöù
hai veà xuaát ñoä nhöng ít hôn nhieàu so vôùi carcinoma
oáng thaâm nhieãm, chieám khoaûng 8% ñeán 10% ung
thö vuù.51 Xu höôùng xaûy ra ôû hai vuù vaø ña oå dao
ñoäng töø 6% ñeán 36%.52 Maëc duø treân nhuõ aûnh coù theå
khoâng phaân bieät ñöôïc carcinoma tieåu thuøy xaâm laán
vôùi hình aûnh caùc khoái bôø gai cuûa carcinoma oáng
thaâm nhieãm, chuùng thöôøng coù bieåu hieän cuûa moät
khoái bôø khoâng roõ, ñaäm ñoä taêng khoâng ñoái xöùng,
khoâng ñeàu vaø coù theå giaûm ñaäm ñoä.53-56 Caùc teá baøo
u phaùt taùn theo ñöôøng thaúng xuyeân qua chuû moâ vuù
maø khoâng coù nhaân u trung taâm. Bieåu hieän treân nhuõ
aûnh cho thaáy ñaëc ñieåm moâ hoïc naøy. Ñaëc bieät laø
treân caùc vuù daøy hay ôû vuù maø u chæ bieåu hieän nhö
moät vuøng roái loaïn caáu truùc khoâng roõ reät, sieâu aâm
coù theå ñaùnh giaù chaéc chaén khoái u thaâm nhieãm, ñoâi
khi raát lôùn maø khoâng theå hieän treân nhuõ aûnh nhöng
treân laâm saøng nghi ngôø moät vuøng cöùng mô hoà
(Hình 23-17). Treân sieâu aâm, caùc u giaûm phaûn aâm
naøy coù hình daïng khoâng ñeàu, bôø khoâng roõ, ñoâi khi
coù vaønh phaûn aâm daøy, keøm boùng löng phía sau, vaø
laøm bieán daïng caùc moâ xung quanh .
Carcinoma tuûy. Carcinoma tuûy chieám khoaûng
5% ung thö vuù.49 Coù taàn suaát cao ôû phuï nöõ döôùi 50
tuoåi.49 Treân nhuõ aûnh, caùc u naøy coù theå lôùn, ñöôøng
bôø töông ñoái roõ. Ñöôøng bôø roõ neùt vaø phaûn aâm beân
trong ñoàng nhaát cuûa carcinoma tuûy laøm bieåu hieän
treân sieâu aâm gioáng nhö moät nang, caàn chuù yù caån
thaän tôùi caùc vuøng khu truù vaø ñieàu chænh gain coù theå
giuùp traùnh nhaàm laãn naøy. Caùc u tuûy coù theå troøn, bôø
ña cung, ñoàng nhaát hoaëc giaûm phaûn aâm vaø coù theå
coù taêng aâm phía sau.37.38.53 Coù theå nhìn thaáy roõ
phaûn aâm beân trong u duø ñaët gain cao giuùp taùch bieät
toån thöông naøy vôùi nang ñôn giaûn. Moät soá choã bôø
khoái u coù theå khoâng ñeàu hôn laø laùng (Hình 23-18).
Caùc daáu hieäu naøy coù theå mô hoà vaø caàn choïc huùt ñeå
phaân bieät carcinoma tuûy vôùi nang hoaëc aùp xe.
Carcinoma daïng nhaày (theå keo). Laø moät theå
khoâng phoå bieán cuûa ung thö vuù, chieám khoaûng 1%
ñeán 2% ung thö vuù.38 Carcinoma nhaày coù döï haäu
toát hôn carcinoma oáng thaâm nhieãm.25 Bieåu hieän
gioáng nhö carcinoma tuûy caû treân nhuõ aûnh laãn sieâu
aâm nhöng thöôøng xaûy ra ôû phuï nöõ lôùn tuoåi.49 Hình
aûnh sieâu aâm laø moät khoái giaûm phaûn aâm, ñöôøng bôø
töông ñoái roõ, caáu truùc ñoàng nhaát, khoâng coù giaûm
aâm coù yù nghóa phía sau (Hình 23-19). Ñaëc ñieåm
treân phaûn aûnh löôïng mucin lôùn thaáy treân vi theå.
768 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 23-16. Carcinoma oáng daãn söõa thaâm nhieãm, bieät hoùa keùm. A, Khoái sôø ñöôïc ñaõ xaùc
ñònh baèng marker caûn quang, daïng troøn, bôø ña cung nhöng gaäp goùc roõ neùt (ñaàu muõi teân) thaáy treân nhuõ
aûnh theá nghieâng. B, Sieâu aâm cho thaáy moät khoái ñaëc giaûm phaûn aâm, khoâng ñoàng nhaát (muõi teân cong) vôùi
ñöôøng bôø roõ vaø ña cung. Taêng aâm phía sau noåi baät ôû carcinoma oáng thaâm nhieãm bieät hoùa keùm naøy. Voâi
hoùa li ti naèm laãn trong khoái u, ôû ñænh caùc ñaàu muõi teân.
 Tuyeán nhuõ 769

Hình 23-17. Carcinoma tieåu thuøy xaâm laán: thöôøng bò boû soùt treân laâm saøng vaø treân nhuõ aûnh. A,
Hình chuïp hai vuù theá treân-döôùi cho thaáy moät phaàn maät ñoä môø daïng noát (muõi teân) ôû trung taâm phía sau vuù phaûi. B,
Hình phoùng ñaïi vôùi cheøn eùp taïi choã cho thaáy moät vuøng nhoû (muõi teân) maät ñoä nhu moâ trong vuøng neáp döôùi vuù töông
öùng vôùi noát thaáy treân theá treân-döôùi. C, Sieâu aâm taïi vuøng baát thöôøng thaáy treân nhuõ aûnh cho thaáy vuøng caáu truùc roái
loaïn (AD) giaûm phaûn aâm, giôùi haïn khoâng roõ keøm thaâm nhieãm (muõi teân) vaøo nhu moâ sôïi tuyeán laân caän (F). Sinh
thieát loõi döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm khaúng ñònh chaån ñoaùn carcinoma tieåu thuøy thaâm nhieãm. D, ÔÛ moät beänh nhaân
khaùc töï khaùm thaáy daày mô hoà, nhuõ aûnh cho thaáy moâ tuyeán daøy, taêng maät ñoä nhöng khoâng coù khoái u. Sieâu aâm cho
thaáy moät khoái goùc caïnh (M) lan roäng, phaûn aâm giaûm chieám gaàn heát hai phaàn ba vuù. Moâ sôïi tuyeán, F.

Carcinoma tieåu quaûn. Xuaát ñoä gaàn töông
ñöông vôùi carcinoma nhaày, ôû daïng ñôn thuaàn, caùc u
taân sinh ít gaëp naøy coù tieân löôïng raát khaû quan. Veà
maët nhuõ aûnh vaø sieâu aâm, caùc u naøy bieåu hieän laø
nhöõng khoái nhoû, bôø khoâng ñeàu vôùi caùc möùc ñoä
khaùc nhau. Ñoâi khi treân nhuõ aûnh, coù theå thaáy ñöôïc
caùc gai daøi ñi keøm khoái u nhoû nhöng ñaëc ñieåm sieâu
aâm khoâng chuyeân bieät (Hình 23-29).54,55 Ngöôøi ta
ñaõ minh chöùng veà söï keát hôïp giöõa carcinom tieåu
quaûn vaø seïo laønh tính hình nan hoa.56
Carcinoma nhuù. Xaûy ra thöôøng nhaát ôû phuï nöõ
maõn kinh, ñaây laø nhöõng u hieám gaëp, coù theå coù giôùi
haïn roõ treân sieâu aâm, coù tieân löôïng toát, ñaëc ñieåm
gioáng nhö carcinoma nhaøy hay tieåu quaûn.57-59
Carcinoma nhuù coù theå naèm hoaøn toaøn trong oáng
daãn söõa hoaëc coù nhöõng vuøng xaâm laán.60 Coù theå
770 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

nghi ngôø treân laâm saøng khi ñaàu vuù tieát dòch nhö
maùu, maëc duø daáu hieäu naøy thöôøng ñoàng nghóa vôùi
söï hieän dieän cuûa u nhuù laønh tính trong oáng daãn söõa
(xem Hình 23-5, B). Veà maët sieâu aâm, carcinoma
nhuù coù theå hieän leân döôùi daïng moät khoái ñaëc hoaëc
hoãn hôïp hoaëc vôùi moâ ñaëc loài vaøo trong nang (Hình
23-21).61-63

CAÙC KHOÁI U LAØNH

Hình 23-18. Carcinoma daïng nhaày. Hình sieâu aâm phaùt
hieän moät khoái ña thuøy (muõi teân) vôùi ñöôøng bôø khoâng roõ, coù
caùc phaûn aâm beân trong vaø moät vuøng nhoû taêng aâm phía sau.
Fibroadenoma. Maëc duø fibroadenoma xuaát
hieän ôû moïi löùa tuoåi, khoái u thöôøng gaëp nhaát ôû phuï
nöõ döôùi 30 tuoåi hoaëc 35 tuoåi laø u xô tuyeán. Khoaûng
10% ñeán 20% tröôøng hôïp64,65 nhieàu u vaø khoaûng
3% hoaëc hôn coù u hai beân. Maëc duø cuõng ñaõ tìm
thaáy carcinoma oáng vaø tieåu thuøy ôû trong hay gaàn
fibroadenoma, haàu heát u khoâng laøm taêng nguy cô
phaùt trieån ung thö vuù.66 Tuy nhieân, fibroadenoma
phöùc taïp goàm nang, beänh haïch xô cöùng vaø caùc bieán
ñoåi nhuù ly tieát laøm taêng nguy cô gaáp 3 ñeán 4 laàn.66
Ñaëc ñieåm sieâu aâm cuûa fibroadenoma raát thay
ñoåi, nhöng nhìn chung, u coù phaûn aâm giaûm so vôùi
chuû moâ sôïi tuyeán vaø ñaúng aâm vôùi tieåu thuøy môõ
trong vuù (Hình 23-22).22 Haàu heát caùc u ñoàng nhaát
nhöng theo kinh nghieäm cuûa chuùng toâi, thöôøng gaëp
nhöõng vuøng khoâng ñoàng nhaát. Thöôøng u hình baàu

Hình 23-19. Carcinoma nhaøy (theå keo). A, Nhuõ aûnh cheøn eùp taïi choã moät u sôø ñöôïc (ñaõ ñaùnh
daáu baèng marker caûn quang). Noát veä tính thaáy ôû meù ngoaøi gôïi yù moät tuùi thöøa (muõi teân cong). B,
Sieâu aâm moät phaàn u raát töông öùng vôùi nhuõ aûnh: ñöôøng bôø roõ neùt, thaáy caû noát veä tinh (muõi teân cong)
daïng tuùi thöøa. Khoái ñoàng nhaát naøy bieåu hieän taêng aâm phía sau.
 Tuyeán nhuõ 771

Hình 23-20. Carcinoma tieåu quaûn. A, Hình nhuõ aûnh phoùng ñaïi cho thaáy khoái vôùi trung taâm
thaáu quang vaø nhöõng gai bôø vöôn daøi gôïi yù seïo nan hoa. B, Sieâu aâm phaùt hieän khoái ñaëc giaûm
phaûn aâm, 0,7 cm ñöôøng kính, ñöôøng bôø khoâng ñeàu vaø khoâng roõ (muõi teân) vaø giaûm thaáu aâm phía
sau, ñaëc tính thöôøng gaëp cuûa carcinoma.

Hình 23-21. Carcinoma daïng nhuù. A, Theá cheách trong-noaøi cuûa vuù traùi cho thaáy moät khoái giôùi
haïn roõ vaø maät ñoä beân trong taêng. Coù theå ñöôøng bôø phaàn naøo khoâng ñeàu (muõi teân). B, Khoái phöùc taïp,
giôùi haïn roõ vôùi maáu nhoå ôû phía tröôùc (muõi teân cong). Vuøng trung taâm taêng aâm, bao voøng quanh coù veû
laø thaønh phaàn daïng nang (C). Carcinoma nhuù in situ keøm xaâm laán moâ ñeäm.
772 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

duïc vaø giôùi haïn roõ vaø ñöôøng bôø ña cung lôùn.13,36
Trong 50 khoái fibroadenoma hoài cöùu, taát caû ñeàu coù
hình baàu duïc ít nhaát treân moät maët caét; khoâng coù
khoái naøo troøn treân caû hai maët caét.41 Löu yù truïc lôùn
cuûa fibroadenoma naèm song song vôùi beà maët
da.13,36 Hình thaùi giaûm thaáu aâm phía sau cuõng thay
ñoåi, haàu heát chuùng taêng aâm nheï phía sau, nhöng
khoaûng 30% coù boùng löng khoâng do voâi hoaù.68
Vieäc xöû trí laâm saøng moät u nghó laø fibro-
adenoma tuøy thuoäc vaøo bieåu hieän laâm saøng.10,69 ÔÛ
ngöôøi treû vaø phuï nöõ lôùn tuoåi khi khoái u khoâng phaûi
laø môùi vaø thoûa maõn vôùi khaû naêng caên nguyeân laønh
tính cao, ñeà nghò theo doõi trong khoaûng thôøi gian
ngaén vôùi khaûo saùt ñònh kyø ( nhö 6 thaùng ) hôn laø caét
boû. Trong theo doõi, neân sieâu aâm hôn laø nhuõ aûnh.
Vieäc quyeát ñònh ñieàu trò phaûi tuøy vaøo beänh nhaân vaø
theo möùc ñoä lo laéng cuûa beänh nhaân. Neáu beänh
nhaân khoâng yeân taâm, coù theå phaûi choïc huùt baèng
kim nhoû hay laáy loõi baèng kim lôùn ñeå laøm taêng
möùc tin töôûng vaøo keát quaû laø “fibroadenoma” hoaëc
“phuø hôïp vôùi fibroadenoma”. Moät baùo caùo giaûi
phaãu beänh “khoâng coù teá baøo aùc tính” khoâng coù
nghóa laø laønh tính vì coù theå sai soùt veà kyõ thuaät,
khoâng choïc ñuùng khoái u cuõng coù theå cho keát quaû
töông töï.
U dieäp theå (phyllodes). Moät khoái u lôùn, giôùi
haïn roõ, coù thuøy, phaùt trieån nhanh ôû phuï nöõ treân 30
tuoåi gôïi yù khaû naêng u dieäp theå. Trong hôn 40% soá
beänh nhaân coù fibroadenoma keøm theo.65 Caùc theå aùc
tính cuûa u dieäp theå (coù theå di caên) ñöôïc xaùc ñònh
baèng moâ hoïc qua möùc ñoä giaùn phaân quaù 5 ñeán 10
laàn treân moãi thò tröôøng gaàn.65 Khoái u ñaëc naøy coù
hình aûnh sieâu aâm khoâng ñaëc hieäu. Caáu truùc phaûn
aâm beân trong khoâng ñoàng nhaát, coù taêng aâm phía
sau vaø thaáy nhöõng khuyeát giaûm phaûn aâm.70
Fibroadenoma khoång loà. Nhöõng u taân sinh ít
gaëp naøy ñöôïc xaùc ñònh bôûi kích thöôùc lôùn, ñieån
hình töø 5 ñeán 10 cm ñöôøng kính.59,65 Neáu khoái u
naøy xaûy ra ôû treû gaùi cho tôùi tuoåi daäy thì hoaëc ôû
phuï nuõ treû, coù theå goïi chuùng laø fibroadenoma

Hình 23-22. Fibroadenoma: caùc hình thaùi ña daïng. A, Khoái

hình baàu duïc, giaûm phaûn aâm, truïc lôùn song song maët da. Ñöôøng bôø
moûng, roõ neùt, hôi nhaáp nhoâ ôû phía tröôùc (muõi teân cong). Beân trong hieän
dieän vaøi oå nhoû sinh aâm. Phía sau khoâng thaáy taêng aâm hoaëc boùng löng.
Toån thöông cho thaáy tính chaát cuûa phaàn lôùn u xô tuyeán. B, U xô tuyeán
nhoû coù ñoùng voâi (muõi teân) vôùi caùc tieåu thuøy môõ (FL) bao quanh vôùi moät
vuøng nhoû moâ sôïi tuyeán laân caän (ñaàu muõi teân). U xô tuyeán vaø tieåu thuøy
môõ ñaúng aâm vaø hình daïng töông töï; voâi hoùa giuùp phaân bieät khoái u vôùi
moâ môõ bình thöôøng. C, U xô tuyeán ñieån hình vôùi voû bao moûng, taêng
aâm, höôùng song song maët da keøm khe (muõi teân), taêng aâm nheï phía sau,
caáu truùc beân trong phaàn naøo khoâng ñoàng nhaát. Nhìn chung, u xô tuyeán
vaø caùc tieåu thuøy môõ quanh noù coù ñoä phaûn aâm gioáng nhau.
 Tuyeán nhuõ 773

ngöôøi treû (juvenile fibroadenoma). Phaân bieät caùc u
naøy vôùi u dòeâp theå nhôø vaøo yeáu toá beänh nhaân treûû
(11 ñeán 20 tuoåi), khoâng coù khaû naêng aùc tính, maëc
duø söï taêng tröôûng nhanh coù theå gôïi yù aùc tính.
Thöôøng chæ coù moät u maëc duø coù theå coù nhieàu khoái
vaø ôû caû hai beân. Hình thaùi sieâu aâm gioáng nhö moät
fibroadenoma lôùn vôùi taêng phaûn aâm beân trong töø
thaáp tôùi trung bình vaø bôø roõ nhö neùt buùt chì (Hình
23-23).

Hình 23-23. Fibroadenoma khoång loà (ngöôøi treû) ôû

beänh nhaân 15 tuoåi. A vaø B, Nhuõ aûnh hai vuù cho thaáy
nhieàu khoái lôùn, hình baàu duïcgiôùi haïn roõ vaø nhöõng vuøng voâi
hoùa coù veû laønh tính. C, Hình sieâu aâm cuûa moät trong nhöõng
khoái treân cho thaáy khoái coù phaûn aâm giaûm (muõi teân) vôùi nhöõng
phaûn aâm hôi taêng beân trong vaø phaàn naøo taêng aâm phía sau,
beà daøy da phía treân bình thöôøng.
774 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Xô hoùa khu truù. Laø moät baát thöôøng tieàm aån ít

Hình 23-24. Xô hoùa cuïc boä. A, Hình nhuõ aûnh cheách
trong-ngoaøi cho thaáy hình môø daïng ñóa ôû phaàn döôùi cuûa vuù
(muõi teân). B, Treân sieâu aâm, khoái (muõi teân) cuõng coù daïng ñóa
vôùi ñaëc ñieåm laønh tính, gioáng fibroadenoma
gaëp chæ khoaûng 10% so vôùi carcinoma.71 Nguyeân
nhaân chöa roõ nhöng coù theå lieân quan tôùi nhöõng
bieán ñoåi sau vieâm hoaëc maïch maùu. Treân nhuõ aûnh,
toån thöông coù maät ñoä moâ meàm giôùi haïn roõ, daïng
ñóa. Thöôøng moät beân bôø cuûa noù coù goùc caïnh, coøn
beân coøn laïi nhö laãn vaøo chuû moâ vuù laân caän (Hình
23-24).72 Trong 8 ca chuùng toâi khaûo saùt, haàu heát
hieän leân döôùi sieâu aâm nhö toån thöông giôùi haïn roõ,
hình ellip, giaûm phaûn aâm, khoâng thay ñoåi tính thaáu
aâm phía sau.72 Naêm hoaëc saùu ca gaàn ñaây cuõng coù
ñaëc ñieåm töông töï. Moät taùc giaû khaùc ñaõ baùo caùo
moät tröôøng hôïp xô hoaù khu truù coù phaûn aâm taêng vaø
coù boùng löng sau.73 Phaûi phaân bieät xô hoaù khu truù
vôùi xô hoaù do tieåu ñöôøng xaûy ra ôû ngöôøi tieåu
ñöôøng phuï thuoäc insulin laâu ngaøy. Treân sieâu aâm,
xô hoaù do tieåu ñöôøng gioáng nhö aùc tính vaø ñaëc
tröng bôûi nhöõng khoái giaûm phaûn aâm vôùi bôø khoâng
ñeàu, lôûm chôûm keøm boùng löng phía sau.74
Hamartoma ( u xô-môõ-tuyeán ). Hamartoma
hay fibrolipoadenoma laø moät u laønh hieám gaëp chöùa
moâ sôïi, bieåu moâ vaø moâ môõ.75 Hamartoma lôùn coù
theå phaân thuøy, bieåu hieän gioáng hình boâng caûi treân
nhuõ aûnh. Caùc toån thöông nhoû hôn coù hình baàu duïc,
giôùi haïn roõ vaø chöùa caùc oå moâ môõ. Nhuõ aûnh cho
thaáy moät khoái coù voû bao, thaáu quang moät phaàn hay
toaøn boä töông öùng vôùi u laønh tính chöùa moâ môõ nhö
hamartom hoaëc u môõ. Treân sieâu aâm, hamartoma coù
caáu truùc khoâng ñoàng nhaát vôùi nhöõng phaàn taêng
phaûn aâm bieåu hieän moâ môõ vaø coù theå coù giaûm thaáu
aâm phía sau (Hình 23-25).76

Hình 23-25. Hamartoma. A, Nhuõ aûnh phaàn treân vuù cho thaáy moät khoái môõ (muõi teân cong) nhö coù voû bao chöùa beân trong
moät thaønh phaàn maät ñoä moâ meàm coù veû laønh tính (ñaàu muõi teân). B, Khoái bôø roõ, khoâng ñoàng nhaát (muõi teân) treân sieâu aâm vôùi
caùc thaønh phaàn taêng aâm bieåu hieän môõ. Cuõng coù theå hieän dieän nhöõng u daïng nang (C) vaø caùc loaïi laønh tính khaùc. (Trích töø
Goldberg BB, Pettersson H, ed. The NICER year Book 1996: Uktrasonography. Olso: The NICER Institue; 1996.)
 Tuyeán nhuõ 775

Lipoma (u môõ). Lipoma xaûy ra phaàn lôùn ôû phuï
nöõ lôùn tuoåi, treân nhuõ aûnh laø nhöõng u thaáu quang vaø
coù voû bao moûng. Tröø khi taêng tröôûng nhanh, gaây
khoù chòu hoaëc coù bieåu hieän laâm saøng khaùc, ñoái vôùi
caùc u laønh tính chöùa môõ nhö hamartoma vaø lipoma
chæ caàn theo doõi thöôøng qui. Ñaëc ñieåm cuûa u môõ
treân sieâu aâm laø coù voû bao moûng, tính phaûn aâm
trung bình, caáu truùc ñoàng nhaát, (Hình 23-26), maëc
duø sieâu aâm khoâng caàn thieát trong ñaùnh giaù chaån
ñoaùn lipoma hay caùc u chöùa môõ khaùc.
Nang baõ nhôøn (vuøi) . Ñoâi khi ñöôïc goïi laø
nang vuøi bieåu bì (epidermal inclusion cyst), thöôøng
khoâng coù trieäu chöùng tröø khi noù lôùn leân hoaëc bò
nhieãm truøng. Vò trí thöôøng ôû neáp döôùi vuù, vuøng
naùch hay phaàn trong nhaát cuûa vuù. Khaùm laâm saøng
coù theå thaáy choã loõm hình roán treân da nôi coù ñöôøng
thoâng vôùi khoái tuï môõ döôùi da. Treân nhuõ aûnh, caùc
toån thöông naøy coù giôùi haïn roõ neùt vaø maät ñoä cao,
vaø caàn phaûi phaãu thuaät laáy ñi vaø boùc taùch voû bao.
Treân sieâu aâm, caùc khoái giaûm phaûn aâm naøy coù giôùi
haïn roõ, coù caùc phaûn aâm raát keùm raõi raùc beân trong
vaø taêng aâm phía sau (Hình 23-27). Vaøi tröôøng hôïp
coù chuøm trung taâm taêng phaûn aâm. Nang baõ nhôøn
nhieãm truøng cho bieåu hieän bôø khoâng ñeàu vaø coù theå
keøm vôùi daøy da. Chuùng coù theå gioáng carcinoma
noâng .
U nhuù (papilloma). Papilloma laø moät u taân
sinh phaùt sinh töø söï taêng sinh bieåu moâ trong oáng
daãn söõa vaø papilloma laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp
nhaát cuûa tieát dòch nuùm vuù coù maùu.77 Ngöôøi ta
khoâng nghó raèng papilloma trong oáng daãn söõa ñôn
ñoäc laøm taêng nguy cô ung thö vuù.25 Treân nhuõ aûnh,
thaáy papilloma nhö laø caùc vuøng maät ñoä moâ meàm
coù giôùi haïn vaø thöôøng keát hôïp vôùi giaõn oáng söõa
daïng chuoãi haït ôû vuøng sau quaàng vuù. Treân sieâu aâm,
chuùng laø caùc khoái ñaëc giôùi haïn roõ hoaëc laø caùc nang
chöùa moâ ñaëc beân trong, gioáng nhö hình aûnh
carcinoma nhuù daïng nang (xem Hình 23-5, B vaø
23-9, B)
Nang söõa. Nang söõa laø khoái daïng nang chöùa
söõa. Chuùng laø tình traïng giaõn nôû daïng nang cuûa caùc
oáng daãn söõa xaûy ra trong hoaëc sau thôøi kyø cho con
buù vaø beänh söû laâm saøng cho döõ kieän ñeå chaån
ñoaùn.78 Treân nhuõ aûnh, chuùng laø nhöõng khoái giôùi
haïn roõ keát hôïp maät ñoä moâ meàm vaø thaáu quang, coù
theå laø bieåu hieän cuûa baûn chaát chöùa môõ cuûa söõa. Coù
theå thaáy moät möïc dòch-môõ treân hình nhuõ aûnh theá
nghieâng 90% (tia naèm ngang). Hình aûnh sieâu aâm
khoâng ñaëc hieäu vaø nhieàu taøi lieäu baùo caùo raèng
nang söõa coù hình aûnh raát thay ñoåi nhö laø caùc toån
thöông sinh aâm hoaëc caùc toån thöông daïng nang maø
tính thaáu aâm keùm hôn nang ñôn giaûn.73,79 Theo kinh

Hình 23-26. Lipoma. A, Nhuõ aûnh chaån ñoaùn lipoma cho thaáy
moät khoái lôùn thaáu quang (muõi teân), phía treân phuû caùc thaønh
phaàn nhu moâ tuyeán. B, Sieâu aâm cho thaáy khoái lôùn taêng phaûn
aâm, ñoàng nhaát (muõi teân) coù voû boïc moûng bao quang.
776 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

nghieäm cuûa chuùng toâi, nang söõa bieåu hieän möïc
dòch–dòch, phaûn aâm beân trong möùc thaáp vaø chaát
caën rôi xuoáng nôi thaáp nhaát khaùc haún vôùi caùc nang
ñôn giaûn (Hình 23-28).
AÙp xe. AÙp xe thöôøng xaûy ra ôû ngöôøi cho con
buù vaø Staphylococcus aureus laø taùc nhaân gaây beänh
thöôøng gaëp nhaát.80 Coù theå gaëp ôû phuï nöõ lôùn tuoåi
nhö bieåu hieän cuûa vieâm vuù quanh oáng söõa hay cuûa
nang nhieãm truøng. AÙp xe thöôøng naèm ôû vuøng sau
quaàng vuù nhöng cuõng coù theå naèm xa nuùm vuù hoaëc
ôû phuï nöõ coù saün caùc baát thöôøng khaùc nhö tieåu
ñöôøng, söû duïng corticoid vaø caùc tình traïng öùc cheá
mieãn dòch khaùc (Hình 23-29). Choã traày da trong
eczema naëng coù theå laø ngoõ vaøo cuûa taùc nhaân
nhieãm truøng. Ñaëc ñieåm sieâu aâm thay ñoåi töø khoái
hoãn hôïp vôùi bôø khoâng ñeàu tôùi toån thöông hình baàu
duïc giôùi haïn hôi roõ vôùi phaûn aâm raát keùm beân trong
vaø taêng aâm phía sau. Choïc huùt baèng kim giuùp
khaúng ñònh aùp xe cuõng nhö ñaùnh giaù noù vaø sieâu aâm
theo doõi sau ñieàu trò ñeå bieát ñaõ heát haún chöa. Neáu
toån thöông khoâng giaûm, coù theå chæ ñònh sinh thieát
ñeå loaïi tröø nguyeân nhaân ung thö tieàm aån.

Hình 23-27. Nang baõ nhôøn hoaëc nang vuøi bieåu bì. A, Moät khoái hình baàu duïc, bôø ñeàu
roõ, höôùng song song vôùi maët da vaø naèm raát noâng, taêng aâm phía sau, beân trong coù nhöõng phaûn
aâm tuï laïi vôùi laâm saøng ñoái chieáu cho pheùp nhaän ñònh laø nang baõ nhôøn. B, Nhuõ aûnh cuõng ñaëc
tröng vôù khoái bôø roõ, ñeàu, maät ñoä cao naèm ngay döôùi da. Marker caûn quang chöùng toû u sôø thaáy
ñöôïc.

Hình 23-28. Nang söõa. Möïc dòch-dòch thaáy trong moät khoái di ñoäng, khoâng ñau, giôùi haïn roõ,
daïng nang, chöùa ñaày söõa. Choïc döôùi sieâu aâm höôùng daãn huùt heát toaøn boä. (Trích töø Mendelson
EB, Tobin CE. US-guided interventions: fine-needle aspiration and large-core needle biopsy.
RSNA Categorical Course in Breast Imaging: 1995:139-149.)
 Tuyeán nhuõ 777

Hình 23-29. AÙp xe. Khoái phöùc taïp (ñaàu muõi teân) phaùt trieån
sau nuùm vuù ôû moät phuï nöõ treû ñaõ thöû choïc xuyeân qua quaàng
vuù. Choïc huùt qua da döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm vaø ñieàu trò
khaùng sinh giuùp laøm bieán maát hoaøn toaøn.
Seïo hình nan hoa. Seïo nan hoa khi lôùn ñöôïc
bieát döôùi teân “toån thöông xô cöùng phöùc taïp”,
treân laâm saøng khoâng sôø thaáy, kích thöôùc thay ñoåi töø
vi theå tôùi vaøi cm vaø treân nhuõ aûnh vaø sieâu aâm, hình
aûnh gioáng nhö carcinoma vuù bôø gai.25 Coù theå hieän
dieän voâi hoaù li ti. Treân nhuõ aûnh, caùc toån thöông
thoaùi hoùa ñaøn hoài naøy vôùi caùc oáng tuï vaøo trung taâm
coù theå coù vuøng thaáu quang trung taâm gôïi yù cho
chaån ñoaùn. Treân sieâu aâm, seïo nan hoa coù theå coù bôø
khoâng ñeàu vaø boùng löng phía sau (Hình 23-30).81
Caùc toån thöông naøy coù theå laø keát tuï caùc moâ hoïc
taêng sinh vaø thöôøng ñi keøm vôùi carcinoma tieåu
quaûn.56,82 Taêng saûn oáng tuyeán khoâng ñieån hình vaø
carcinoma oáng tuyeán taïi choã cuõng ñaõ ñöôïc ghi
nhaän trong tröôøng hôïp coù seïo nan hoa, caùc beänh lyù
naøy caàn phaãu thuaät caét boû toaøn boä hôn laø chæ laáy
maãu.25

Hình 23-30. Seïo hình nan hoa (radial scar). A, Hình phoùng ñaïi vôùi cheøn
eùp taïi choã theá treân-döôùi cho thaáy moät vuøng coù bôø gai (muõi teân) keøm moät soá choã
thaáu quang. B, Ñöôøng bôø khoâng ñeàu vaø hình daïng (muõi teân cong) cuõng nhö boùng
löng nheï phía sau gôïi yù tôùi carcinoma vuù nguyeân phaùt. C, Thöïc hieän sinh thieát loõi
vaø keát quaû beänh hoïc gôïi yù seïo hình nan hoa. Thaáy kim (muõi teân) beân trong toån
thöông. Vì caùc toån thöông taêng sinh raát ña daïng, coù theå loaïi tröø DCIS hoaëc
carcinoma oáng tuyeán. Nhöõng toån thöông naøy phaûi ñöôïc caét boû toaøn boä vì sinh
thieát loõi vaø FNAB coù theå boû soùt nhöõng phaàn ñaùng löu yù cuûa nhöõng toån thöông
phöùc taïp naøy.
778 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
CAÙC THUÛ THUAÄT SIEÂU AÂM CAN THIEÄP
Chæ ñònh vaø nguyeân lyù toång quaùt
Baát kyø toån thöông ñôn ñoäc naøo khoâng sôø ñöôïc treân
laâm saøng maø coù bieåu hieän nhö nang nhöng khoâng
thoaû maõn heát caùc tieâu chuaån sieâu aâm cuûa nang
CHÆ ÑÒNH CHOÏC HUÙT NANG VAØ KHOÁI
DAÏNG NANG QUA SIEÂU AÂM
Khoái khoâng ñuû tieâu chuaån cuûa nang ñôn giaûn (Hình
23-31)
Nang khoâng sôø thaáy nhöngcoù trieäu chöùng hoaëc nang
sôø thaáy maø caàn huùt ñeå ñaùnh giaù .
Nghi ngôø aùp xe hoaëc nang nhieãm truøng
Nang sôø thaáy hay khoâng sôø thaáy maø caàn coù höôùng
daãn cuûa hình aûnh hoïc ñeå traùnh bieán chöùng ( nhö
vuù quaù lôùn hay sang thöông gaàn thaønh ngöïc) .
phaûi ñöôïc choïc huùt döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm.
Caùc phaûn aâm keùm thöôøng hieän dieän trong nang vaø
maëc duø trong nhieàu tröôøng hôïp, toån thöông ñöôïc
nhaän ñònh laø nang nhöng vaãn caàn choïc huùt ñeå
khaúng ñònh chaån ñoaùn. Neáu thaáy söï chuyeån ñoäng
cuûa caùc phaûn aâm beân trong khi ñeø eùp hay khi thay
ñoåi tö theá beänh nhaân, chaån ñoaùn nang caøng ñöôïc
cuûng coá. Trieäu chöùng seõ giaûm khi choïc huùt caùc
nang gaây ñau hoaëc caêng.21
Vaãn coù tranh luaän veà söï caàn thieát phaûi xaùc
ñònh ñaëc ñieåm baèng sieâu aâm ñoái vôùi u sôø thaáy ñöôïc
cuõng nhö söï caàn thieát cuûa sieâu aâm höôùng daãn trong
vieäc choïc huùt caùc khoái sôø thaáy ñaõ nghó laø nang.83
Ngöôøi ñeà xuaát choïc huùt qua sôø naén cho raèng vieäc
ñöa kim vaøo khoái u coù theå kinh teá hôn vöøa ñeå chaån
ñoaùn vöøa ñeå ñieàu trò (xem Hình 23-32). YÙ kieán taùn
thaønh söï hoã trôï cuûa hình aûnh hoïc ñeà caäp ñeán taàm
quan troïng cuûa vieäc choïc huùt nang troïn veïn cuõng
nhö trong vieäc thaáy ñöôïc lieân tuïc ñöôøng ñi cuûa kim
baûo ñaûm söï an toaøn. Höôùng daãn baèng hình aûnh hoïc
Hình 23-31. So saùnh nang ñôn giaûn vaø nang phöùc
taïp: söï quan troïng cuûa kyõ thuaät. A, Nang lôùn hoäi ñuû caùc
tieâu chuaån cuûa moät nang ñôn giaûn. Daûi phaûn aâm phía tröôùc
(muõi teân) laø aûnh giaû ña aâm phaûn hoài. Ñaët vuøng hoäi tuï ôû tröôøng
gaàn, coù theå nhaàm moät nang nhoû ñôn giaûn thaønh moät nang phöùc
taïp hoaëc toån thöông ñaëc. B, Nhuõ aûnh hai vuù theá cheách trong-
ngoaøi cho thaáy maät ñoä moâ cao daïng noát. Baát thöôøng sôø ñöôïc
naèm ôû phaàn treân cuûa vuù phaûi (P). C, Sieâu aâm vuøng treân cho
thaáy moät oå moâ phöùc taïp vôùi oáng daãn (ñaàu muõi teân) vaø nhöõng
nang nhoû (C) vôùi moâ tuyeán taêng aâm bao quanh (muõi teân). Caûm
nghó chung laø u nhieàu khaû naêng laønh tính. Maëc duø choïc huùt vaø
sinh thieát loõi ñaõ chaån ñoaùn, beänh nhaân yeâu caàu ñöôïc moå vaø
moâ hoïc cho thaáy goàm beänh daïng nang maïn tính, taêng saûn oáng
vaø beänh haïch xô cöùng.
 Tuyeán nhuõ 779

ñaëc bieät quan troïng ñoái vôùi toån thöông naèm gaàn
thaønh ngöïc, ôû taän beân trong hay taän beân ngoaøi
tuyeán vuù, gaàn naùch, hoaëc nang ôû nhöõng beänh nhaân
coù gheùp silicon. Nang coù trieäu chöùng khoâng sôø thaáy
caàn ñöôïc choïc huùt vôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm hay
phöông tieän hình aûnh hoïc khaùc. Sieâu aâm sau choïc
CHÆ ÑÒNH CUÛA LAÁY MAÃU MOÂ CUÛA
KHOÁI ÑAËC QUA DA
Thay theá phaãu thuaät sinh thieát chæ ñeå chaån ñoaùn
Toån thöông gôïi yù nhieàu laø aùc tính ( loaïi 5 theo BI-
RAD TM loaïi 5)49 caàn coù bieän phaùp ñieàu trò thích
hôïp
Nhieàu khoái khoâng xaùc ñònh hoaëc nghi ngôø caàn xaùc
ñònh hoaëc loaïi tröø tính ña oå
Caùc khoái nghi ngôø ( loaïi 4 theo BI-RAD TM)49 nhoùm
quan troïng nhaát coù xuaát ñoä aùc tính roäng töø 25%
ñeán 90% (xem Hình 23-10)
Khoái u coù theå laønh tính (loaïi 3 theo BI-RAD TM)49
nhöng beänh nhaân quaù lo laéng vaø caàn laøm thuû
thuaät ñeå khaúng ñònh laønh tính .
huùt seõ cho nhaän xeùt ñaõ huùt heát hoaøn toaøn hay vaãn
coøn dòch toàn löu. khoái u coù coøn thaønh phaàn ñaëc sau
khi huùt khoâng. Ñeå chöùng minh toån thöông laø ñaëc,
caàn göûi chaát huùt ñeå phaân tích teá baøo hoïc hoaëc xem
xeùt choïc sinh thieát loõi. Khi beänh nhaân hoaëc thaày
thuoác khoâng chaáp nhaän theo doõi caùch quaõng trong
thôøi gian ngaén, coù theå thöïc hieän sinh thieát loõi caùc
tröôøng hôïp coù khaû naêng laønh tính.
Laáy maãu moâ qua da. Coù theå tieán haønh ñeå
chaån ñoaùn caùc khoái ñaëc coù ñaëc ñieåm chöa xaùc ñònh
hay caùc chæ ñònh khaùc (xem khung beân).
Caùc thuû thuaät qua da ñöôïc chuoäng hôn so vôùi
phaãu thuaät sinh thieát khi caàn phaûi giaûm soá löôïng
caùc thuû thuaät hay khi giaù thaønh vaø tæ leä bieán chöùng
ít hôn so vôùi sinh thieát môû vaø ñoä tin caäy cuõng cao
hôn.84 Neáu moät u bôø gai thaáy treân nhuõ aûnh cuûa
beänh nhaân khoâng coù tieàn caên phaãu thuaät hay chaán
thöông ôû vuøng ñoù vaø coù theå laø carcinoma thaâm
nhieãm, beänh nhaân vaø phaãu thuaät vieân coù theå choïn
caùch ñieàu trò baûo toàn vuù maø khoâng coù chaån ñoaùn
tröôùc baèng moâ hoïc qua kyõ thuaät caét laïnh. ÔÛ ñaây
sinh thieát baèng kim laøm gia taêng hôn laø laøm giaûm
soá löôïng toaøn boä caùc thuû thuaät. Vò trí coù nghi ngôø
cao trong chaån ñoaùn hoaëc söï phaùt taùn ña oå teá baøo
aùc laøm cho beänh nhaân khoâng ñuû ñieàu kieän ñieàu trò

Hình 23-32. Khoái maùu tuï sau choïc huùt nang. A, Nang ñôn giaûn, ñau, ñöïoc hcoïc huùt döôùi höôùng daãn cuûa
sieâu aâm. B, nang laïi ñaày chæ trong voøng vaøi phuùt maëc duø ñaõ ñöôïc eùp. Xuaát huyeát môùi (H) hieän leân nhö khoái ñaëc.
Hai thaønh phaàn nang (*) vaãn coøn. Caàn 2 tuaàn khoái maùu tuï môùi tan heát, ngaên caûn vieäc chaån ñoaùn nang ñôn giaûn.
Ñeå traùnh mô hoà chaån ñoaùn gaây lo laéng (coù theå daãn tôùi nhöõng can thieäp khoâng caàn thieát), phaûi chaån ñoaùn hình
aûnh nhöõng khoái u tröôùc khi tieán haønh choïc huùt.
780 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
CAÙC BIEÁN CHÖÙNG CUÛA THUÛ THUAÄT CAN THIEÄP
DÖÔÙI HÖÔÙNG DAÃN CUÛA SIEÂU AÂM
Chaûy maùu
Haønh ñoäng: laáy beänh söû söû duïng chaát khaùng ñoâng hoaëc
aspirin laâu ngaøy, hoaëc loaïn taïo maùu; thaûo luaän vôùi
thaày thuoác vieäc ngöng ngaén ngaøy thuoác treân (nhö
coumadin); laáy phaân tích xeùt nghieäm ôû töøng beänh
nhaân cuï theå
Nhieãm truøng
Haønh ñoäng: cho beänh nhaân bieát laø nhieãm truøng coù khaû
naêng xaûy ra nhöng khoâng thöôøng xuyeân khi laøm thuû
thuaät can thieäp ôû vuù (khaùng sinh döï phoøng ñoái vôùi
beänh nhaân bò thaáp tim hoaëc sa van hai laù).
Ñau khu truù
Haønh ñoäng: cho beänh nhaân bieát laø ñau vaø baàm maùu
thöôøng xaûy ra, thöôøng khoâng lan roäng, cho hoï bieát da
coù theå baïc maøu vaø hôi khoù chòu vaø neân duøng thuoác
khaùng vieâm khoâng steroid hoaëc acetaminophen; cho
beänh nhaân ñaép nöôùc ñaù ngay sau thuû thuaät
Traøn khí maøng phoåi
Haønh ñoäng: söû duïng kyõ thuaät ñi kim vaøo theo truïc nhoû
cuûa ñaàu doø, khi ñoùkim vaét ngang qua chuøm soùng aâm
doïc theo truïc lôùn cuûa ñaàu doø (xem Hình 23-33); traùnh
ñi quaù doác nhaát laø meù trong vuø vaø gaàn thaønh ngöïc nôi
ñoù, maøng phoåi caùch kim choïc huùt moät khoaûng raát
ngaén.
Trích töø Mendelson EB, Tobik CE. US-guided interventions: fine-
needle aspiration and large-core biopsy. RSNA categorical Course
in Breast Imaging; 1995:139-149
baûo toàn, coù chæ ñònh sinh thieát loõi baèng kim lôùn
hoaëc sinh thieát choïc huùt baèng kim nhoû.
Chuaån bò beänh nhaân, duïng cuï vaø kyõ thuaät
Moät khi coù yeâu caàu thöïc hieän thuû thuaät qua da, caàn
xem xeùt tính hieäu quaû, an toaøn, tieän lôïi vaø giaù
thaønh cuûa thuû thuaät. Khoâng moät phöông phaùp chính
xaùc naøo ñeå thöïc hieän thuû thuaät vaø thuû thuaät ñaët kim
baèng tay döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm coù cuøng
nguyeân lyù nhö thuû thuaät choïc huùt kim nhoû ôû toån
thöông nang vaø ñaëc, ñònh vò tröôùc moå vaø sinh thieát
loõi. Caùc böôùc khôûi ñaàu cho caùc thuû thuaät qua da
ñeàu gioáng nhau vaø kyõ thuaät ñaët kim baèng tay coù
sieâu aâm höôùng daãn cuõng vaäy.
Phaûi ñöôïc söï ñoàng yù cuûa beänh nhaân tröôùc khi
tieán haønh thuû thuaät.85 Phaûi moâ taû roõ thuû thuaät vaø
muïc ñích cuûa noù cuøng caùc bieán chöùng coù theå xaûy ra
(xem khung treân). Maëc duø coù theå chaûy maùu chuùt ít,
tôùi nay chuùng toâi chöa gaëp khoái maùu tuï naøo ñaùng
keå khi laøm sinh thieát loõi baèng kim lôùn. Beänh nhaân
phaûi bieåu loä ñaõ hieåu nhöõng gì seõ dieãn ra.
Sau khi beänh nhaân vaøo tö theá thích hôïp, taåy
truøng vuù baèng coàn vaø betadin (povidon iodin;
Purdue Frederick, Norwalk, Conn.). Taåy truøng ñaàu
doø baèng coàn; tuy nhieân, khoâng ñöôïc ngaâm vaøo coàn.
Neáu nhaø saûn xuaát ñaõ löu yù khoâng ñöôïc duøng coàn,
coù theå boâi leân beà maët vaø caùn ñaàu doø moät dung dòch
nhö Cidex (Johnson and Johnson, Arlington, Tex.).
Maëc duø moät soá baùc só thích boïc ñaàu doø baèng moät
bao plastic voâ truøng, thöïc ra khoâng caàn laøn theá neáu
thöïc hieän caån thaän caùc böôùc neân treân.86 Boïc ñaàu doø
coù theå laøm giaûm chaát löôïng hình aûnh, gaây khoù khaên
cho thao taùc tay vaø duïng cuï töùc khoù hoaøn taát thuû
thuaät. Ngöôøi laøm vaø ngöôøi phuï phaûi mang gaêng,
tröôùc tieân laø baûo veä cho chính hoï.
Kyõ thuaät ñöa kim qua da. Khoâng coù phöông
phaùp chính xaùc ñoäc nhaát giuùp thöïc hieän vaø kyõ thuaät
coù nguyeân taéc töông töï nhö choïc huùt baèng kim nhoû,
ñònh vò tröôùc moå vaø sinh thieát loõi. Choïn kyõ thuaät
tuyø theo vò trí vaø baûn chaát cuûa toån thöông (Hình 23-
33). Ñoái vôùi vuù lôùn, nhieàu môõ, toån thöông naèm saâu,
coù theå choïc huùt, sinh thieát vaø ñònh vò döôùi höôùng
daãn cuûa chuïp nhuõ aûnh (ñònh vò ba chieàu hoaëc duøng
taám eùp) deã hôn döôùi sieâu aâm. Ñeå an toaøn, choïc huùt
caùc toån thöông gaàn thaønh ngöïc hoaëc gaàn voû maûnh
caáy, trong suoát quaù trình laøm phaûi luoân nhìn thaáy
kim.
Trong kyõ thuaät ñöa kim vaøo töø truïc nhoû cuûa
ñaàu doø (song song vôùi chuøm soùng aâm), khoái u naèm
treân baát cöù choã naøo doïc chieàu daøi cuûa ñaàu doø (xem
Hình 23-33, A). Maët phaúng ñi vaøo caøng naèm ngang,
caøng thaáy roõ caû chieàu daøi kim. Ñieàu quan troïng laø
ñaàu kim khoâng ñöôïc leäch ra ngoaøi chuøm soùng heïp.
Neáu nghieâng kim qua beân naøy hoaëc beân kia thay vì
ôû chính giöõa, seõ khoâng thaáy ñaàu kim nöõa. Neáu toån
thöông naèm saâu, neân ñònh vò toån thöông ôû moät
khoaûng caùch naøo ñoù tính töø ñieåm vaøo cuûa kim, nhôø
ñoù coù theå ñi vaøo ngang hôn. Coù theå ñònh vò toån
thöông noâng gaàn maët ñaàu doø vaø coù theå höôùng kim
vaøo toån thöông thaúng ñöùng hôn.
Neáu toån thöông naèm xa thaønh ngöïc vaø coá ñònh
ñöôïc vuù, ñoâi khi coù theå thöïc hieän vieäc ñònh vò tröôùc
moå vaø choïc huùt nang vôùi höôùng doác thaúng ñöùng
hôn töø phaàn giöõa cuûa truïc lôùn cuûa ñaàu doø (xem
Hình 23-33, B). Ñöôøng vaøo naøy coù khoaûng caùch tôùi
toån thöông ngaén nhaát, phaãu thuaät vieân thích ñieàu
naøy hôn. Vieäc söû duïng kyõ thuaät thöù hai naøy thöøông
haïn cheá; nhìn chung, neân choïn ngaû vaøo minh hoïa
treân Hình 23-33, A vì an toaøn vaø cho pheùp thaáy
ñöôïc thaân kim trong suoát thôøi gian laøm thuû thuaät.
 Tuyeán nhuõ 781

Hình 23-33. Hai kyõ thuaät thöïc hieän thuû thuaät can thieäp baèng tay döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm. A,
Phöông phaùp chính cho thuû thuaät naøy laø ngaû vaøo naèm ngang hoaëc hôi nghieâng töø ñaàu cuûa ñaàu doø linear giuùp giaûm
nguy cô bieán chöùng. Kyõ thuaät naøy phuø hôïp cho sinh thieát loõi, sinh thieát choïc huùt kim nhoû, toån thöông gaàn thaønh ngöïc
hôïac voû maûnh caáy hoaëc baát cöù khi naøo caàn thaáy roõ thaân vaø ñaàu kim trong khi ñaåy kim vaøo toån thöông. Muoán theá,
kim phaûi naèm trong maët phaúng queùt traûi töø phaàn giöõa ñaàu doø nhö minh hoïa. B, Ñònh vò tröôùc moå vaø choïc huùt moät soá
nang coù theå duøng ngaû vaøo thaúng ñöùng tröïc tieáp hôn khi ñoù chæ thaáy moät ñoám taêng phaûn aâm töùc nôi chuøm soùng caét
ngang qua thaân kim. Khoâng thaáy thaân kim nhöng khoaûng caùch giöõa nôi vaøo ôû da ñeán toån thöông coù theå ngaén hôn vaø
ñöôïc caùc phaãu thuaät vieân öa chuoäng hôn. Treân ñaây, toån thöông naèm ôû ñieåm giöõa cuûa truïc lôùn cuûa maët ñaàu doø vaø coù
theå ño khoaûng caùch. Chæ caàn chuùt kinh nghieäm, coù theå uôùc löôïng khaù chính xaùc goùc höôùng ñaàu kim. (Trích töø
Mendelson EB, Tobin CE. US-guided interventions: fine-needle aspiration and large-core needle biopsy. RSNA
Categorical Course in Breast Imaging: 1995:139-149.)

Ñaàu doø linear 7,0 MHz hoaëc taàn soá cao hôn
thích hôïp nhaát cho thuû thuaät baèng tay. Moät soá ñaàu
doø coù keøm theo boä daãn ñöôøng nhöng chuùng toâi
khoâng thaáy caùc duïng cuï naøy laøm giaûm ñöôïc söï khoù
khaên cuûa thuû thuaät hoaëc laøm taêng theâm ñoä chính
xaùc.
Nhöõng khoù khaên ñeå thaáy ñöôïc kim thuùc ñaåy
vieäc phaùt trieån caùc ñaàu kim ñöôïc phuû, laøm roã hoaëc
laøm xöôùc ñeå taêng ñoä phaûn aâm. Chuùng toâi thaáy
chuùng cuõng khoâng coù lôïi gì. Ñeå thaáy ñöôïc kim, noù
phaûi naèm trong maët phaúng queùt, ñaõ naèm trong maët
phaúng queùt thì baát cöù moät kim bình thöôøng naøo
cuõng thaáy ñöôïc duø to hay nhoû.
Coù nhieàu tuøy choïn cho nhoùm thöïc hieän. Moät
ngöôøi caàm ñaàu doø thöïc hieän thuû thuaät. Nhöõng
ngöôøi phuï coù theå giuùp giöõ ñaàu doø. Neáu ngöôøi phuï
queùt, ngöôøi chính coù caû hai baøn tay ñeå thöïc hieän
thuû thuaät ñaâm kim.
Moät trong nhöõng ñoøi hoûi quan troïng nhaát ñeå
thaønh coâng laø coá ñònh toån thöông beân döôùi ñaàu doø.
782 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Ñoøi hoûi thöù hai laø ñaët ñaàu doø sao cho thaáy ñöôïc
höôùng vaøo cuûa kim so vôùi loä trình ñònh tröôùc cuûa
chuøm soùng aâm.
Kyõ thuaät cuûa caùc thuû thuaät chuyeân bieät
Choïc huùt nang. Phaûi coá ñònh vuøng nang baèng
tay nhôø ñoù kim coù theå ñi xuyeân qua thaønh nang
thay vì ñaåy noù leäch khoûi maët phaúng queùt. Khôûi
ñaàu, neân duøng kim nhoû. Neáu chaát chöùa trong nang
coù ñoä nhôùt thaáp, coù theå daãn thoaùt nhanh vaø hieäu
quaû. Neáu nang coù bao xô, dai, kim coù theå bò leäch
ñi. Khi ñoù, caàn duøng kim cöùng vaø lôùn hôn ñeå coù theå
xuyeân qua thaønh daøy. Neáu thöû laàn ñaàu vôùi kim 24-
G khoâng thaønh coâng, thöû laàn hai vôùi kim 18-G.
Cuõng coù theå söû duïng kim 18 ñeán 19-G ngay töø ñaàu
ñeå traùnh choïc hai laàn.
Neáu nang raát lôùn, duøng oáng tieâm 20 ml keøm
oáng noái ñeå daãn thoaùt ñöôïc hieäu quaû. Ñoái vôùi nang
nhoû hôn, caùc loaïi kim vaø oáng tieâm döôùi da, suùng
choïc huùt vaø oáng chaân khoâng loaïi duøng choïc tónh
maïch ñeàu hoaït ñoäng toát.
Chuùng toâi huùt ngay khi ñang queùt, khoâng di
chuyeån ñaàu doø cho tôùi khi hoaøn taát thuû thuaät.Ghi
laïi hình sieâu aâm tröôùc vaø ngay sau thuû thuaät,
thöôøng coøn löu kim taïi choã. Sau choïc huùt, thöïc hieän
chuïp nhuõ aûnh theá nghieâng hoaëc chieàu theá naøo cho
pheùp thaáy söï töông ñoàng veà beänh lyù giöõa nhuõ aûnh
vaø sieâu aâm.
Lieân quan tôùi hình thaùi cuûa dòch trong nang,
nhieàu baùc só hình aûnh vaø laâm saøng loaïi boû dòch
vaøng hay thanh tô vaø dòch maøu xanh laù caây gôïi yù
bieán ñoåi xô nang. Baát cöù dòch maùu hay dòch naøo
khaùc ñeàu phaûi mang phaân tích teá baøo. Neáu chaát huùt
gioáng muû, ngoaøi khaûo saùt teá baøo hoïc phaûi khaûo saùt
vi sinh (caáy hoaëc ñoä nhaïy caûm). Coù theå phaûi löu
caùc cathete daãn löu aùp xe neáu coøn dòch ñoïng ñaùng
keå sau khi choïc huùt khoâng troïn veïn.
Sinh thieát baèng kim loõi lôùn. Sinh thieát kim
lôùn ñaõ trôû thaønh moät thuû thuaät chaån ñoaùn beänh lyù
vuù quan troïng trong vaøi naêm gaàn ñaây. Keát quaû teá
baøo beänh hoïc ôû Hoa kyø thay ñoåi, tæ leä laáy maãu moâ
khoâng ñuû leân tôùi 25% tröôøng hôïp trong moät soá
nghieân cöùu. Vì theá, ñeå laáy maãu moâ khoâng qua
phaãu thuaät, vieäc sinh thieát baèng kim lôùn ñang ñöôïc
aùp duïng ngaøy caøng nhieàu.87 Caû sieâu aâm vaø nhuõ aûnh
ñònh vò ba chieàu ñaõ chöùng toû ñoä chính xaùc trong
vieäc höôùng daãn ñaët kim vaø moãi caùi ñeàu coù lôïi
ñieåm. Caùc nghieân cöùu cho thaáy ñoä tin caäy cuûa sinh
thieát baèng kim lôùn coù theå thay theá ñöïôc phaãu thuaät
sinh thieát.88 Hieän taïi sinh thieát loõi ñöôïc thöïc hieän
vôùi suùng laãy coø vaø kim 14-G. Vôùi moâ vuù coù nhieàu
moâ môõ vaø sôïi tuyeán, laáy moâ baèng kim 14-G cho
thaáy thuaän lôïi hôn cho phaân tích moâ hoïc so vôùi laáy
moâ baèng kim 18 hay nhoû hôn.89 Sinh thieát kim lôùn
coøn coù theå laøm baèng kim caét 14-G hay kim cô hoïc
11-G (Hình 23-34). Chaân khoâng giuùp ñem maãu vaøo
buoàng thu thaäp deã daøng hôn.
Sinh thieát baèng kim lôùn döôùi höôùng daãn cuûa
sieâu aâm coù cuøng lôïi ñieåm nhö caùc thuû thuaät coù sieâu
aâm höôùng daãn khaùc. Nhieàu caùch choïn tö theá beänh
nhaân. Tö theá naèm ngöûa hay ngöûa-cheách deã chòu
hôn so vôùi tö theá naèm saáp hoaëc ngoài nhö khi chuïp
nhuõ aûnh ñònh vò ba chieàu. Phöông phaùp ñònh vò ba
chieàu khoâng cho pheùp quan saùt töùc thì lieân tuïc
ñöôøng ñi cuûa kim vaø cuõng khoâng nhanh baèng sieâu
aâm ngay caû khi ñaõ aùp duïng kyõ thuaät soá hoaù.
Moät vaán ñeà ñaët ra laø khaû naêng gieo raéc teá baøo
aùc tính sau khi sinh thieát baèng kim lôùn. Moät tröôøng
hôïp nhö theá ñaõ ñöôïc baùo caùo sau khi choïc huùt baèng
kim lôùn moät carcinom nhaøy.90 Söï soáng cuûa teá baøo
trong loä trình kim chöa ñöôïc bieát roõ, nhöng khoâng
thaáy coù söï phaùt taùn beänh cuõng nhö di caên trong sinh
thieát phoåi qua da vaø caùc taïng trong buïng, voán ñaõ
ñöôïc thöïc hieän töø nhieàu naêm nay.
Kyõ thuaät toång quaùt cho sinh thieát loõi döôùi
höôùng daãn cuûa sieâu aâm ñöôïc minh hoïa (xem Hình
23-33, A). Duøng khoaûng 2 ñeán 5 ml lidocain 1%.
Moät keânh lidocain hay nöôùc muoái taïo ra töø da tôùi
toån thöông ñeå bieåu thò goùc vaøo cuûa kim 14-G vaø
laøm cho kim 14-G hay kim lôùn hôn ñi vaøo deã hôn vì
ñoâi khi coù ñeà khaùng. Coù theå pha bicarbonat vaøo
dung dòch lidocain ñeå ngaên ngöøa caûm giaùc boûng raùt
khi gaây teâ taïi choã.91
Coù theå taïo moät khía nhoû treân da ñuû ñeå kim 14-
G ñi vaøo deã maø khoâng keït da. Thoâng thöôøng chæ
moät khía laø ñuû. Coù theå höôùng kim döôùi höôùng daãn
cuûa sieâu aâm ñi vaøo vuøng laáy maãu cuûa khoái u. Cuõng
coù heä thoáng ñoàng truïc duøng trong sinh thieát kim lôùn
döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm.92
Vôùi vieäc nhìn thaáy roõ ñöôøng ñi, kim ñöôïc
höôùng veà phía toån thöông. Coù theå boùp coø suùng sinh
thieát ôû vò trí caùch quaõng vôùi toån thöông tuøy vaøo
kích thöôùc toån thöông, vò trí vuøng laáy maãu ( 0,4 cm
töø ñaàu kim), chieàu daøi vuøng laáy maãu töø 1,7 ñeán 1,9
cm vaø löïc ñaåy kim khi boùp coø suùng ( 2,2 ñeán 2,3 cm
vôùi kim “vöôn daøi” ñöôïc öa chuoäng hieän nay).93
Ñaët töøng maãu vaøo loï coù formol coá ñònh 5%,
khoâng nhuùng ñaàu kim vaøo formol neáu coøn duøng
 Tuyeán nhuõ 783

Hình 23-34. Sinh thieát loõi baèng kim lôùn. A, Khoái nghi ngôø (M) vôùi vieàn
taêng phaûn aâm (muõi teân cong) vaø toån thöông veä tinh daïng maáu loài. B, Ñeå chaån
ñoaùn moâ hoïc tröôùc khi löïa choïn phöông phaùp ñieàu trò ñuùng ñaén, tieán haønh sinh
thieát loõi vôùi kim lôùn 14-G (kyõ thuaät chaân khoâng). C, Sau sinh thieát loõi, nhuõ aûnh
theá nghieâng cho thaáy khoái vôùi ít daûi sau thuû thuaät vaø moät oå tuï khí nhoû (muõi teân)
taïi ñieåm laáy maãu. Khoâng coù khoái maùu tuï.

kim ñeå laáy theâm maãu. Caàn xaùc ñònh soá ñöôøng vaøo
laáy maãu ñeå coù ñöôïc chaån ñoaùn chính xaùc baèng
caùch hoäi chaån vôùi nhaø giaûi phaãu beänh. Ñoái vôùi u,
thöôøng thöïc hieän 5 ñeán 6 ñöôøng vaøo. Ñoái vôùi voâi
hoùa li ti, thöïc hieän soá löôïng lôùn hôn.94 Sinh thieát loõi
trong tröôøng hôïp voâi hoùa nhoû thöôøng ñöôïc thöïc
hieän vôùi nhuõ aûnh ñònh vò ba chieàu, duø moät soá ñoùng
voâi nhoû coù theå thaáy treân sieâu aâm nhaát laø khi ñoùng
voâi trong khoái u.
Sinh thieát baèng choïc huùt vôùi kim nhoû. Neáu
khoâng laáy ñöôïc dòch töø khoái maø bieåu hieän coù theå laø
nang phuùc taïp, neân laøm moät tieâu baûn vôùi chaát laáy
trong kim ñeå ñaùnh giaù teá baøo beänh hoïc. Neáu khoâng
ñuû ñeå khaûo saùt hoaëc lyù giaûi khoâng xaùc ñònh roõ, moät
khoái ñaëc môùi xuaát hieän phaûi traûi qua sinh thieát kim
lôùn hay phaãu thuaät caét boû.
Söï thaønh coâng cuûa sinh thieát baèng choïc huùt vôùi
kim nhoû (FNAB) tuøy thuoäc vaøo 6 yeáu toá sau ñaây:
1. Söï quen thuoäc vôùi hình aûnh sieâu aâm cuûa nhieàu
toån thöông vuù
2. Kinh nghieäm söû duïng sieâu aâm ñeå höôùng daãn
3. Vieäc ñaët kim chính xaùc vaøo vuøng ngoaïi vi,
trung taâm hay vuøng naøo khaùc nhö mong muoán
4. Kyõ thuaät choïc huùt hieäu quaû ñeå laáy ñuû teá baøo
khoâng vaây theâm maùu
5. Chuaån bò töùc thì caùc tieâu baûn tuøy thuoäc yù thích
cuûa nhaø teá baøo hoïc (neáu hoï coù maët taïi choã, hoï
coù theå cho bieát vieäc laáy maãu ñuû chöa)
 784 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
6. Kinh nghieäm cuûa nhaø teá baøo hoïc trong ñaùnh
giaù toån thöông vuù , maø toái thieåu phaûi phuø hôïp
vôùi hình aûnh hoïc trong khi laøm thuû thuaät .
Baèng moät trong hai kyõ thuaät tieáp caän baèng tay
moâ taû ôû treân, vieäc ñaåy nhanh tôùi lui chuùt ít vaøo toån
thöông ñöôïc thöïc hieän vôùi kim 21G ñeán 23G vaø
oáng tieâm döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm, söû duïng aùp
löïc aâm. Ñoäng taùc leân xuoáng nhanh goïn nhöng
nhieàu laàn naøy laøm cho chaát lieäu trong u ñi vaøo
trong kim. Neáu coù thaáy maùu, neân chaám döùt thao taùc
vaø baét ñaàu thöïc hieän tieâu baûn.
Caûi tieán kyõ thuaät naøy laø duøng moät suùng huùt. Ña
soá caùc suùng duøng oáng tieâm 10 ml, deã söû duïng, cho
pheùp ngay caû caùc baøn tay nhoû nhaát cuõng coù theå taïo
aùp löïc aâm hieäu quaû ñeå thu thaäp chaát huùt.
Moät phöông phaùp khaùc laø duøng kim 23 ñeán 25-
G maø khoâng coù oáng tieâm. Thao taùc leân xuoáng
nhanh nhö treân seõ laøm teá baøo vaøo kim qua taùc duïng
mao daãn.95 Sau ñoù moät syringe chöùa saün vaøi ml
khoâng khí ñöôïc gaén vaøo kim ñeå ñaåy chaát trong
loøng kim leân kính tieâu baûn ñaõ chuaån bò nhö treân.
Hình 23-35. Ñònh vò tröôùc moå döôùi höôùng daãn cuûa sieâu
aâm. A, Duøng phöông phaùp kim ñi vaøo thaúng ñöùng (xem Hình 23-
33, B) chæ thaáy moät phaàn cuûa daây moùc (muõi teân) hieän leân trong
khoái u coù veû aùc tính. B, X quang maãu moå cho thaáy khoái u coù bôø
gai vôùi ñaàu daây moùc chieáu choàng leân vuøng ung thö. C, Coù theå thöïc
hieän sieâu aâm maãu caét ñeå xaùc ñònh söï hieän dieän cuûa khoái, M, beân
trong moâ caét boû. Nhöõng phaûn aâm daïng thaúng phaùt sinh töø phía ñaùy
cuûa bình chöùa.
Kyõ thuaät khaùc nöõa laø söû duïng thieát bò kim ñoàng
truïc vôùi noøng ngoaøi laø kim 19-G ñaët taïi rìa toån
thöông, sau ñoù moät kim nhoû hôn côõ 21-G ñöa
xuyeân qua noøng ñeå laáy maãu.
FNAB phaûi ñöôïc ngöôøi laøm sieâu aâm hay ngöôøi
ñoïc nhuõ aûnh coù kinh nghieäm thöïc hieän cuõng nhö
nhaø teá baøo beänh hoïc gioûi seõ cho chaån ñoaùn aùc tính
tin caäy, khoâng coù daáu hieäu döông tính giaû. Ñeå
traùnh loãi trong laáy maãu vaø traùnh keát quaû aâm tính
giaû, ñoái vôùi moät soá toån thöông xô hoaù, carcinoma
tieåu thuøy xaâm nhieãm vaø caùc baát thöôøng trong vuøng
ñaõ xaï trò, toát nhaát neân sinh thieát loõi baèng kim lôùn.
Ñònh vò tröôùc moå. Moät thuû thuaät raát quan
troïng cuõng coù theå ñöôïc sieâu aâm höôùng daãn laø ñònh
vò tröôùc moå baèng kim coù daây moùc (Hình 23-35).96
Sieâu aâm coù nhieàu lôïi ñieåm so vôùi nhuõ aûnh duøng
taám eùp coù cöûa soåå. Beänh nhaân thöôøng naèm ngöûa-
cheách hoaëc ngöûa gioáng nhö luùc moå vaø ngaû vaøo cuûa
sieâu aâm thöôøng laø nôi coù khoaûng caùch ngaén nhaát töø
da tôùi toån thöông, moät caùch tieáp caän ñöôïc caùc phaãu
thuaät vieân öa chuoäng. Coù theå duøng moät trong hai
caùch ñaõ moâ taû (xem Hình 23-3).

Chæ ñònh sieâu aâm höôùng daãn cho caùc toån
thöông khoâng theå tieáp caän ñöôïc baèng kyõ thuaät nhuõ
aûnh vôùi taám eùp coù cöûa soå, nhö nhöõng toån thöông
naèm ôû vuøng ñuoâi tuyeán vuù phía naùch hay naèm xa
phía sau vaø baát cöù khoái naøo vaø toån thöông khaùc
thaáy ñöôïc treân sieâu aâm. Beänh nhaân khoâng caàn phaûi
naèm ngöûa hay naèm cheách. Beänh nhaân coù theå ngoài
hoaëc ñöùng neáu thaáy roõ toån thöông nhaát vaø deã tieáp
caän ôû caùc tö theá naøy. Neáu toån thöông coù giôùi haïn
roõ, giaûm phaûn aâm vaø coù theå laø nang khoâng ñieån
hình thì toát hôn neân laáy daây moùc khoûi kim tröôùc khi
ñaët kim. Neáu coù dòch traøo ra, coù theå gaén oáng tieâm
vaøo vaø huùt dòch.
Khi ñaõ chaéc chaén ñaët kim ñuùng choã, coù theå
trieån khai daây moùc trong moâ. Nhuõ aûnh xaùc ñònh vò
trí cuûa kim tröôùc khi moùc daây.
Hình nhuõ aûnh phaûi ñöôïc chuù thích ñaày ñuû, theá
treân-döôùi, theá nghieâng, cho thaáy vò trí daây moùc vaø
göûi tôùi phaãu thuaät vieân.
Ñoái vôùi taát caû caùc toån thöông khoâng sôø thaáy
ñöôïc ñònh vò tröôùc moå, caàn thieát phaûi coù hình aûnh
cuûa maãu. Ñònh vò baèng nhuõ aûnh ñoøi hoûi hình X
quang cuûa maãu. Vôùi sieâu aâm, caùc hình aûnh cuûa
maãu toån thöông coù theå ghi nhaän baèng nhuõ aûnh, sieâu
aâm hoaëc caû hai. Ngay caû khi toån thöông khoâng thaáy
treân nhuõ aûnh, hình X quang cuûa maãu vaãn höõu ích.
Baèng caùch ñeø eùp nhieàu hôn vaø phoùng ñaïi lôùn hôn
ñoái vôùi moät maãu moâ, ñoâi khi coù theå thaáy baát
thöôøng maø tröôùc ñoù khoâng nhaän ra treân nhuõ aûnh
tröôùc phaãu thuaät. Phaûi baùo caùo caùc daáu hieäu cuûa
maãu cho phaãu thuaät vieân taïi phoøng moå tröôùc khi
ñoùng veát moå.
Hình 23-36. Vôõ tuùi gheùp ngoaøi bao: hình thaùi ñaëc tröng. OÅ tuï silicon töï do khoâng ñònh
hình (FS) naèm trong moâ beân ngoaøi voû bao (muõi teân) cuûa tuùi gheùp silicon moät loøng. Maëc duø phaûn
aâm cuûa silicon giaûm ôû phía xa, silicon caûn trôû vieäc khaûo saùt caùc caáu truùc naèm saâu.
Tuyeán nhuõ 785
Söï kheùo leùo khi can thieäp vuù döôùi höôùng daãn
cuûa sieâu aâm cho pheùp chuyeân gia hình aûnh hoïc
uyeån chuyeån vaø linh ñoäng hôn khi löïa choïn caùc
phöông phaùp khoâng phaãu thuaät thay theá ñeå chaån
ñoaùn vaø xöû trí caùc beänh lyù ôû vuù. Keát quaû mong ñôïi
laø vieäc caûi thieän ñöôïc tính hieäu quaû vaø tính kinh teá
cuûa vieäc chaêm soùc beänh nhaân.84
CHAÁN THÖÔNG VAØ CAÙC THAY ÑOÅI SAU
PHAÃU THUAÄT
Trong chaán thöông vuù, khoâng theå chuïp nhuõ aûnh vì
moâ vuù bò daäp vaø ñau, sieâu aâm coù theå phaùt hieän caùc
khoái tuï dòch phöùc taïp vôùi caùc möùc ñoä phaûn aâm
khaùc nhau tuøy vaøo möùc ñoä caáp tính cuûa veát thöông.
Hình daïng cuûa caùc vuøng xuaát huyeát coù theå troøn hay
baàu duïc nhöng thöôøng coù bôø lôûm chôûm do maùu laøm
boùc taùch caùc baûn moâ. Neáu coù nhu caàu veà hình aûnh
hoïc, coù theå theo doõi caùc thay ñoåi baèng sieâu aâm cho
tôùi khi coù theå chuïp nhuõ aûnh maø khoâng gaây khoù chòu
nhieàu cho beänh nhaân. Khi khoái maùu tuï tan daàn thí
coù theå phaùt trieån caùc vuøng seïo vaø hoaïi töû môõ.
Sieâu aâm ñaëc bieät höõu ích khi ñaùnh giaù tuyeán
vuù ñaõ phaãu thuaät naâng ngöïc. Nhuõ aûnh bò haïn cheá
vaø sieâu aâm laø bieän phaùp thay theá höõu ích44,45 Ngoaøi
nhöõng baát thöôøng cuûa chuû moâ, caùc khieám khuyeát,
phaân thuøy, ræ vaø co thaét lieân quan tôùi tuùi gheùp ñeàu
coù theå chaån ñoaùn ñöôïc baèng sieâu aâm. Vôõ ngoaøi bao
hay vôõ vaøo moâ vuù vaø naùch hieän leân döôùi daïng caùc
phaûn aâm khoâng ñònh hình, “nhieãu phaûn aâm”, hoaëc
hình thaùi “baõo tuyeát” (Hình 23-36).97,98 Ñeå chaån
ñoaùn vôõ trong bao , MRI nhaïy caûm hôn sieâu aâm99
786 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 23-37. Ñieàu trò baûo toàn vuù: tuï dòch sau moå. A, 18 thaùng sau khi caét choã söng keøm xaï trò vì
carcinoma oáng thaâm nhieãm, hình nhuõ aûnh phoùng ñaïi theá tieáp tuyeán cho thaáy da daøy leân (ñaàu muõi teân) taïi veát
moå (coù daây ñaët treân da) vaø moät vuøng maät ñoä moâ meàm hình ellip taïi vò trí u ñaõ caét boû (muõi teân). Thaáy ñöôïc
ñöôøng töø veát moå vaøo tôùi u (muõi teân cong). B, Hình sieâu aâm ñoái chieáu cho thaáy tuï dòch (C), vôùi bôø khoâng ñeàu
(muõi teân) do bieán ñoåi xô hoùa (muõi teân). Daï daøy lieân quan tôùi xaï trò cuõng thaáy ñöôïc treân sieâu aâm (ñaàu muõi
teân). Nhöõng khoái tuï naøy bieán maát trong voøng moät hoaëc hai naêm vaø seïo thay theá coù boùng löng sau (S). Thaáy
ñöôïc loä trình töø veát moå ñeán hoác u (muõi teân cong).

Hình 23-38. Nang daàu vaø hoaïi töû môõ sau moå vuù. A, Nhuõ aûnh cho thaáy vuøng thaáu quang troøn, giôùi
haïn roõ (ñaàu muõi teân) hình thaønh sau thuû thuaät. Nhöõng nang daàu naøy haáp thu, ñoùng voâi vaø trôû thaønh nhöõng
vuøng xô hoùa vaø hoaïi töû môõ. B, Hình aûnh sieâu aâm ñieån hình cuûa moät nang daàu, ôû ñaây chöùa moät soá chaát caën
trong loøng (ñaàu muõi teân). Toån thöông daïng nang seõ coù thaønh khoâng ñeàu keøm boùng löng sau moät khi hoaïi töû
môõ vaø taïo seïo phaùt trieån.

Hình 23-39. Carcinoma oáng tuyeán thaâm nhieãm taùi
phaùt 5 naêm sau khi caét vuøng söng keøm xaï trò. A,
Nhuõ aûnh theá tieáp tuyeán cho thaáy veát moå ñöôïc ñaùnh daáu baèng
daây, vuøng caét coù seïo vaø ñoùng voâi laønh tính (muõi teân cong),
ñoùng voâi taïi nôi may (ñaàu muõi teân) vaø moät maät ñoä môû gaàn
nôi caét u. B, Sieâu aâm boùng môø phaùt hieän khoái giaûm phaûn aâm
hình daïng khoâng ñeàu (muõi teân) naèm giöõa caùc tieåu thuøy môõ.
Sinh thieát loõi döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm xaùc ñònh u taùi
phaùt.
duø sieâu aâm coù giaù trò tieân ñoaùn aâm tính cao ñoái vôùi
vôõ tuùi gheùp.100
Cuøng vôùi nhuõ aûnh, sieâu aâm ñoâi khi cuõng ñöôïc
duøng ñeå ñaùnh giaù vò trí caét vuøng söng trong
Tuyeán nhuõ 787
carcinoma vuù.44 Caùc daáu hieäu laâm saøng vaø nhuõ aûnh
cuûa carcinoma taùi phaùt coù theå gioáng nhö caùc bieán
ñoåi sau moå vaø sau xaï trò, bao goàm khoái u, phuø, da
daøy vaø voâi hoaù.45 Hoác coøn laïi sau khi laáy khoái u
thöôøng laáp ñaày dòch. Nhöõng khoái tuï dòch naøy coù theå
tan heát sau khoaûng thôøi gian töø 6 ñeán 18 thaùng vaø
sieâu aâm ñöôïc duøng ñeå khaúng ñònh khoái môø thaáy
treân nhuõ aûnh hay sôø thaáy treân laâm saøng chöùa ñaày
dòch vaø xaùc ñònh noù giaûm daàn theo thôøi gian (Hình
23-37).44,45,101 Veà sau, vôùi söï phaùt trieån hoaïi töû môõ
(Hình 23-38) vaø caùc bieán ñoåi sau phaãu thuaät khaùc
nhö seïo, bôø cuûa khoái tuï dòch sau moå theå trôû neân
khoâng ñeàu vaø coù boùng löng phaùt sinh töø vuøng
naøy.44,45 Khi ñaõ taïo seïo, vieäc phaùt hieän moät khoái
lôùn hay nhieàu noát môùi xuaát hieän ôû vuøng seïo, coù theå
nghó tôùi khaû naêng khoái u khu truù taùi phaùt.
THAM KHAÛO
1. Adier DD, Wahl RL. New methods for imaging the breast:
techniques, findings and potential. AJR 1995; 164: 19 - 30.
2. Tabar L, Fagerberg CJC, Gad A et al. Reduction in mortality
from breast cancer after mass screening with mammography.
Lancet 1985; 1: 829 - 832.
3. Feig SA. Methods to identify benefit from mammographic
screening of women aged 40 - 49 years. Radiology 1996: 201: 309
- 316.
4. Kopans DB. Mammography screening and the controversy
concerning women aged 40 to 49. Radiol Clin North Am 1995; 33:
1273 - 1290.
5. Jackson VP. The current role of ultrasonography in breast
imaging. Radiol Clin North Am 1995; 33: 1161 - 1168.
6. Jackson VP. Role of US in breast imaging. Radiology 1990: 177:
305 - 311.
7. Monsces BS. E valuation of breast microcalcifications. Radiol
Clin North Am 1995; 33: 1109 - 1121.
8. Dempsey PJ. Breast sonography: historical perspective, clinical
applications and image interpretation. Ultrasound Q 1988; 6: 69 -
90.
9. Rubin E, Dempsey PJ, Pile NS et al. Needle - localization biopsy
of tlic breast: impact of a selective core needle biopsy program
on yield. Radiology - 1995: 195: 627.
Chæ ñònh
10. Feig SA. The role of ultrasound in a breast imaging center. Semin
US CT MR 1989; 10: 90 - 105.
Trang thieát bò
11. Jackson VP. Kelly - Frv E. Rothschild PA et al. Automated breast
sonography using a 7. 5 MHz PVDF transducer: pre - liminary
clinical evaluation. Radiology 1986; 159: 679 - 684.
12. Bassett LW, Kimme - Smith G. Breast sonography: technique,
equipment and normal anatomy. Semin US CT MR 1989; 10: 82 -
89.
13. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL et al. Solid breast nodules:
use of sonography to distinguish between benign and malignant
lesions. Radiology 1995; 196: 123 - 134.
14. Gosgrove DO, Bamber JG, Davey JB et al. Color Doppler signals
from breast tumors. Work in progress. Radiology - 1990: 176: 175.
788 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
15. Cosgrove DO, Kedar BP, Bamber JC et al. Breast diseases: color
Doppler US in differential diagnosis. Radiology 1993; 189: 99.
16. McNicholas MMJ, Mercer PM, Miller JC et al. Color Doppler
sonography in the evaluation of palpable breast masses. AJR
1993; 161: 765.
17. Minasian H, Bamber JC. A preliminary assessment of an
ultrasonic Doppler method for the study of blood flow in human
breast cancer. Ultrasound Med Biol 1982; 8: 357.
18. Schoenberger SG, Sutherland CM, Robinson AE. Breast neo -
plasms: duplex sonographic imaging as an adjunct in diagnosis.
Radiology 1988; 168: 665 - 668.
19. Kedar RP, Cosgrove D, McCready VR et al. Microbubble
contrast agent for color Doppler US; effect on breast masses.
Work in progress. Radiology 1996; 198: 679 - 686.
Kyõ thuaät khaûo saùt
20. Rubin E, Miller VE, Borland LL et al. Hand - held real - time
breast sonography. AJR 1985; 144: 623 - 627.
21. Hilton SVW, Leopold GR, Olson LK et al. Real - time breast
sonography: application in 300 consecutive patients. AJR 1986;
147: 479 - 486.
Thu thaäp döõ lieäu
22. ACR Standard for Performance of the Breast Ultrasound
Examination. Reston, Va: American College of Radiology; 1995:
209 - 211.
Giaûi phaãu sieâu aâm
23. Kopans DB, Mever JE, Proppe KH. Double line of skin
thickening on sonograms of the breast. Radiology 1981; 141: 485
- 487.
24. Spencer GM, Rubens DJ, Roach DJ. Hypoechoic fat: sonographic
pitfall. AJR 1995; 164: 1277.
25. Sewell CW. Pathology of benign and malignant breast disorders.
Radiol Clin North Am 1995; 33: 1067 - 1080.
26. Tobin CE, Hendrix TM, Geyer SJ et al. Breast imaging case of
the day. Radiographics 1996; 16: 1225 - 1226.
27. Rosen PP. Breast Pathology Philadelphia: Lippincott - Raven;
1997: 1 - 15.
28. Yang WT, Ahuja A, Tang A et al. Ultrasonographic
demonstration of normal axillary lymph nodes: a learning curve.
J Ultrasound Med 1995; 14: 823 - 827.
29. Gordon PB, Gilks B. Sonographic appearance of normal
intramammary lymph nodes. J Ultrasound Med 1988; 7: 545 -
548.
30. Chan INV, Troupin RH, Yeh I - T. Solid axillary masses:
attempts at sonographic differentiation of an axillary lymph node
from fibroadenoma. Breast Dis 1989; 2: 187 - 194.
Phöông caùch ñaùnh giaù u
31. Mendelson EB, Tobin CE, Merritt CRB et al. Marginal analysis
of breast masses with high resolution US. Radiology 1994;
193(P)(suppl): 77.
32. Breast Imaging Reporting and Data System (BI - RADS™).
Reston, Va: American College of Radiology; 1993: 15.
Nang
33. Moskowitz M. Predictive value of certain mammographic signs
in screening for breast cancer. Cancer 1983: 51: 1007 - 1011; (ab)
149: 888.
34. Garra BS, Cespedes El, Ophir J et al. Elastography of breast
lesions: initial clinical results. Radiology 1997; 202: 79 - 86. Solid
and Mixed Masses.
35. The American Cancer Society: Breast Cancer Facts and Figures
1996. Atlanta: American Cancer Society; 1996: 1.
36. Fornage BD, Eorigan JG, Andry E. Fibroadenoma of the breast:
sonographic appearance. Radiology 1989: 172: 671.
37. Jackson VP. Sonography of malignant breast disease. Semin US
CT MR 1989; 10: 119 - 131.
38. Gole - Beuglet C, Soriano RZ, Kurtz AB et al. Ultrasound
analysis of 104 primary breast carcinomas classified according to
histopathologic type. Radiology 1983; 147: 191 - 196.
39. Cole - Beuglet C. Sonographic manifestation of malignant breast
disease. Semin Ultrasound 1982; 3: 51 - 57.
40. Mendelson EB, Bohm - Velez M, Bhagwanani DC et al.
Sonographic spectrum of fibroadenomas: a guide to clinical
management. Paper presented at the Radiological Society of
North America Annual Meeting. Chicago; 1988.
41. Harper AP, Kelly - Fry E, Noe JS et al. Ultrasound in the
evaluation of solid breast masses. Radiology 1983; 146: 731 -
736.
42. Logan WW, Hoffman HY. Diabetic fibrous disease. Radiology
1989: 172: 667 - 670.
43. Tobin CE, Hendrix TM, Geyer SJ et al. Breast imaging case of
the day. Radiographics 1996; 16: 983 - 985.
44. Mendelson EB, Imaging the post - surgical breast. Semin US CT
MR 1989, 10: 154 - 170.
45. Mendelson EB. Evaluation of the postoperative breast. Radiol
Clin North Am 1992; 30: 107 - 138.
46. Tavassoli FA. Pathology of the Breast. Norwalk, Conn. :
Appleton and Eange; 1992: 399 - 403.
47. Sickles EA. Management of lesions appearing probably benign at
mammography. In: Radiological Diagnosis of Breast Diseases.
Berlin: Springer - Verlag; 1997: 168.
48. Eanyi M. Differential Diagnosis of Microcalcifications. In:
Friedrich M, Sickles EA. Radiological Diagnosis of Breast
Diseases. Berlin: Springer - Verlag; 1997: 89 - 136.
49. Tavassoli FA. Pathology of the Breast. Norwalk, Conn. :
Appleton and Eange; 1992: 294 - 347.
50. Mendelson EB, Tobin CE, Merritt CRB et al. Marginal analysis
of breast masses with high resolution US (abstract). Radiology
1994; 193(P): 177.
51. Howell A, Harris M. Infiltrating lobular carcinoma of the breast.
Br Med J 1985; 291: 1371.
52. Dixon JM, Anderson TJ, Page DE et al. Infiltrating lobular
carcinoma of the breast: incidence and consequence of bilateral
disease. Br J Surg 1983; 70: 513 - 516.
53. Meyer JE, Amin E, Eindfors KK et al. Medullary carcinoma of
the breast: mammographic and sonographic appearance.
Radiology 1989; 170: 79 - 82.
54. Feig SA, Shaber GS, Patchefsky AS et al. Tubular carcinoma of
the breast. Radiology 1978; 129: 311 - 314.
55. Elson BC, Helvie MA, Frank FS et al. Tubular carcinoma of the
breast: mode of presentation, mammographic appearance, and
frequency of nodal metastases. AJR 1993; 161: 1173 - 1178.
56. Fisher ER, Palekar AS, Kotwal N et al. A non - encapsulating
sclerosing lesion of the breast. Am J Clin Pathol 1979: 71: 239 -
246.
57. Baker, RR. Unusual lesions and their management. Surg Clin
North Am 1990: 70: 963 - 975.
58. Page DE, Anderson . Diagnostic Histopathology of the Breast.
Edinburgh: Churchill Eivingstone; 1987: 186 - 187.
59. Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT et al. Benign Disorders
and Diseases of the Breast. London: Bailliere Tindal; 1988: 59 -
73.
60. Rosen PP. Breast Pathology. Philadelphia: Lippincott - Raven;
1997: 335 - 353.
61. Tobin CE, Hendrix TM, Resnikoff LB et al. Breast imaging case
of the day. Radiographics 1996; 16: 720 - 722.
62. Mitnick JS, Vazquez MF, Harris MN et al. Invasive papillary
carcinoma of the breast: mammographic appearance. Radiology
1990: 177: 803 - 806.

63. Renter K, D' Orsi CJ, Reale F. Intracystic carcinoma of the
breast: the role of ultrasonography. Radiology 1984; 153: 233 -
234.
64. Fechner RE, Mills SE. Breast Pathology Chicago: ASCP Press;
1990: 30.
65. Rosen PP. Breast Pathology - Philadelphia: Lippincott - Raven:
1997: 143 - 155.
66. Dupont WD, Page DL, Parl FF et al. Long - term risk of breast
cancer in women with fibroadenoma. N Eng J Med 1994: 331: 10
- 15.
67. Jackson VP, Rothschild PA, Kreipke DL et al. The spectrum of
sonographic findings of fibroadenoma of the breast. Invest Radiol
1986; 21: 31 - 40.
68. Mendelson EB, Bohm - Velez M, Bhagwanani DG et al.
Sonographic spectrum of fibroadenomas: a guide to clinical
management. Paper presented at the Radiological Society of
North America Annual Meeting, Chicago; 1988.
69. Sickles EA. Management of probably benign breast lesions.
Radiol Clin North Am 1995; 33: 1123 - 1130.
70. Jackson VP. Benign breast lesions. In: Bassett LW, Jackson VP,
Jahan R, Fu YS, Gold RH, ed. Diagnosis of Diseases of the
Breast. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997: 429 - 435.
71. Haagensen CD. Diseases of the Breast, 3rd ed. Philadelphia: WB
Saunders Co; 1986: 267 - 312.
72. Mendelson EB, Bohm - Velez M, Lamas C et al. Focal breast
fibrosis: mimic of breast carcinoma. Paper presented at the
American Roentgen Ray Society Annual Meeting, New Orleans;
1989.
73. Adler DD. Ultrasound of benign breast conditions. Semin US CT
MR 1989: 10: 106 - 118.
74. Logan WW, Hoffman NY. Diabetic fibrous disease. Radiology
1989; 172; 667 - 670.
75. Rosen PP. Breast Pathology. Philadelphia: Lippincott - Raven;
1997: 676 - 679.
76. Adier DD, Jeffries DO, Helvie MA. Sonographic features of
breast hamartomas. J Ultrasound Med 1990; 9: 85 - 90.
77. Rosen PP. Breast Pathology Philadelphia: Lippincott - Raven;
1997: 67 - 75.
78. Jackson VP. Benign breast lesions. In: Bassett LW, Jackson VP,
Jahan R, Fu YS, Gold RH, eds. Diagnosis of Diseases of the
Breast. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997: 402.
79. Gomez A, Mata JM, Donoso L et al. Galactocele: three
distinctive radiographic appearances. Radiology 1986: 158: 43 -
44.
80. Bland KI. Inflammatory, infectious, and metabolic disorders of
the mamma. In: Bland KI, Copeland EM, eds. The Breast:
Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases.
Philadelphia: WB Saunders Co; 1991: 87 - 112.
81. Vega A, Garijo F. Radial scar and tubular carcinoma:
mammographic and sonographic findings. ACTA Radiol 1993; 34:
43 - 47.
82. Rosen PP. Breast Pathology. Philadelphia: Lippincott - Raven;
1997: 420 - 424.
Thuû thuaät can thieäp
83. Evans WP. Breast Masses. Radiol Clin North Am 1995: 33: 1085
- 1108.
Tuyeán nhuõ 789
84. Lindfors KK, Rosenquist CJ. Needle core biopsy guided with
mammography: a study of cost - effectiveness. Radiology 1994;
190: 217 - 222.
85. ACR Standard for the Performance of Ultrasound - Guided
Percutaneous Breast Interventional Procedures. Reston, Va:
American College of Radiology: 1996.
86. Reading CC, Charboneau JW. Ultrasound - guided biopsy of the
abdomen and pelvis. In: Rumack CM, Wilson Sr, Charboneau
JW, eds. Diagnostic Ultrasound. St. Louis: Mosby - Year Book;
1991: 429.
87. Fajardo LL, Jackson VP, Hunter TB. Interventional procedures in
diseases of the breast: needle biopsy, pneumocystography, and
galactography. AJR 1992; 158: 1231.
88. Parker SH, Burbank F, Jackman RJ et al. Percutaneous largecore
breast biopsy: a multi - institutional study. Radiology 1994: 193:
359 - 364.
89. Dowlatshahi K, Yaremko ML, Kluskens LF et al. Nonpalpable
breast lesions: findings of stereotaxic needle-core biopsy and fine
- needle aspiration cytology. Radiology 1991: 181: 745 - 750.
90. Harter LP, Curtis JS, Ponto G et al. Malignant seeding of the
needle track during stereotaxic core needle breast biopsy.
Radiology 1992: 185: 713 - 714.
91. Parker SH, Lovin JD, Jobe WE et al. Stereotactic breast biopsy
with a biopsy gun. Radiology 1990; 176: 741 - 747.
92. Kaplan SS, Racenstein MJ, Wong WS et al. US - guided core
biopsy of the breast with a coaxial system. Radiology 1995: 194:
573.
93. Hendrick RE, Parker SH. Stereotactic imaging. In: Syllabus: a
categorical course in physics: technical aspects of breast imaging.
Oak Brook, 111: Radiological Society of North America; 1992:
233 - 243.
94. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP et al. Stereotaxic 14 -
gauge breast biopsy: how many core biopsy specimens are
needed? Radiology 1994: 192: 793 - 795.
95. Fornage BD. Interventional ultrasound of the breast. In:
McGahan JP, ed. Interventional Ultrasound. Baltimore: Williams
& Wilkins; 1990: 71.
96. D' Orsi CJ, Mendelson EB. Interventional breast
ultrasonography. Semin US CT MR 1989; 10: 132.
Chaán thöông vaø bieán ñoåi sau phaãu thuaät
97. Levine RA, Collins TL. Definitive diagnosis of breast implant
rupture by ultrasonography. Plast Reconst Surgery 1991; 87: 1126
- 1128.
98. Harris KM, Ganott MA, Shestak KC et al. Silicone implant
rupture: detection with US. Radiology 1993: 187: 761 - 768.
99. Gorczyca DP, DeBruhl ND, Ahn CY. Silicone breast implant
ruptures in an animal model: comparison of mammography, MR
imaging, US, and CT. Radiology 1994: 190: 227 - 232.
100. Venta LA, Salomon SG, Filsak ME et al. Sonographic signs of
breast implant rupture. AJR 1996: 166: 1413 - 1419.
101. Balu - Maestro C, Bruneton J - N, Geoffray A. Ultrasonographic
post - treatment follow - up of breast cancer patients. J US Med
1991: 10: 1 - 8.
 C H Ö Ô N G 2 4

Bìu
•
Timothy J. Dambro, M.D.
Rhonda R. Stewart, M.D.
Barbara A. Carroll, M.D.

D AØ N B AØ I laâm saøng trong ñaùnh giaù beänh lyù bìu; sieâu aâm bìu
ñöôïc chöùng minh laø phöông tieän ñaùnh giaù chính
KYÕ THUAÄT HÌNH AÛNH xaùc nhieàu beänh lyù cuûa bìu. Söï tieán boä trong hình
GIAÛI PHAÃU HOÏC aûnh ñoäng thôøi gian thöïc vôùi ñoä phaân giaûi cao (high
KHOÁI U CUÛA BÌU resolution real-time) vaø sieâu aâm maøu cho thaáy söï
Caùc u aùc tính gia taêng öùng duïng sieâu aâm bìu.
Caùc u teá baøo maàm (germ cell tumors))
U moâ ñeäm (stromal tumors)
KYÕ THUAÄT HÌNH AÛNH
U aån (occult) nguyeân phaùt
Di caên tinh hoaøn
Di caên, beänh baïch caàu (leukemia) vaø
Thaêm khaùm bìu vaø hoûi beänh söû laø caàn thieát tröôùc
lymphoma khi sieâu aâm. Khaûo saùt tieáp xuùc tröïc tieáp bìu thöôøng
Caùc di caên khaùc ñöôïc aùp duïng nhöng cuõng coù theå duøng tuùi nöôùc.
Caùc toån thöông laønh tính trong tinh hoaøn Baát cöù chaát daãn aâm naøo cuõng coù theå söû duïng.
Nang Beänh nhaân naèm tö theá ngöûa. Bìu ñöôïc naâng leân
Giaõn oáng cuûa löôùi tinh hoaøn (rete testis) vôùi moät khaên ñaët treân hai ñuøi vaø döông vaät ñeå leân
Loaïn saûn daïng nang buïng beänh nhaân vaø ñöôïc che laïi. Moät caùch khaùc laø
Nang daïng bieåu bì (epidermoid) bìu ñöôïc naâng baèng tay cuûa ngöôøi laøm sieâu aâm.
Aùp xe Yeâu caàu beänh nhaân chæ ra vò trí ñau vaø noát coù theå
Nhoài maùu sôø ñöôïc trong bìu. Ngöôøi khaûo saùt sieâu aâm coù theå
Beänh sarcoid (Sarcoidosis) thaêm khaùm trong quaù trình laøm sieâu aâm. Thöôøng
Maûnh soùt tuyeán thöôïng thaän (Adrenal duøng ñaàu doø 7,5 ñeán 10 MHz vì cho hình aûnh caáu
rests) truùc caùc tinh hoaøn vôùi ñoä phaân giaûi cao. Neáu caàn
Voâi hoaù vuøng bìu khaûo saùt vuøng saâu hôn, coù theå duøng ñaàu doø 5 MHz
Beänh lyù ngoaøi tinh hoaøn hoaëc vôùi nhöõng tinh hoaøn söng to, coù theå duøng 3.5
Traøn dòch, traøn maùu vaø traøn muû tinh maïc
MHz, khaûo saùt treân hai maët caét ngang vaø doïc. Neáu
Giaõn tónh maïch thöøng tinh (varicocele)
coù theå, khaûo saùt hai tinh hoaøn treân moät maët caét
Thoaùt vò bìu
ngang ñeå so saùnh. Caùc maët caét boå sung goàm caét
Caùc u
nghieâng hoaëc maët phaúng traùn vôùi beänh nhaân naèm
Caùc toån thöông maøo tinh
BEÄNH LYÙ CAÁP CUÛA BÌU nghieâng hoaëc duøng nghieäm phaùp Valsalva khi caàn
Xoaén thieát. Coù theå duøng sieâu aâm maøu hoaëc mode naêng
Vieâm maøo tinh vaø vieâm tinh hoaøn-maøo tinh löôïng ñeå ñaùnh giaù tuaàn hoaøn trong tinh hoaøn bình
CHAÁ
CaùcNphöông
THÖÔNG tieän hình aûnh hoã trôï thaêm khaùm thöôøng hoaëc beänh lyù.
TINH HOAØN AÅN (CRYPTORCHIDISM)
792 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

GIAÛI PHAÃU
CAÙC CHÆ ÑÒNH HIEÄN NAY
CHO SIEÂU AÂM BÌU * Tinh hoaøn ngöôøi tröôûng thaønh thöôøng coù daïng baàu
duïc, kích thöôùc 3 ñeán 5cm daøi, 2 ñeán 4cm roäng vaø
Ñaùnh giaù vò trí vaø ñaëc tính cuûa caùc khoái u bìu
3cm ñöôøng kính tröôùc sau. Troïng löôïng trong
Phaùt hieän u aån nguyeân phaùt ôû beänh nhaân coù beänh lyù
khoaûng 12,5 ñeán 19 g. Kích thöôùc vaø troïng löôïng
di caên ñaõ bieát
Theo doõi beänh nhaân coù soûi li ti ôû tinh hoaøn tinh hoaøn giaûm theo tuoåi.2,8,9 Tinh hoaøn ñöôïc bao
Theo doõi beänh nhaân coù tieàn söû u taân sinh tinh hoaøn, quanh baèng voû bao sôïi daày traéng, tunica albuginea.
leukemia hoaëc lymphoma Nhieàu vaùch ngaên moûng (septula) moïc ra töø lôùp
Ñaùnh giaù beänh lyù ngoaøi tinh hoaøn trong cuøng cuûa tunica albuginea vaø hoäi tuï ôû phía
Ñaùnh giaù beänh lyù bìu caáp sau taïo thaønh trung thaát tinh hoaøn (mediastinum
Ñaùnh giaù chaán thöông bìu testis) (Hình 24-1). Trung thaát tinh hoaøn taïo söï
Ñònh vò caùc tinh hoaøn khoâng xuoáng naâng ñôõ cho caùc oáng vaø maïch maùu ra vaøo tinh
Phaùt hieän giaõn tónh maïch thöøng tinh ôû beänh nhaân
hoaøn. Khi caùc vaùch chaïy höôùng ra sau töø lôùp
nam voâ sinh
albuginea, chuùng taïo ra 250 ñeán 400 thuøy daïng muõi
Ñaùnh giaù thieáu maùu tinh hoaøn baèng sieâu aâm Doppler
maøu vaø Doppler naêng löôïng
nhoïn chöùa caùc tieåu oáng sinh tinh, goàm khoaûng 840
oáng treân moät tinh hoaøn. Do caùc oáng chaïy höôùng
* Tham khaûo 1-7 taâm, chuùng keát hôïp taïo 20 ñeán 30 oáng lôùn hôn, goïi
laø oáng thaúng (tubuli recti). Caùc oáng naøy ñi vaøo
trung thaát tinh hoaøn, taïo maïng caùc keânh beân trong

Hình 24-1. Giaûi phaãu bình thöôøng trong bìu


moâ ñeäm tinh hoaøn goïi laø löôùi tinh hoaøn (rete testi).
Löôùi naøy taän cuøng baèng 10 ñeán 15 oáng ly taâm
ngang phaàn treân cuûa trung thaát tinh hoaøn, mang
tinh dòch töø tinh hoaøn ñeán maøo tinh.
Veà maët sieâu aâm, tinh hoaøn bình thöôøng coù
caáu truùc phaûn aâm daïng haït ñoàng nhaát, bao goàm
phaûn aâm möùc trung bình phaân boá ñoàng daïng, gioáng
nhö caáu truùc sieâu aâm cuûa tuyeán giaùp. Trung thaát
tinh hoaøn ñoâi khi coù hình aûnh moät daûi thaúng taêng
aâm höôùng treân xuoáng döôùi beân trong tinh hoaøn
(Hình 24-2). Hình aûnh naøy raát thay tuøy theo löôïng
moâ sôïi vaø moâ môõ hieän dieän. Thöôøng thaáy roõ nhaát
sau tuoåi 15 vaø tröôùc tuoåi 60.9 Bình thöôøng, tunica
albuginea (bao traéng) khoâng thaáy thaønh moät caáu
truùc rieâng bieät. Caùc vaùch ngaên (septula) cuûa tinh
hoaøn coù theå thaáy döôùi daïng caáu truùc thaúng taêng
hoaëc giaûm phaûn aâm (Hình 24-2). Löôùi tinh hoaøn coù
theå thaáy nhö vuøng daïng nang giaûm phaûn aâm hoaëc
nhieàu vaùch ngaên naèm keá caän ñaàu maøo tinh.
Maøo tinh coù caáu truùc cong daøi khoaûng 6 ñeán 7
cm naèm meù sau-ngoaøi cuûa tinh hoaøn. Noù bao goàm
ñaàu, thaân vaø ñuoâi. Ñaàu maøo tinh laø phaàn phình lôùn
(globus major) naèm gaàn cöïc treân tinh hoaøn vaø laø
phaàn lôùn nhaát cuûa maøo tinh. Noù taïo töø 10 ñeán 15
oáng ly taâm töø löôùi tinh hoaøn hôïp laïi vôùi nhau taïo
neân moät oáng cuoän duy nhaá goïi laø oáng maøo tinh
(ductus epididymis). OÁng naøy taïo neân phaàn thaân
vaø phaàn lôùn ñuoâi maøo tinh. Noù daøi khoaûng 600 cm
vaø theo moät loä trình xoaén cuoän raát nhieàu töø ñaàu
ñeán ñuoâi. Thaân maøo tinh naèm keá bôø sau ngoaøi cuûa
tinh hoaøn. Phaàn ñuoâi töùc phình nhoû (globus minor)
Hình 24-2. Trung thaát tinh hoaøn bình thöôøng. Khaûo
saùt doïc cho thaáy trung thaát tinh hoaøn (muõi teân), coù hình aûnh
moâ sôïi môõ phaûn aâm quanh caáu truùc maïch maùu phaûn aâm troáng.
Bìu 793
gaén loûng leûo vaøo cöïc döôùi tinh hoaøn qua caùc moâ
daïng xoang. OÁng maøo tinh taïo goùc nhoïn taïi maët
döôùi cuûa ñuoâi maøo tinh vaø chaïy höôùng leân tôùi
thöøng tinh theo maët trong cuûa maøo tinh. Maáu phuï
(appendix) maøo tinh, phaàn coøn laïi cuûa oáng Muller,
laø moät caáu truùc nhoû baàu duïc naèm phía döôùi ñaàu
maøo tinh. Maáu phuï maøo tinh laø bieåu hieän cuûa moät
oáng ly taâm taùch ra vaø laø moät cuoáng nhoû taùch ra
khoûi maøo tinh, ñoâi khi coù caëp. Hieám khi thaáy coù
caùc maáu phuï khaùc hoaëc baát thöôøng khaùc nhö maïch
laïc vò .10
Veà sieâu aâm, maøo tinh thöôøng ñaúng aâm hoaëc
hôi taêng phaûn aâm so vôùi tinh hoaøn, vaø caáu truùc thoâ
hôn. Ñaàu maøo tinh (globus major) thöôøng khoaûng
10 ñeán 12 mm ñöôøng kính vaø naèm meù ngoaøi cöïc
treân tinh hoaøn (Hình 24-4). Thaân maøo tinh coù
khuynh höôùng ñaúng aâm hoaëc giaûm aâm nheï so vôùi
ñaàu maøo tinh vaø tinh hoaøn; kích thöôùc bình thöôøng
döôùi 4 mm, trung bình 1 ñeán 2 mm. Ñuoâi, maáu
phuï maøo tinh, maáu phuï tinh hoaøn thöôøng nhaän ra
Hình 24-3. Daûi tinh hoaøn bình thöôøng. A, Khaûo saùt
caét ngang tinh hoaøn cho thaáy daûi thaúng phaûn aâm keùm trong
tinh hoaøn. B, Doppler maøu cho thaáy baûn chaát maïch maùu cuûa
daûi naøy.
794 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
ñöôïc treân sieâu aâm khi coù traøn dòch tinh maïc.
Hieåu bieát veà cung caáp maùu ñoäng maïch cho tinh
hoaøn laø quan troïng ñeå lyù giaûi sieâu aâm Doppler maøu
tinh hoaøn. Tinh hoaøn ñöôïc cung caáp maùu chính
töø ñoäng maïch tinh quaûn, ñoäng maïch cô bìu
(thöøng tinh ngoaøi) vaø ñoäng maïch tinh hoaøn.
Ñoäng maïch tinh quaûn baét nguoàn töø ñoäng maïch
baøng quang döôùi vaø chaïy ñeán ñuoâi maøo tinh, taïi ñoù
noù chia nhaùnh vaø taïo thaønh löôùi mao maïch. Ñoäng
maïch cô bìu baét nguoàn töø ñoäng maïch haï vò, chaïy
doïc theo phaàn coøn laïi cuûa caùc caáu truùc thöøng tinh
qua voøng beïn, tieáp tuïc tôùi beà maët cuûa tunica
vaginalis, thoâng noái vôùi mao maïch tinh hoaøn vaø
ñoäng maïch tinh quaûn. Ñoäng maïch tinh hoaøn thöôøng
baét nguoàn töø maët tröôùc cuûa ñoäng maïch chuû buïng
ngay döôùi goác caùc ñoäng maïch thaän. Ñoäng maïch
naøy thöôøng chaïy qua oáng beïn cuøng vôùi thöøng tinh
tôùi phaàn sau treân cuûa tinh hoaøn. Khi tôùi tinh hoaøn,
ñoäng maïch tinh hoaøn phaân nhaùnh vaø xuyeân qua
tunica albuginea (lôùp voû bao traéng) vaø taïo maïng
treân beà maët tinh hoaøn trong moït lôùp ñöôïc goïi laø lôùp
maïch (tunica vasculosa). Caùc nhaùnh höôùng taâm
phaùt sinh töø caùc ñoäng maïch voû bao naøy; caùc nhaùnh
naøy chaïy doïc theo caùc vaùch ngaên höôùng vaøo trung
thaát. Töø trung thaát, caùc nhaùnh naøy taïo neân caùc
nhaùnh quaët ngöôïc chaïy ly taâm beân trong nhu moâ
tinh hoaøn nôi ñoù chuùng laïi chia thaønh caùc tieåu ñoäng
maïch vaø mao maïch.7 Trong khoaûng phaân nöûa caùc
tinh hoaøn bình thöôøng, ñoäng maïch xuyeân trung thaát
cung caáp maùu cho tinh hoaøn, chaïy xuyeân qua trung
thaát vaø chaïy höôùng tôùi ngoaïi bieân cuûa tinh hoaøn.
Caùc ñoäng maïch naøy coù theå moät hoaëc hai beân, moät
hoaëc nhieàu ñoäng maïch vaø thöôøng thaáy döôùi daïng
moät daûi giaûm phaûn aâm naèm giöõa tinh hoaøn.
Hình 24-4. Ñaàu maøo tinh bình thöôøng. Khaûo saùt doïc
bìu cho thaáy ñaàu maøo tinh (muõi teân) naèm treân tinh hoaøn, T.
Coù löôïng dòch nhoû giöõa caùc lôùp tinh maïch (ñaàu muõi teân).
Daïng phoå ño vaän toác ñoäng maïch trong tinh
hoaøn hoaëc voû bao bình thöôøng cho thaáy thaønh
phaàn taâm tröông höôùng tôùi suoát chu kyø tim, phaûn
aùnh khaùng löïc maïch maùu thaáp ôû tinh hoaøn (Hình
24-5).3 Daïng soùng ñoäng maïch treân tinh hoaøn raát
thay ñoåi hình daïng. Hai daïng chính cuûa soùng ñoäng
maïch laø: daïng khaùng löïc thaáp nhö ôû ñoäng maïch voû
bao hoaëc trong tinh hoaøn vaø daïng khaùng löïc cao
vôùi ñænh taâm thu heïp, roõ neùt vôùi doøng taâm tröông
thaáp hoaëc baèng khoâng (Hình 24-6).3 Ngöôøi ta tin
raèng daïng soùng khaùng löïc cao phaûn aùnh tình traïng
khaùng löïc cao cuûa moâ ngoaøi tinh hoaøn. Ñoäng maïch
tinh quaûn vaø ñoäng maïch cô bìu trong thöøng tinh
chuû yeáu cung caáp maùu cho maøo tinh vaø moâ ngoaøi
tinh hoaøn nhöng cuõng cung caáp maùu cho tinh hoaøn
thoâng qua thoâng noái vôùi ñoäng maïch tinh hoaøn.
Daûi phaûn aâm keùm trong tinh hoaøn ñöôïc moâ
taû trong 10% tinh hoaøn bình thöôøng (xem Hình 24-
3).11 Daûi naøy coù bôø roõ, thöôøng thaáy ôû moät phaàn ba
giöõa tinh hoaøn, gaàn vuoâng goùc vôùi trung thaát treân
maët caét doïc, ño khoaûng treân 3 mm ñöôøng kính vaø 3
cm chieàu daøi. Sieâu aâm Doppler phoå cuûa daûi naøy
cho thaáy daïng soùng khaùng löïc thaáp, ñaëc tröng cho
maïch maùu cuûa tinh hoaøn bình thöôøng trong 50%
tröôøng hôïp. Soùng tónh maïch khoâng ghi nhaän vuøng
Hình 24-5. Doppler maøu vaø Doppler phoå bình
thöôøng cuûa ñoäng maïch tinh hoaøn. Daïng soùng ñaëc
tröng khaùng löïc thaáp vôùi doøng chaûy taâm tröông lôùn (muõi teân).

naøy nhöng vaãn ñöôïc cho laø coù, taïo theâm ñoä daøy
cuûa daûi phaûn aâm keùm naøy.
Thöøng tinh bao goàm oáng daãn tinh, ñoäng maïch
cô bìu, ñoäng maïch tinh quaûn vaø ñoäng maïch tinh
hoaøn, ñaùm roái tónh maïch daïng tua cuoán, maïch
baïch huyeát vaø thaàn kinh cuûa tinh hoaøn. Veà maët
sieâu aâm, thöøng tinh naèm ngay döôùi da vaø khoù phaân
bieät vôùi moâ meàm laân caän trong oáng beïn.12 Thöøng
tinh coù theå thaáy trong bìu khi coù traøn dòch tinh maïc
hoaëc duøng Doppler maøu khaûo saùt.
Dartos, lôùp sôïi cô naèm ngay döôùi da bìu, lieân
tuïc vôùi vaùch bìu, chia bìu thaønh hai buoàng rieâng
bieät. Thaønh cuûa moãi buoàng taïo bôûi söï keát hôïp ba
lôùp caân.
Tunica vaginalis (tinh maïc) laø khoaûng giöõa
caùc lôùp caân cuûa bìu vaø tunica albuginea cuûa tinh
hoaøn. Trong quaù trình phaùt trieån baøo thai, lôùp
tunica vaginalis phaùt sinh töø, moät tuùi phình cuûa
phuùc maïc thai nhi ñi keøm tinh hoaøn khi ñi xuoáng
bìu. Phaàn treân cuûa oáng tinh maïc traûi töø loã beïn
trong tôùi cöïc treân tinh hoaøn, thöôøng bò bít. Phaàn
döôùi, tunica vaginalis coøn giöõ daïng tuùi kín xeáp neáp
Hình 24-6. Daïng soùng Dopler ñoäng maïch ngoaøi
tinh hoaøn bình thöôøng. Ñoäng maïch cô bìu vaø ñoäng
maïch tinh quaûn cuûa thöøng tinh cho thaáy daïng soùng khaùng löïc
cao maø khoâng keøm doøng chaûy taâm tröông roõ (muõi teân).
Bìu 795
quanh tinh hoaøn. Chæ maët sau tinh hoaøn, nôi baùm
cuûa tinh hoaøn vaø maøo tinh thì khoâng lieân tuïc vôùi
tunica vaginalis. Lôùp trong hoaëc lôùp taïng cuûa
tunica vaginalis phuû tinh hoaøn, maøo tinh vaø phaàn
döôùi cuûa thöøng tinh. Lôùp ngoaøi hoaëc lôùp thaønh cuûa
tinh maïc (tunica vaginalis) loùt thaønh trong cuûa bìu
vaø dính vaøo caân phuû bìu. Moät löôïng nhoû dòch
thöôøng thaáy naèm giöõa hai lôùp naøy nhaát laø trong caùc
vuøng cöïc vaø giöõa tinh hoaøn vaø maøo tinh.
Caùc lôùp bao phuû bìu thöôøng khoâng taùch bieät
ñöôïc treân sieâu aâm vaø thaáy nhö laø moät ñöôøng taêng
aâm duy nhaát. Neáu hieän moät loaïi dòch naøo ñoù trong
thaønh cuûa bìu, coù theå nhaän ra tunica vaginalis nhö
moät caáu truùc rieâng bieät.2
CAÙC KHOÁI U CUÛA BÌU
Sieâu aâm bìu coù theå xaùc ñònh u bìu vôùi ñoä nhaïy gaàn
100%. Sieâu aâm ñoùng moät vai troø quan trong trong
ñaùnh giaù khoái u bìu vì tính chính xaùc 98% ñeán
100% trong phaân bieät beänh lyù trong vaø ngoaøi tinh
hoaøn.5,14 Söï khaùc bieät naøy raát quan troïng trong xöû
trí cho beänh nhaân vì haàu heát u ngoaøi tinh hoaøn ñeàu
laønh tiùnh, ngöôïc laïi haàu heát u trong tinh hoaøn laø aùc
tính. Thöïc teá, taát caû u trong tinh hoaøn ñöôïc xem laø
u aùc tính ñeán khi coù chöùng minh ngöôïc laïi.2
Haàu heát caùc u taân sinh aùc tính cuûa tinh hoaøn coù
phaûn aâm keùm hôn nhu moâ tinh hoaøn bình thöôøng;
tuy nhieân, xuaát huyeát, hoaïi töû, voâi hoaù hoaëc thay
ñoåi moâ môõ coù theå taïo söï taêng aâm trong caùc u naøy.
Caùc u sinh aâm ñoàng nhaát thöôøng laø dieãn tieán laønh
tính do nhieãm truøng hoaëc baát thöôøng maïch maùu.
Tuy nhieân, ngay caû caùc toån thöông sinh aâm cuõng
cuõng phaûi ñöôïc xem coù nhieàu khaû naêng aùc tính vì
caùc dieãn tieán laønh tính coù phaûn aâm giaûm hoaëc taêng,
coù hình aûnh khoâng ñaëc hieäu.
U tinh hoaøn chieám 1% ñeán 2% taát caû caùc u aùc
tính ôû nam giôùi vaø laø nguyeân nhaân gaây töû vong
ñöùng haøng thöù naêm ôû nam giôùi coù tuoåi töø 15 tôùi
34.15 Khoaûng 65% ñeán 94% beänh nhaân coù u tinh
hoaøn thöôøng bieåu hieän baèng khoái u moät beân khoâng
ñau hoaëc tinh hoaøn lôùn toaøn boä vaø khoaûng 4% ñeán
14% coù trieäu chöùng cuûa di caên.2,16,17 90% ñeán 95%
caùc u tinh hoaøn nguyeân phaùt coù nguoàn goác teá baøo
maàm vaø thöôøng coù ñoä aùc tính cao.18 Chæ 60% u teá
baøo maàm cuûa tinh hoaøn coù moät daïng moâ hoïc duy
nhaát vaø phaàn coøn laïi chöùa hai daïng moâ hoïc hoaëc
hôn nöõa. Caùc u moâ ñeäm sinh duïc töø teá baøo Sertoli
796 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
hoaëc teá baøo Leydig chieám 3% ñeán 6% vaø phaàn lôùn
caùc u taân sinh trung moâ naøy laønh tính (xem khung).
Caùc u aùc tính
Caùc u teá baøo maàm. U tinh (seminoma) thuaàn
nhaát laø loaïi u tinh hoaøn ôû ngöôøi lôùn chæ mang moät
daïng teá baøo duy nhaát, chieám 40% ñeán 50% u taân
sinh teá baøo maàm. Loaïi hoãn hôïp chieám 30%.
Seminoma xaûy ra vôùi nhoùm ngöôøi hôi lôùn tuoåi khi
so saùnh vôùi caùc loaïi u khaùc, thöôøng coù xuaát ñoä ñænh
naèm ôû tuoåi 40 ñeán 50.2.13.19-21 Seminoma hieám khi
xaûy ra tröôùc tuoåi daäy thì. Seminoma thöôøng ít aùc
tính hôn so vôùi caùc u tinh hoaøn khaùc vaø thöôøng
naèm goïn trong tunica albuginea; chæ 25% coù di caên
taïi thôøi ñieåm chaån ñoaùn. Nhôø tính chaát nhaïy phoùng
xaï vaø hoaù trò cuûa u nguyeân phaùt cuõng nhö di caên,
seminoma co tieân löôïng toát nhaát trong caùc u tinh
PHAÂN LOAÏI BEÄNH HOÏC U TINH HOAØN
U teá baøo maàm
U coù moät loaïi moâ hoïc
Seminoma
Kinh ñieån
Daïng nang tinh dòch
Carcinoma teá baøo phoâi (embryonal cell carcinoma)
Loaïi ngöôøi lôùn
Loaïi treû em
U xoang noäi bì
Teratoma
Tröôûng thaønh
Khoâng tröôûng thaønh
Chuyeån aùc
Choriocarcinoma
U coù hôn moät loaïi moâ hoïc
Teratoma vaø carcinoma teá baøo phoâi
(teratocarinoma)
Choriocarcinoma vaø baát cöù loaïi naøo khaùc
Caùc keát hôïp khaùc
Caùc u cuûa moâ ñeäm sinh duïc (gonadal stroma)
U teá baøo Leydig
U teá baøo Sertoli, u haït, u teá baøo Theca
Caùc u moâ ñeäm sinh duïc nguyeân phaùt
Phoái hôïp caùc loaïi treân
Chænh söûa töø Mostoki FK, Price EB Jr. Tumors of the male genital
systems. Trong: Atlas of Tumor Pathology. Fascile 8, 2nd series.
Washington, DC: Vieän Beänh hoïc Quaân ñoäi; 1973.
hoaøn khaùc. Moät u teá baøo maàm nguyeân phaùt thöù hai
coù theå xaûy ra cuøng luùc hoaëc khaùc luùc trong 1% ñeán
2,5% beänh nhaân ñang coù seminoma.
Seminoma laø loaïi u thöôøng gaëp nhaát trong tinh
hoaøn laïc choã. 8% ñeán 30% beänh nhaân mang
seminoma coù beänh söû tinh hoaøn khoâng xuoáng.17,20,21
Nguy cô phaùt trieån seminoma gia taêng ñoái vôùi tinh
hoaøn khoâg xuoáng ngay caû sau phaãu thuaät ñem tinh
hoaøn xuoáng (orchiopexy). Cuõng coù nguy cô cao
phaùt trieån aùc tính trong tinh hoaøn ñoái beân naèm ôû vò
trí bình thöôøng; do ñoù sieâu aâm ñöôïc duøng ñeå taàm
soaùt u aån trong tinh hoaøn coøn laïi.
Veà ñaïi theå, seminoma laø khoái u ñaëc, chaéc, troøn
hoaëc baàu duïc, chaéc vaø coù kích thöôùc thay ñoåi töø
noát nhoû trong moät tinh hoaø coù kích thöôùc bình
thöôøng cho tôùi moät khoái lôùn laøm phì ñaïi tinh hoaøn
toaøn boä.15 Tính chaát sieâu aâm cuûa seminoma thuaàn
nhaát töông öùng vôùi hình thaùi ñoàng nhaát treân ñaïi
theå (Hình 24-7). Chuùng bao goàm phaûn aâm keùm
ñoàng nhaát, khoâng coù voâi hoaù hoaëc nang.22 Caùc u
naøy coù bôø laùng hoaëc khoâng roõ neùt nhöng raát giaûm
phaûn aâm so vôùi nhu moâ tinh hoaøn bình thöôøng.
Carcinoma teá baøo phoâi laø u taân sinh teá baøo
maàm thöôøng gaëp thöù hai. Noù thöôøng xaûy ra keøm
vôùi caùc thaønh phaàn teá baøo maàm taân sinh khaùc, ñaëc
bieät u tuùi noaõn hoaøng (yolk sac tumor) vaø u quaùi
(teratoma). U naøy chieám 20% ñeán 25% taát caû beänh
lyù teá baøo maàm aùc tính nguyeân phaùt. Chuùng thöôøng
xaûy ra ôû nhoùm treû tuoåi so vôùi seminoma vôùi ñænh laø
thaäp nieân thöù hai vaø ba. Hieám khi xaûy ra tröôùc tuoåi
daäy thì hoaëc sau 50. Caùc beänh lyù aùc tính naøy
thöôøng nhoû nhöng coù theå thay theá moät phaàn hoaëc
Hình 24-7. Seminoma. Khoái u trong tinh hoaøn bôø roõ, phaûn
aâm keùm öu theá (daáu thaäp); phaûn aâm keùm hôn roõ reät so vôùi moâ
tinh hoaøn bình thöôøng xung quanh, T.

toaøn boä tinh hoaøn maø khoâng laøm taêng kích thöôùc
tinh hoaøn roõ reät. Duø kích thöôùc nhoû, chuùng coù
khuynh höôùng aùc tính hôn seminoma, thöôøng xaâm
laán vaøo lôùp tunica albuginea laøm bieán daïng ñöôøng
bôø tinh hoaøn (Hình 24-8). Chuùng thöôøng taïo di caën
taïng.2,21 Theå treû em, u xoang noäi bì hoaëc u tuùi
noaõn hoaøng laø nhöõng loaïi u thöôøng gaëp ôû treû chieám
60% ung thö tinh hoaøn trong nhoùm tuoåi naøy, thöôøng
xaûy ra tröôùc hai tuoåi. 95% treû coù möùc ñoä
alphafetoprotein gia taêng. Caû carcinoma teá baøo
phoâi laãn u xoang noäi bì ñeàu ít nhaïy vôùi xaï trò vaø
hoaù trò so vôùi seminoma vaø tæ leä soáng 5 naêm laø 25%
ñeán 35%.
Tính chaát sieâu aâm cuûa carcinoma teá baøo phoâi
thöôøng töông öùng vôùi moâ hoïc. U thöôøng khoâng
ñoàng nhaát, bôø khoâng roõ so vôùi seminoma. U coù theå
xaâm laán tunica vaginalis, laøm bieán daïng bôø ngoaøi
tinh hoaøn. Caùc vuøng daïng nang hieän dieän trong
moät phaàn ba soá u13 vaø thöôøng ít gaëp caùc oå taêng aâm
coù keøm hoaëc khoâng keøm boùng löng.
Teratoma chieám khoaûng 5% ñeán 10% u taân
sinh nguyeân phaùt cuûa tinh hoaøn.21 Theo Toå chöùc Y
teá Theá giôùi, u naøy ñöôïc xeáp loaïi döïa treân söï hieän
caùc thaønh phaàn töø caùc lôùp teá baøo maàm khaùc nhau
(noäi bì, trung bì vaø ngoaïi bì). Theo phaân loaïi naøy
coù ba loaïi teratoma: loaïi tröôûng thaønh, khoâng
tröôûng thaønh vaø loaïi chuyeån aùc.17 Moät phaàn ba caùc
teratoma di caên vaø thöôøng theo ñöôøng baïch huyeát
trong voøng 5 naêm.2,21 Tæ leä soáng 5 naêm ñöôïc baùo
caùo laø 70%. Tuoåi thöôøng gaëp laø treû sô sinh, treû nhoû
vaø 30 ñeán 40. ÔÛ treû sô sinh vaø treû nhoû, teratoma laø
u tinh hoaøn thöôøng gaëp thöù hai vaø laø loaïi u tröôûng
thaønh, bieät hoaù toát vaø laønh tính. Moät soá tröôøng hôïp
Hình 24-8. Carcinoma teá baøo phoâi. U bôø khoâng roõ, xaâm
laán, E, qua caùc lôùp cuûa tinh maïc (muõi teân). Löôïng ít dòch tinh
maïc.
Bìu 797
chöùa caùc thaønh phaàn khoâng tröôûng thaønh nhöng di
caên raát hieám.20 Sau tuoåi daäy thì, teratoma thöôøng
chöùa caùc thaønh phaàn tröôûng thaønh vaø chöa tröôûng
thaønh xen laãn vôùi caùc loaïi teá baøo maàm khaùc.
Teratoma ôû ngöôøi tröôûng thaønh thöôøng aùc tính.
Veà sieâu aâm, teratoma thöôøng xaùc ñònh roõ,
khoâng ñoàng nhaát, chöùa caùc vuøng daïng nang hoaëc
ñaëc vôùi kích thöôùc khaùc nhau. Thöôøng gaëp caùc
vuøng phaûn aâm daày taïo boùng löng, do quaù trình voâi
hoùa khu truù, suïn, xöông chöa tröôûng thaønh, xô hoaù
vaø seïo khoâng voâi hoaù (Hình 24-9).22
Choriocarcinoma laø loaïi u teá baøo maàm hieám
gaëp nhaát, chæ chieám khoaûng 1% ñeán 3% u tinh hoaøn
nguyeân phaùt aùc tính.21 U naøy hieám khi xaûy ra döôùi
daïng thuaàn nhaát; chæ ghi nhaän 18 tröôøng hôïp trong
toång soá hôn 6000 ca u tinh hoaøn taïi Vieän Beänh hoïc
cuûa Quaân löïc (AFIP).23 Khoaûng 23% caùc loaïi u
hoãn hôïp chöùa thaønh phaàn choriocarcinoma.20 Xuaát
ñoä ñænh laø tuoåi 2 ñeán 30. Caùc u naøy aùc tính cao vaø
di caên sôùm qua ñöôøng maùu vaø baïch huyeát. Beänh
nhaân thöôøng coù trieäu chöùng do di caên xuaát huyeát,
chaûy maùu muõi, oùi ra maùu vaø caùc trieäu chöùng thaàn
Hình 24-9. Teratoma aùc tính. Khaûo saùt caét ngang tinh
hoaøn thaáy teratoma aùc tính lôùn chieám gaàn heát tinh hoaøn.
Thaønh phaàn nang, C ,vaø phaàn ñaëc keøm caùc noát nhoû taêng aâm
(muõi teân) do caùc noát voâi hoaù nhoû. T, Phaàn tinh hoaøn bình
thöôøng coøn laïi.
798 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 24-10. Choriocarcinoma. Khaûo saùt doïc thaáy tinh
hoaøn thaâm nhieåm lan toaû bôûi chorio-carinoma(muõi teân). Coù
caùc vuøng lôùn daïng nang do hoaïi töû (muõi teân) vaø caùc vuøng
taêng aâm töông öùng vôùi xuaát huyeát vaø voâi hoaù (muõi teân môû).
kinh trung öông. Thöôøng gaëp to vuù ôû nam giôùi do
gia taêng löôïng hormon höôùng duïc (gonadotropin)
trong maùu töø teá baøo nuoâi.17 Coù theå coù di caên maø
khoâng coù chöùng cöù cuûa choriocarcinoma trong tinh
hoaøn. Sieâu aâm cho thaáy khoái vôùi phaûn aâm hoãn hôïp
do chöùa vuøng xuaát huyeát, hoaïi töû vaø voâi hoaù.
U teá baøo maàm daïng hoãn hôïp chöùa caùc thaønh
phaàn teá baøo maàm taân sinh khaùc nhau vôùi nhieàu
caùch keát hôïp khaùc nhau. Chuùng laø loaïi u aùc tính
nguyeân phaùt thöôøng gaëp thöù hai sau seminoma,
chieám 40% taát caû u teá baøo maàm. Chuùng thöôøng
xaûy ra ôû tuoåi gioáng nhö u tinh hoaøn khaùc khoâng
phaûi seminoma. Loaïi keát hôïp u quaùi vaø carcinoma
teá baøo phoâi laø loaïi u teá baøo maàm hoãn hôïp thöôøng
gaëp nhaát, tröôùc ñaây goïi laø teratocarcinoma. Noù
thöôøng chöùa vöøa thaønh phaàn ñaëc laãn thaønh phaàn
daïng nang vôùi hình aûnh sieâu aâm töông töï nhö
teratoma thuaàn nhaát.
Caùc u moâ ñeäm. Caùc u moâ ñeäm sinh duïc
chieám 3% ñeán 6% taát caû caùc u taân sinh cuûa tinh
hoaøn. Khoaûng 20% u naøy xaûy ra ôû treû em.15 Töø u
moâ ñeäm sinh duïc noùi ñeán u taân sinh chöùa teá baøo
Leydig, thecal (voû), granulosa (haït) hoaëc teá baøo
lutein (hoaøng theå) vaø caùc nguyeân baøo sôïi vôùi möùc
ñoä bieät hoaù khaùc nhau. Caùc u naøy coù theå chöùa moät
hay nhieàu tyùp teá baøo moâ hoïc do toaøn naêng cuûa moâ
ñeäm sinh duïc.17 Caùc u moâ ñeäm sinh duïc keát hôïp
vôùi u teá baøo maàm goïi laø gonadoblastoma (u
nguyeân baøo sinh duïc). Phaàn lôùn gonadoblastoma
xaûy ra ôû nam giôùi coù tinh hoaøn aån, loã tieåu thaáp vaø
cô quan sinh duïc nöõ beân trong thöù phaùt.20
Phaàn lôùn u moâ ñeäm laø u teá baøo Leydig, chieám
khoaûng 1% ñeán 3% u tinh hoaøn vaø thöôøng xaûy ra ôû
tuoåi 20 ñeán 50.19,20,24 Beänh nhaân haàu nhö coù tinh
hoaøn to khoâng ñau hoaëc sôø ñöôïc khoái u. Khoaûng
15% beänh nhaân coù to vuù do taêng tieát androgen,
estrogen hoaëc caû hai. Baát löïc, giaûm khaû naêng tình
duïc, hoaëc nam hoùa sôùm ôû thanh nieân. U hai beân
trong 3% caùc tröôøng hôïp; 10% ñeán15% coù xaâm laán
taïi thôøi ñieåm chaån ñoaùn. Xuaát huyeát hoaëc hoaïi töû
khu truù gaëp trong 25% caùc tröôøng hôïp.19,24 Caùc u
naøy thöôøng nhoû, daïng ñaëc vaø giaûm phaûn aâm treân
sieâu aâm (Hình 24-11). Caùc vuøng nang do xuaát
huyeát hoaëc hoaïi töû ñoâi khi thaáy trong caùc toån
thöông lôùn.
Khoái u aån nguyeân phaùt. Sieâu aâm ñoùng vai troø
quan troïng vôùi beänh nhaân thaêm khaùm laâm saøng
bình thöôøng nhöng coù di caên trung thaát, sau phuùc
maïc hoaëc treân ñoøn do carcinoma tinh hoaøn di
caên.26-28 Vieäc phaùt hieän u aån nguyeân phaùt coù taàm
quan troïng trong quaûn lyù beänh nhaân vì neáu khoâng
laáy ñi, di caên seõ tieáp dieãn. Sieâu aâm coù theå phaùt
hieän caùc u taân sinh tinh hoaøn khoâng sôø thaáy. U
nguyeân phaùt coù theå thoaùi trieån thaønh veát seïo xô
taêng phaûn aâm vaø coù theå voâi hoaù duø beänh lyù di caên
xa lan roäng. Coù lyù thuyeát cho raèng söï thoaùi trieån
naøy do toác ñoä chuyeån hoaù cao cuûa u vaø khoâng cung
öùng ñuû maùu nuoâi u. Thoâng thöôøng, coù theå nhaän ra
caùc teá baøo u khoâng coøn soáng treân moâ hoïc trong caùc
tröôøng hôïp naøy.15,16 Tinh hoaøn bò beänh thöôøng coù
kích thöôùc bình thöôøng hoaëc nhoû. Daáu hieäu sieâu
aâm vôùi oå phaûn aâm daày coù hoaëc khoâng coù boùng löng
thöôøng khoâng chuyeân bieät cho u “buøng phaùt”
nhöng raát gôïi yù cho chaån ñoaùn trong tình huoáng u
di caên tinh hoaøn ñaõ roõ treân moâ hoïc (Hình 24-12).29
Khoaûng 95% u taân sinh nguyeân phaùt cuûa tinh
hoaøn lôùn hôn 1,6 cm ñöôøng kính cho thaáy taêng tuaàn
hoaøn treân khaûo saùt Doppler maøu. Tuy nhieân, daáu
hieäu Doppler maøu döôøng nhö khoâng giöõ vai troø
quan troïng trong ñaùnh giaù u tinh hoaøn ôû ngöôøi
lôùn.30 Ngöôïc laïi, u tinh hoaøn ôû treû sô sinh coù theå
ñaúng aâm so vôùi nhu moâ tinh hoaøn bình thöôøng vaø
coù theå ñaùnh giaù toát khi duøng Doppler maøu.31
Khoâng theå phaân bieät caùc toån thöông vieâm lan toûa
töøng vuøng vôùi u taân sinh döïa treân hình aûnh Doppler
maøu hoaëc daáu hieäu Doppler xung.
Coù theå phaùt hieän u tinh hoaøn khoâng sôø thaáy ôû
 Bìu 799

Hình 24-11. U teá baøo Leydig. A, Khaûo saùt caét doïc cuûa nöûa treân cuûa tinh hoaøn thaáy khoái
ñaëc ñoàng nhaát, bôø roõ nhoû (muõi teân). B, Maãu beänh hoïc ñaïi theå xaùc ñònh baûn chaát laø u teá baøo
Leydig (muõi teân).( Ñöôïc pheùp cuûa J. William Charboneau, MD., Mayo Clinic, Rochester, Minn.)

beänh nhaân voâ sinh.18 Trong caùc tröôøng hôïp naøy,

sieâu aâm cuõng quan troïng trong ñònh vò phaãu thuaät
baèng chaån ñoaùn trong khi moå vì coù theå thöïc hieän
caét u giöõ laïi tinh hoaøn neáu toån thöông laønh tính.
Moät u khoâng sôû thaáy ñöôïc phaùt hieän tình côø thöôøng
laønh tính.32 Nhieàu ngöôøi tin raèng neáu caùc marker u
hoaëc hình X quang ngöïc bình thöôøng, caùc beänh
nhaân coù theå traûi qua sinh thieát caét u qua ngaû beïn
giöõ laïi tinh hoaøn. Neáu caét laïnh cho thaáy toån thöông
laønh tính, coù theå giöõ laïi cô quan. Chæ neân theo doõi
baèng sieâu aâm moät toån thöông phaùt hieän tình côø neáu
laâm saøng nghó nhieàu laø toån thöông khoâng phaûi u
taân sinh (ví duï coù beänh söû gaàn ñaây veà chaán thöông
hoaëc nhieãm truøng).

Di caên tinh hoaøn

Caùc di caên, leukemia hoaëc lymphoma.
Leukemia (beänh baïch caàu) vaø lymphoma laø caùc u
di caên tinh hoaøn thöôøng gaëp nhaát. Lymphoma aùc
tính ñöùng vò trí thöù hai trong caùc u tinh hoaøn thöù
phaùt, chieám 1% ñeán 8% taát caû caùc u tinh hoaøn vaø
laø u tinh hoaøn thöôøng gaëp nhaát ôû phaùi nam treân 60
tuoåi, di caên chæ xaûy ra ôû tinh hoaøn trong 0,3% beänh
nhaân lymphoma.17,33 Tuoåi thöôøng xaûy ra nhaát töø 60
ñeán 70; 80% beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn ôû tuoåi treân
50. Lymphoma aùc tính laø u tinh hoaøn hai beân
Hình 24-12. U buøng phaùt thoaùi trieån (regressed
“burned out”). Khaûo saùt caét doïc bìu thaáy khoái ñaëc 0,7 cm,
voâi hoùa, taêng aâm, keøm boùng löng, S, ôû giöõa tinh hoaøn. Thaønh
phaàn nhoû phaûn aâm keùm (muõi teân) laø carcinoma teá baøo phoâi coøn
soùt laïi hoaëc u buøng phaùt.
thöôøng gaëp nhaát xaûy ra treân hai tinh hoaøn, cuøng luùc
hoaëc xaûy ra moät beân tröôùc trong khoaûng 6% ñeán
38% caùc tröôøng hôïp. Phaân nöûa soá u tinh hoaøn hai
beân laø lymphoma aùc tính.17,19
800 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Lymphoma tinh hoaøn coù theå xaûy ra nguyeân
phaùt ngoaøi haïch, lieân quan vôùi beänh di caên hoaëc
beänh lyù haïch tieàm aån. Khoaûng 10% beänh nhaân coù
lymphoma khu truù taïi tinh hoaøn.17,33 Theå
lymphoma tinh hoaøn naøy coù tieân löôïng toát hôn,
nhöng lymphoma heä thoáng phaùt trieån trong khoaûng
25% beänh nhaân naøy khoâng laâu sau khi bieåu hieän
hoaëc sau khi caét boû tinh hoaøn. Soá coøn laïi caùc beänh
nhaân coù tieân löôïng keùm. Tæ leä soáng 5 naêm khoaûng
5% ñeán 20%. Thôøi gian soáng trung bình laø 9,5 ñeán
12 thaùng.34,35
Haàu heát beänh nhaân coù lymphoma aùc tính bieåu
hieän baèng khoái u tinh hoaøn khoâng ñau hoaëc tinh
hoaøn to ñeàu. Khoaûng 25% beänh nhaân coù trieäu
chöùng chung cuûa lymphoma nhö soát, yeáu, keùm aên
hoaëc suït caân. Haàu heát lymphoma aùc tính cuûa tinh
hoaøn laø loaïi non-Hodgkin. Theo phaân loaïi cuûa
Rappaport, lymphoma daïng lan toaû treân moâ hoïc laø
loaïi thöôøng gaëp nhaát, theo sau laø loaïi teá baøo
lympho bieät hoaù keùm.17 Lymphoma loaïi Hodgkin
raát hieám, chæ coù boán tröôøng hôïp ñöôïc baùo caùo.36
Lymphoma tinh hoaøn thöôøng lôùn khi chaån
ñoaùn. Tunica vaginalis thöôøng nguyeân veïn nhöng
beänh lan roäng vaøo maøo tinh vaø thöøng tinh, chieám
hôn 50% caùc tröôøng hôïp.19 Da bìu hieám khi bò aûnh
höôûng. Nhìn chung, u khoâng coù voû bao nhöng cheøn
eùp nhu moâ ra tôùi vuøng ngoaïi bieân. Phaàn lôùn
lymphoma aùc tính ñoàng nhaát, phaûn aâm keùm vaø lan
toûa trong tinh hoaøn.17,33 Tuy nhieân, ñoâi khi thaáy
caùc toån thöôøng giaûm phaûn aâm khu truù (Hình 24-13).
Xuaát huyeát vaø hoaïi töû hieám.
Leukemia thöôøng laø loaïi u di caên tinh hoaøn
ñöùng haøng thöù hai. Leukemia tinh hoaøn nguyeân
phaùt hieám nhöng söï xaâm laán trong quaù trình thoaùi
hoaù tuyû xöông ôû treû em laïi thöôøng gaëp.17,37 Coù
ngöôøi tin raèng tinh hoaøn coù chöùc naêng nhö moät vò
trí loïc teá baøo beänh trong quaù trình hoaù trò vì haøng
raøo teá baøo sinh duïc-maùu öùc cheá noàng ñoä chaát hoaù
trò.37 Taàn suaát cao nhaát lieân quan tôùi tinh hoaøn gaëp
ôû beänh nhaân bò leukemia caáp (64%). Khoaûng 25%
beänh nhaân vôùi leukemia maïn coù toån thöông ôû tinh
hoaøn.38 Haàu nhö caùc tröôøng hôïp lieân quan tinh
hoaøn xaûy ra trong voøng 1 naêm khoâng hoaù trò duy trì
laâu daøi laøm thoaùi luøi beänh. Tæ leä taùi phaùt trong
tröôøng hôïp naøy gaàn 13%.37
Hình aûnh sieâu aâm cuûa lymphoma vaø leukemia
laø khoâng ñaëc hieäu. Thaâm nhieãm lan toaû, lôùn lan
toaû, tinh hoaøn giaûm phaûn aâm laø nhöõng bieåu hieän
Hình 24-13. Lymphoma tinh hoaøn. Khaûo saùt bìu caét
ngang cho thaáy khoái khu truù lympho phaûn aâm keùm (muõi teân)
ôû beänh nhaân coù di caên lympho taïi bìu. Caùc vaùch nhoû tónh
hoaøn bao bôûi khoái naøy. H, traøn dòch tinh maïc.
thöôøng gaëp trong caû hai beänh lyù (Hình 24-14). Caùc
khoái u khu truù bôø roõ, phaûn aâm troáng vôùi hieän töôïng
taêng aâm vaø ñoâi khi coù phaûn aâm möïc thaáp beân trong
ñaõ ñöôïc moâ taû trong leukemia teá baøo lympho
maïn.38 Duø sieâu aâm Doppler maøu cho thaáy gia taêng
tuaàn hoaøn trong lymphoma vaø leukemia tinh hoaøn,
khoâng theå phaân bieät vôùi tình traïng vieâm lan toaû.39
Caùc di caên khaùc. Caùc di caên khoâng phaûi
doøng lympho tôùi tinh hoaøn thöôøng ít gaëp, chæ chieám
0,02% ñeán 5% taát caû u tinh hoaøn.40,41 Vò trí nguyeân
phaùt thöôøng gaëp nhaát laø phoåi vaø tuyeán tieàn lieät.19
Caùc vò trí nguyeân phaùt khaùc goàm thaän, daï daøy, ñaïi
traøng, tuî vaø melanoma.40,42 Haàu heát di caên
khoâng coù bieåu hieän laâm saøng, khaùm phaù tình côø luùc
giaûi phaãu töû thi hoaëc sau caét tinh hoaøn vì ung thö
tuyeán tieàn lieät (Hình 24-15). Di caên tinh hoaøn
thöôøng gaëp ôû tuoåi 60 ñeán 70 vaø sau tuoåi 50 thöôøng
gaëp hôn u teá baøo maàm nguyeân phaùt.2,35 Caùc u di
caên thöôøng nhieàu vaø chieám hai beân trong 15%
tröôøng hôïp.19 Vì u teá baøo nguyeân phaùt cuõng coù theå
nhieàu choã vaø hai beân, tính chaát naøy khoâng duøng
phaân bieät u nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt. Caùc di caên
toaøn thaân lan toaû thöôøng thaáy khi coù chaån ñoaùn.39
Caùc ñöôøng di caên tôùi tinh hoaøn bao goàm tónh maïch
ngöôïc doøng, ñöôøng maùu, ñöôøng baïch huyeát ngöôïc
doøng hoaëc xaâm laán tröïc tieáp.33,34 Caùc vò trí phía xa
tinh hoaøn nhö phoåi vaø da, haàu nhö lan theo ñöôøng
maùu. Lan theo tónh maïch ngöôïc doøng qua tónh

Hình 24-15. Di caên tinh hoaøn. Hình caét ngang cho
thaáy di caên (muõi teân) giaûm phaûn aâm töø phoåi ñeán tinh hoaøn.
maïch thöøng tinh gaëp trong carcinoma teá baøo thaän
vaø u baøng quang vaø tuyeán tieàn lieät.43 U taân sinh
di caên tôùi haïch lympho quanh ñoäng maïch chuû buïng
coù theå aûnh höôûng tinh hoaøn qua ñöôøng baïch huyeát
ngöôïc doøng. Ung thö haäu moân tröïc traøng thöøông
xaâm laân tröïc tieáp tinh hoaøn. Ñaëc tính sieâu aâm cuûa
di caên tinh hoaøn khoâng phaûi doøng lympho raát ña
daïng. Chuùng thöôøng coù phaûn aâm keùm nhöng cuõng
coù theå sinh aâm hoaëc hoãn hôïp.2
Caùc toån thöông laønh tính trong tinh hoaøn
Caùc nang. Nang tinh hoaøn tình côø phaùt hieän
treân sieâu aâm khoaûng 8% ñeán 10% daân soá.44,45
Khoâng phaûi taát caû caùc toån thöông naøy ñeàu laønh tính
vì caùc u tinh hoaøn coù theå thoaùi hoaù daïng nang do
xuaát huyeát hoaëc hoaïi töû. Phaân bieät giöõa nang laønh
tính vaø u taân sinh daïng nang raát quan troïng treân
laâm saøng. Nang laønh tính cuûa tinh hoaøn ñöôïc chuù yù
nhieàu trong y vaên nhöng u taân sinh daïng nang
Bìu 801
Hình 24-14. Leukemia tinh hoaøn. Khaûo saùt caét
ngang cho thaáy tinh hoaøn traùi (L) vaø phaûi ( R ) vaø cho
thaáy tinh hoaøn phaûi to lan toaû giaûm phaûn aâm do thaâm
nhieãm beänh baïch caàu (leukemia)
DI CAÊN TINH HOAØN
Lymphoma
Haàu heát loaïi non-Hodgkin
10% khu truù taïi tinh hoaøn
Leukemia
Thöôøng thöù phaùt
64% caáp tính
Vò trí quan troïng
Di caên khoâng lieân quan lymphoma
Thöôøng töø phoåi vaø tuyeán tieàn lieät
Thaän, bao töû, ñaïi traøng, tuïy, melanoma
khoâng thaáy baùo caùo nhieàu. Trong 34 u daïng nang
ñöôïc phaùt hieän baèng sieâu aâm do Hamm vaø cs.44, 16
ca laø u taân sinh. Teratoma laø u thöôøng gaëp nhaát coù
chöùa thaønh phaàn daïng nang vaø ñaëc.
Nang cuûa tunica albuginea naèm beân trong lôùp
naøy, thöôøng ôû maët tröôùc vaø ngoaøi cuûa tinh hoaøn.
Chuùng coù kích thöôùc thay ñoåi töø 2 ñeán 5 mm vaø
giôùi haïn roõ. Chuùng coù theå ñôn leû hoaëc nhieàu, moät
thuøy hoaëc ña thuøy. Thöôøng phaùt hieän ôû beänh nhaân
50 ñeán 60 tuoåi vaø thöôøng khoâng coù trieäu chöùng.
Veà maët moâ hoïc, chuùng laø nang ñôn giaûn, ñöôïc loùt
baèng teá baøo khoái hoaëc coät thaáp vaø chöùa ñaày huyeát
thanh (Hình 24-16).46-48 Nang phöùc taïp cuûa tunica
albuginea coù theå gioáng u taân sinh tinh hoaøn.49 Queùt
sieâu aâm caån thaän baèng nhieàu maët caét vaø coù theå
duøng MRI ñeå nhaän ra baûn chaát laønh tính cuûa nang
tunica albuginea.
Caùc nang trong tinh hoaøn thöôøng chöùa thanh
dòch vôùi kích thöôùc thay ñoåi töø 2 ñeán 18 mm. Treân
802 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 24-16. Nang lôùp voû traéng (tunica albuginea).
Khaûo saùt doïc bìu cho thaáy nang ngoaïi bieân lôùp traéng bôø roõ,
C, vôùi taêng aâm phía xa.
sieâu aâm, toån thöông giôùi haïn ro%, phaûn aâm troáng
vôùi thaønh moûng, trôn laùng vaø coù taêng aâm phía sau.
Hamm vaø cs.44 baùo caùo trong 13 tröôøng hôïp cuûa hoï,
caùc nang naèm gaàn trung thaát tinh hoaøn, cuûng coá lyù
thuyeát cho raèng nang coù nguoàn goác töø löôùi tinh
hoaøn, coù theå thöù phaùt sau chaán thöông hoaëc taïo heïp
sau vieâm (Hình 24-17).44,46
Giaõn oáng löôùi tinh hoaøn. Coù theå chaån ñoaùn
laàm giaõn oáng löôùi tinh hoaøn vôùi u taân sinh.52-57
Giaõn oáng thöôøng ñi keøm vôùi taéc ngheõn maøo tinh
thöù phaùt sau vieâm hoaëc chaán thöông. Toån thöông
daïng nang vôùi kích thöôùc thay ñoåi trong vuøng trung
thaát tinh hoaøn khoâng keøm theo baát thöôøng moâ meàm
hoaëc khoâng coù doøng chaûy treân Doppler maøu (Hình
24-18). Moät soá lôùn baát thöôøng loaïi naøy xaûy ra hai
beân vaø thöôøng ñi keøm vôùi nang tinh dòch cuøng beân.
Hình aûnh sieâu aâm ñaëc tröng vaø vò trí giuùp phaân bieät
tình traïng laønh tính naøy vôùi aùc tính, do vaäy traùnh
phaûi caét boû tinh hoaøn. Daáu hieäu MRI ñaëc tröng
bao goàm cöôøng ñoä tín hieäu baát thöôøng trong tinh
hoaøn töông töï nhö tín hieäu cuûa nöôùc trong vuøng
trung thaát tinh hoaøn.54
Loaïn saûn daïng nang. Loaïn saûn dang nang laø
dò daïng baåm sinh hieám gaëp thöôøng xaûy ra ôû treû sô
sinh vaø treû nhoû duø ñaõ coù baùo caùo moät ca 30 tuoåi.58
Chæ coù 8 tröôøng hôïp ñöôïc moâ taû.59 Ngöôøi ta tin
raèng toån thöông naøy hình thaønh do khieám khuyeát
phoâi hoïc ngaên caûn keát noái caùc oáng trong löôùi tinh
vaø caùc oáng ly taâm. Veà maët beänh hoïc, toån thöông
Hình 24-17. Caùc nang laønh tính trong tinh hoaøn.
Khaûo saùt caét doïc cho thaáy hai nang trong tinh hoaøn vaø
nang maøo tinh (muõi teân).
bao goàm nhieàu nang keát noái coù hình daïng kích
thöôùc thay ñoåi, ngaên caùch nhau bôùi caùc vaùch ngaên
xô.59 Toån thöông coù nguoàn goác taïi löôùi tinh hoaøn
lan vaøo nhu moâ keá caän, daãn tôùi teo nhu moâ xung
quanh do aùp löïc. Caùc nang ñöôïc loùt bôûi moät lôùp
duy nhaát bieåu moâ phaúng hoaëc hình laäp phöông. Voâ
sinh thaän hoaëc loaïn saûn thaän thöôøng xaûy ra ñoàng
thôøi vôùi loaïn saûn daïng nang ôû tinh hoaøn.59
Nang daïng bieåu bì (epidermoid). Caùc nang
epidermoid laø caùc u laønh tính coù nguoàn goác teá baøo
maàm, chieám khoaûng 1% taát caû u tinh hoaøn. Caùc u
naøy coù theå xaûy ra ôû baát cöù tuoåi naøo nhöng thöôøng
nhaát laø töø 20 ñeán 40 tuoåi.19,60,61 Beänh nhaân thöôøng
bieåu hieän moät noát tinh hoaøn khoâng ñau; moät phaàn
ba tình côø phaùt hieän khi khaùm laâm saøng. 10% caùc
tröôøng hôïp coù tinh hoaøn lôùn toaøn boä khoâng ñau.60,62
Caùc toån thöông naøy thöôøng laø u ñaëc giôùi haïn roõ
naèm döôùi tunica albuginea. Veà beänh hoïc, thaønh u
bao goàm moâ sôïi vôùi lôùp loùt beân trong laø bieåu moâ teá
baøo vaûy. Nang naøy chöùa ñaày keratin traéng ngaø
gioáng nhö tuyeát.
Ngöôøi ta tin raèng nang epidermoid bieåu hieän söï
phaùt trieån ñôn thaùi hoaëc ñôn bì cuûa teratoma doïc
theo tieán trình bieät hoùa teá baøo ngoaïi bì. Chæ coù theå
phaàn bieät toån thöông laønh tính naøy vôùi teratoma aùc
tính qua khaûo saùt moâ hoïc. Theo ñònh nghóa, nang
epidermoid khoâng chöùa thaønh phaàn cuûa teratoma
vaø do vaäy khoâng coù nguy cô aùc tính.
Veà maët sieâu aâm, nang epidermoid thöôøng laø
 Bìu 803

Hình 24-18. Giaõn löôùi tinh. Hình caét doïc cho thaáy
thay ñoåi daïng nang caùc oáng (muõi teân) trong phaàn sau tinh
hoaøn, T.

khoái ñaëc, phaûn aâm keùm, giôùi haïn roõ ñoâi khi coù
phaûn aâm daày beân trong. Khoái u naøy ñieån hình coù
voû bao taêng aâm (Hình 24-19).61,62 Duø hình aûnh
töông ñoái ñaëc tröng, cuõng khoâng theå loaïi tröø hoaøn
toaøn tính aùc neáu chæ döïa treân daáu hieäu sieâu aâm.
Ngöôøi ta coøn ñang tranh caõi cho vieäc ñieàu trò ñuùng
loaïi toån thöông naøy. Phöông phaùp baûo toàn chöøa laïi
tinh hoaøn vôùi caét boû khu truù (boùc nhaân) hoaëc caét
tinh hoaøn giaûn ñôn hoaëc taän goác coù theå thöc
hieän.60,64 Chæ coù theå phaân bieät vôùi teratoma qua
khaûo saùt beänh hoïc thaønh nang vaø tinh hoaøn keá
caän.60 Caét boû tinh hoaøn coù tæ leä soáng 100% vaø
khoâng caàn phöông phaùp ñieàu trò khaùc.
AÙp xe. AÙp xe tinh hoaøn thöôøng laø bieán chöùng
cuûa vieâm tinh hoaøn-maøo tinh; cuõng coù theå do tinh
hoaøn xoaén boû soùt, u hoaïi töû hoaëc nhieãm truøng. Caùc
nguyeân nhaân nhieãm truøng thöôøng gaëp taïo aùp xe laø
quai bò, ñaäu muøa, soát hoàng ban, thöông haøn,
cuùm, vieâm xoang, vieâm tuûy xöông, vieâm ruoät Hình 24-19. Nang epidermoid laønh tính. Khaûo saùt caét
thöøa vaø caùc nguyeân nhaân khaùc.65 AÙp xe tinh hoaøn doïc tinh hoaøn cho thaáy nang keratin bôø roõ keøm thaønh taêng
phaûn aâm trôn laùng (muõi teân) vaø caùc chaát phaûn aâm beân trong.
coù theå vôõ qua tunica vaginalis, taïo oå muû hoaëc taïo
Khi phaãu thuaät, nang epidermoid coù boïc roõ laønh tính chöùa
doø ra da. caùc chaát seät coù voâi hoaù ôû voû bao. Hình aûnh sieâu aâm laønh tính
Sieâu aâm thöôøng cho thaáy tinh hoaøn lôùn chöùa taïo khoaûng troáng tinh hoaøn. (Ñöôïc pheùp cuûa Ben
moät khoái ñaày dòch vôùi nhöõng vuøng phaûn aâm keùm Hollenberg, M.D., Beänh vieän Presbyterian, Charlotte, NC.)
hoaëc hoãn hôïp thaáy ñöôïc (Hình 24-20). Ngöôøi ta
cuõng moâ taû hình aûnh khoâng ñieån hình theo ñoù caáu
truùc tinh hoaøn bò phaù vôõ vôùi caùc vaân taêng phaûn aâm ñoaùn aùp xe tinh hoaøn nhöng thöôøng coù theå phaân
ngaên caùch caùc khoaûng phaûn aâm keùm (Hình 24- bieät vôùi u baèng trieäu chöùng laâm saøng.
21).66 Ngöôøi ta tin raèng nhöõng vaân naøy laø caùc vaùch Ñoái vôùi beänh nhaân bò hoäi chöùng suy giaûm mieãn
ngaên sôïi taùch nhu moâ tinh hoaøn hoaïi töû phaûn aâm dòch (AIDS), khoù phaân bieät aùp xe vôùi u taân sinh
keùm. Khoâng coù caùc tính chaát sieâu aâm giuùp chaån treân khaûo saùt sieâu aâm. Caùc daáu hieäu laâm saøng coù
804 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 24-20. AÙp xe tinh hoaøn ñieån hình. AÙp xe tinh hoaøn phaûn aâm keùm (muõi teân) khoâng theå
phaân bieät vôùi u. Tuy nhieân, taêng aâm phía xa (muõi teân cong) cho thaáy khoái u chuû yeáu laø dòch.

CAÙC TOÅN THÖÔNG DAÏNG NANG

CUÛA TINH HOAØN

Laønh tính
Nang lôùp traéng
Nang trong tinh hoaøn
Giaõn daïng oáng cuûa löôùi tinh
Loaïn saûn daïng nang
Nang thöôïng bì
Aùp xe

Aùc tính
Hình 24-21. AÙp xe tinh hoaøn khoâng ñieån hình. Hình
Teratomacarcinoma
daïng khoâng ñieån hình cuûa aùp xe tinh hoaøn (muõi teân cong) coù
U tuùi noaõn hoaøng
thaønh phaàn phaûn aâm vaø phaûn aâm keùm. H, traøn dòch tinh maïc
Hoaïi töû/xuaát huyeát trong u hai beân
U gaây taéc oáng
Lymphoma

theå coù ích; tuy nhieân, caét tinh hoaøn thöôøng caàn thieát
ñeå coù chaån ñoaùn moâ hoïc.
Nhoài maùu. Nhoài maùu tinh hoaøn coù theå xaûy ra
sau xoaén, chaán thöông, vieâm noäi taâm maïc do vi
truøng, vieâm ña ñoäng maïch daïng noát, leukemia, tình
traïng taêng ñoâng vaø ban xuaát huyeát Henoch-
Schonlein. Nhoài maùu tinh hoaøn töï phaùt hieám gaëp.
Hình aûnh sieâu aâm phuï thuoäc vaøo thôøi gian nhoài
maùu. Khôûi ñaàu nhoài maùu coù hình aûnh khoái phaûn
aâm keùm khu truù hoaëc toaøn boä tinh hoaøn vôùi kích
thöôùc bình thöôøng phaûn aâm keùm. Khoái phaûn aâm
keùm khu truù khoâng theå phaân bieät u taân sinh neáu chæ
döïa treân hình aûnh. Caùc toån thöông naøy thöôøng
khoâng coù tuaàn hoaøn, phuï thuoäc thôøi gian nhoài maùu.
Neáu moät khoái giaûm phaûn aâm,g iôùi haïn roõ, khoâng sôø
thaáy, naèm töông ñoái ôû ngoaïi bieân, hoaøn toaøn khoâng
coù tuaàn hoaøn treân sieâu aâm Doppler naêng löôïng
hoaëc sau khi chích chaát töông phaûn, coù theå phaân
bieät nhoài maùu laønh tính ñoù vôùi caùc u taân sinh ôû
nhöõng beänh nhaân coù trieäu chöùng laâm saøng thích

Hình 24-22. Nhoài maùu tinh hoaøn. A, Sieâu
aâm doïc bìu cho thaáy khoái phaûn aâm keùm bieân giôùi
roõ naèm ngoaïi bieân khoâng coù tuaàn hoaøn (muõi teân).
B, Khaûo saùt laäp laïi cho thaáy khoái (++,XX) vaø toaøn
boä hai tinh hoaøn giaûm kích thöôùc. C, Doppler naêng
löôïng khoâng thaáy doøng chaûy trong vuøng nhoài maùu
(muõi teân)
hôïp (Hình 24-22). Tuy nhieân, ñoøi hoûi nhieàu kinh
nghieäm ñeå minh chöùng giaû thuyeát naøy. Theo thôøi
gian, khoái phaûn aâm keùm hoaëc toaøn boä tinh hoaøn
nhoû laïi vaø phaùt trieån caùc vuøng taêng phaûn aâm vì quaù
trình xô hoaù hoaëc voâi hoaù loaïn döôõng (Hình 24-
23).9,66,70 Hình aûnh sieâu aâm giai ñoaïn ñaàu coù theå
khoù khaên trong chaån ñoaùn phaân bieät vôùi u taân sinh
tinh hoaøn nhöng nhoài maùu giaûm kích thöôùc theo
thôøi gian trong khi u laïi lôùn leân theo thôøi gian.2,73
Sarcoidosis. Beänh sarcoid coù theå aûnh höôûng
tôùi maøo tinh, coøn tinh hoaøn ít bò hôn. Toån thöông ôû
sinh duïc chieám döôùi 1% soá beänh nhaân coù
sarcoidosis heä thoáng.2,9 Bieåu hieän laâm saøng laø
vieâm maøo tinh caáp hoaëc taùi phaùt hoaëc tinh hoaøn
hoaëc maøo tinh lôùn khoâng ñau. Sieâu aâm cho thaáy
hình aûnh khoái phaûn aâm keùm khoâng ñeàu trong tinh
Bìu 805
hoaøn hoaëc maøo tinh (Hình 24-24).5,74 Ñoâi khi thaáy
daïng noát phaûn aâm daày voâi hoaù keøm boùng löng.
Chaån ñoaùn phaân bieät khoù vôùi quaù trình vieâm hoaëc
u taân sinh baèng sieâu aâm ñôn thuaàn. Boùc taùch hoaëc
caét boû tinh hoaøn coù theå caàn thieát ñeå chaån ñoaùn xaùc
ñònh.
Maûnh soùt tuyeán thöôïng thaän. Taêng saûn
thöôïng thaän baåm sinh laø beänh lyù di truyeàn theo
autosom laën lieân quan tôùi khieám khuyeát men voû
thöôïng thaän. Beänh naøy coù theå coù trieäu chöùng laâm
saøng sôùm hoaëc ôû tuoåi tröôûng thaønh. Bieåu hieän laâm
saøng thöôøng laø khoái u trong tinh hoaøn hoaëc tinh
hoaøn to, daäy thì sôùm, coù keøm hoaëc khoâng keøm tình
traïng maát muoái. Adrenal rests coù nguoàn goác töø teá
baøo voû thöôïng thaän laïc choã xaâm nhaäp vaøo moâ sinh
duïc ôû baøo thai. Chuùng taïo nhöõng khoái u ñaùp öùng
806 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 24-24. Sarcoid tinh hoaøn. Khaûo saùt caét doïc tinh
Hình 24-23. Nhoài maùu maïn cuûa tinh hoaøn. Khaûo saùt
hoaøn cho thaáy khoái ñaëc nhoû phaûn aâm keùm (muõi teân) ñaëc
ngang tinh hoaøn bò nhoài maùu maïn cho thaáy caùc vuøng taêng (muõi
tröng cuûa beänh sarcoidosis. (Ñöôïc pheùp cuûa J. Williams
teân) vaø giaûm aâm (muõi teân cong) khoâng theå phaân bieät vôùi u aùc
Charboneau, M.D, Mayo clinic, Rochester, Minn.)
tính.

vôùi tình traïng taêng ACTH do taêng saûn thöôïng thaän

baåm sinh vaø hoäi chöùng Cushing vaø hieám khi
chuyeån aùc tính. Sieâu aâm cho thaáy nhieàu toån thöông
phaûn aâm troáng. Ñoâi khi coù boùng löng (Hình 24-25).
Nhieàu maûnh soùt tuyeán thöôïng thaän coù tuaàn hoaøn
vôùi nhieàu maïch maùu vuøng ngoaïi bieân höôùng taâm
daïng nan hoa trong khoái u. Neáu beänh nhaân ñaõ bieát
coù baát thöôøng thích hôïp veà hormone lieân quan tôùi
taêng saûn thöôïng thaän baåm sinh vaø neáu sieâu aâm cho
thaáy caùc daáu hieäu phuø hôïp, trong ña soá caùc tröôøng
hôïp, khoâng caàn khaûo saùt theâm.75,76
Voâi hoaù bìu. Voâi hoùa bìu coù theå thaáy beân
trong nhu moâ tinh hoaøn, treân beà maët tinh hoaøn hoaëc Hình 24-25. Caùc u teá baøo soùt laïi cuûa voû thöôïng
naèm töï do trong dòch chen giöõa caùc lôùp cuûa tunica thaän. Khaûo saùt doïc bìu cho thaáy nhieàu khoái khu truù (muõi
vaginalis. Voâi hoaù to trôn laùng khoâng keøm khoái u teân) vaø phaûn aâm keùm (ñaàu muõi teân) trong tinh hoaøn. Hình
daïng naøy khoâng phaân bieät ñöôïc vôùi u aùc tính khaùc vaø töông
moâ meàm gôïi yù u teá baøo Sertoli teá baøo lôùn, voâi hoùa
töï vôùi u teá baøo soùt laïi ôû maøo tinh hoaëc thöøng tinh.
maëc duø ñoâi khi u teá baøo maàm “buøng phaùt” coù theå
coù hình aûnh töông töï.77 Voâi hoaù raûi raùc coù theå gaëp
trong lao, giun chæ vaø seïo töø u teá baøo maàm thoaùi hoùa caùc theå gioáng theå tinh boät (corpora amylacea)
trieån hoaëc chaán thöông. coù theå tìm thaáy trong oáng sinh tinh cuûa tinh hoaøn aån
Soûi li ti cuûa tinh hoaøn laø tình traïng khoâng hoaëc tinh hoaøn xuoáng bình thöôøng.81 Sieâu aâm cho
thöôøng gaëp, theo ñoù noát voâi hieän dieän beân trong thaáy voâ soá oå nhoû, taêng phaûn aâm lan toaû raûi raùc
caùc oáng sinh tinh.9 Nhöõng ñoám voâi naøy xaûy ra ôû trong nhu moâ tinh hoaøn, hieám khi keøm boùng löng
tinh hoaøn bình thöôøng vaø tinh hoaøn aån vaø töøng ñöôïc vaø ñoâi khi thaáy ñuoâi sao choåi. Coù theå xaûy ra caû hai
baùo caùo trong hoäi chöùng Klinefelter, löôõng tính beân (Hình 24-26).
giaû nam vaø u taân sinh tinh hoaøn.78-80 Ngöôøi ta ñaõ Luùc ñaàu, ngöôøi ta cho raèng soûi li ti cuûa tinh
chöùng minh raèng caùc soûi li ti naøy do quaù trình voâi hoaøn laø moät dieãn tieán laønh tính vôùi hình aûnh sieâu
 Bìu 807

Hình 24-27. Voâi hoaù tinh hoaøn. khaûo saùt doïc bìu ôû
beänh nhaân khoâng trieäu chöùng thaáy tinh hoaøn T vaø maøo tinh
E bình thöôøng, vaø dòch tinh maïc, H. noát voâi khu truù bôø roõ
tình côù phaùt hieän vaø coù leõ lieân quan tôùi vieâm nhieãm tröôùc
ñaây hoaëc taïo u haït teá baøo tinh vì khoâng coù thay ñoåi trong 6
thaùng.

CAÙC NOÁT VOÂI TRONG BÌU

Tinh hoaøn
Raén, u haït sau vieâm, noát voâi nhoû maïch maùu
U teá baøo maàm burned out
U teá baøo Sertoli voâi hoùa lôùn
Teratoma/teratocarcinoma
Sarcoid
Lao
Nhoài maùu maïn
Hình 24-26. Noát voâi nhoû trong tinh hoaøn tieàn ung
thö tinh hoaøn. A, Khaûo saùt beänh nhaân nam 27 tuoåi coù
Ngoaøi tinh hoaøn
beänh söû ñau tinh hoaøn nheï cho thaáy soûi li ti trong tinh hoaøn
(muõi teân). B, Khaûo saùt theo doõi 1 naêm sau cho thaáy
Voâi bìu lôùp maïc noâng
carcinoma teá baøo hoãn hôïp seminona-phoâi (muõi teân) . T, tinh Vieâm maøo tinh maïn
hoaøn bình thöôøng. Soûi li ti (ñaàu muõi teân). Schistosomiasis

aâm ñaëc tröng khoâng ñoøi hoûi ñaùnh giaù theâm. Tuy
nhieân, caùc baùo caùo gaàn ñaây cho thaáy tình traïng xaûy
ra ñoàng thôøi ñaùng löu yù giöõa u taân sinh tinh hoaøn
nguyeân phaùt vaø soûi li ti tinh hoaøn.83,84 Trong moät
nghieân cöùu, 40% trong soá 42 beänh nhaân coù soûi li ti
tinh hoaøn coù u taân sinh ñi keøm. Do vaäy, soûi li ti
khoâng coøn ñöôïc xem laø moät nhaän ñònh laønh tính
tình côø. Moät tröôøng hôïp gaàn ñaây taïi vieän cuûa
chuùng toâi cho thaáy u teá baøo maàm nguyeân phaùt
phaùt trieån moät naêm röôõi sau khi nhaän ñònh soûi li ti
“khoâng lieân quan u”. Hieän taïi, sieâu aâm theo doõi ôû
nhöõng beänh nhaân coù soûi li ti tinh hoaøn trôû thaønh
thöôøng qui moãi 6 thaùng keøm ñaùnh giaù marker u
thích hôïp.
Soûi li ti rieâng leû töùc coù ít hôn naêm noát voâi ñôn
giaûn trong moãi tinh hoaøn laø moät tình traïng thöôøng
gaëp, coù theå laønh tính lieân quan tôùi vieâm nhieãm,
granuloma hoaëc maïch maùu (Hình 24-27). Hieän taïi,
neáu coù ít hôn naêm soûi li ti treân moät maët caét, khoâng
ñöôïc pheùp chaån ñoaùn soûi li ti cuûa tinh hoaøn vaø theo
doõi beänh nhaân coù leõ khoâng caàn thieát.
808 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Soûi bìu ngoaøi tinh hoaøn phaùt sinh töø beà maët
cuûa tunica vaginalis vaø coù theå bong ra di chuyeån
giöõa hai lôùp cuûa tunica naøy (Hình 24-28). Chuùng
ñöôïc goïi laø theå loûng leûo daïng fibrin hoaëc haït ngoïc
bìu vì hình aûnh ñaïi theå troøn, traéng ngoïc. Veà moâ
hoïc, chuùng bao goàm chaát lieäu daïng fibrin laéng
ñoïng quanh moät nhaân trung taâm hydroxyapatite.85
Chuùng coù theå do vieâm tunica vaginalis hoaëc xoaùn
maáu phuï tinh hoaøn hoaëc maøo tinh. Thöôøng gaëp
traøn dòch tinh maïc thöù phaùt vì öùc cheá söï baøi tieát vaø
haáp thu bình thöôøng cuûa tunica vaginalis, thöôøng do
quaù trình vieâm. Hình thaønh dòch tinh maïc giuùp
chaån ñoaùn soûi bìu deã daøng hôn. (Hình 24-29).
Beänh lyù ngoaøi tinh hoaøn
Traøn dòch tinh maïc, traøn maùu tinh maïc vaø
tuï muû trong tinh maïc. Thanh dòch, maùu, muû hoaëc
nöôùc tieåu coù theå tích tuï giöõa lôùp taïng vaø thaønh cuûa
Hình 24-28. Maûng voâi hoùa töø tinh maïc (tunica
vaginalis). Caét doïc cho thaáy ñoùng voâi ôû tunica vaginalis
(muõi teân).
Hình 24-29. Soûi bìu. Khaûo saùt caét doïc bìu thaáy tinh
hoaøn khoâng ñoàng nhaát (muõi teân) ôû beänh nhaân coù nhieàu ñôït
vieâm maøo tinh caáp vaø maïn. Traøn dòch tinh maïc phaûn öùng
löôïng ít, H, chöùa soûi bìu taêng aâm, troâi noåi tö do (muõi teân
cong). Soûi sôø thaáy ñöôïc naøy laø lyù do ñi sieâu aâm.
nöôùc tieåu coù theå tích tuï giöõa lôùp taïng vaø thaønh cuûa
tunica vaginalis loùt trong bìu. Caùc khoái tuï dòch naøy
thöôøng ôû phaàn tröôùc ngoaøi cuûa bìu vì tinh hoaøn
dính vaøo maøo tinh vaø thaønh bìu ôû phía sau (vuøng
traàn) (Hình 24-30).
Bìu bình thöôøng chöùa vaøi mililít thanh dòch
naèm giöõa caùc lôùp cuûa tunica vaginalis. Khoaûng
85% beänh nhaân khoâng trieäu chöùng khi ñöôïc sieâu
aâm bìu thaáy löôïng dòch nhoû moät nöûa bìu.86
Traøn dòch tinh maïc laø söï tch tuï baát thöôøng
thanh dòch, laø nguyeân nhaân thoâng thöôøng nhaát cuûa
bìu söng to3 khoâng ñau vaø coù theå do maéc phaûi hoaëc
baåm sinh. Loaïi baåm sinh laø do quaù trình ñoùng lôùp
vaginalis khoâng hoaøn toaøn, taïo loã thoâng noái toàn taïi
giöõa bìu vaø khoang phuùc maïc maø thöôøng ñoùng laïi
khoaûng 18 thaùng tuoåi.
Traøn dòch tinh maïc maéc phaûi thöôøng do chaán
thöông chieám 25% ñeán 50% caùc tröôøng hôïp. Ít khi
traøn dòch löôïng lôùn do u taân sinh, trong khi traøn
dòch tinh maïch löôïng ít xaûy ra trong 60% beänh
nhaân bò u tinh hoaøn.2,4,87 Caùc nguyeân nhaân khaùc
bao goàm vieâm maøo tinh, vieâm tinh hoaøn-maøo tinh,
vaø xoaén tinh hoaøn.9,21
Sieâu aâm ñoùng vai troø quan troïng vì noù coù theå
phaùt hieän nguyeân nhaân tieàm aån vaø cho pheùp ñaùnh
giaù tinh hoaøn khi traøn dòch löôïng lôùn caûn trôû vieäc
sôø naén. Traøn dòch tinh maïc laø khoái tuï phaûn aâm
troáng ñaëc tröng keøm taêng aâm phía xa quanh maët
tröôùc ngoaøi cuûa tinh hoaøn, taïo cöûa soå aâm hoïc toát
Hình 24-30. Traøn dòch tinh maïc. Khaûo saùt caét ngang bìu
cho thaáy traøn dòch tinh maïc, H, bao quanh tinh hoaøn tröø phaàn
phía sau (muõi teân) nôi tinh hoaøn dính tröïc tieáp vaøo thaønh bìu.

cho khaûo saùt hình aûnh tinh hoaøn. Phaûn aâm möùc ñoä
thaáp tôùi trung bình do caùc theå fibrin hoaëc tinh theå
cholesterol ñoâi khi thaáy di chuyeån töï do beân trong
dòch tinh maïc.4,13
Traøn maùu vaø tuï muû tinh maïc ít gaëp hôn so
vôùi traøn dòch tinh maïc ñôn giaûn. Traøn maùu coù theå
do chaán thöông, phaãu thuaät, tieåu ñöôøng, u taân sinh,
xoaén hoaëc beänh lyù xô vöõa.88 Traøn muû do vôõ aùp xe
vaøo dòch tinh maïch saün coù hoaëc vôõ tröïc tieáp vaøo
giöõa caùc lôùp cuûa tunica vaginalis. Caû hai traøn maùu
vaø traøn muû coù vaùch beân trong vaø taïo thuøy (Hình 24-
31). Daày da bìu vaø voâi hoaù coù theå gaëp trong tröôøng
hôïp maõn tính.
Giaõn tónh maïch thöøng tinh (varicocele).
Giaõn tónh maïch thöøng tinh laø tình traïng taäp trung
caùc tónh maïch giaõn baát thöôøng, daøi, uoán khuùc cuûa
ñaùm roái tónh maïch daïng tua cuoán naèm phía sau tinh
Hình 24-31. Traøn muû tinh maïc. Khaûo saùt ngang qua
phaàn treân cuûa tinh hoaøn phaûi ôû beänh nhaân coù vieâm maøo tinh
vaø taïo aùp xe tinh hoaøn cho thaáy traøn muû tinh maïc, P, keøm
nhieàu vaùch beân trong (muõi teân) vaø maûnh vuïn (muõi teân môû).
Vieâm maáu phuï maøo tinh phuø neà coù theå thaáy (muõi teân cong).
Hình 24-32. Giaõn tónh maïch thöøng tinh. A, Khaûo saùt doïc cho thaáy giaõn tónh maïch ngoaèn
ngoeøo (muõi teân) . B, Hình aûnh Doppler maøu cho thaáy doøng chaûy trong tónh maïch giaõn. T, tinh hoaøn.
Bìu 809
hoaøn, doïc theo maøo tinh vaø oáng daãn tinh beân trong
thöøng tinh (Hình 24-32).3,4,9,49 caùc tónh maïch cuûa
ñaùm roái tónh maïch daïng tua cuoán naøy thöôøng coù
ñöôøng kính 0,5 ñeán 1,5 mm vaø tónh maïch daãn löu
chính coù theå tôùi 2 mm.
Coù hai loaïi giaõn tónh maïch thöøng tinh: nguyeân
phaùt (khoâng roõ caên nguyeân) vaø thöù phaùt. Giaõn
tónh maïch thöøng tinh khoâng roõ caên nguyeân do
suy van trong tónh maïch thöøng tinh taïo doøng chaûy
ngöôïc töø thöøng tinh vaøo ñaùm roái tónh maïch daïng
tua cuoán. Noù laø nguyeân nhaân thoâng thöôøng nhaát
gaây voâ sinh coù theå ñieàu trò ñöôïc, chieám 21% ñeán
39% soá ñaøn oáng taïi khoa voâ sinh.90-92 Giaûn tónh
maïch thöøng tinh khoâng roõ caên nguyeân xaûy ra beân
traùi chieám 98% vaø thöôøng gaëp ôû nam tuoåi töø 15
ñeán 25.9 Xaûy ra öu theá beân traùi laø do daãn löu tónh
maïch beân traùi ñoå vaøo tónh maïch thaän traùi nghòch
vôùi tónh maïch thöøng tinh beân phaûi ñoå vaøo tónh
maïch chuû döôùi. Caùc buùi giaõn naøy thöôøng noåi roõ khi
beänh nhaân ñöùng hoaëc laøm nghieäm phaùp Valsalva
hoaëc coù theå xeïp xuoáng khi beänh nhaân naèm ngöûa.
Giaõn nguyeân phaùt hai beân chieám tôùi 70% caùc
tröôøng hôïp.93
Giaõn tónh maïch thöøng tinh thöù phaùt do taêng
aùp löïc treân tónh maïch thöøng tinh hoaëc caùc nhaùnh
cuûa noù bôûi thaän öù nöôùc ñaùng keå, gan to, u vuøng buïn
hoaëc cheøn eùp tónh maïch bôûi u sau phuùc maïc.4,21
Trong caùc tröôøng hôïp giaõn beân phaûi, khoâng ñeø xeïp
hoaëc môùi phaùt hieän ôû beänh nhaân treân 40 tuoåi, vì
nhöõng tröôøng hôïp nhö vaäy hieám khi khoâng caên
nguyeân, neân phaûi tìm u gaây taéc ngheõn hoài löu tónh
maïch sinh duïc.3 Hình aûnh giaõn tónh maïch thöøng
tinh thöù phaùt khoâng aûnh höôûng bôûi tö theá beänh
nhaân.
ÔÛ beänh nhaân voâ sinh nam, sieâu aâm giuùp chaån
810 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

ñoaùn giaõn tónh maïch thöøng tinh thaáy hoaëc khoâng

thaáy roõ treân laâm saøng. Khoâng coù söï töông quan
giöõa kích thöôùc giaõn tónh maïch vaø möùc ñoä toån
thöông tinh hoaøn daãn tôùi voâ sinh. Do vaäy taàm soaùt
sôùm vaø ñieàu trò giaõn tónh maïch khoâng roõ treân laâm
saøng laø raát quan troïng.92
Trong giaõn tinh maïch thöøng tinh, sieâu aâm cho
hình aûnh caáu truùc phaûn aâm troáng ngoaèn ngoeøo
ñöôøng kính lôùn hôn 2 mm taïo neân vuøng taäp trung
nhieàu nang uoán khuùc naèm keá caän hoaëc gaàn cöïc
treân cuûa tinh hoaøn vaø ñaàu maøo tinh. Ñoâi khi giaõn
tónh maïch hieän leân gioáng nhö nang thöøng tinh nhoû
coù vaùch ngaên, Phaân bieät giaõn tónh maïch thöøng tinh
hoaëc nang thöøng tinh baèng sieâu aâm duplex hoaëc
sieâu aâm Doppler maøu. Töông töï, coù theå phaân bieät
tónh maïch giaõn trong trung thaát tinh hoaøn vôùi giaõn Hình 24-33. Môõ maïc noái thoaùt vò, H, naèm treân tinh
caùc oáng löôùi tinh hoaøn nhôø sieâu aâm maøu vaø hoaøn phaûi, T.
Doppler xung. Ñaàu doø taàn soá cao vôùi cheá ñoä caøi
ñaët cho doøng chaûy chaäm ñeå toái öu hoùa vieäc phaùt
hieän doøng chaûy chaäm trong tónh maïch giaõn. Coù theå
thaáy teá baøo hoàng caàu di chuyeån chaäm baèng ñaàu doø
taàn soá cao ngay caû khi doøng chaûy quaù chaäm khoù
phaùt hieän ñöôïc baèng Doppler (xem Hình 24-32).
Doøng chaûy tónh maïch coù theå taêng khi beänh nhaân
ñöùng hoaëc aùp duïng nghieäm phaùp Valsalva. Hôn
nöõa, giaõn tónh maïch thöøng tinh khoâng gioáng nang
thöøng tinh, chaïy doïc theo thöøng tinh vaøo trong oáng
beïn vaø deã daïng bò eùp baèng ñaàu doø.2,4,21
Thoaùt vò bìu. Thoaùt vò bìu laø khoái quanh tinh
hoaøn thöôøng gaëp. Duø thoaùt vò bìu thöôøng chaån Hình 24-34. U adenomatoid, ñuoâi cuûa maøo tinh.
ñoaùn döïa treân beänh söû vaø thaêm khaùm laâm saøng, Khaûo saùt caét doïc bìu cho thaáy tinh hoaøn bình thöôøng, T, vaø
ñaàu cuûa maøo tinh, E, vôùi khoái lôùn, phaûn aâm keùm, bôø roõ, A,
sieâu aâm raát höõu duïng trong ñaùnh giaù caùc tröôøng trong ñuoâi maøo tinh.
hôïp khoâng ñieån hình. Thoaùt vò coù theå laø ruoät non,
ñaïi traøng, hoaëc maïc noái. Sieâu aâm coù theå xaùc ñònh
söï hieän dieän quai ruoät trong thoaùt vò baèng hình aûnh naøy.16,95 U thöôøng ôû vò trí maøo tinh, nhaát laø ôû vuøng
neáp nieâm maïc (ruoät non) hoaëc ngaán thanh maïc (ñaïi ñuoâi nhöng coù theå ôû thöøng tinh hoaëc lôùp bao tinh
traøng) vaø thaáy nhu ñoäng ruoät trong khaûo saùt thôøi hoaøn (Hình 24-34).18 U taân sinh naøy coù theå xaâm
gian thöïc. Neáu khoâng coù caùc hình aûnh treân, chaån nhaäp vaøo nhu moâ tinh hoaøn laân caän. Noù coù theå xaûy
ñoaùn phaân bieät vôùi u ña nang khaùc ngoaøi tinh hoaøn ra ôû baát kyø tuoåi naøo, nhöng thöôøng thaáy ôû tuoåi 20
nhö traøn maùu vaø muû tinh maïc coù theå khoù khaên. ñeán 50.2,18,96 Noù thöôøng moät beân ñôn ñoäc, bôø roõ vaø
Hình aûnh phaûn aâm daày trong bìu coù theå laø maïc noái hình troøn hoaëc baàu duïc hieám khi ño nhoû hôn 5cm
hoaëc khoái môõ khaùc (Hình 24-33). Phaûi thöïc hieän ñöôøng kính. Ñoâi khi noù coù daïng maûng hoaëc khoâng
sieâu aâm vuøng oáng beïn ñeå xaùc ñònh söï keùo daøi cuûa xaùc ñònh roõ. Sieâu aâm thöôøng cho hình aûnh khoái u
quai ruoät hoaëc maïc noái töø oáng beïn vaøo trong ñaëc bôø roõ coù möùc ñoä phaûn aâm baèng hoaëc hôn tinh
bìu.21,94 hoaøn.2 Noù cuõng coù theå giaûm phaûn aâm.
Caùc u. U taân sinh ngoaøi tinh hoaøn hieám vaø Caùc u laønh tính khaùc ngoaøi tinh hoaøn hieám gaëp
thöôøng lieân quan tôùi maøo tinh. U thöôøng gaëp nhaát bao goàm fibroma, hemangioma, lipoma, leio-
laø u daïng tuyeán adenomatoid, chieám 32% caùc u myoma, neurofibroma vaø granuloma cholesterol
 Bìu 811

Hình 24-35. Lymphosarcoma nguyeân phaùt cuûa thöøng tinh. A, khoái u lôùn, chaéc
sôø ñöôïc xaùc ñònh u ngoaøi tinh hoaøn daïng oáng khoâng ñoàng nhaát (++) trong thöøng tinh. vieâm
tinh hoaøn-maøo tinh naëng vaø traøn muû tinh maïc, P. B, hình aûnh gioáng thöøng tinh (muõi teân)
thöôøng to ra vaø khoâng ñoàng nhaát trong vieâm tinh hoaøn-maøo tinh, nhöng khoâng sôø ñöôïc khoái
u chaéc vaø caùc daáu hieäu ñaùp öùng roõ vôùi ñieàu trò.

Maûnh soùt tuyeán thöôïng thaän coù theå thaáy trong trong CAÙC U NGOAØI TINH HOAØN
thöøng tinh, tinh hoaøn, maøo tinh, löôùi tinh hoaøn vaø
tunica albuginea (lôùp voû traéng) trong khoaûng 10% Laønh tính
treû sô sinh. U adenomatoid
Cystadenoma daïng nhuù cuûa maøo tinh coù theå Fibroma
thaáy ôû beänh nhaân bò beänh Hippel-Lindau.74 U taân Lipoma
sinh aùc tinh ngoaøi tinh hoaøn nguyeân phaùt bao goàm Hemangioma
Leiomyoma
fibrosarcoma, liposarcoma, vaø ít gaëp hôn laø
Neurofibroma
histiocytoma aùc tính vaø lymphoma ôû ngöôøi tröôûng
Granuloma cholesterol
thaønh vaø rhabdomyosarcoma ôû treû em (Hình 24- Maûnh soùt tuyeán thöôïng thaän
35). Cystadenoma daïng nhuù
U di caên tôùi maøo tinh cuõng hieám gaëp. Vò trí
nguyeân phaùt thöôøng gaëp nhaát laø tinh hoaøn, daï daøy, AÙc tính
thaän, tuyeán tieàn lieät, ñaïi traøng vaø ít hôn nöõa laø tuïy. Fibrosarcoma
Sieâu aâm cho thaáy vuøng phaûn aâm khu truù trong maøo Liposarcoma
tinh thöôøng keøm traøn dòch tinh maïc. Rhabdosarcoma
Histiocytoma
Lymphoma
Caùc toån thöông maøo tinh
Di caên
Toån thöông daïng nang. Nang thöøng tinh
thöôøng gaëp nhieàu hôn nang maøo tinh. Caû hai gaëp
trong khoaûng 20% ñeán 40% tröôøng hôïp beänh nhaân
khoâng trieäu chöùng theo nghieân cöùu cuûa Leung vaø söõa.2,74 Caû hai toån thöông coù theå do töøng ñôït vieâm
cs.86 vaø 30% laø nhieàu nang. Caùc nang maøo tinh vaø nhieãm hoaëc chaán thöông. Nang thöøng tinh vaø nang
nang thöøng tinh ñöôïc cho laø giaõn caùc oáng maøo tinh maøo tinh coù hình aûnh gioáng nhau treân sieâu aâm:
nhöng thaønh phaàn caùc khoái naøy khaùc nhau.3,74 khoái phaûn aâm troáng bôø roõ khoâng coù hoaëc coù ít phaûn
Nang chöùa thanh dòch trong trong khi nang thöøng aâm beân trong (Hình 24-36). Thöôøng thaáy caùc
tinh chöùa tinh truøng vaø teá baøo lympho coù caën laéng, khoang vaø vaùch ngaên (Hình 23-37) vaø phaân bieät
theå môõ vaø maûnh vuïn teá baøo laøm dòch ñaëc nhö giöõa nang thöøng tinh vaø nang maøo tinh khoâng quan
812 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 24-36. Nang maøo tinh. Khaûo saùt doïc bìu thaáy nang
maøo tinh (muõi teân) lieân quan tôùi ñaàu maøo tinh, khoâng theå phaân
bieät vôùi nang thöøng tinh.
troïng treân laâm saøng. Nang thöøng tinh thöôøng xaûy
ra ôû ñaàu maøo tinh trong khi ñoù nang maøo tinh ôû doïc
theo chieàu daøi maøo tinh.
Granuloma tinh truøng. Ngöôøi ta tin raèng
granuloma tinh truøng phaùt sinh töø söï thaát thoaùt tinh
truøng ra ngoaøi vaøo trong moâ meàm quanh maøo tinh
taïo phaûn öùng daïng haït hoaïi töû.2,99,100 Caùc toån
thöông naøy thöôøng khoâng coù trieäu chöùng nhöng
thöôøng lieân quan tôùi nhieãm truøng hoaëc chaán thöông
maøo tinh. Chuùng thöôøng thaáy ôû beänh nhaân sau khi
thaét oáng daãn tinh. Hình aûnh ñieån hình laø khoái ñaëc
phaûn aâm keùm trong maøo tinh maëc duø chuùng coù theå
gioáng toån thöông trong tinh hoaøn.99
Caùc thay ñoåi maøo tinh sau thaét oáng daãn
tinh. Caùc thay ñoåi maøo tinh treân sieâu aâm ñöôïc baùo
caùo trong 45% beänh nhaân sau thaét oáng daãn tinh.
caùc daáu hieäu bao goàm maøo tinh lôùn, khoâng ñoàng
nhaát vaø phaùt trieån granuloma tinh truøng vaø nang.
Coù lyù thuyeát cho raèng thaét oáng daãn tinh taïo gia
taêng aùp löïc trong oáng maøo tinh gaây vôõ oáng taïo laäp
sperma granuloma. Tình traïng vôõ oáng naøy coù theå
baûo veä tinh hoaøn khoûi tình traïng taêng aùp löïc ngöôïc.
Daáu hieäu sieâu aâm khoâng ñaëc hieäu vaø coù theå thaáy
trong vieâm maøo tinh.101 Daáu hieäu sieâu aâm sau caét
tinh hoaøn bao goàm khoái maùu tuï, taùi phaùt u khu truù,
u nguyeân phaùt thöù phaùt vaø hình aûnh sieâu aâm cuûa
tinh hoaøn nhaân taïo.102
Vieâm maøo tinh maïn tính. Beänh nhaân bò vieâm
maøo tinh caáp do vi truøng ñieàu trò khoâng hoaøn toaøn
thöôøng bieåu hieän khoái ôû bìu ñau maïn tính. Beänh
nhaân vôùi vieâm maøo tinh daïng haït maïn tính do lao
lan toûa töø ñöôøng nieäu-duïc bieåu hieän baèng u bìu
chaéc, khoâng ñau.3 Sieâu aâm thöôøng thaáy da bìu daøy,
maøo tinh to daøy khoâng ñeàu. Coù theå nhaän ra voâi
Hình 24-37. Nang thöøng tinh. Khaûo saùt caét doïc ñaàu
maøo tinh cho thaáy nang thöøng tinh, S, chöùa nhieàu vaùch (muõi
teân). T, tinh hoaøn
hoùa trong lôùp tunica albuginea hoaëc maøo tinh.2,103
Vieâm maøo tinh daïng haït khoâng ñieàu trò lan tôùi tinh
hoaøn trong 60% ñeán 80% tröôøng hôïp.9 Toån thöông
tinh hoaøn khu truù coù theå gioáng hình aûnh u taân sinh
treân sieâu aâm trong khi toån thöông tinh hoaøn lan toûa
taïo hình aûnh tinh hoaøn to, khoâng ñeàu vôùi ñoä phaûn
aâm giaûm ñoàng nhaát.
BEÄNH LYÙ CAÁP TINH CUÛA BÌU
Xoaén
Coù raát nhieàu chaån ñoaùn phaân bieät cho moät bìu söng
to ñau, bao goàm xoaén thöøng tinh vaø tinh hoaøn, xoaén
maáu phuï tinh hoaøn, vieâm maøo tinh vaø/hoaëc vieâm
tinh hoaøn, traøn dòch tinh maïc caáp, thoaùt bò keït, phuø
bìu khoâng roõ caên nguyeân, ban xuaát huyeát Henoch-
Schonlein, aùp xe, xuaát huyeát do chaán thöông, xuaát
huyeát trong u taân sinh vaø hoaïi töû môõ trong bìu.
Xoaén thöøng tinh vaø vieâm maøo tinh caáp hoaëc vieâm
tinh hoaøn-maøo tinh laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp
nhaát cuûa bìu caáp. Treân 50% caùc nguyeân nhaân naøy
khoâng theå phaân bieät treân laâm saøng hoaëc xeùt
nghieäm.104 Xoaén thöôøng gaëp ôû treû em nhöng chæ
chieám khoaûng 20% beänh lyù bìu caáp ôû nam sau daäy
thì.2 Chaån ñoaùn chính xaùc laø caàn thieát vì xoaén caàn
phaãu thuaät ngay ñeå baûo toàn tinh hoaøn. Tæ leä baûo
toàn chieám 80% ñeán100% neáu phaãu thuaät thöïc hieän
trong voøng ñeán 6 giôø sau khi khôûi phaùt, 70% trong
voøng 6 ñeán12 giôø vaø chæ 20% sau 12 giôø. Phaãu
thuaät thaùm saùt ngay töùc thì chæ neân thöïc hieän ñoái

vôùi treû em vaø thanh nieân bò ñau bìu caáp khi khoâng
coù chaån ñoaùn xaùc ñònh vieâm maøo tinh hoaëc tinh
hoaøn. Phöông phaùp naøy laøm taêng tæ leä baûo toàn
nhöng cuõng gia taêng caùc phaãu thuaät khoâng caàn
thieát.106 Chuïp phoùng xaï haït nhaân, sieâu aâm thôøi
gian thöïc vaø sieâu aâm Doppler laøm taêng ñoä chính
xaùc trong chaån ñoaùn phaân bieät giöõa nhieãm truøng vaø
xoaén.107 Sieâu aâm hieän taïi, duøng Doppler maøu
vaø/hoaëc mode naêng löôïng laø phöông phaùp hình aûnh
hoïc ñöôïc choïn ñeå chaån ñoaùn nguyeân nhaân ñau bìu
caáp ôû ngöôøi tröôûng thaønh.
Coù hai loaïi xoaén tinh hoaøn: xoaén trong hoaëc
ngoaøi bao. Xoaén trong bao laø loaïi thöôøng gaëp
nhaát, xaûy ra haàu heát ôû tuoåi daäy thì. Xoaén naøy do
choã treo baát thöôøng cuûa tinh hoaøn baèng moät cuoáng
daøi cuûa thöøng tinh, taïo ra söï bao phuû toaøn boä tinh
hoaøn vaø maøo tinh bôûi tunica vaginalis. Noù gioáng
nhö “ caùi chuoâng vaø ñoà goõ”. Coù tæ leä lôùn hôn cuûa
xoaén trong tinh hoaøn aån sau khi phaãu thuaät ñem
xuoáng. Treo tinh hoaøn baát thöôøng cuõng xaûy ra
trong 50% ñeán 80% tinh hoaøn ñoái beân.21
Xoaén ngoaøi bao thöôøng xaûy ra ôû treû sô sinh
khoâng coù bieán daïng” chuoâng vaø ñoà goõ”. Noù ñöôïc
cho raèng do tính di ñoäng cuûa toaøn boä tunica
vaginalis taïo xoaén tinh hoaøn vaø lôùp bao ngang
voøng ngoaøi. Caùc tónh maïch thöôøng taéc ngheõn tröôùc
caùc ñoäng maïch ôû caû hai loaïi xoaén, taïo phình to sôùm
caùc maïch maùu vaø phuø neà tinh hoaøn.
Phoå cuûa bieán ñoåi sieâu aâm thang xaùm ñöôïc baùo
caùo trong xoaén tinh hoaøn giai ñoaïn caáp trong
voøng 1 ñeán 6 giôø.104,109 Tinh hoaøn trôû neân to, khoâng
ñoàng nhaát vaø giaûm phaûn aâm khi so saùnh vôùi tinh
hoaøn ñoái beân (Hình 24-38). Caùc daáu hieäu ngoaøi
tinh hoaøn thöôøng gaëp bao goàm maøo tinh lôùn chöùa
caùc noát taêng hoaëc giaûm aâm, da daày vaø taïo dòch tinh
maïc phaûn öùng. Ñoâi khi, tinh hoaøn coù theå coù phaûn
aâm bình thöôøng.110-112 Taêng ñoä phaûn aâm tinh hoaøn
lan toûa ñöôïc baùo caùo trong hai tröôøng hôïp xoaén caáp
khoâng coù thay ñoåi moâ hoïc cuûa xuaát huyeát tinh hoaøn
hoaëc nhoài maùu.104-113
Trong giai ñoaïn baùn caáp cuûa xoaén (1 tôùi 10
ngaøy), möùc ñoä giaûm phaûn aâm tinh hoaøn vaø kích
thöôùc taêng trong voøng naêm ngaøy ñaàu sau ñoù giaûm
trong 4 ñeán 5 ngaøy tieáp theo. Maøo tinh thöôøng vaãn
to nhöng taêng aâm. Traøn dòch tinh maïc thöôøng gaëp
trong xoaén maïn.109 Trong baùo caùo gaàn ñaây cuûa
Vick vaø cs.113, caùc khoái lôùn ngoaøi tinh hoaøn taêng
phaûn aâm hoaëc hoãn hôïp do xuaát huyeát beân trong
Bìu 813
Hình 24-38. Xoaén tinh hoaøn. Khaûo saùt caét ngang bìu
cho thaáy tinh hoaøn traùi, L, vaø maøo tinh to ra roõ vaø phaûn aâm
keùm so vôùi tinh hoaøn beân phaûi bình thöôøng. Coù theå thaáy caùc
daáu hieäu töông töï trong tröôøng hôïp naëng cuûa vieâm tinh hoaøn-
maøo tinh hoaëc vieâm maøo tinh.
tunica vaginalis, trong maøo tinh hoaëc caùc vò trí
ngoaøi tinh hoaøn khaùc ñöôïc ghi nhaän trong nhieàu
tröôøng hôïp xoaén boû soùt. Caùc daáu hieäu thang xaùm
cuûa xoaén caáp hoaëc baùn caáp khoâng ñaëc hieäu vaø coù
theå thaáy trong nhoài maùu tinh hoaøn thöù phaùt sau
vieâm maøo tinh, vieâm tinh hoaøn-maøo tinh vaø vôõ
hoaëc nhoài maùu tinh hoaøn do chaán thöông.
Khaûo saùt Doppler xung vaø maøu cuûa thöøng tinh
vaø maïch maùu tinh hoaøn thöôøng duøng ñeå phaân bieät
xoaén vôùi vieâm tinh hoaøn-maøo tinh (Hình 24-
39).104,111,115,116 Treân lyù thuyeát, söï hieän dieän doøng
chaûy bình thöôøng hoaëc taêng trong tinh hoaøn giuùp
loaïi tröø chaån ñoaùn xoaén tinh hoaøn caáp. Caàn khaûo
saùt tæ mæ nhu moâ tinh hoaøn vaø söû duïng kyõ thuaät
Doppler doøng chaûy chaäm vì maïch maùu tinh hoaøn
nhoû vaø coù vaän toác chaäm.
Chaån ñoaùn thieáu maùu tinh hoaøn phuï thuoäc
vaøo khaû naêng chæ roõ hieän dieän doøng chaûy bình
thöôøng trong tinh hoaøn ñoái beân bình thöôøng khoâng
trieäu chöùng. Haøng loaït nghieân cöùu gaàn ñaây baùo
caùo caùc daáu hieäu Doppler maøu trong thieáu maùu
tinh hoaøn.116,117 Moät nghieân cöùu baùo caùo vôùi ñoä
nhaïy 86% vaø ñoä chuyeân bieät 100% vaø ñoä chính xaùc
97% trong chaån ñoaùn xoaén tinh hoaøn khi söû duïng
sieâu aâm Doppler maøu.117 Hôn nöõa, xoaén maáu phuï
tinh hoaøn ñöôïc chaån ñoaùn chính xaùc trong 5 beänh
nhaân do vaäy ñieàu trò baûo toàn vaø loaïi boû caùc phaãu
thuaät khoâng caàn thieát.116 Nghieân cöùu naøy cuõng baùo
814 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 24-39. Xoaén tinh hoaøn caáp cuûa tinh hoaøn traùi. A, Khoâng coù doøng chaûy maøu trong tinh
hoaøn, T, vaø doøng chaûy nhoû ôû vuøng ñaàu maøo tinh (muõi teân). Nhu moâ giaûm phaûn aâm. H, traøn dòch tinh
maïc. B, ÔÛ tinh hoaøn phaûi khoâng trieäu chöùng thaáy doøng chaûy vaø möùc ñoä phaûn aâm bình thöôøng.

caùo moät tröôøng hôïp aâm tính giaû vôùi doøng chaûy phaùt 360 ñoä nhöng ít nhaát xoaén 540 ñoä môùi laøm taéc
hieän ñöôïctrong tinh hoaøn nhöng khi phaãu thuaät ngheõn hoaøn toaøn maïch maùu ñeán tinh hoaøn.118,119
phaùt hieän ñaõ xoaén. Thuù vò hôn, thöøng tinh xoaén Do vaäy xoaén vôùi goùc ñoä nhoû, doøng chaûy nhoû coù theå
 Bìu 815

toàn taïi trong tinh hoaøn. Khi xoaén tieán trieån, daïng
soùng ñoäng maïch bình thöôøng trôû neân cong voøm
tardus parvus, taïo daïng gioáng soùng tónh maïch.
Sieâu aâm maøu cho thaáy ñoä nhaïy cao hôn trong
vieäc cho thaáy doøng chaûy tinh hoaøn giaûm trong xoaén
khoâng hoaøn toaøn120 so vôùi chuïp xaï hình. Trong khi
sieâu aâm Doppler maøu höõu duïng trong ñaùnh giaù ban
ñaàu caùc tröôøng hôïp nghi ngôø xoaén ôû treû em, nhaáp
nhaùy ñoà hoã trôï daáu hieäu sieâu aâm khi doøng chaûy
trong tinh hoaøn khoâng xaùc ñònh ñöôïc baèng sieâu aâm
maøu.121 Caùc tieán boä gaàn ñaây trong vieäc phaùt hieän
thieáu maùu tinh hoaøn laø söû duïng sieâu aâm Doppler
mode naêng löôïng, giuùp gia taêng khaû naêng phaùt hieän
doøng chaûy chaäm trong maïch maùu nhoû. Caùc nghieân
cöùu vôùi chaát caûn quang trong maïch maùu duøng trong
sieâu aâm cho nhöõng höùa heïn gia taêng ñoä nhaïy trong
taàm soaùt doøng chaûy trong bìu.
Trong tröôøng hôïp xoaén tinh hoaøn baùn caáp
hoaëc maïn, sieâu aâm maøu cho thaáy maát doøng chaûy
trong tinh hoaøn vaø taêng doøng chaûy ôû moâ quanh tinh
hoaøn bao goàm phöùc hôïp maøo tinh-thöøng tinh vaø caân
cô bìu (dartos)(Hình 24-40). Trong tröôøng hôïp
thaùo xoaén, sieâu aâm maøu cho thaáy doøng chaûy gia
taêng trong vaø ngoaøi tinh hoaøn hoaëc doøng chaûy bình
thöôøng.116,118 Ñieàu quan troïng phaùi nhôù laø taêng
tuaàn hoaøn phaûn öùng cuûa tinh hoaøn do töï khoûi sau
nhöõng ñôït xoaén caùch quaõng taïo hình aûnh gioáng
nhö taêng tuaàn hoaøn ñaùng keå trong vieâm tinh hoaøn- Hình 24-40. Thöøng tinh xoaén baùn caáp do chaán
maøo tinh treân sieâu aâm Doppler maøu. Tuy nhieân, thöông cho thaáy khoâng coù doøng chaûy vôùi vuøng moâ meàm
caùc daáu hieäu laâm saøng giuùp phaân bieät xoaén töøng phaûn öùng taêng tuaàn hoaøn (muõi teân cong)
ñôït vaø vieâm tinh hoaøn-maøo tinh trong boái caûnh caáp
tính.
Xoaén maáu phuï tinh hoaøn ñöôïc moâ taû nhö Caùc vi truøng laây theo ñöôøng tình duïc gaây vieâm
khoái phaûn aâm keùm khoâng maïch maùu naèm gaàn tinh nieäu ñaïo nhö Gonococcus (laäu caàu) vaø Chlamydia
hoaøn töôùi maùu bình thöôøng vaø bao quanh bôûi vuøng thöôøng gaëp ôû thanh nieân. Ít gaëp hôn, vieâm maøo
taêng töôùi maùu treân sieâu aâm Doppler maøu.116 Tuy tinh coù theå xaûy ra sau quai bò hoaëc vieâm tinh hoaøn
nhieân, caùc taùc giaû khaùc moâ taû moät hình aûnh khaùc, do giang mai. Taàn suaát cao ôû tuoåi 40 ñeán 50. Kinh
ñoù laø khoái sinh aâm ngoaøi tinh hoaøn naèm giöõa ñaàu ñieån, beänh nhaân coù trieäu chöùng khôûi phaùt ñau aâm æ
maøo tinh vaø cöïc treân cuûa tinh hoaøn.122 taêng daàn sau 1 ñeán 2 ngaøy. Soát, tieåu khoù, vaø chaûy
dòch nieäu ñaïo coù theå gaëp.
Vieâm maøo tinh vaø vieâm tinh hoaøn-maøo tinh Sieâu aâm cho thaáy maøo tinh to daày vaø thöôøng
Vieâm maøo tinh laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát xaûy ra ôû vuøng ñaàu maøo tinh (Hình 24-41).13 50%
cuûa beänh lyù bìu caáp ôû nam giôùi sau tuoåi daäy thì, tröôøng hôïp aûnh höôûng toaøn boä maøo tinh. Ñoä phaûn
chieám khoaûng 75% taát caû caùc dieãn tieán vieâm caáp aâm cuûa maøo tinh thöôøng giaûm vaø caáu truùc phaûn aâm
trong tinh hoaøn. Nguyeân nhaân thöôøng do nhieãm thöôøng thoâ vaø khoâng ñoàng nhaát, coù leõ do phuø neà
truøng ñöôøng tieåu döôùi vaø laây theo ñöôøng maùu hoaëc vaø/hoaëc xuaát huyeát. Taïo dòch tinh maïc phaûn öùng
chaán thöông thì ít hôn. Vi truøng thöôøng gaëp laø thöôøng gaëp vaø daày da bìu thöôøng thaáy.
Escherichia coli, Pseudomonas vaø Aerobacter.123 Sieâu aâm Doppler maøu thöôøng cho thaáy gia taêng
816 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 24-41. Vieâm maøo tinh caáp. A, Khaûo saùt caét doïc ôû beänh nhaân coù vieâm maøo tinh caáp cho thaáy
ñaàu maøo tinh to phaûn aâm keùm (daáu thaäp) vaø traøn dòch tinh maïc phaûn öùng löôïng ít, H. T, tinh hoaøn. B,
Doppler naêng löôïng cho thaáy doøng chaûy taêng (muõi teân) trong ñaàu maøo tinh to phaûn aâm keùm, E. doøng
chaûy trong tinh hoaøn khoâng taêng, T.

Hình 24-42. Vieâm tinh hoaøn maøo tinh caáp.
Doppler maøu cho thaáy taêng tín hieäu tuaàn hoaøn, T. H, traøn
dòch tinh maïc; E, maøo tinh
Hình 24-43. Vieâm tinh hoaøn maøo tinh maïn ( khoâng
ñaùp öùng vôùi ñieàu trò ) . Tinh hoaøn khoâng ñoàng nhaát lan
toaû (daáu thaäp) bao quanh bôûi muû tinh maïc, P, coù vaùch vaø
maûnh vuïn muû. Khi phaãu thuaät, thaáy nhieàu vuøng vieâm tinh
hoaøn vaø taïo laäp aùp xe trong tinh hoaøn.

tuaàn hoaøn ôû maøo tinh vaø/hoaëc tinh hoaøn so vôùi beân
khoâng trieäu chöùng (xem Hình 24-41).124 Vieâm lan
toaû tröïc tieáp tôùi tinh hoaøn goïi laø vieâm tinh hoaøn-
maøo tinh, xaûy ra trong hôn 20% caùc tröôøng hôïp
vieâm maøo tinh. Vieâm tinh hoaøn ñôn ñoäc coù theå
xaûy ra. Trong tröôøng hôïp naøy taêng tuaàn hoaøn khu
truù trong tinh hoaøn (Hình 24-42). Tinh hoaøn bò aûnh
höôûng coù theå khu truù hoaëc lan toaû. Ñaëc tröng,
vieâm tinh hoaøn khu truù taïo vuøng phaûn aâm keùm
naèm keá caän vuøng maøo tinh söng to. Neáu khoâng
ñieàu trò, toaøn boä tinh hoaøn coù theå bò aûnh höôûng, to
ra vaø giaûm phaûn aâm (Hình 24-43). Tinh hoaøn bò
aûnh höôûng cuõng coù theå do aûnh höôûng thöù phaùt cuûa
vieâm maøo tinh. ñoâi khi, phuø neà roõ keøm theo vieâm
maøo tinh caáp coù theå gaây taéc ngheõn tuaàn hoaøn cuûa
tinh hoaøn, taïo ra thieáu maùu vaø heä quaû nhoài maùu.
Neáu giaûm tuaàn hoaøn traàm troïng taïo ra nhoài maùu
tinh hoaøn toaøn boä, khoâng theå phaân bieät caùc thay
ñoåi naøy vôùi xoaén tinh hoaøn. Trong nhöõng tröôøng
hôïp nhö vaäy, taêng tuaàn hoaøn ôû gaàn vuøng gaây taéc vì
 Bìu 817

phuø neà vaø söng to. Taêng tuaàn hoaøn trong cô bìu
(dartos) vaø ñoaïn gaàn thöøng tinh coù theå noåi baät so
vôùi thaønh phaàn cuûa bìu khoâng coù tuaàn hoaøn naèm xa
vò trí taéc. Heä quaû thieáu maùu keøm vieâm maøo tinh coù
theå taïo nguy cô tinh hoaøn nhieãm truøng daïng vieâm
tinh hoaøn khu truù, aùp xe tinh hoaøn hoaëc vieâm tinh
hoaøn-maøo tinh lan toûa hoaïi thö. Trong haàu heát
tröôøng hôïp vieâm tinh hoaøn-maøo tinh, tinh hoaøn vaãn
giöõa bôø trôn laùng vaø hình baàu duïc. Sieâu aâm
Doppler maøu coù theå cho thaáy nhöõng vuøng khu truù
taêng tuaàn hoaøn phaûn öùng vaø taêng doøng chaûy keát
hôïp vôùi nhöõng vuøng nhoài maùu khoâng coù maïch maùu
ôû maøo tinh laãn tinh hoaøn ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp
vieâm tinh hoaøn-maøo tinh naëng. Doøng chaûy ngöôïc
taâm tröông trong soùng ñoäng maïch cuûa tinh hoaøn laø
daáu hieäu xaáu lieân quan tôùi nhoài maùu tinh hoaøn
trong tröôøng hôïp vieâm tinh hoaøn-maøo tinh naëng

CHAÁN THÖÔNG

Chaån ñoaùn töùc thì vôõ tinh hoaøn raát quan troïng vì
lieân quan tröïc tieáp giöõa can thieäp phaãu thuaät sôùm
vaø khaû naêng baûo toàn tinh hoaøn. Gaàn 90% tinh hoaøn
coù theå baûo toàn neáu thöïc hieän phaãu thuaät trong voøng
72 giôø ñaàu trong khi ñoù chæ coøn 45% sau 72
giôø.126,127 Thöôøng khoâng theå chaån ñoaùn treân laâm
saøng vì ñau vaø söng to ôû bìu. Jeffrey vaø cs.126 xaùc
ñònh chính xaùc baèng sieâu aâm 12/12 tröôøng hôïp vôõ
tinh hoaøn. Tính chaát sieâu aâm bao goàm vuøng khu
truù bieán ñoåi phaûn aâm trong tinh hoaøn töông öùng vôùi
vuøng xuaát huyeát hoaëc nhoài maùu vaø taïo khoái maùu tuï
trong 33% beänh nhaân. Chæ nhaän ra maët vôõ tieàm aån
trong 17% caùc tröôøng hôïp (Hình 24-44). Ñöôøng bôø
tinh hoaøn thöôøng khoâng ñeàu. Maëc duø nhöõng tính
chaát treân khoâng chuyeân bieät cho tinh hoaøn vôõ,
chuùng coù theå gôïi yù chaån ñoaùn trong boái caûnh laâm
saøng phuø hôïp, höôùng tôùi phaãu thuaät thaêm doø ngay
töùc thì. Sieâu aâm Doppler maøu coù theå cho thaáy söï
giaûm tuaàn hoaøn (Hình 24-45). Khaûo saùt caån thaän
ñeå traùnh laàm laãn vôùi khoái maùu tuï hoãn hôïp trong
tinh hoaøn. Sieâu aâm Doppler maøu coù theå giuùp taùch
bieät phaàn tinh hoaøn töôùi maùu bình thöôøng vôùi khoái
maùu tuï hoãn hôïp.128 Coù theå duøng sieâu aâm ñeå nhaän
ñònh tình traïng vôõ tinh hoaøn nghieâm troïng do ñaïn
baén. Coù theå phaân bieät caùc khoái maùu tuï vôùi vôõ tinh
hoaøn vaø coù theå ñònh vò caùc vaät laï trong tinh hoaøn.129
Neân thöïc hieän vieäc ñaùnh giaù baèng sieâu aâm thang
xaùm kyõ löôõng vaø sieâu aâm Doppler maøu trong moïi
Eâ3
Hình 24-44. Gaõy tinh hoaøn. Khaûo saùt caét ngang thaáy
tinh hoaøn khoâng ñoàng nhaát vôùi daûi thaúng (muõi teân) töông öùng
ñöôøng gaõy. H, khoái maùu tuï tinh hoaøn
BEÄNH LYÙ BÌU CAÁP
Xoaén tinh hoaøn
Vieâm tinh hoaøn-maøo tinh caáp
Xoaén maáu phuï tinh hoaøn
Thoaùt vò ngheït
Phuø neà bìu khoâng roõ nguyeân nhaân
Chaán thöông
Ban xuaát huyeát Henoch-Schonlein
khaùm nghieäm sau chaán thöông kín vuøng bìu. Vieâm
maøo tinh chaán thöông coù theå laø daáu hieäu ñôn ñoäc
khoâng neân nhaàm vôùi quaù trình nhieãm truøng.130
TINH HOAØN AÅN
Bình thöôøng, tinh hoaøn baét ñaàu di chuyeån xuoáng
bìu qua oáng beïn vaøo khoaûng tuaàn thöù 36 baøo thai.
Daây chaèng bìu laø caáu truùc sôïi-cô traûi töø cöïc döôùi
818 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 24-45. Phuø tinh hoaøn vaø giaûm tuaàn hoaøn sau
chaán thöông khu truù. Khaûo saùt Doppler maøu qua cöïc
döôùi tinh hoaøn bò chaán thöông (muõi teân) khoâng thaáy maïch
maùu.
tinh hoaøn ñeán bìu vaø höôùng daãn tinh hoaøn trong loä
trình ñi xuoáng, bình thöôøng hoaøn taát vaøo luùc sinh
ra.9 Tinh hoaøn khoâng xuoáng laø moät trong nhöõng dò
taät nieäu-duïc thöôøng gaëp nhaát ôû beù trai. Vaøo luùc
sanh, 3,5% beù trai naëng hôn 2500 g coù moät tinh
hoaøn khoâng xuoáng; 10% ñeán 25% tröôøng hôïp naøy
xaûy ra hai beân. Con soá naøy giaûm tôùi 0,8% khoaûng
1 naêm tuoåi do tinh hoaøn xuoáng töï nhieân trong haàu
heát treû sô sinh. Taàn suaát cuûa tinh hoaøn khoâng
xuoáng taêng tôùi 30% ôû treû sinh non, chieám gaàn
100% ôû treû sô sinh naëng döôùi 1000 g vaøo luùc
sinh.131,132 Vieäc tinh hoaøn xuoáng hoaøn toaøn laø caàn
thieát ñeå tinh hoaøn tröôûng thaønh ñaày ñuû.131,132
Tinh hoaøn ôû vò trí baát thöôøng coù theå naèm baát cöù
nôi naøo doïc loä trình ñi xuoáng töø khoang sau phuùc
maïc tôùi bìu. Phaàn lôùn (80%) caùc tinh hoaøn khoâng
xuoáng coù theå sôø ñöôïc naèm ngang hoaëc beân döôùi
möùc oáng beïn. Khoâng coù tinh hoaøn chieám 4% beänh
nhaân khoâng sôø thaáy tinh hoaøn.132
Ñònh vò tinh hoaøn khoâng xuoáng raát quan troïng
ñeå ngaên ngöøa hai bieán chöùng tieàm aån cuûa tinh
Hình 24-46. Tinh hoaøn teo naèm trong oáng beïn.
Khaûo saùt caét doïc qua oáng beïn cho thaáy tinh hoaøn aån nhoû hình
baàu duïc (muõi teân) vôùi daûi taêng phaûn aâm töông öùng vôùi trung
thaát tinh hoaøn (ñaàu muõi teân)
hoaøn aån: voâ sinh vaø ung thö. Voâ sinh laø haäu quaû
cuûa nhöõng thay ñoåi beänh hoïc tieán trieån phaùt trieån
trong caû tinh hoaøn aån laãn tinh hoaøn bình thöôøng ñoái
beân sau 1 tuoåi.132-134 Tinh hoaøn khoâng xuoáng coù
nguy cô bieán ñoåi aùc tính gaáp 48 laàn so vôùi tinh
hoaøn bình thöôøng.2 Ngöôøi ta tin raèng tình traïng
khieám khuyeát hormone khieán tinh hoaøn khoâng
xuoáng ñöôïc taïo nguy cô aùc tính cho beänh nhaân.
Haøng naêm, khoaûng 0.04% beänh nhaân coù moät tinh
hoaøn khoâng xuoáng seõ phaùt trieån thaønh ung thö.
Nguy cô töû vong do beänh lyù aùc tính cuûa tinh hoaøn ôû
ñaøn oâng baát kyø tuoåi naøo coù moät tinh hoaøn khoâng
xuoáng cao gaáp 9.7 laàn so vôùi ngöôøi bình thöôøng.133
Beänh lyù aùc tính thöôøng gaëp nhaát laø seminoma.
Nguy cô aùc tính ñeàu gia taêng ôû tinh hoaøn khoâng
xuoáng sau khi ñaõ phaãu thuaät laãn ôû tinh hoaøn xuoáng
bình thöôøng. Vì theá, nhaát thieát phaûi khaùm ñònh kyù
caû hai tinh hoaøn.
Do vò trí noâng trong oáng beïn cuûa treû em, neân
thöïc hieän sieâu aâm tìm tinh hoaøn khoâng xuoáng vôùi
ñaàu doø taàn soá cao vaø ñeäm nöôùc nhaèm traùnh caùc
aûnh giaû ña aâm phaûn hoài. Veà maët sieâu aâm, Tinh
hoaøn khoâng xuoáng thöôøng nhoû hôn vaø giaûm nheï
phaûn aâm so vôùi tinh hoaøn ñoái beân xuoáng bình
thöôøng (Hình 24-46). Coù theå chaån ñoaùn chuyeân
bieät tinh hoaøn khoâng xuoáng khi nhaän ra trung thaát
tinh hoaøn. Coù theå nhaàm moät haïch lympho lôùn hoaëc
phaàn döôùi tinh maïc cuûa daây chaèng bìu (pars
infravaginalis gubernaculum testis = PIG), töùc phaàn
phình leân ôû phía xa cuûa daây chaèng bìu vôùi moät tinh
hoaøn nhöng treân lyù thuyeát, caùc caáu truùc tröôùc
khoâng mang moät daûi taêng aâm. Hôn nöõa, coù theå thaáy
nhöõng oå taêng aâm beân trong PIG vaø haïch khieán

chaån ñoaùn nhaàm laø tinh hoaøn khoâng xuoáng. Treân
thöïc teá, khoâng phaûi deã nhaän ra trung thaát tinh hoaøn
cuûa tinh hoaøn khoâng xuoáng. Sau khi hoaøn taát vieäc
ñi xuoáng, PIG vaø daây chaèng bìu thöôøng teo ñi. Neáu
tinh hoaøn vaãn khoâng xuoáng, hai caáu truùc seõ vaãn toàn
taïi. PIG naèm ôû xa hôn tinh hoaøn khoâng xuoáng,
thöôøng trong bìu nhöng cuõng coù theå tìm thaáy trong
oáng beïn. Treân sieâu aâm, PIG laø moät caáu truùc nhö sôïi
thöøng, phaûn aâm keùm, töông töï nhö tinh hoaøn, vôùi
daây chaèng noái lieàn nhau.135
Möùc ñoä thaønh coâng cuûa sieâu aâm trong vieäc
ñònh vò caùc tinh hoaøn khoâng xuoáng thay ñoåi tuøy
theo nghieân cöùu. Wolverson vaø cs.136 baùo caùo ñoä
nhaïy 88%, ñaëc hieäu 100% vaø ñoä chính xaùc 91%.
Moät nghieân cöùu sau naøy, Weiss vaø cs.137 baùo caùo
ñoä nhaïy 97% ñoái vôùi tinh hoaøn sôø thaáy vaø 13% vôùi
tinh hoaøn khoâng sôø thaáy. MRI coù ñoä nhaïy vaø ñoä
chuyeân bieät töông töï nhö sieâu aâm trong vieäc ñaùnh
giaù tinh hoaøn aån.138,139 MRI chia xeû hai lôïi ñieåm
chính vôùi sieâu aâm: khoâng xaâm laán vaø khoâng nhieãm
xaï. Moät lôïi ñieåm khaùc nöõa cuûa MRI laø khaû naêng
thu ñöôïc nhöõng hình aûnh ña maët phaúng cuûa khoang
sau phuùc maïc vaø vuøng beïn. Ñaëc tröng, tinh hoaøn
khoâng xuoáng coù tín hieäu giaûm so vôùi môõ trong
chuoãi TR/TE ngaén vaø taêng tín hieäu hoaëc ñoàng tín
hieäu so vôùi môõ treân chuoãi TR/TE daøi. Nhöõng ñaëc
tính veà tín hieäu naøy cuûa tinh hoaøn khoâng xuoáng
cuõng gioáng nhö cuûa tinh hoaøn naèm trong bìu. Yeáu
ñieåm cuûa MRI laø giaù cao, thôøi gian thöïc hieän daøi,
thöôøng chôø cho an thaàn vaø khoâng theâ duøng chaát
töông phaûn trong ñaïi traøng khi ñaùnh giaù caùc tinh
hoaøn trong oå buïng. Do giaù thaáp, thöïc hieän nhanh,
khoâng nhieãm xaï, khoâng caàn duøng chaát töông phaûn
uoáng, khoâng caàn tôùi thuoác an thaàn, neân sieâu aâm laø
phöông phaùp ñaùnh giaù ñaàu tieân ñoái vôùi tinh hoaøn
aån. Khoâng thaáy ñöôïc tinh hoaøn khoâng xuoáng baèng
sieâu aâm hoaëc MRI cuõng khoâng loaïi tröø söï hieän
dieän cuûa noù vaø vì theá, neân thöïc hieän noäi soi oå buïng
hoaëc phaãu thuaät thaùm saùt moät khi coù chæ ñònh cuûa
laâm saøng.
THAM KHAÛO
1. Can - oil BA, Gross DM. High - frequency scrotal sonography.
A/7 1983; 140: 511 - 515.
2. Krone KD, Carroll BA. Scrotal ultrasound. Radiol din North Am
1985; 23: 121 - 139.
3. Middleton WD. Thorne DA, Melson GL. Color Doppler ultra -
sound of the normal testis. AJR 1989; 52: 293 - 297.
4. Hricak H, Filly RA. Sonography of the scrotum. Invest Radiol
1983; 18: 112 - 121.
Bìu 819
5. Rifkin MD, Kurtz AB, Pasto ME et al. The sonographic diagnosis
of focal and infiltrating intrascrotal lesions. Urol Radiol 1984; 6:
20 - 26.
6. Rifkin MD. Scrotal ultrasound. Urol Radiol 1987; 9: 119 - 126.
7. Middleton WD, Bell MW. Analysis of intratesticular arterial
anatomy with emphasis on transmediastinal arteries. Radiology
1993: 189: 157 - 160.
Giaûi phaãu hoïc
8. Trainer TD. Histology of the normal testis. Am J Surg Pathol
1987; 11: 797 - 809.
9. Rifkin MD. Fov PM, Goldberg BB. Scrotal ultrasound: acoustic
characteristics of the normal testis and epididyrnis defined with
high resolution superficial scanners. Mod Ultrasound 1984: 8: 91 -
97.
10. Alien TD. Disorders of the male external genitalia. In: Kelalis
PP. King LR, eds. Clinical Pediatric Urology, Philadelphia: WB
Saunders Co; 1976: 636 - 668.
11. Faklirv J, Khoury A, Barakat K. The hypoechoic band: a normal
finding on testicular sonography. AJR 1989; 153: 321 - 323.
12. Gooding GAW. Sonography of the spermatic cord. AJR 1988;
151: 721 - 724.
Khoái u bìu
13. Benson CB, Doubilet PM, Richie JP. Sonography of the male
genital tract. A. JR 1989; 53: 705 - 713.
14. Rifkin MD, Kurtz AB, Pasto ME et al. Diagnostic capabilities of
high - resolution scrotal ultrasonography: prospective evaluation.
Ultrasound Med 1985; 4: 13 - 19.
15. Grantham JG, Charboneau JW, James EM et al. Testicular
neoplasms: 29 tumors studied by high - resolution ultrasound.
Radiology 1985; 775 - 780.
16. Kirschling RJ, Kvols LK, Charboneau JW et al. High - resolution
ultrasonographic and pathologic abnormalities of germ cell
tumors in patients with clinically normal testes. Mayo Clin Proc
1983: 58: 648 - 653.
17. Javadpour N. Principles and Management of Testicular Cancer.
New York: Thieme Inc; 1986.
18. Goldfinger SS, Rothberg R, Buckspan MB et al. Incidental
detection of impalpable testicular neoplasm by sonography. AJR
1986; 146: 349 - 350.
19. Talerman A, Roth LM. Pathology of the Testis and Its Adnexa.
New York: Churchill Livingstone: 1986.
20. Jacobsen GK, Talerman A. Atlas of Germ Cell Tumors.
Copenhagen: Munksgaard; 1989.
21. Ruzal - Shapiro C, Newhouse JH. Genitourinary ultrasound. In:
Taveras JM, Ferrucci JT, eds. Radiology: Diagnosis - Imaging
Intervention. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1986: 4.
22. Schwerk WB, Schwerk WNM, Rodeck G. Testicular tumors:
prospective analysis of real - time ultrasound patterns and
abdominal staging. ' Radiology 1987: 164: 369 - 374.
23. Mostofi FK, Price EB Jr. Tumors of the male genital system. In:
Atlas of Tumor Pathology, Fascicle 8, 2nd series. Washington,
DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1973.
24. Emory TH, Charboneau JW, Randall RV et al. Occult testicular
interstitial - cell tumor in a patient with gynecomastia: ultrasonic
detection. Radiology^ 1984; 151: 474.
25. Cunningham JJ. Echographic findings in Sertoli cell tumor of the
testis. Clin Ultrasound 1981; 9: 341 - 342.
26. Glazer HS, Lee JKT, Melson GL et al. Sonographic detection of
occult testicular neoplasms. AJR 1981; 138: 673 - 675.
27. Bockrath JJ, Schaeffer AJ, Kies JS et al. Ultrasound identification
of impalpable testicular tumor. Urol 1981: 130: 355 - 356.
28. Moudy PC, Makhija JS. Ultrasonic demonstration of a non -
palpable testicular tumor. Clin Ultrasound 1983: 11: 54 - 55.
29. Shawker TH, Javadpour N. VLeary T, et al: Ultrasono - graphic
detection of "burned - out" primary testicular germ cell tumors in
clinically normal testes. Ultrasound Mod 1983; 2: 477 - 479.
820 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
30. Horstman WG, Melson GL, Middleton WD et al. Testicular
tumors: findings witli color Doppler LS. Radiology - 1992: 185:
733 - 737.
31. Luker GD, Sicgel MJ. Pediatric testicular tumors: evaluation with
gray - scale and color Doppler US. Radiology - 1994: 191: 561 -
564.
32. Horstman WG, Haluszka MM, Burkhard TK. Management of
testicular masses incidentally discovered by ultrasound. LW
1994: 151: 1263 - 1265.
33. Doll DC, Weiss RB. Malignant lyinphoma of the testis. Am J
Mod 1986: 81: 515 - 523.
34. Tepperman BS, Gospodarowicz M, Bush RS et al. Non - Hodgkin
Ivmphoma of the testis. Radiology - 1982: 142: 203 - 208.
35. Paladugu RP, Beannan RM, Rappaport H. Malignant lyin -
phoma with primary manifestation in the gonad: a clinico -
pathologic study of 38 patients. Cancer 1980: 45: 561 - 571.
36. Hamlin JA, Kagan AR, Friedman NB. Lymphomas of the testicle.
Cancer 1972: 29: 1532 - 1536.
37. Ravor RA, Schcible W, Brock WA et al. High resolution
ultrasonographv in the diagnosis of testicular relapse iu patients
with lymphoblastic leukemia. J Urol 1982: 128: 602 - 603.
38. Phillips G, Kumari - Subaiya S, Sawilsky A. Ultrasonic
evaluation of the scrotum in lymphoproliferative disease.
Ultrasound Mod 1987: 6: 169 - 175.
39. Mazzu D, Jeffrey RB Jr, Rails PW. Eymphoma and leukemia
involving the testicles: findings on gray - scale and color Doppler
sonography. AJR 1995: 164: 645 - 647.
40. Dahnert WE, Rifkin MD, Kurtz AR. Ultrasound case of the day.
RadioGrapldcs 1989; 9: 554 - 558.
41. Crignon D. I, Shuni DT, IIayman WP. Metastatic tumors of the
testes. CanJSurg 1986: 29: 359 - 361.
42. Werth V. Yii G, Marshall FF. Nonlymphomatous metastatic
Kimor to the testis. Urol 1981: 127: 142 - 144.
43. Flanash KA. Carncy JA, Kelalis PP. Metastatic tumors to
testicles: routes of metastasis. Urol 1969: 102: 465 - 468.
44. Hanim B, Fobbe F, Loy V. Testicular cysts: diffcrentialion with
ultrasound and clinical findings. Radiology 1988: 168: 19 - 23.
45. coding GAW. Leonhardt W, Stein R. Testicular cysts: US
findings. Radiology 1987; 163: 537 - 538.
46. Recker J, Arger PH. Wein AJ et al. Inclusion cyst of the tunica
albuginea: demonstration by ultrasound. Urol Radial 1983: 5: 127
- 129.
47. Turner WR, Derrick KC, Sanders P et al. Benign lesions of the
tunica albuginea. J lirol 1977: 117: 602 - 604.
48. Warner KE, Noyes DT, Ross JS. Cysts of the tunica albugiuea
testis: a report of 3 cases with a review of the literature. Urol
1984: 132: 131 - 132.
49. Poster BB, Spirt BA, Tamsen A et al. Complex tunica albuginea
cyst simulating an intratesticular lesion. Ural Radiol 1991: 13:
129 - 132.
50. Takihari H. Valvo JR, Tokuhara M ct al. Intratesticular cysts.
Urology 1982: 20: 80 - 82.
51. Rifkin MD. Jacobs JA. Simple testicular cyst diagnosed
preoperalively by ultrasound. Ural 1983: 129: 982 - 983.
52. Fisher JE. Jewett TC, Nelson SJ et al. Ectasia of the rate teslis
witli ipsilateral renal agenesis. J Urol 1982: 128: 1040 - 1043.
53. Nistal M, Regadcra J, Paniagua R. Cystic dysplasia of the testis.
Arch. Pathol Lab Med 1984: 104: 579 - 583.
54. Tartar VM, Trambert MA, Balsara ZN et al. Tubular ectasia of
the testicle: sonographic and MR imaging appearance. A. IR
1993: 160: 539 - 542.
55. Brown DL. Benson CB, Doherty F. I el al. Cystic testicular mass
caused by dilated rcte testis: sonographic findings in 31 cases.
AIR 1992: 158: 1257 - 1259.
56. Weiiigarten B. I, Kelhnan CM Middleton WD et al. Tubular
ectasia within the mediastinum teslis. Ultrasound Med 1992: 11:
349 - 353.
57. Older RA, Watson LR. Tubular ectasia of the rete testis: a benign
condition with a sonographic appearance tliat may he
misinterpreted as malignant. J Urol 1994: 152: 477 - 478.
58. Cho CS, Kosek , 1. Cystic dysplasia of the testis: sonographic and
pathologic findings. Radiology - 1985; 156: 777 - 778.
59. Keetch D\V, McAlistcr WH, Manlev CB el al. Cystic dysplasia of
the testis—sonographic features with pathologic correlation.
Pediatr Radial 1991: 21: 501 - 503.
60. Shah KTI, Maxted WC, Dhun B. Epidermoid cysts of the teslis: a
report of three cases and an analysis of 141 cases from the world
literature. Cancer 1981: 47: 577 - 582.
61. Caravelli JP, Peters BE. Sonography of bilateral testicular
epidermoid cysts. Ultrasound Med 1984; 3: 273 - 274.
62. Buckspan MB, Skeldon SC. Klolz PC et al. Epidermoid cysts of
the testicle. Urol 1985: 134: 960 - 961.
63. Maiek RS. Rosen . IS, Earrow - CM. Epidermoid cyst of the
lestis: a critical analysis. BrJ. Irol 1986: 58: 55 - 59.
64. Eisenmenger M, Lang S, Donner CII et al. Epidermoid cysts of
the testis: organ - preserving surgery followdng diagnosis by
ultrasonography. Br. Urol 1993: 71: 955 - 957.
65. 1 lermansen . 1C, Dhusid M. f, Sty MR. Bacterial epididymo -
orchitis in children and adolescents. Clin Pediatr 1980: 19: 812 -
815.
66. Mevoracli RA. Eerner RM, Dvoretsky PM et al. Testicular
abscess: diagnosis by ultrasonography. Urol 1986: 136: 1213 -
1216.
67. Korn RE, Langer JE, Nisenbaum HL et al. Non - Hodgkin's
Ivmphoma mimicking a scrotal abscess in a patient with AIDS. J
Ultrasound Med 1994; 13: 715 - 718.
68. Smith FJ, Bilbey JH, Filipenko JD et al. Tcsticular pseudo - tumor
in the acquired immunodeficiency syndrome. Urology 1995; 45:
535 - 537.
69. Vick GW, Bird LI, Rosenfield AT et al. Scrotal masses with a
uniformly hyperechoic pattern. Radiology - 1983; 148: 209 – 21.
70. Blei I. , Sihelnik S, Bloom D et al. llltrasonographic analysis of
chronic intratesticular pathology. Ultrasound Med 1983: 2: f 7 -
23.
71. Wu VH, Dangman BG, Kaufman RP, |r. Sonograpllic appearance
of acute Testicular venous infarction in a patient witli a
hvpercoagulable state. J Ultrasound Med 1995; 14: 57 - 59.
72. Elanagan JJ, Fowler HG. Testicular infarction niimicking tumour
on scrotal ultrasound—a polential pitfall. Clin Radio! 1995: 50:
49 - 50.
73. Einstein DM. Paushter DM. Singer AA et al. Eibrotic lesions of
the testicle: sonographic patterns mimicking malignancy. I'rol
Radial 1992; 14: 205 - 210.
74. Rifkin MD, Kurtz AB. Coldberg BB. Fpididymis exaniined hv
ultrasound: correlation with pathology. Radiology - 1984: 151:
187 - 190.
75. Avila NA. Premkumar A, Shawker TH el al. Teslicular adrenal
rest tissue in congenital adrenal hyperplasia: findings al gray -
scale and color Doppler US. Radiology - 1996; 198: 99 - 104.
76. Vanzulli A, DelVIaschio A, Paesano P el al. Testicular masses in
association with adrenogenital syndrome: US findings. Radiology
- 1992; 183: 425 - 429.
77. Gierkc CL, King BE, Bostwick DC el al. Large - cell calcifying
Sertoli cell tumor of the testis: appearance al sonography. AJH
1994: 163: 373 - 375.
78. Doherlv F. I, Mullins TL. Sant GR et al. Testicular microlithiasis:
a unique sonographic appearance. [lltrasound Med 1987: 6: 389 -
392.
79. Nistal M, Paniagua R, Dicz - Pardo JA. Testicular microlithiasis
in 2 children with bilateral crypt orchidism. J Urol 1979: 121: 535
- 537.
80. Vegni - Talluri M, Bigliardi E, Vanui MG el al. Testicular
microliths: their origin and structure. Urol 1980; 124: 105 - 107.
81. Breger RG, Passarge E. McAdams AJ. Testicular intratubular

bodies. J din Endocrinol Metah 1965; 25: 1340 - 1346.
82. Janzen DJ. Mathieson JR. Marcli JI et al. Testicular
microlithiasis: sonographic and clinical features. AJR 1992: 108:
1057 - 1060.
83. Backus ML. Mack AT, Middleton WD et al. Testicular
microlithiasis: imaging appearances and pathologic correlation.
Radioloy - 1994: 192: 781 - 785.
84. Patel MD, Olcott RW. Kerschmann RL et al. Sonographically
detected tcsticular microlitliiasis and teslicular carcinoma. Clin
Ultrasound 1993; 21: 447 - 452.
85. Linkowski GD, Ayelloiio A, Gooding GAW. Scrotal calculi:
sonographic detection. Radiolog) - 1985; 156: 484.
86. Lenng MI. ooding GAW, Williams RD. High - resolution
sonographv of scrotal contents in asymptomatic subjects. AJH
1984: 143: 161 - 164.
87. Worthy L, Miller El, Chin DII. Evaluation of extratesticular
findings in scrotal neoplasms. Ultrasound Med 1986: 5: 261 - 263.
88. Gunningham JJ. Sonographic findings in clinically unsuspected
acute and chronic scrotal hemaloceles. MR 1983: 140: 749 - 752.
89. Wolverson MK, Houtluin E, Heiberg E et al. High - resolution
real - time sonography of scrotal varicocele. AJR 1983; 141: 775 -
779.
90. Belker AM. The varicocele and male infertility. Urol Clin North
Am 1981: 8: 41 - 44.
91. Gonda RE, Karo JJ, Eorte RA et al. Diagnosis of subclinical
varicocele in infertility. A. IR 1987: 148: 71 - 75.
92. Hamm G, Fobbe F, Sorensen R et al. Varicoceles: combined
sonography and thermography in diagnosis and post - thera -
peutic intervention. Radiology 1986: 160: 419 - 424.
93. McClnre RD, Hricak H. Scrotal ultrasound in the infertile man:
detection of subclinical unilateral and bilateral varicoceles. Urol
1986; 135: 711 - 714.
94. Subramanyam BR, Balthazar EJ, Raghavendra BN et al.
Sonographic diagnosis of scrolal hernia. AJR 1982: 139: 535 -
538.
95. Favsal MH, Strefling A, Kosek JC. Epididvmal neoplasms: a case
reporl and review. J Urol 1983: 129: 843 - 844.
96. Pavone - Macaluso M, Smith PH. Bagshavv MA. Testicular
Cancer and Other Tumors of the Genitourinaly Tract. New York:
Plenum Press; 1985.
97. Smallman LA, Odedra JK. Primary carcinoma of sigmoid colon
metastasizing to epididvmis. Urology' 1984: 23: 598 - 599.
98. Wachtel TE, Mchan DJ. Melaslalic tumors of the epididvmis.
JUrol 1970: 103: 624 - 626.
99. Durmer PS, Lipsit ER. Nochomovitz I. E. Epididvmal sperm
gramiloma simulating a testicular neoplasm. J din Ultrasound
1982: 10: 353 - 355.
100. Ramanalhan K, Yaghoobian J, Pinck RE. Sperm granulorna. din
Ultrasound 1986: 14: 155 - 156.
101. Jarvis L. I, Dubbins PA. Changes in the epididvmis after
vaseclotnv: sonographic findings. AJR 1989: 152: 531 - 534.
102. Eflekhari F, Smith JK. Sonographv of the scrotum after or -
chieclomv: iiormal and abnormal findings. A. IR 1993: 160: 543 -
547.
103. Fowler RG, Chennells PM, Ewing R. Scrotal ultrasonography: a
clinical evaluation. BrJ Radiol 1987: 60: 649 - 654.
Beänh lyù bìu caáp
104. Mueller DE, Amundson CM, Rnbin SZ et al. Acute scrotal
abnormalities in children: diagnosis by combined sonography and
scintigraphy. AJR 1988: 150: 643 - 646.
105. Hricak H, Lue T, Fillv RA et al. Experimental study of the
sonographic diagnosis of testicular torsion. J Ultrasound Mod
1983: 2: 349 - 356.
106. Donahue RE, Cass BP, Veeraraghavan K. Immediate exploration
of the unilateral acute scrotum in young male subjects. JUrol
1978: 124: 829 - 832.
Bìu 821
107. Clien DCP, Holder LE, Kaplan GN. Correlation of radionu - clide
imaging and diagnostic ultrasound in scrotal diseases. Nucl Mod
1986: 27: 1774 - 1781.
108. Williamson RON. Torsion of the testis and allied conditions.
BrJSurg 1976; 63: 465 - 476.
109. Einkelstein MS, Roscnbcrg HK, Snyder HM et al. Ultrasound
evaluation of scrotum in pediatrics. Urology - 1986: 27: 1 - 9.
110. Bird K, Rosenfield Al, Taylor KJW. Litrasonographv in testicular
torsion. Radiology 1983: 147: 527 - 534.
111. Middleton WD, Melson GL. Testicular ischemia: color Dopplcr
sonographic findings in five patients. A. JR 1989: 152: 1237 -
1239.
112. Chinn DH, Miller ET. Generalized testicular hvpere - chogenicitv
in acute testicular torsion. Ultrasound Me. d 1985: 4: 495 - 496.
113. Vick JW, Bird K, Rosenfield AT et al. Extratesticular hemor -
rhage associated with torsion of the spermatic cord: sono -
graphic demonstration. Radiology 1986: 158: 401 - 404.
114. Bird K, Rosenfield AT. Testicular infarction secondary to acute
inflammatory disease: demonstration bv B - scan ultra - sound.
Radiology - 1984; 152: 785 - 788.
115. Margin B, Conte J. Ultrasonographv of the acute scrotum. din
Ultrasound 1987; 15: 37 - 44.
116. Eerner RM, Mevorach RA. Hulbert WC et al. Color Doppler
ultrasound in the evaluation of acute scrotal disease. Radiolosx -
1990: 176: 355 - 358.
117. Burks DD, Markey BJ, Burkhard TK et al. Suspected testicular
torsion and ischemia: evaluation with color Doppler sonography.
Radiology 1990; 175: 815 - 821.
118. Middleton WD, Siegel BA, Melson GE et al. Acute scrotal
disorders: prospective comparison of color Doppler US and
testicular scintigraphy. Radiology 1990: 177: 177 - 181.
119. Bude RO, Kennelly MJ, Adier RS et al. Nonpulsatile arterial
aveforms: observations during graded testicular torsion in rats.
AcadRadiol 1995; 2: 879 - 882.
120. Fitzgerald SW, Erickson S, DeWire DM et al. Color Doppler
sonographv in the evaluation of the adult acute scrotum.
Ultrasound Mod 1992: 11: 543 - 548.
121. Atkinson Jr GO. Patrick I. E. Ball TI Jr et al. The normal and
abnormal scrotum in children: evaluation with color Doppler
sonography. AJR 1992: 158: 613 - 617.
122. Hesser U, Rosenberg M. Gierup . 1 el al. Cray - scale
sonograpliv in torsion of the testicular appendages. Pediair Radial
1993: 23: 529 - 532.
123. Berger RE, Alexander P^R. Harnisch JP et al. Etiology, mani -
festations and therapy of acute epididymhis: prospective study of
50 cases. Urol 1979: 121: 750 - 754.
124. Horslman \VC, Middleton WD. Melson GE. Scrotal inflam -
matory disease: color Doppler US findings. Radi olog\' 1991; 179:
55 - 59.
125. Sanders EM, Haber S, Dembner A et al. Significance of reversal
of diastolic flow in the acute scrotum. Ultrasound AW1994; 13:
137 - 139.
Chaán thöông
126. Jeffrey RB. Eaing FC. Hricak H el al. Sonography of teslicular
trauma. AJR 1983: 141: 993 - 995.
127. Eupetin AR, King W, Rich PJ et al. The traumatized scrotum:
ultrasound evaluation. Radiology 1983: 148: 203 - 207.
128. Cohcn HE, Shapiro ME. Haller . 10 et al. Sonography of
iutrascrotal hematomas simulating testicular rupture in
adolescents. Pediatr Radiol 1992; 22: 296 - 297.
129. Eearch TJ, Hansch EP, Rails PW. Sonography in patients with
gunshot wounds of the scrotum: imaging findings and their value.
AIR 1995; 165: 879 - 883.
130. Cordon EM. Stein SM, Rails P\V. Traumatic epididymitis:
evaluation with color Doppler sonography. AJR 1996: 166: 1323 -
1325.
822 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Tinh hoaøn aån
131. Elder JS. Cryptorchidism: isolated and associated with oilier
genitourinary defects. Pediatr din Nortli Am 1987: 34: 1033 -
1053.
132. Harrison JH et al. CairipbelFs Urology. - Hh ed. Philadelphia:
WB Saunders Co; 1979.
133. Friedland CW. Chang P. The role of imaging in the management
of the impalpable undescendcd tcstis.\JR 1988: 151: 1107 - 1111.
134. Kogan SJ. Crvptorchidism and infertility: an overview. Dialog
Pediatr Urol 1982: 4: 2 - 3.
135. Rosenfield AT, Blair DN. McCarthy S et al. Tlie pars
infravaginalis gubernaculi: importance in the identification of tlie
undescendcd tcstis. AJR 1989: 153: 775 - 778.
136. Wolverson MK, Elouttuin E, Heiberg E et al. Comparison of
computed tomography with high - resolution real - time ultra -
sound in the localization of llie impalpable undescended testis.
Radiology 1983: 146: 133 - 136.
137. Weiss R, Carter AR, Rosenfield AT. High - resolution real - time
ultrasound in the localization of the undescended testis. J Urol
1986; 135: 936 - 938.
138. Fritzsche PJ, Hricak H, Kogan BA et al. Undescended testis:
value of magnetic resonance imaging. Radiolog)' 1987: 169 - 173.
139. Kier R, McCarthy S, Rosenfield AT et al. Noiipalpable testes in
young boys: evaluation with magnetic resonance imaging.
Radiology - 1988; 169: 429 - 433.
 C H Ö Ô N G
Döông vaät
•
Bernard F. King, Jr., M.D.
D AØ N B AØ I
GIAÛI PHAÃU HOÏC
SINH LYÙ
KYÕ THUAÄT KHAÛO SAÙT
BAÁT LÖÏC
Caùc khaûo saùt khoâng xaâm laán vaø xaâm laán
Khaûo saùt Doppler duplex
Baát löïc do nguyeân nhaân ñoäng maïch
Baát löïc do nguyeân nhaân tónh maïch
Khaûo saùt Doppler duplex ñoäng maïch hang
ôû ngöôøi bình thöôøng
Caùc baãy trong sieâu aâm Doppler duplex
trong beänh baát löïc
BEÄNH PEYRONIE
NIEÄU ÑAÏO DÖÔNG VAÄT
CARCINOMA DÖÔNG VAÄT
CHAÁN THÖÔNG DÖÔNG VAÄT
Döông vaät laø cô quan sinh duïc nam; noù coù chöùc
naêng keùp laø cöông leân vaø laø ñöôøng baøi tieát nöôùc
tieåu vaø tinh dòch. Trong quaù khöù, khaûo saùt hình
aûnh döông vaät chæ giôùi haïn treân phim thöôøng, chuïp
ñöôøng nieäu vaø chuïp theå hang. Chuïp caét lôùp ñieän
toaùn (CT) hoaëc coäng höôûng töø (MRI) ñaõ ñöôïc ñeà
xuaát nhö laø phöông tieän coù giaù trò trong ñaùnh giaù
beänh lyù döông vaät.1-3 Tuy nhieân, gaàn ñaây sieâu aâm
döông vaät vôùi ñoä phaân giaûi cao keøm sieâu aâm
Doppler maïch maùu döông vaät cung caáp thoâng tin
2 5
chi tieát veà caáu truùc giaûi phaãu hoïc vaø maïch maùu cuûa
döông vaät. Tính thoâng duïng vaø khoâng gaây nhieãm
xaï laøm cho sieâu aâm trôû thaønh moät trong caùc phöông
tieän höùa heïn trong vieäc ñaùnh giaù beänh lyù döông
vaät.
Sieâu aâm coù giaù trò trong ñaùnh giaù khoái u, chaán
thöông vaø heïp nieäu ñaïo ôû döông vaät. Beänh
Peyronie vaø baát thöôøng baåm sinh cuûa döông vaät coù
theå khaûo saùt toát baèng sieâu aâm vôùi ñoä phaân giaûi cao.
Söï phaùt trieån trieån voïng nhaát trong sieâu aâm
döông vaät laø trong ñaùnh giaù baát löïc. Khoâng chæ
ñaùnh giaù baèng sieâu aâm thang xaùm maø coøn sieâu aâm
Doppler caùc ñoäng maïch döông vaät. Caùc thoâng tin
giaûi phaãu vaø ñaùnh giaù tuaàn hoaøn coù theå giuùp chaån
ñoaùn beänh nhaân bò baát löïc do nguyeân nhaân maïch
maùu.
GIAÛI PHAÃU HOÏC
Giaûi phaãu cuûa döông vaät phöùc taïp nhöng thoáng
nhaát (Hình 25-1). Döông vaät bao goàm ba caáu truùc
daïng oáng cuûa moâ hang. Hai theå hang naèm trong
hai phaàn ba phía tröôùc (löng) döông vaät vaø moät theå
xoáp duy nhaát chieám 1/3 phía sau (loøng) cuûa döông
vaät. Hai theå hang laø caáu truùc chính gaây cöông cöùng
döông vaät. Caû ba theå naøy ñöôïc bao boïc bôûi lôùp caân
daày, tunica albuginea (lôùp bao traéng). Nieäu ñaïo
chaïy doïc ôû trung taâm cuûa theå xoáp. ÔÛ phía xa,
döông vaät coù cöïc hình noùn, laø qui ñaàu döông vaät.
Qui ñaàu döông vaät taïo töø choã phình to cuûa theå xoáp
bao phuû ñaàu taän cuûa hai theå hang. Theå hang vaø
824 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

HÌNH 28-1. Hình veõ caét ngang cuûa giaûi phaãu döông vaät. (Theo Quam JP, King BF, James
Em vaø cs. Duplex and color Doppler sonographic evaluation of vascular impotence. AJR 1989: 153:
1141-1147.). tm=tónh maïch. ñm=ñoäng maïch

theå xoáp bao goàm caùc xoang loùt bôûi cô trôn vaø noäi
moâ. Coù moät vaùch chia hai theå hang chöùa nhieàu cöûa
soå cho pheùp caùc keânh thoâng noái caùc xoang cuûa hai
theå hang. Caùc xoang nhoû naøy trong theå hang giaõn
to chöùa ñaày maùu trong khi cöông. Theå xoáp cuõng to
ra khi cöông nhöng goùp phaàn khoâng ñaùng keå trong
tình traïng cöông cöùng cuûa döông vaät.
Maùu cung caáp cho döông vaät chuû yeáu töø ñoäng
maïch theïn trong traùi vaø phaûi, baét nguoàn töø ñoäng
maïch chaäu trong traùi vaø phaûi. Moãi ñoäng maïch theïn
trong cho nhaùnh taàng sinh moân, nhaùnh haønh döông
vaät (bulbar) vaø moät nhaùnh ñoäng maïch nieäu ñaïo raát
nhoû tröôùc khi trôû thaønh ñoäng maïch döông vaät.
Ñoäng maïch döông vaät traùi vaø phaûi chaïy vaøo goác
döông vaät vaø cho nhaùnh ñoäng maïch döông vaät hang
vaø ñoäng maïch löng döông vaät. Caùc ñoäng maïch
hang laø nguoàn cung caáp maùu chính cho moâ cöông
cuûa döông vaät (Hình 25-2). Moãi ñoäng maïch hang
chaïy doïc gaàn trung taâm moãi theå hang, cho caùc
nhaùnh xoaén nhoû noái tröïc tieáp vôùi caùc xoang maø
khoâng thaáy treân sieâu aâm. Caëp ñoäng maïch löng
döông vaät cung caáp maùu chuû yeáu cho da vaø qui
ñaàu döông vaät. Tuy nhieân, coù caùc nhaùnh noái giöõa
ñoäng maïch löng vaø ñoäng maïch hang saâu.
Daãn löu tónh maïch cuûa moâ cöông döông vaät
chuû yeáu laø tónh maïch nhoû lieân laïc maø khoâng theå
thaáy treân sieâu aâm. Caùc tónh maïch naøy xuyeân
tunica albuginea daøy vaø ñoå vaøo tónh maïch muõ vaø
chaïy doïc theo maët löng döông vaät vaø ñoå vaøo tónh
maïch löng saâu döông vaät, thaáy ñöôïc treân sieâu aâm
(Hình 25-3). Tónh maïch löng saâu ñoå vaøo ñaùm roái
tónh maïch sau xöông mu. Daãn löu tónh maïch cuûa
theå hang cuõng theo tónh maïch goác taïi goác döông
vaät. Da vaø quy ñaàu döông vaät ñöôïc daãn löu theo
caùc tónh maïch löng noâng.

Hình 25-2. Theå hang. A, Sieâu aâm caét ngang cuûa döông vaät cho thaáy theå hang traùi (L) vaø phaûi (R). Caùc ñoäng
maïch hang (muõi teân) thaáy gaàn ñöôøng giöõa cuûa moãi theå hang. B, Sieâu aâm Doppler maøu cho thaáy caùc ñoäng maïch hang
naøy roõ hôn.
Hình 25-3. Tónh maïch löng. Doppler maøu caét doïc maët
löng döông vaät cho thaáy tónh maïch löng döông vaät deïp (muõi teân
ñen) daãn löu maùu töø moâ cöông döông vaät. Tónh maïch löng noâng
döông vaät (muõi teân traéng) daãn löu maùu töø da vaø ñaàu döông vaät.
SINH LYÙ HOÏC
Cöông döông vaät do giaõn cô trôn ôû thaønh cuûa caùc
xoang, ñoäng maïch xoaén vaø ñoäng maïch hang cuûa
moãi theå hang. Khi tröông löïc cô ôû xoang giaûm vaø
caùc xoang giaõn chöùa ñaày maùu, caùc tónh maïch lieân
laïc bò eùp giöõa caùc xoang ngoaïi bieân vaø lôùp traéng.
Quaù trình naøy kích hoaït cô cheá laøm taéc ngheõn tónh
Döông vaät 825
maïch ñeå duy trì söï giaõn to caùc xoang vaø laøm giaûm
doøng chaûy tónh maïch töø caùc xoang (Hình 25-4).
Vôùi doøng chaûy ñoäng maïch lieân tuïc vaø giaûm daãn löu
tónh maïch, caùc xoang giaõn to tôùi möùc caùc moâ theå
hang trôû neân cöùng.4-15.
Caùc hoaït chaát laøm giaõn xoang chöa ñöôïc roõ.
Hoaït chaát giao caûm adrenergic öùc cheá giaõn cô trôn
cuûa xoang trong traïng thaùi döông vaät meàm cô baûn.
Khi coù kích thích cöông cöùng do taâm lyù, caùc ñaàu
taän cuûa thaàn kinh phoù giao caûm ñöôïc kích hoaït bôûi
acetylcholine. Caùc taùc duïng phoù giao caûm cholin-
ergic naøy öùc cheá sôïi giao caûm adrenergic; do vaäy
cho pheùp thö giaõn cô trôn. Hôn nöõa, acetylcholine
giaùn tieáp kích thích teá baøo noäi moâ loùt trong caùc
xoang. Taùc duïng cholinergic naøy treân teá baøo noäi
moâ taïo ra yeáu toá gaây giaõn daãn xuaát töø noäi moâ
(Endotheliem-derived relaxing factor = EDRF),
vaø ngöôøi ta cho raèng chaát naøy laøm giaõn cô trôn loùt
trong caùc xoang qua chaát nitrous oxide.16,17 Khi
khoâng coøn caùc kích thích taâm lyù gaây cöông, giaõn cô
trôn vaø giaõn caùc maïch maùu döông vaät giaûm. Caùc
xoang teo nhoû ít gaây ñeø eùp leân tónh maïch lieân laïc
vaø cho pheùp doøng chaûy tónh maïch thoaùt ra. Döông
vaät trôû neân meàm.18,19
826 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 25-4. Theå hang ôû traïng thaùi meàm vaø cöông. Hình veõ caét ngang cuûa theå
hang ôû traïng thaùi meàm (A) vaø cöông (B). Trong quaù trình cöông, ñoäng maïch hang vaø caùc
xoang (S) giaõn chöùa maùu vaø cheøn eùp caùc tieåu tónh maïch leân lôùp traéng (tunica albuginea)
cöùng daày (TA). Söï cheøn eùp caùc tónh maïch gaàn nhö hoaøn toaøn ngaên khoâng maùu tónh maïch
thoaùt khoûi moâ theå hang vaø cho pheùp tình traïng giaõn cöïc ñaïi keùo daøi cuûa xoang theå hang,
taïo söï cöông cöùng. tm=tónh maïch. ñm.=ñoäng maïch

KYÕ THUAÄT KHAÛO SAÙT
Khaûo saùt sieâu aâm döông vaät vôùi tö theá beänh nhaân
naèm ngöûa, döông vaät naèm treân thaønh buïng tröôùc
(Hình 25-5). Ñaàu doø linear array taàn soá cao (7,5
ñeán 10 MHz) cho hình aûnh döông vaät vôùi ñoä phaân
giaûi cao. Ñaàu doø ñaët ngang treân maët loøng döông
vaät baét ñaàu töø ñaàu döông vaät di chuyeån xuoáng goác
döông vaät. Deã daøng nhaän ra hai theå hang treân maët
caét ngang laø caáu truùc troøn naèm saùt nhau ngaên cach
nhau bôûi vaùch döông vaät. Caùc ñoäng maïch hang
thaáy gaàn phaàn giöõa cuûa theå hang (Hình 25-2).
Hieám khi thaáy caùc maïch maùu baøng heä baét ngang
vaùch döông vaät töø ñoäng maïch hang naøy tôùi ñoäng
maïch hang kia hoaëc töø ñoäng maïch löng döông vaät
tôùi ñoäng maïch hang. Hai ñoäng maïch löng döông
vaät nhoû hôn caùc ñoäng maïch hang vaø ñoâi khi coù theå
thaáy ñöôïc neáu khaûo saùt ngang maët löng döông vaät
baèng sieâu aâm Doppler. Theå xoáp thöôøng bò eùp vaø
khoù thaáy khi khaûo saùt maët loøng cuûa döông vaät. Tuy
nhieân, baèng lôùp gel vaø cheøn eùp nheï baèng ñaàu doø,
coù theå khaûo saùt toát theå xoáp.
Caáu truùc phaûn aâm cuûa caùc theå ñoàng nhaát. Caùc
maët caân bao goàm tunica albuginea seõ thaáy nhö
vuøng phaûn aâm daày bao quanh ngoaïi bieân caùc caáu
truùc theå. Phaûi khaûo saùt döông vaät ñeå loaïi tröø khaû
naêng xô hoaù quaù möùc trong caùc theå vaø/hoaëc trong
Hình 25-5. Kyõ thuaät sieâu aâm döông vaät. Hình veõ kyõ
thuaät sieâu aâm döông vaät. Döông vaät naèm ôû tö theá giaûi phaãu,
naèm treân thaønh buïng tröôùc. Ñaàu doø ñaët treân maët loøng cuûa
döông vaät. (Theo Hattery RR, King BF, Lewis RW vaø coäng
söï. Vasculogenic impotence: duplex and color Doppler.
Radiol Clin North Am 1991; 29: 629-645. )
Döông vaät 827
caùc lôùp quanh caùc theå. Caùc baát thöôøng sôø naén ñöôïc
nhö maûng Peyronie) neân ñöôïc khaûo saùt ñaùnh giaù
caùc tính chaát sieâu aâm cuûa caùc khoái vaø vò trí chính
xaùc cuûa chuùng so vôùi caùc theå.
Ñaùnh giaù caùc theå cuûa döông vaät ñöôïc thöïc hieän
töø maët loøng cuûa döông vaät. Thaáy caùc ñoäng maïch
hang döôùi daïng nhöõng caáu truùc nhoû daïng oáng,
thaønh taêng aâm, naèm ôû trung taâm theå hang. Ñaùnh
giaù theå xoáp vaø nieäu ñaïo cuõng ñöôïc thöïc hieän töø
maët lkoøng döông vaät. Coù theå söû duïng moät löôïng gel
vöøa ñuû hoaëc mieáng ñeäm aâm ñaët treân beà maët döông
vaät coù theå laøm hieän roõ vaø traùnh hieän töôïng cheøn
eùp döông vaät do ñaàu doø. Hình aûnh nieäu ñaïo döông
vaät thaáy roõ khi noù giaõn. Ñieàu naøy ñöôïc thöïc hieän
toát khi beänh nhaân tieåu hoaëc chích ngöôïc doøng vaøo
nieäu ñaïo gel lidocain nhôùt (Hình 25-7). Phöông
phaùp sau ñöôïc öa chuoäng hôn vì laøm giaõn lôùn vaø coù
theå duy trì trong thôøi gian laâu. Coù theå laøm ñöôïc
ñieàu naøy khi ñaët oáng chöùa jelly lidocain trong vaøo
trong loã nieäu ñaïo vaø duøng keïp döông vaät phía xa
ñeå duy trì nieäu ñaïo döông vaät giaõn to.
BAÁT LÖÏC
Cho tôùi gaàn ñaây, ngöôøi ta cho raèng yeáu toá taâm lyù
hieän dieän trong phaàn lôùn caùc nguyeân nhaân gaây baát
löïc. Tuy nhieân caùc nghieân cöùu söû duïng chaát laøm to
döông vaät vaøo ban ñeâm ñaõ phaùt hieän ra phaàn lôùn
baát löïc do nguyeân nhaân cô hoïc.21-25 Caùc nghieân
cöùu khaùc cho thaáy nguyeân nhaân maïch maùu laø moät
trong nhöõng nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa tình
traïng thaát baïi cöông cöùng (Hình 25-8).24-28 Baát löïc
do nguyeân nhaân maïch maùu coù theå do thieáu maùu ñi
Hình 25-6. Theå hang beân traùi. Khaûo saùt caét doïc theå hang
traùi (muõi teân).Thaønh phaûn aâm cuûa ñoäng maïch theå hang (CA)
thaáy gaàn giöõa cuûa theå hang.
828 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 25-7. Nieäu ñaïo bình thöôøng. Khaûo saùt caét doïc töø
maët löng döông vaät cho thaáy nieäu ñaïo bình thöôøng (muõi teân)
ñöôïc laøm giaõn baèng Lidocain gel. (Theo Carol B. Benson,
M.D., Boston)
vaøo trong döông vaät (baát löïc nguoàn goác ñoäng
maïch) hoaëc tình traïng thoaùt quaù möùc maùu tónh
maïch töø döông vaät (baát löïc nguoàn goác tónh maïch)
hoaëc do caû hai.
Caùc khaûo saùt xaâm laán vaø khoâng xaâm laán
Nhieàu khaûo saùt, xaâm laán hoaëc khoâng xaâm laán,
duøng ñeå ñaùnh giaù löôïng maùu ñoäng maïch vaøo döông
vaät vaø löôïng maùu tónh maïch thoaùt quaù möùc töø moâ
cöông.29-73 Chuïp quang ñoäng maïch chaäu trong
choïn loïc ñöôïc xem laø tieâu chuaån vaøng trong ñaùnh
giaù baát löïc nguoàn goác ñoäng
27,29,30,38,43,44,50,54,63,66
maïch. Tuy nhieân, ñaây laø kyõ
thuaät xaâm laán, do vaäy khoâng theå laø khaûo saùt taàm
soaùt. Nhieàu beänh nhaân hieän taïi ñöôïc taàm soaùt baát
löïc do maïch maùu baèng caùch ño ñaùp öùng laâm saøng
vôùi döôïc chaát gaây giaõn maïch tieâm vaøo trong theå
hang.5,22,33,34,57,58,74 Nhieàu thuoác gaây giaõn maïch
ñang ñöôïc söû duïng bao goàm papaverine,
phentolamine vaø prostaglandin E-1. Baèng vieäc
tieâm thuoác giaõn maïch vaøo theå hang, ngöôøi ta coù theå
boû qua yeáu toá taâm lyù vaø thaàn kinh ñeå khôûi phaùt
bình thöôøng tình traïng cöông. Haàu heát caùc nhaø
nghieân cöùu tin raèng neáu beänh nhaân ñaït ñöôïc cöông
sau khi tieâm thuoác giaõn maïch vaøo theå hang, chöùng
toû doøng chaûy ñeán cuûa ñoäng maïch vaø cô cheá laøm
taéc tónh maïch coøn nguyeân veïn. Do vaäy tình traïng
cöông cöùng ñaày ñuû sau tieâm chaát giaõn maïch vaøo
theå hang cho bieát heä thoáng maïch maùu hoaøn toaøn
bình thöôøng. Vì phöông phaùp naøy deã thöïc hieän vaø
coù keát quaû toát, noù cho nhieàu thuaän lôïi vaø ñöôïc xem
laø thöû nghieäm taàm soaùt baát löïc nguoàn goác maïch
maùu. Tuy nhieân, kyõ thuaät naøy khoâng cho pheùp
phaân bieät do baát löïc nguoàn goác ñoäng maïch vôùi tónh
maïch. Chaån ñoaùn phaân bieät naøy quan troïng vì ñieàu
trò baát löïc nguoàn goác ñoäng maïch hoaøn toaøn khaùc
vôùi ñieàu trò baát löïc nguoàn goác tónh maïch.
Chæ soá döông vaät-caùnh tay (penile-brachial
index = PBI) ñaõ töøng ñöôïc xem laø phöông phaùp
taàm soaùt phoå bieán trong xaùc ñònh baát löïc nguoàn goác
ñoäng maïch.27,63 Chæ soá naøy ñöôïc tính baèng caùch
chia aùp löïc taâm thu trung bình ôû ñoäng maïch döông
vaät cho aùp löïc taâm thu trung bình ôû ñoäng maïch
caùnh tay. Noùi chung, giaù trò nhoû hôn 0,7 gôïi yù baát
löïc nguoàn goác ñoäng maïch. Tuy nhieân, caùc nghieân
cöùu cho thaáy vieäc truøng laép chæ soá giöõa caùc beänh
nhaân bình thöôøng vaø baát thöôøng.
Khaûo saùt Doppler duplex
Vieäc mong muoán cho moät khaûo saùt chính xaùc
khoâng xaâm laán doøng chaûy ñoäng maïch vaøo döông
vaät ñaõ daãn tôùi söï phaùt trieån Doppler duplex ñoäng
maïch hang cuûa döông vaät. Sieâu aâm duplex chính
xaùc hôn sieâu aâm soùng lieân tuïc vì noù cho pheùp khaûo
saùt ñoäng maïch hang vaø thu ñöôïc caùc tín hieäu
Doppler xung tin caäy. Duøng sieâu aâm thang xaùm
thôøi gian thöïc, Lue vaø cs. cho thaáy vò trí khaûo saùt
Doppler chính xaùc vaø ño vaän toác maùu cuûa ñoäng
maïch saâu cuûa theå hang coù theå thöïc hieän tröôùc vaø
sau tieâm chaát giaõn maïch vaøo trong theå hang.36 Hôn
nöõa, caùc thay ñoåi khaåu kính caùc ñoäng maïch cuõng
ñöôïc ñaùnh giaù tröôùc vaø sau tieâm giaõn maïch. Khi
naém roõ vaän toác doøng maùu vaø thay ñoåi khaåu kính
cuûa ñoäng maïch hang sau tieâm chaát giaõn maïch,
ngöôøi ta coù theå öôùc ñoaùn löu löôïng maùu ñoäng maïch
saün coù cho döông vaät cöông trong quaù trình kích
thích cöông nhaân taïo.
Kyõ thuaät sieâu aâm duplex cuûa döông vaät trong
vieäc ñaùnh giaù baát löïc do maïch maùu tieáp tuïc phaùt
trieån. Kyõ thuaät naøy ñöôïc thöïc hieän trong phoøng
yeân tónh vôùi söï giaûm thieåu toái ña caùc taùc ñoäng
khoâng caàn thieát töø beân ngoaøi. Quaù nhieàu yeáu toá
 Döông vaät 829

Hình 25-8. Caùc nguyeân nhaân baát löïc. Bieåu ñoà daïng baùnh caét cho thaáy taàn suaát töông ñoái
cuûa caùc nguoàn goác khaùc nhau cuûa baát löïc. (Theo Quam JP, King BF, James EM vaø coäng söï.
Vasculogenic impotence: duplex and color Doppler., Radiol Soc North Am. Chicago, 1989.)

Hình 25-9. Vò trí ñaàu doø cho khaûo saùt Doppler ñoäng maïch theå hang. Vò trí treân maët löng cuûa döông
vaät. Hình veõ cho thaáy ñaàu doø höôùng vaøo trong, (Theo King BF Jr, Hattery RR, James EM, Lewis RW. Duplex
sonography in the evaluation of impotence: current techniques. Semin Intervent Radiol 1990; 7: 215-221.)

nhieãu beân ngoaøi coù theå aûnh höôûng tôùi ñaùp öùng
beänh nhaân vôùi chaát giaõn maïch vaø aûnh höôûng keát
quaû ño vaän toác. Khaûo saùt caét doïc theå hang toát nhaát
theo maët doïc beân töø maët loøng cuûa döông vaät (Hình
25-9). ÔÛ traïng thaùi döông vaät meàm, ñoäng maïch
hang coù theå uoán khuùc vaø thaáy daïng ñöùt ñoaïn treân
maët caét doïc. ÔÛ traïng thaùi cöông, ñoäng maïch naøy
thaúng hôn. Gaàn goác döông vaät, khoù ñaùnh giaù ñoäng
maïch hang treân sieâu aâm thang xaùm. Duøng Doppler
maøu coù theå giuùp xaùc ñònh ñoäng maïch hang taïi vuøng
naøy (Hình 25-10).
830 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Ñöôøng kính cuûa ñoäng maïch hang thu ñöôïc laø trò
soá khaåu kính trong loøng maïch (Hình 25-6). Trong
moät soá tröôøng hôïp, caùc ñoäng maïch hang quaù nhoû
khoâng theå ño chính xaùc tröôùc khi tieâm chaát giaõn
maïch. Vì söï thay ñoåi lôùn, neân ño nhieàu laàn moãi
beân vaø laáy trung bình.
Sau khi ño ñöôøng kính caùc ñoäng maïch hang,
tieâm chaát giaõn maïch. Caùc loaïi vaø lieàu löôïng cuûa
caùc chaát giaõn maïch thöôøng duøng raát thay ñoåi. Luùc
ñaàu, nhieàu nhaø khaûo saùt duøng 60 mg papaverine
trong 2 ml dung dòch tieâm vaøo theå hang beân phaûi
hoaëc beân traùi.36 Chaát giaõn maïch deã daøng phaân taùn
giöõa caùc theå hang vì caùc cöûa soå thoâng noái taïi vaùch
giöõa hai theå hang. Caùc nhaø khaûo saùt khaùc duøng
lieàu thaáp hôn (40 mg) keøm theo chaát giaõn maïch thöù
hai nhö phentolamine (2,5 mg). Phentolamine laø
chaát öùc cheá giao caûm alpha coù taùc duïng thuùc ñaåy
giaõn cô trôn cuûa papaverine. Prostaglandin E-1
duøng ñôn ñoäc nhö chaát giaõn cô trôn. Moät soá khaùc
duøng caû ba chaát bao goàm 4,4 mg papaverine, 0,15
mg phentolamine vaø 1,5 microgam Prostaglandin
E-1 trong 0,25 ml ñeå giaûm toái thieåu khaû naêng xaûy
ra chöùng cöông ñau döông vaät (priapism), coù theå
xaûy ra trong 2% ñeán 8% soá beänh nhaân.72,75 Coù
CAÙC ÑOÄNG MAÏCH THEÅ HANG
Soá ño Doppler bình thöôøng
Vaän toác ñænh taâm thu > 30 cm/giaây
Vaän toác cuoái taâm tröông < 3 cm/giaây
Ñöôøng kính ñoäng maïch taêng 70%
Hình 25-10. Ñoäng maïch theå hang. A, Sieâu aâm thang xaùm caét doïc theå hang (giôùi haïn laø caùc muõi teân).
Khoâng nhaän ra ñoäng maïch theå hang. B, Vôùi Doppler maøu, ñoäng maïch theå hang (ñoû) deã daøng xaùc ñònh.
ngöôøi cho raèng söû duïng chung löôïng nhoû cuûa caùc
chaát giaõn maïch cho pheùp giaûm löôïng chaát giaõn
maïch, taêng ñaùp öùng vaø giaûm khoù chòu cho beänh
nhaân.
Ñieàu quan troïng laø tieâm chaát giaõn maïch chính
xaùc vaøo hai phaàn ba phía löng thaân döông vaät ñeå
chaát giaõn maïch khoâng vaøo trong theå xoáp hoaëc nieäu
ñaïo (Hình 25-11). Caån thaän traùnh tieâm chaát giaõn
maïch vaøo trong moâ döôùi da, coù theå taïo phuø neà döõ
doäi vaø nguy cô hoaïi töû. Phaûi thoâng baùo cho taát caû
beänh nhaân bieát neáu cöông cöùng gaây ñau hoaëc neáu
cöông khoâng giaûm sau moät giôø, beänh nhaân caàn lieân
heä vôùi baùc só ñieàu trò hoaëc vaøo caáp cöùu ngay ñeå
ñaùnh giaù vaø ñieàu trò chöùng cöông ñau döông vaät.
Chöùng cöông ñau döông vaät do thuoác laø tình traïng
cöông cöùng ñau lieân tuïc cuûa döông vaät toàn taïi 1
ñeán 3 giôø sau tieâm chaát giaõn maïch vaøo trong theå
hang. Neáu tình traïng naøy laâu hôn 1 ñeán 3 giôø coù
theå gaây hoaïi töû thieáu maùu cuûa moâ theå hang vaø gaây
xô hoaù moâ cöông naøy. Caùc beänh nhaân coù nguy cô
chöùng cöông ñau döông vaät goàm beänh nhaân coù
beänh söû baát löïc nguoàn goác thaàn kinh, beänh hoàng
caàu lieàm vaø beänh nhaân ñang ñieàu trò heparin.
Ñöôïc pheùp duøng caùc lieàu nhoû hoaëc khoâng duøng
chaát giaõn maïch ôû nhöõng beänh nhaân naøy.74-81
Ñieàu trò chöùng cöông ñau döông vaät döông vaät
thöôøng bao goàm tieâm huùt ra khoaûng 20ml maùu töø
theå hang. Neáu chöùng naøy khoâng giaûm, pha 20
microgam phenylephrine HCL (Neosynephrine)
hoøa trong 1ml nöôùc muoái sinh lyù tieâm vaøo theå hang
giuùp co maïch nheï vaø ngöng tình traïng cöông cöùng.
Ñieàu trò chöùng chöùng cöông ñau döông vaät neân
ñöôïc thöïc hieän bôûi caùc baùc só ñöôïc huaán luyeän toát
vaø coù kinh nghieäm.72

Sau khi tieâm giaõn maïch vaøo trong theå hang, ño
laïi ñöôøng kính vaø vaän toác doøng chaûy ñoäng maïch
döông vaät saâu. Sieâu aâm Doppler ñoäng maïch naøy
toát nhaát gaàn goác döông vaät vì goùc Doppler nhoû
nhaát. Goùc naøy caøng nhoû, ñoä chính xaùc cuûa vaän toác
caøng cao. Phaân tích sieâu aâm phoå ñeå ño vaän toác
ñænh taâm thu vaø cuoái taâm tröông.
Taùc duïng toái ña cuûa chaát giaõn maïch ñaït
khoaûng 5 ñeán 20 phuùt sau chích trong haàu heát beänh
nhaân nhöng thôøi gian naøy thay ñoåi nhieàu. Do vaäy
haàu heát caùc nhaø khaûo saùt khuyeân neân baét ñaàu ño
vaän toác khoaûng 5 phuùt sau khi chích. Ño vaän toác
lieân tuïc hoaëc caùch khoaûng 5 phuùt trong voøng ít nhaát
20 ñeán 30 phuùt sau chích (Hình 25-12).2,21,22 Vaän
toác ñænh taâm thu vaø cuoái taâm tröông neân ño taïi caû
hai ñoäng maïch hang caùch moãi 5 phuùt. Ño ñöôøng
kính ñoäng maïch hang sau tieâm 5 phuùt. Taùc duïng
chaát giaõn maïch baét ñaàu giaûm 20 ñeán 30 phuùt sau
chích. Moät soá beänh nhaân caàn tieâm laàn hai hoaëc ba
môùi ñaït ñöôïc vaän toác bình thöôøng.
Coù caùc daïng soùng phoå trong 5 thì cuûa ñoäng
maïch hang sau tieâm chaát giaõn maïch vaøo theå hang ôû
beänh nhaân bình thöôøng (Hình 25-13).42 Naêm thì
naøy ôû ngöôøi bình thöôøng xaûy ra trong khoaûng 5 ñeán
20 phuùt sau tieâm giaõn maïch. Tuy nhieân ôû beänh
nhaân baát thöôøng vôùi nguoàn goác maïch maùu coù theå
khoâng coù ñuû caùc thì bình thöôøng vì baát thöôøng
Hình 25-11. Caùc chaát giaõn maïch. Hình veõ döông vaät cho thaáy tieâm chaát giaõn maïch. Caàn
phaûi tieâm vaøo hai phaàn ba thaân döông vaät phía löng. D, maët löng; V, maët loøng
Döông vaät 831
doøng chaûy ñoäng maïch hoaëc thaát baïi trong cô cheá
ñoùng tónh maïch.
Baát löïc nguoàn goác ñoäng maïch. Vaän toác ñænh
taâm thu PSV (peak systolic velocity) sau tieâm giaõn
maïch theå hang laø giaù trò nhaát khi ñaùnh giaù beänh
nhaân baát löïc nguoàn goác ñoäng maïch. Trong nghieân
cöùu caùc ngöôøi tình nguyeän bình thöôøng, PSV trung
bình bình thöôøng sau tieâm giaõn maïch khoaûng 30
ñeán 40 cm/giaây.42 Lue vaø cs. thaáy phaàn lôùn beänh
nhaân coù phaûn öùng trung bình-khaù vôùi papaverine
treân laâm saøng coù PSV lôùn hôn hoaëc baèng 25
cm/giaây. Hôn nöõa, khoâng coù beänh nhaân naøo trong
nghieân cöùu coù phaûn öùng keùm sau tieâm papaverine
maø coù PSV lôùn hôn hoaëc baèng 25 cm/giaây. Collins
vaø cs. cuõng nhaän thaáy raèng beänh nhaân coù ñaùp öùng
vôùi papaverine treân sieâu aâm coù PSV trung bình
26.8 cm/giaây. Chuùng toâi ñaõ baùo caùo loaït 12 beänh
nhaân nghi ngôø coù baát löïc nguoàn goác ñoäng maïch coù
chuïp ñoäng maïch. Taát caû 5 beänh nhaân coù daáu hieäu
baát thöôøng treân quang ñoäng maïch cuõng coù PSV nhoû
hôn 25 cm/giaây. Saùu trong baûy beänh nhaân chuïp
ñoäng maïch bình thöôøng coù PSV lôùn hôn hoaëc baèng
25 cm/giaây. Caùc nghieân cöùu naøy cho thaáy khi so
saùnh ñaùp öùng vôùi chaát giaõn maïch treân sieâu aâm vaø
chuïp ñoäng maïch, PSV nhoû hôn 25 cm/giaây cho
pheùp nghó tôùi löu löôïng maùu ñoäng maïch khoâng ñuû
ñeå ñaït cöông döông vaät trung bình hoaëc toát.
832 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 25-12. Sieâu aâm Doppler döông vaät bình thöôøng. A vaø B, Doppler bình thöôøng
cuûa ñoäng maïch theå hang hai beân taïi phuùt 5, 10, 15 vaø 20 sau tieâm chaát giaõn maïch. Ñöôøng kính
ñoäng maïch naøy ñöôïc ño tröôùc vaø sau tieâm.
Coøn tieáp
 Döông vaät 833

Hình 25-12. tieáp theo. Xem chuù thích trang ñoái dieän.
834 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Benson vaø cs. chia nhoùm beänh nhaân baát löïc
laøm ba nhoùm nhoû döïa vaøo soá lieäu cuûa sieâu
aâm Doppler. Nhoùm ñaàu tieân ñöôïc xem bình
thöôøng vaø coù PSV trung bình laø 47 cm/giaây. Nhoùm
thöù hai thieáu maùu nheï tôùi trung bình coù PSV 35
cm/giaây; nhoùm thöù ba thieáu maùu traàm troïng coù
PSV trung bình 7 cm/giaây. Caùc nhaø khaûo saùt keát
luaän giaù trò keát luaän ñöôïc duøng cho ngöôøi bình
thöôøng laø 40 cm/giaây. Caùc nghieân cöùu khaùc treân
ngöôøi bình thöôøng cho thaáy PSV trung bình laø 37
cm/giaây.79 Caùc nhaø khaûo saùt naøy cho raèng PSV 30
cm/giaây coù theå phaân bieät chính xaùc taát caû ngöôøi coù
ñoäng maïch hang bình thöôøng vôùi beänh nhaân coù
beänh ñoäng maïch traàm troïng.
Hình 25-13. Caùc soùng phoå bình thöôøng. Soùng phoå
trong ñoäng maïch hang traûi qua 5 thì sau khi tieâm chaát giaõn
maïch. Thì 1 xaûy ra trong khi xoang theå hang giaõn, taïo daïng
soùng khaùng löïc thaáp. Vaän toác taâm tröông höôùng tôùi cao nhaát
trong thì naøy. Thì 2 xaûy ra khi caùc xoang baét ñaàu chöùa ñaày maùu
vaø aùp löïc trong döông vaät taêng. Vaän toác taâm thu vaãn cao nhöng
vaän toác taâm tröông baét ñaàu gaàn baèng 0. Trong thì 3, döông vaät
cöông to vaø aùp löïc trong döông vaät baèng vôùi huyeát aùp taâm
tröông, vaø doøng chaûy taâm tröông chaûy ngöôïc. Trong thì 4 cöông
cöùng; vaän toác taâm thu vaãn cao, aùp löïc trong döông vaät vöôït qua
huyeát aùp taâm tröông vaø doøng chaûy ngöôïc trong taâm tröông xaûy
ra. Trong thì 5, cöông hoaøn toaøn vaø vaän toác taâm thu baét ñaàu
giaûm. (Theo Schwartz AN, Wang KY, Mark LA, vaø cs.
Evaluation of normal erection function with color flow Doppler
sonography. AJR 1989; 153: 1155-1160.)
Löu löôïng ñoäng maïch khoâng chæ laø goùp phaàn
cuûa vaän toác trong maïch maùu coøn laø goùp phaàn trong
dieän tích caét ngang cuûa loøng maïch maùu. Vì lyù do
naøy, caùc nhaø khaûo saùt phaùt trieån caùch ño ñaïc thay
ñoåi cuûa ñöôøng kính ñoäng maïch hang sau tieâm chaát
giaõn maïch. Caùc nhaø khaûo saùt naøy nghó raèng kích
thöôùc ban ñaàu cuûa ñoäng maïch coù leõ khoâng laø daáu
hieäu toát cuûa beänh lyù ñoäng maïch vaø raèng ñoä ñaøn hoài
ñoäng maïch vaø khaû naêng giaõn quan troïng hôn.36 Hoï
nghó raèng taêng 75% ñöôøng kính laø daáu hieäu toát cuûa
löu löôïng ñoäng maïch hang bình thöôøng. Tuy
nhieân, vì ñoäng maïch hang coù kích thöôùc nhoû vaø
nguy cô sai soá trong ño ñöôøng kính, khoâng ai döïa
hoaøn toaøn treân söï thay ñoåi ñöôøng kính.
 Döông vaät 835

Hình 25-14. Baát löïc nguoàn goác

ñoäng maïch. A, Sieâu aâm phoå cuûa ñoäng
maïch hang beân phaûi sau tieâm chaát giaõn
maïch 60mg papaverine cho thaáy vaän toác
taâm thu giaûm khoaûng 15 cm/giaây. B,
quang ñoäng maïch chaäu cho thaáy noát caûn
quang ôû ñoäng maïch hang (muõi teân môû).
Nhaän ra ñoäng maïch löng döông vaät bình
thöôøng (muõi teân ñen).

Töø caùc soá lieäu naøy, khi PSV trong ñoäng maïch
hang nhoû hôn 25 cm/giaây sau tieâm chaát giaõn
maïch coù theå nghó tôùi beänh lyù ñoäng maïch vaø caàn
coù ñaùnh giaù xaùc ñònh hôn vôùi chuïp ñoäng maïch theïn
trong choïn loïc neáu laâm saøng cho pheùp (Hình 25-
14). Giaù trò PSV giöõa 25 vaø 30 cm/giaây ñöôïc xem
laø giôùi haïn. Vaän toác ñænh taâm thu treân 35
cm/giaây ñöôïc coi laø bình thöôøng. Tuy nhieân, coù
nhieàu tröôøng hôïp ngoaïi leä. Neáu coù söï khaùc nhau
roõ PSV giöõa hai ñoäng maïch theå hang (cheânh leäch
treân 10 cm/giaây), beänh lyù ñoäng maïch döông vaät
moät beân coù theå coù. Ñuû löu löôïng maùu vaøo moät
ñoäng maïch hang coù theå ñaït tôùi söï cöông; tuy nhieân
beänh lyù ñoäng maïch moät beân coù theå roõ trong moät soá
caù nhaân vaø chuïp ñoäng maïch caàn ñöôïc thöïc hieän.
Moät ngoaïi leä khaùc xaûy ra khi PSV cao hôn 100
cm/giaây. Vaän toác cao naøy thaáy ôû beänh nhaân coù co
Thaét maïch maùu lan toaû vaø/hoaëc beänh lyù maïch
maùu nhoû. Caùc beänh nhaân naøy cho thaáy khoâng coù
hoaëc coù söï thay ñoåi nhoû khi ño ñöôøng kính ñoäng
maïch tröôùc vaø sau tieâm chaát giaõn maïch. Do vaäy,
neáu vaän toác quaù cao ( treân 100 cm/giaây), neân ñaùnh
giaù kyõ ñöôøng kính ñoäng maïch. Neáu ñöôøng kính
khoâng thay ñoåi roõ sau tieâm chaát giaõn maïch, beänh
nhaân coù theå coù beänh lyù maïch maùu nhoû lan toûa (nhö
tieåu ñöôøng) hoaëc co thaét maïch maùu lan toaû
(nghieän nicotine, caùc loaïi thuoác).
Chieàu doøng chaûy trong ñoäng maïch hang coù theå
ñaûo ngöôïc. Phaàn chaûy ngöôïc taâm tröông laø hieän
töôïng bình thöôøng trong giai ñoaïn treã cuûa cöông
cöùng. Tuy nhieân, khoâng bao giôø thaáy doøng chaûy
ngöôïc trong thì taâm thu. Doøng chaûy ngöôïc taâm thu
thöôøng do taéc ñoäng maïch döông vaät ñoaïn gaàn
vôùi tuaàn hoaøn baøng heä chaûy ngöôïc vaøo trong ñoäng
836
maïch hang bò toån thöông. Taéc ñoäng maïch döông
vaät ñoaïn gaàn coù theå do chaán thöông, xô hoaù theå
hang hoaëc beänh lyù xô vöõa maïch maùu.
Tuaàn hoaøn baøng heä vaøo ñoäng maïch hang coù
theå laø bieán ñoåi bình thöôøng. Tuy nhieân, tuaàn hoaøn
baøng heä töø ñoäng maïch hang ñoái beân hoaëc ñoäng
maïch löng döông vaät coù theå cho thaáy toån thöông
ñoäng maïch ñoaïn gaàn. Caùc tuaàn hoaøn baøng heä naøy
coù theå thaáy baèng sieâu aâm Doppler.
Caàn ñaëc bieät chuù yù neáu coù roø xoang ñoäng maïch
hoaëc roø ñoäng-tónh maïch trong moâ theå hang ôû beänh
nhaân coù roái loaïn cöông cöùng sau chaán thöông.
Ñaùnh giaù baèng Doppler coù theå xaùc ñònh roø. Chöùng
cöông ñau döông vaät moät phaàn thöôøng keøm theo
daáu hieäu roø xoang ñoäng maïch.
Baát löïc nguoàn goác tónh maïch. Coù theå do roø
ræ maùu tónh maïch quaù möùc töø caùc theå cuûa döông
vaät. Duø khoâng roõ nguyeân nhaân chính xaùc cuûa ro,
nhieàu nhaø khaûo saùt cho raèng do thöù phaùt cuûa caêng
giaõn lôùp traéng (tunica albuginea). Vieäc caêng giaõn
naøy ngaên caûn söï cheøn eùp cuûa caùc tónh maïch lieân
laïc, löôïng maùu tónh maïch thoaùt ra ngoaøi tieáp tuïc
taêng töø moâ cöông vaø söï cöông khoâng bao giôø xaûy
ra troïn veïn.
Tröôùc ñaây, baát löïc nguoàn goác tónh maïch ñöôïc
ñaùnh giaù baèng ño theå hang vaø chuïp hình theå
hang.47-51,55,60 Tuy nhieân, caùc khaûo saùt naøy xaâm laán
vaø khoâng thích hôïp cho muïc ñích taàm soaùt. Do
vaäy, sieâu aâm duplex ñöôïc duøng gaàn ñaây nhö laø
phöông phaùp taàm soaùt baát löïc nguoàn goác tónh
maïch.
Khaûo saùt Doppler duplex cuûa ñoäng maïch
theå hang ôû ngöôøi bình thöôøng. Trong khi khaûo
saùt, coù söï gia taêng vaän toác taâm tröông vaø taâm thu
ngay sau tieâm chaát giaõn maïch vaøo theå hang. Ñieàu
naøy do phaûn öùng vôùi giaõn sinh lyù cuûa ñoäng maïch
hang, ñoäng maïch xoaén vaø caùc xoang. Khi caùc
xoang giaõn vaø ñoå ñaày maùu, khaùng löïc ñoäng maïch
hang giaûm vaø doøng chaûy tôùi taâm tröông gia taêng.
Tuy nhieân, khi cô cheá ñoùng tónh maïch baét ñaàu, caùc
xoang trôû neân giaõn toái ña vaø aùp löïc trong theå hang
gia taêng. Taïi thôøi ñieåm naøy, khaùng löïc maïch maùu
taêng vaø doøng chaûy taâm tröông ngöøng laïi hoaëc ñaûo
ngöôïc. Neáu beänh nhaân coù cô cheá ñoùng tónh maïch
khoâng hoaøn toaøn, roø maùu tónh maïch xaûy ra vaø aùp
löïc trong theå hang thaáp. Daïng soùng seõ tieáp tuïc coù
daïng doøng chaûy taâm tröông höôùng tôùi vôùi khaùng
löïc thaáp suoát quaù trình khaûo saùt. Do vaäy, beänh
nhaân lieân tuïc coù vaän toác cuoái taâm tröông cao (treân
3 cm/giaây) treã trong khaûo saùt ( 15 ñeán 20 phuùt sau
tieâm), duø coù doøng chaûy ñoäng maïch bình thöôøng (
PSV 30 cm/giaây) coù theå coù baát löïc do nguyeân nhaân
tónh maïch40 (Hình 25-15). Neân thöïc hieän ño theå
hang vaø chuïp theå hang ôû caùc beänh nhaân naøy. Beänh
nhaân coù ñaûo ngöôïc doøng chaûy taâm tröông trong caû
hai ñoäng maïch hang thì coù cô cheá ñoùng tónh maïch
bình thöôøng.
Tónh maïch löng saâu döông vaät daãn löu phaàn lôùn
maùu tónh maïch töø theå hang. Moät soá nhaø khaûo saùt
ñeà nghò ño vaän toác ôû tónh maïch löng saâu ñeå ñaùnh
giaù roø maùu tónh maïch. Tuy nhieân, caùc keát quaû
tröôùc ñaây cho thaáy caû ngöôøi bình thöôøng vaø beänh
nhaân coù roø tónh maïch coù theå coù vaän toác tónh maïch
löng saâu cao.71 Hôn nöõa, cuõng phaùt hieän moät soá
beänh nhaân coù roø tónh maïch treân ño vaø chuïp theå
hang coù theå roø nguyeân phaùt taïi tónh maïch goác gaàn
goác döông vaät vaø khoâng roø taïi tónh maïch löng saâu
döông vaät. Do vaäy, coù leõ ño vaän toác tónh maïch
löng saâu döông vaät khoâng höõu ích trong taàm soaùt
baát löïc nguoàn goác tónh maïch.
Caùc baãy trong sieâu aâm Doppler duplex
trong beänh baát löïc.
Thôøi gian ñeå ño vaän toác. Caùc nhaø khaûo saùt
tröôùc ñaây ñeà nghò ño vaän toác sau khi tieâm 5 ñeán 10
phuùt. Tuy nhieân, caùc nghieân cöùu gaàn ñaây cho thaáy
ñaùp öùng vôùi thuoác giaõn maïch trong theå hang thay
ñoåi ôû caùc caù nhaân.72,82-84 PSV ôû nam giôùi bình
thöôøng coù theå xaûy ra baát cöù luùc naøo töø 5 ñeán 30
phuùt sau tieâm. Do ñoù, ñeå ño ñöôïc vaän toác toái ña
neân ño taïi phuùt thöù 5, 10, 15, vaø 20 sau chích.
Vì ngöôøi bình thöôøng coù vaän toác cuoái taâm
tröông sôùm khi khaûo saùt ( 5 ñeán 10 phuùt sau tieâm),
nhieàu nhaø khaûo saùt thaáy neân ño vaän toác cuoái taâm
tröông taïi phuùt 15, 20 vaø 30 khi taàm soaùt baát löïc
nguoàn goác tónh maïch. Daïng soùng phoå khaùng löïc
thaáp lieân tuïc taïi thôøi ñieåm treã naøy (vaän toác cuoái
tröông cao hôn 5 cm/giaây) cho pheùp nghó tôùi roø
maùu tónh maïch quaù möùc gaây baát löïc.
Duø ngöôøi ta cho raèng tieâm chaát giaõn maïch vaøo
theå hang seõ giuùp boû qua kích thích taâm lyù gaây
cöông, aûnh höôûng taâm lyù quaù möùc coù theå laøm giaûm
ñaùp öùng vôùi chaát giaõn maïch. PSV döôùi ñænh (< 25
cm/giaây) coù theå xaûy ra trong ngöôøng bình thöôøng
maø coù lo laéng quaù möùc vaø tröông löïc giao caûm
alpha-adrenergic.85,86 Ñoâi khi, nhieàu beänh nhaân trôû
neân quaù lo laéng veà tieâm chaát giaõn maïch vaø/hoaëc

veà sieâu aâm döông vaät. Vì söï lo laéng naøy, ñaùp öùng
vôùi chaát giaõn maïch bò öùc cheá. Chuùng toâi thaáy 26%
khoâng ñaùp öùng (< 30 cm/giaây) vôùi laàn tieâm ñaàu seõ
ñaùp öùng vôùi laàn tieâm thöù hai vaø ba. Vì vaäy, chuùng
toâi thöôøng qui tieâm laïi sau 20 phuùt neáu beänh nhaân
khoâng ñaùp öùng vôùi laàn tieâm ñaàu. Neáu sau 10 phuùt,
beänh nhaân khoâng ñaùp öùng vôùi laàn chích thöù hai,
chuùng toâi chích laàn ba. Neáu laàn ba khoâng ñaùp öùng,
chuùng toâi döøng laïi vaø keát luaän beänh nhaân coù löu
Döông vaät 837
Hình 25-15. Baát löïc nguoàn goác tónh maïch.
A, Sieâu aâm phoå ñoäng maïch hang beân traùi 15 phuùt
sau tieâm cho thaáy vaän toác ñænh taâm thu bình thöôøng
44 cm/giaây. Tuy nhieân, vaän toác cuoái taâm tröông
cao lieân tuïc 14 cm/giaây nghó tôùi roø maùu tónh maïch
quaù möùc. B, Chuïp theå hang cho thaáy roø tình maïch
lôùn vaøo ñaùm roái sau xöông mu (muõi teân ).
löôïng maùu ñoäng maïch keùm. Moãi beänh nhaân neân
ñöôïc tö vaán veà tính an toaøn cuûa kyõ thuaät vaø tieâu
chuaån nghieâm caàn duy trì trong khi khaûo saùt.
Phoøng toái yeân laëng coù theå giuùp beänh nhaân bôùt sôï
seät.
Tieâm chaát giaõn maïch khoâng ñuùng caùch. Neáu
chích vaøo theå xoáp, moâ xoang khoâng coù chaát giaõn
maïch vaø khoâng ñaït vieäc cöông. Hôn nöõa chaát giaõn
maïch coù theå vaøo nieäu ñaïo vaø chaûy ra loã ñaùi.
838 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
BEÄNH PEYRONIE
Beänh Peyronie laø quaù trình xô hoaù cuûa caùc bao sôïi
bao phuû theå hang. Tình traïng naøy xaûy ra khoâng roõ
nguyeân nhaân, thöôøng treân 40 tuoåi. Vuøng xô hoaù
naøy ñoâi khi khoâng cho pheùp döông vaät daøi ra khi
cöông cöùng, do vaäy döông vaät bò beû cong. Vuøng xô
hoaù thöôøng lieân quan vuøng löng döông vaät nhöng
coù theå lieân quan vaùch döông vaät vaø/hoaëc vuøng beân
döông vaät. Beû cong döông vaät höôùng tôùi vuøng coù
maûng xô gaây ra bieán daïng goïi laø chordee (chöùng
cong döông vaät). Neáu ñau keøm theo trong giai
ñoaïn sôùm cuûa cöông vaø cuoái cuøng möùc ñoä cong coù
theå khoâng cho pheùp giao hôïp ñöôïc. Ngöôøi ta tin
raèng quaù trình naøy baét ñaàu nhö moät vieâm maïch
maùu cuûa bao moâ lieân keát döôùi lôùp traéng vaø sau ñoù
lan tôùi caáu truùc laân caän. Noù daãn tôùi xô hoaù vaø sau
ñoù voâi hoaù hoaëc coát hoaù.
Sôø naén thaân döông vaät coù theå thaáy maûng xô
giôùi haïn roõ thöôøng ôû ñöôøng giöõa löng gaàn goác
döông vaät duø coù theå naèm beân hoaëc phía xa döông
vaät. Chuïp X quang döông vaät thaáy vuøng voâi hoaù
beân trong vuøng bò cöùng.
Treân sieâu aâm, caùc maûng xô cuûa beänh Peyronie
hieän leân döôùi daïng nhöõng vuøng phaûn aâm daày taêng
aâm gaàn bôø ngoaøi cuûa theå hang, thöôøng doïc theo
löng döông vaät.1,3,53,87-95 Trong moät nghieân cöùu,
22% maûng xô xaùc ñònh treân sieâu aâm maø laâm saøng
khoâng sôø thaáy. Khoaûng 33% beänh nhaân caùc maûng
xô coù boùng löng do voâi hoaù (Hình 25-16). Trong
moät soá tröôøng hôïp hieám, beänh Peyronie coù toån
thöông phaûn aâm keùm taïo hình aûnh moâ quanh hang
to. Hình aûnh naøy thöôøng ôû giai ñoaïn sôùm nhaát cuûa
beänh, khi coù quaù trình xô hoaù raûi raùc vaø phuø moâ keõ.
Quaù trình xô hoaù vaø maûng xô coù theå lan roäng vaøo
theå hang vaø laøm taéc ñoäng maïch hang. Vieäc taéc naøy
coù theå gaây baát löïc.
Sieâu aâm coù theå ñaùnh giaù kích thöôùc vaø vò trí
cuûa maûng xô tröôùc phaãu thuaät. Sieâu aâm coù theå
theo doõi sau khi ñieàu trò ñeå ñaùnh giaù thoaùi trieån cuûa
maûng xô.
NIEÄU ÑAÏO DÖÔNG VAÄT
Nieäu ñaïo nam bao goàm nieäu ñaïo sau (goàm nieäu
ñaïo tuyeán tieàn lieät vaø nieäu ñaïo maøng) vaø nieäu ñaïo
tröôùc (nieäu ñaïo haønh vaø nieäu ñaïo döông vaät).
Ñaùnh giaù sieâu aâm nieäu ñaïo sau coù theå thöïc hieän
Hình 25-16. Maûng xô döông vaät. Sieâu aâm doïc maët trong
cuûa theå hang phaûi cho thaáy maûng xô phaûn aâm (muõi teân ) keøm
boùng löng.
qua ngaû haäu moân. Coù theå khaûo saùt nieäu ñaïo tröôùc
baèng caùch ñaët ñaàu doø treân beà maët döông vaät vaø
laøm giaõn nieäu ñaïo baèng dòch hoaëc gel.
Chæ ñònh sieâu aâm nieäu ñaïo döông vaät bao goàm
ñaùnh giaù heïp nieäu ñaïo vaø taàm soaùt dò vaät hoaëc soûi.
Sieâu aâm cuõng duøng trong chaán thöông nieäu ñaïo
hoaëc tuùi thöøa nieäu ñaïo.96-100
Heïp nieäu ñaïo thöôøng xaûy ra thöù phaùt sau vieâm
nieäu ñaïo do laäu caàu hoaëc chaán thöông. Ñaùnh giaù
sieâu aâm cuûa heïp nieäu ñaïo coù nhieàu thuaän lôïi hôn X
quang. Sieâu aâm khoâng gaây nhieãm xaï, raát quan
troïng ñoái beänh nhaân treû coù heïp maø coù theå caàn khaûo
saùt nhieàu laàn. Trong khi sieâu aâm thôøi gian thöïc
treân maët ngang hoaëc doïc, sieâu aâm ba chieàu cuûa
nieäu ñaïo coù thuaän lôïi. Coù theå khaûo saùt seïo hoaëc
caùc toån thöông khaùc taïi caùc moâ meàm quanh nieäu
ñaïo. Baát lôïi cuûa sieâu aâm nieäu ñaïo döông vaät laø
khoâng theå thaáy nieäu ñaïo sau neáu khoâng khaûo saùt
qua ngaû haäu moân. Tuy nhieân, ña soá heïp ôû nieäu
ñaïo tröôùc.
Loøng nieäu ñaïo bình thöôøng ño < 4 mm khaåu
kính vaø thaønh moûng. Heïp nieäu ñaïo tröôùc xaûy ra
khi loøng heïp coù thaønh daày baát thöôøng khoâng ñeàu
do xô hoaù vaø hoaù seïo (Hình 25-17). Coù theå ño
chính xaùc chieàu daøi heïp vaø coù theå thaáy giaõn nieäu
ñaïo gaàn heïp. Coù theå thöïc hieän nong nieäu ñaïo döôùi
sieâu aâm höôùng daãn khi coù chæ ñònh.
Caùc dò vaätï khoâng caûn quang hoaëc soûi caûn
quang ôû nieäu ñaïo coù theå thaáy döôùi sieâu aâm. Khi
taàm soaùt vaät laï trong nieäu ñaïo, phaûi queùt nieäu ñaïo
döông vaät vaø nieäu ñaïo haønh tröôùc khi laøm giaõn
nieäu ñaïo ñeå ñònh vò vaät laï vì noù coù theå baät ra khi ñi
ngöôïc doøng.

Hình 25-17. Heïp nieäu ñaïo. Hình sieâu aâm caét doïc cho thaáy
heïp nieäu ñaïo khu truù (daáu thaäp). U, nieäu ñaïo. (Ñöôïc pheùp cuûa
Carol B. Benson, M.D., Boston)
Tuùi thöøa nieäu ñaïo ôû nieäu ñaïo döông vaät hieám
nhöng coù theå xaûy ra do vieâm nieäu ñaïo tröôùc ñaây.
Tuùi thöøa naøy coù hình tuùi ñaày dòch naèm saùt nieäu
ñaïo. Caùc tuùi thöøa naøy coù theå thaáy döôùi sieâu aâm maø
khoâng laáp ñaày khi chuïp nieäu ñaïo ngöôïc doøng.
CARCINOMA DÖÔNG VAÄT
Haàu heát carcinoma döông vaät coù nguoàn goác töø bieåu
moâ vaø lieân quan tôùi phaàn xa döông vaät.93,101,102 Taàn
suaát cuûa carcinoma döông vaät thaáp hôn ôû daân soá coù
caét bao qui ñaàu. Carcinoma giai ñoaïn I lieân quan
toån thöông giôùi haïn vuøng qui ñaàu hoaëc da qui ñaàu.
Giai ñoaïn II u xaâm laán thaân döông vaät hoaëc theå
hang. Giai ñoaïn III u xaâm laán thaân vaø coù haïch
vuøng. Giai ñoaïn IV u coù di caên xa.
Khoaûng 50% beänh nhaân coù di caên taïi haïch
vuøng beïn taïi thôøi ñieåm chaån ñoaùn vì beänh khoâng
gaây ñau vaø thöôøng naèm kín trong phaàn da qui ñaàu.
Chaån ñoaùn sôùm di caên haïch laø caùch toát nhaát trong
quaûn lyù vaø tieân löôïng. Sinh thieát baèng choïc huùt
kim nhoû döôùi sieâu aâm caùc haïch phì ñaïi coù theå giuùp
ñaùnh giaù tröôùc moå ôû caùc beänh nhaân naøy.102
Sieâu aâm vôùi ñoä phaân giaûi cao cho thaáy söï lan
Döông vaät 839
Hình 25-18. Roø xoang-ñoäng maïch. Doppler maøu caét
ngang cho thaáy vuøng coù doøng chaûy maøu taêng lieân quan tôùi phaàn
lôùn moâ theå hang beân phaûi, nghó tôùi roø xoang-ñoäng maïch. (Theo
Hattery RR, King BF, vaø cs.ï. Vasculogenic impotence: duplex
and color Doppler. Radiol Clin North Am 199; 29: 629-645.)
toûa cuûa u nguyeân phaùt vaø noù lieân quan tôùi caùc moâ
caùc theå. Ung thö döông vaät coù theå coù phaûn aâm
keùm hoaëc daày. Bôø u thöôøng thaáy roõ vaø coù theå thaáy
roõ lan toûa vaøo moâ caùc theå.85 Trong ung thö döông
vaät, phaãu thuaät u caàn phaûi caùch bôø u 2 cm.
CHAÁN THÖÔNG DÖÔNG VAÄT
Chaán thöông goàm loaïi xuyeân thaáu ( ví duï dao hoaëc
ñaïn) hoaëc kín.103 Toån thöông döông vaät sau chaán
thöông kín thöôøng xaûy ra khi döông vaät cöông
cöùng. Gaõy döông vaät xaûy ra khi coù raùch lôùp traéng
vaø theå hang.104,105 Gaõy thöôøng lieân quan vôùi raùch
nieäu ñaïo. Duø caùc daáu hieäu laâm saøng roõ, sieâu aâm
vaãn höõu ích trong vieäc ñaùnh giaù maïch maùu.106 ÔÛ
moät soá caù nhaân, roø xoang ñoäng maïch xaûy ra sau
toån thöông vôùi hai chaân daïng ra. Roø xoang ñoäng
maïch hieám hoi naøy gaây söng phuø moät phaàn döông
vaät.65,106 Sieâu aâm thang xaùm cuûa vuøng naøy coù theå
cho thaáy vuøng giaûm phaûn aâm do khoái maùu tuï trong
theå hang. Doppler maøu seõ thöôøng cho thaáy roõ hôn
hình aûnh roø ñoäng-tónh maïch cuûa moâ theå hang (Hình
25-18).
840 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
THAM KHAÛO
Giaûi phaãu hoïc
1. Rollandi GA, Tentarelli T, Vespier M. Computed tomo -
graphic findings in Peyronie's disease. Urol Radiol 1985; 153 -
156.
2. Fisher M, Kricum M. Imaging of the Pelvis. Rockville, Md:
Aspen Publishers, Inc. ; 1989.
3. Hricak H, Marotti M, Gilbert TJ et al. Normal penile anatomy
and abnormal penile conditions: evaluation with MR imaging.
Radiology 1988; 169: 683 - 690.
Sinh lyù hoïc
4. Aboseif SR, Lue TF. Hemodynamics of penile erection. Urol
Clin North Am 1988; 15: 1 - 7.
5. Stackl W, Hasun R, Marberger M. Intracavernous injection of
prostaglandin El in impotent men. J Urol 1988; 140: 66.
6. Fujita T, Shirai M. Mechanism of erection. Clin Exp Med
1989; 148: 249.
7. Sliirai M, Ishii N. Hemodynamics of erection in man. Arch
Androl 1981: 6: 27.
8. Tudoriu T, Bourmer H. The hemodynamics of erection at the
level of the penis and its local deterioration. J Urol 1983: 129:
741 - 745.
9. Saenz de Tejada IS, Goldstein I, Krane RJ. Local control of
penile erection: nerves, smooth muscle and endothelium. Urol
Clin North Am 1988: 15: 9 - 15.
10. Newman HF, Northup JD, Delvin J. Mechanism of human
penile erection. Invest Urol 1963: 1: 350 - 353.
11. Lue T. Tanagho E. Physiology of erection and pharmacologic
management of impotence. J Urol 1987: 137: 829.
12. Saenz de Tejada IS, Goldstein I, Kranc RJ. Local control of
penile erection: nerve, smooth muscle and cndothelium. Urol
Clin North Am 1988: 15: 9 - 15.
13. Shirai M, Ishii N, Mitsukawa S et al. Hemodynamic
mechanism of erection in the human penis. Arch Androl 1978:
1: 345 - 349.
14. Beutler LE, Gleason DM. Integrating the advances in the
diagnosis and treatment of male potency disturbance. J Urol
1981; 126: 338 - 342.
15. Gollins WE, McKendry JBR, Silverman M et al. Multi -
disciplinary survey of erectile dysfunction. Can Med Assoc J
1982: 128: 1393 - 1399.
16. Hirsch IH, Smith RL, Chancellor MB et al. L'se of
intracavernous injection of prostaglandin El for neuropathic
erectile dysfunction. Paraplegia 1994: 32: 661 - 664.
17. Pickard RS, King P, Zar MA et al. Corpus cavernosal
relaxation in impotent men. Br J Urol 1994: 74: 485 - 491.
18. Lug TF, Tanagho EA. Physiology of erection and
pharmacological management of impotence. J Urol 1987; 137:
829 - 836.
19. Lue TF, Zeineh RA, Schmidt RA et al. Physiology of erection.
World J Urol 1983; 1: 194 - 196.
Baát löïc
20. Masters WH, Johnson VE. Human Sexual Inadequacy. New
York: Little, Brown, & Co Inc; 1970.
21. Karacan I, Salis PJ, Williams RL. The role of the sleep
laboratory in the diagnosis and treatment of impotence. In:
William RL, Karacan I, Frazier SH, eds. Sleep Disorders:
Diagnosis and Treatment. New York: John Wiley & Sons Inc;
1978.
22. Abber 1C, Lue TF, Orvis BR et al. Diagnostic tests for
impotence: a comparison of papaverine injection with the
penile - brachial index and nocturnal penile tumescence
monitoring. J Urol 1986: 3 - 28.
23. Karacan I, Moore CA. Nocturnal penile tumescence: an
objective diagnostic aid for erectile dysfunction. In: Bennett
AH, ed. Management of Male Impotence. Baltimore: Williams
& Wilkins: 1982.
24. Krane RJ, Goldstein I, Saenz de Tejada I. Medical progress:
impotence. N Engl J Med 1989: 321: 1648 - 1659.
25. Shabsigh R, Fishman IJ, Scott FB. Evaluation of erectile
impotence. Urology 1988: 32: 83 - 90.
26. Mueller SC, Lue TF. Evaluation of vasculogenic impotence.
Urol Clin North Am 1988: 15: 65 - 76.
27. Chiu RC, Lidstone D, Blundell PE. Predictive power of penile
brachial index in diagnosing male sexual impotence. Vasc
Surg 1986: 4: 251 - 256.
28. Wagner G, Uhrenholdt A. Blood flow by clearance in the
human corpus cavernosum in the flaccid and erect states. In:
Zorgniotti AW, Rossi C, eds. Vasculogenic Impotence:
Proceedings of the First International Conference on Corpus
Cavernosum Revascularization. Springfield, III: Charles C.
Thomas, Publisher; 1980.
29. Forsberg L, Olsson AM, Neglen P. Erectile function before
and after aorto - iliac reconstruction: a comparison between
measurements of Doppler acceleration ratio, blood pressure
and angiography. J Urol 1982: 127: 379 - 382.
30. Velcek D, Sniderman KW. Vaughan ED et al. Penile flow
index utilizing a Doppler pulse wave analysis to identify
penile vascular insufficiency. J Urol 1980: 123: 669 - 672.
31. Bookstein . IJ. Penile vascular calheterization in the diagnosis
and treatment of impotence. Cardiovasc Intervent Radiol 1988,
11 (special issue): 183 - 261.
32. Bookstein JJ, Vaiji K, Parsons L, Kessler W.
Pharmacoarteriography in the evaluation of impotence. J Urol
1987: 137: 333 - 337.
33. Virag R, Frydman D, Legman M et al. Intracavernous
injection of papaverine as a diagnostic and therapeutic method
in erectile failure angiology. Vasc Dis 1984: 35: 79 - 87.
34. Buvat J, Bervat - Hertaut M, Dehaene JL et al. Is intravenous
injection of papaverine a reliable screening test for
vasculogenic impotence. J Urol 1986: 135: 476 - 478.
35. Robinson LQ, Woodcock JP, Stephenson TP. Duplex scanning
in suspected vasculogenic impotence: a worthwhile exerise. Br
J Urol 1989: 63: 432 - 436.
36. Lue TF, Hricak H, Marich KW et al. Vasculogenic impotence
evaluated by high - resolution ultrasonography and pulsed
Doppler spectrum analysis. Radiology 1985: 155: 777 - 781.
37. Desai KM, Gingell JC, Skidmore R et al. Application of
computerized penile arterial waveform analysis in the
diagnosis of arteriogenic impotence: an initial study in potent
and impotent men. Br J Urol 1987; 60: 450 - 456.
38. Collins JP, Lewandowski BJ. Experience with intracorporeal
injection of papaverine and duplex ultrasound scanning for
assessment of arteriogenic impotence. Br J Urol 1987: 59: 84 -
88.
39. Krysiewicz S, Mellinger BC. The role of imaging in the
diagnostic evaluation of impotence. AJR 1989; 153: 1133 -
1139.
40. Quam JP, King BF, James EM et al. Duplex and color Doppler
sonographic evaluation of vasculogenic impotence. AJR 1989:
153: 1141 - 1147.
41. Benson CB, Vickers MA. Sexual impotence caused by
vascular disease: diagnosis with duplex sonography. AJR 1989:
153: 1149 - 1153.
42. Schwartz AN, Wang KY, Mack LA et al. Evaluation of normal
erectile function with color flow Doppler sonography. AJR
989; 153: 1155 - 1160.
43. Paushter DM. Role of duplex sonography in the evaluation of
sexual impotence. AJR 1989; 153: 1161 - 1163.
44. Lue TF, Hricak H, Marich KW et al. Evaluation of
arteriogenic impotence with intracorporeal injection of

papaverine and the duplex ultrasound scanner. Semin Urol
1985; 3: 43 - 48.
45. Gall H, Barhren W, Scherb W et al. Diagnostic accuracy of
Doppler ultrasound technique of the penile arteries in
correlation to selective arteriography. Cardiovasc Intervent
Radiol 1988; 11: 225 - 231.
46. Bookstein JJ. Penile angiography: the last angiographic
frontier. AJR 1988; 150: 47 - 54.
47. Lue TF, Hricak H, Schmidt RA et al. Functional evaluation of
penile veins by cavernosography in papaverine - induced
erection. J Urol 1986: 135: 479 - 482.
48. Lewis RW. This month in investigative urology: venous
impotence. J Urol 1988: 140: 1560.
49. Bookstein JJ. Cavernosal veno - occlusive insufficiency in
male impotence: evaluation of degree and location. Radiology
- 1987: 164: 175 - 178.
50. Malhotra CM, Baiko A, Winczc JP et al. Cavernosonography
in conjunction with artificial erection for evaluation of venous
leakage in impotent men. Radiology 1986: 161: 799 - 802.
51. Lewis RW. Venous surgery for impotence. Urol Clin North
Am 1988: 15: 115 - 121.
52. Rajfer J, Canan VP, Dorey FJ et al. Correlation between
penile angiographv and duplex scanning of cavernous arteries
in impotent men. J Urol 1990: 143: 1128 - 1130.
53. Montague D. Noninvasive Vascular Evaluation in Disorders of
Male Sexual Function. Chicago: Year Book Medical
Publishers Inc: 1988.
54. Vickers M, Benson C, Richie J. High - resolution
ultrasonographv and pulsed wave Doppler for detection of
corporovenous incompetence in erectile dysfunction. J Urol
1990: 143: 1125 - 1127.
55. Datta NS. Corpus cavernosography in conditions other than
Peyronie - s disease. J Urol 1977: 118: 588 - 590.
56. Grav R, Keresteci A, St Louis E et al. Investigation of
impotence bv internal pudendal angiography; experience with
73 cases. Radiology - 1982: 144: 773 - 780.
57. Lakin M, Montague D, Medendorp S et al. Intracavernous
injection therapy: analysis of results and complications. J Urol
1990: 143: 1138 - 1141.
58. Virag R, Frydman D, Legman M et al. Intracavernous
injection of papaverine as a diagnostic and therapeutic method
in erectile failure. Angiology 1984: 35: 79.
59. Goldstein I, Sirokv M, Nath R et al. Vasculogenic impotence:
role of the pelvic steal test. J Urol 1982: 128: 300.
60. Fournier G. Juenemann K, Lue T et al. Mechanisms of venous
occlusion during canine penile erection: an anatomic
demonstration, J Urol 1987; 137: 163.
61. Mellinger BC, Vaughan ED Jr, Thompson SL et al.
Correlation between intracavernous papaverine injection and
Doppler analysis in impotent men. Urology 1987: 416 - 419.
62. Vira R, Bouilly P, Frydman D. Is impotence an arterial
disorder. A study of arterial risk factors in 440 impotent men.
Lancet 1985: 1: 181 - 184.
63. Abelson D. Diagnostic value of the penile pulse and blood
pressure: a Doppler study of impotence in diabetics. J Urol
1975; 13: 636 - 639.
64. Nessi R, de Flaviis L, Bellizoni G et al. Digital angiography of
erectile failure. Br J Urol 1987: 59: 584 - 589.
65. Ginestie JP, Romieu A. Radiologic Exploration of Impotence.
Boston: Nijhoff; 1978.
66. Puvau FA, Lewis FW. Corpus cavernosography: pressure.
flow and radiography. Invest Radiol 1983: 18: 517 - 522.
67. Delcour C, Wespes E, Vandenbosch G et al. Impotence:
evaluation with cavernosography. Radiology 1986: 161: 803 -
806.
68. Maatman TJ, Montague DK, Martin LM. Cost - effective
evaluation of impotence. Urology 1986; 27: 132 - 135.
Döông vaät 841
69. Hattery RR - King BF, Lewis RW et al. Vasculogenic
impotence: duplex and color Doppler. Radiol Clin North Am
1991; 29: 629 - 645.
70. Hattery RR, King BF Jr. James EM et al. Vasculogenic
impotence: duplex and color Doppler imaging. AJR 1991: 156:
189 - 195.
71. Quam JP, King BF, James EM et al. Duplex and color Doppler
ultrasound evaluation of vasculogenic impotence (scientific
exhibit). Radiol Soc North Am, 1989.
72. King BF Jr, Hattery RR, James EM, Lewis RW. Duplex
sonography in the evaluation of impotence: current techniques.
Semin Intervent Radiol 1990: 7: 215 - 221.
73. King BF Jr. Color Doppler flow imaging evaluation of the
deep dorsal penile vein in vascular impotence (abstract).
Radiol Soc North Am 1989: 371.
74. Tanaka T. Papaverine hydrochloride in peripheral blood and
the degree of penile erection. J Urol 1990: 143: 1135 - 1137.
75. Broderick GA, Harkaway R. Pharmacologic erection: time -
dependent changes in the corporal environment. Int J Impot
Res 1994: 6: 9 - 16.
76. Burkhaller J, Morano J. Partial priapism: the role of computed
tomography in its diagnosis. Radiology - 1985: 156: 1o9.
77. Abozeid M, Juenemarm K. Luo J et al. Chronic papaverine
treatment: the effect of repeated injections on the simian
erectile response and penile tissue. J Urol. 1987: 138: 1263.
78. Summers J. Pyogenic granuloma: an unusual complication of
papaverine injection therapy for impotence. J Urol 1990: 143:
1227 - 1228.
79. Virag R. About pharmacologically induced prolonged erection
(letter to the editor). Lancet 1985: 1: 519.
80. Hu K, Burks C, Christy W. Fibrosis of tlie tunica albuginea:
complication of long - term intracavernous pharmacological
self - injection. J Urol 1987: 138: 404.
81. Kiely E, Williams C. Goldie 1. . Assessment of the immediate
and long - term effects of pharmacologically induced penile
erections in the treatment of psychogenic and organic
impotence. Br J Urol 1987: 59: 164.
82. Govier FE, Asase D, Hefty TR et al. Timing of penile color
flow duplex ultrasonography using a triple drug mixture. J
Urol 1995: 153: 1472 - 1475.
83. Kirn SH, Paick JS, Lee SE et al. Doppler sonography of deep
cavernosal artery of the penis: variation of peak systolic
velocity according to sampling location. J Ultrasound Med
1994: 13: 591 - 594.
84. Fitzgerald SW, Erickson SJ, Foley WD et al. Color Doppler
sonography in the evaluation of erectile dysfunction: patterns
of temporal response to papaverine. AJR 1991: 157: 331 - 336.
85. Lee B, Sikka SC, Randrup ER et al. Standardization of penile
blood flow parameters in normal men using intracavernous
prostaglandin El and visual sexual stimulation. J Urol 1993;
149: 49 - 52.
86. Knispel HH, Andresen R. Color - coded duplex sonography in
impotence: significance of different flow parameters in
patients and controls. Eur Urol 1992; 21: 22 - 26.
Beänh Peyronie
87. Balconi G, Angeli E, Nessi R et al. LJltrasonographic
evaluation of Peyronie's disease. Urol Radiol 1988; 10: 85 -
88.
88. Metz P, Ebbehoj J, Uhrenholdt A et al. Peyronie's disease and
erectile failure. J Urol 1983; 30: 1103 - 1104.
89. Altraffer LF, Jordan JH. Sonographic demonstration of
Peyronie's plaques. Urology 1981; 17: 292 - 295.
90. Fleischer AC, Rhamy RK. Sonographic evaluation of
Peyronie's disease. Urology - 1981; 17: 290 - 291.
91. Gelbard M, Sarti D, Kanfman J. Ultrasound imaging of
Peyronie's plaques. J Urol 1981: 125: 44 - 45.
842 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

92. Merkle W. Cause of deviation of the erectile penis after Med 1988; 7: 107 - 109.
urethral manipulations (Kelami syndrome): demonstration of 100. Merkle W, Wagner W. Sonography of the distal male urethra
ultrasound findings and case reports. Urol Int 1990; 45: 183 - a new diagnostic procedure for urethral stricture: results of a
185. retrospective study. J Urol 1988; 140: 1409 - 1411.
93. Rifkin M. Urethra and penis. In: Diagnostic Imaging of the
Carcinoma döông vaät
Lower Genitourinary Tract. New York: Raven Press: 1985.
101. Sufrin G, Huben R. Benign and malignant lesions of the penis.
94. Vermooten V. Metaplasia in the penis: the presence of bone,
In: Cillenwater J. Grayhack I, Howards S et al, eds. Adult and
bone marrow and cartilage in the glans. N Engl J Med 1933:
Pediatric Urology: Chicago: Year Book Medical Publishers
209: 368 - 369.
Inc; 1987.
95. Frank R, Gerard P, Wise G. Human penile ossification: a case
102. Scappini P, Piscioli F, Pusiol T, Hofstetter A et al. Penile
report and review of the literature. Urol Radiol 1989; 11: 179 -
cancer; aspiration biopsy cytology for staging. Cancer 1986;
181.
58: 1526 - 1533.
Nieäu ñaïo döông vaät
Chaán thöông döông vaät
96. Benson CB. Sonography of the male urethra. Current status of
103. Smith D. General Urology: Injuries to the Genitourinary Tract.
prostate and lower urinary tract imaging course. AIUM Annual
Los Altos, Calif: Lange Medical Books, 1978: 233 - 252.
Meeting; March 3 - 4, 1990; New Orleans.
104. Grosman H, Gray R. St Louis L et al. The role of corpus cav -
97. McAninch JW, Laing FC, Jeffrey RB. Sonourethrography in
ernosography in acute "fracture"' of the penis. Radiology -
the evaluation of urethral strictures: a preliminary report. J
1982; 144: 787 - 788.
Urol 1988; 139: 294 - 297.
105. Aines ES, Newhouse JH, Gronan J. I. Radiology of male peri -
98. Gluck CD, Bundy AL, Fine C et al. Sonographic urethrogram:
urethral structures. AJR 1988; 151: 321 - 324.
a comparison to roentgenographic techniques in 22 patients. J
106. Dierks PR, Hawkins H. Sonography and penile trauma. J
Urol 1988; 140: 1404 - 1408.
Ultrasound Med 1983; 2: 417 - 419.
99. Kauzlaric D, Barmeir E, Peyer P et al. Sonographic
appearances of urethral diverticulum in the male. J Ultrasound
 C H Ö Ô N G 2 6

Choùp xoay
•
Marnix T. van Holsbeeck, M.D.
Laurence A. Mack, M.D.
Frederick A. Matsen III, M.D.
Keith Y. Wang, Ph.D., M.D.

cô choùp xoay. Ñieån hình caùc sôïi gaân treân gai toån
D AØ N B AØ I thöông tröôùc. Gaân cô döôùi vai vaø döôùi gai, hai gaân
khaùc cuûa choùp xoay, seõ toån thöông khi veát raùch
NHAÄN XEÙT LAÂM SAØNG roäng ra. Gaân cô troøn nhoû, thaønh phaàn thöù tö cuûa
NHAÄN XEÙT KYÕ THUAÄT
choùp xoay, hieám khi bò aûnh höôûng. Vieâm gaân voâi
KYÕ THUAÄT
hoaù, beänh reã tuûy coå, vaø vieâm khôùp cuøng ñoøn coù theå
CHOÙP XOAY BÌNH THÖÔØNG
gaây laàm vôùi beänh lyù choùp xoay. Töø laâu, chuïp khôùp
Choùp xoay ôû ngöôøi tröôûng thaønh
coù chaát caûn quang laø phöông tieän X quang haøng
Nhöõng bieán ñoåi lieân quan ñeán tuoåi taùc
BIEÅU HIEÄN TRÖÔÙC MOå
ñaàu chaån ñoaùn raùch toaøn boä beà daøy choùp xoay. Hai
Tieâu chuaån raùch choùp xoay kyõ thuaät hình aûnh khoâng xaâm nhaäp caïnh tranh vôùi
Khoâng thaáy choùp xoay nhau, Coäng höôûng töø (MRI) vaø sieâu aâm, ñang ngaøy
Khoâng thaáy moät phaàn choùp xoay caøng laán löôùt vai troø cuûa chuïp khôùp coù chaát caûn
Choùp xoay maát lieân tuïc quang. Sieâu aâm phaân giaûi cao hieån thò töùc thì ñaõ
Phaûn aâm baát thöôøng khu truù ñöôïc chöùng minh laø phöông tieän coù hieäu quaû kinh
Caùc daáu hieäu keát hôïp teá trong vieäc khaûo saùt choùp xoay. Sieâu aâm laø
Traøn dòch tuùi hoaït dòch döôùi cô delta phöông caùch ñöôïc choïn duøng trong beänh vieän cuûa
Traøn dòch trong khôùp chuùng toâi. Trong 5 naêm qua chuùng toâi ñaõ thöïc hieän
Loõm ñöôøng vieàn môõ döôùi cô delta nghieân cöùu sieâu aâm treân 6.000 khôùp vai.
Beà maët xöông khoâng ñeàu
BIEÅU HIEÄN SAU MOÅ NHAÄN XEÙT LAÂM SAØNG
Raùch taùi phaùt
CAÙC BAÃY
Toån thöông caùc sôïi gaân choùp xoay1 laø nguyeân nhaân
gaây ñau khôùp vai vaø maát chöùc naêng thöôøng gaëp
nhaát ôû beänh nhaân treân 40 tuoåi. Nghieân cöùu dòch teã
Chöùng ñau khôùp vai coù nhieàu nguyeân nhaân. hoïc cuûa Codman, DePalma, vaø caùc taùc giaû khaùc ñaõ
Vieâm gaân, caêng choùp quaù möùc vaø raùch toaøn boä hay chöùng toû raèng tyû leä toån thöông caùc sôïi gaân choùp
moät phaàn beà daøy choùp xoay seõ gaây ñau vaø giô tay xoay taêng leân theo tuoåi.9-11 Söï laõo hoaù gaân naøy
leân khoù khaên. Côn ñau trong beänh lyù choùp xoay cuõng ñöôïc chöùng minh trong caùc nghieân cöùu veà
thöôøng taêng leân veà ñeâm vaø coù theå gaây thöùc giaác hình aûnh hoïc.12-15 Nhöõng bieán ñoåi sôùm nhaát thöôøng
khaù laâu. Baûn chaát cuûa nhöõng trieäu chöùng naøy ôû xaûy ra ôû chaát lieäu cuûa gaân, taïo caùi goïi laø “taùch lôùp”
beänh nhaân treân 40 tuoåi laø söï toån thöông caùc sôïi gaân (delamination) choùp xoay. Thoaùi hoaù sôïi laø quaù
844 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
trình tieán trieån töøng böôùc töø raùch moät phaàn beà daøy,
haàu nhö luoân luoân xaûy ra ñaàu tieân ôû gaân cô treân
gai, ñeán raùch roäng ra nhieàu gaân choùp xoay khaùc.
Raùch choùp xoay coù theå xaûy ra aâm thaàm vaø
trong thöïc teá, beänh nhaân khoâng phaùt hieän ra, moät
quaù trình maø moät soá taùc giaû goïi laø “raùch gaân kieåu
roùn reùn”(creeping). Raùch gaân khoâng trieäu chöùng
xaûy ra ôû 30% ngöôøi treân 60 tuoåi.12 Khi moät nhoùm
lôùn caùc sôïi bò toån thöông cuøng moät luùc, khôùp vai seõ
ñau luùc nghæ vaø ñau taêng leân khi söû duïng choùp
xoay. (Thí duï nhö duoãi, dang hoaëc xoay ngoaøi).
Ngay caû khi nhieàu sôïi hôn bò toån thöông cuøng luùc,
hieän töôïng “ñô vai caáp” seõ bieåu hieän baèng söï khôûi
phaùt ñoät ngoät raát khoù gaäp, dang vaø xoay ngoaøi vai.
Caøng lôùn tuoåi, choùp xoay seõ trôû neân caøng deã
raùch duø vôùi löïc taùc ñoäng khoâng quaù maïnh. Do ñoù,
maëc duø ôû ngöôøi 40 tuoåi löïc taùc ñoäng phaûi ñuû maïnh
môùi laøm raùch ñöôïc choùp xoay bình thöôøng, coøn ôû
nhöõng ngöôøi treân döôùi 60 tuoåi chæ caàn moät löïc
töông ñoái khoâng ñaùng keå ñaõ coù theå laøm raùch choùp
xoay cuûa hoï. Ñieàu naøy töông töï nhö nguy cô cao
gaõy coå xöông ñuøi ôû phuï nöõ coù tuoåi. Maëc duø söï khaùc
bieät veà hình daïng moûm cuøng, baát thöôøng khôùp cuøng
ñoøn, vaø nhöõng yeáu toá khaùc coù theå laøm choùp xoay
coù nguy cô deã bò toån thöông, söï thoaùi hoaù theo tuoåi
vaø söùc taûi treân choùp xoay döôøng nhö laø nhöõng
nguyeân nhaân noåi baät quyeát ñònh daïng toån thöông
cuûa caùc gaân choùp xoay.
Trieäu chöùng toån thöông caùc sôïi gaân choùp xoay
trong giai ñoaïn caáp bao goàm ñau khi nghæ ngôi vaø
ñau khi vaän ñoäng. Sau ñoù, tieáng loäc coäc döôùi moûm
cuøng xuaát hieän khi xoay caùnh tay ôû tö theá hôi ñöa
ra tröôùc, vaø cuoái cuøng laø xaûy ra yeáu tay. Khi choùp
xoay toån thöông, coù theå gaây maát vöõng khôùp vai vaø
hieän töôïng goïi laø ñeø eùp beân trong seõ töï bieåu loä ra.
Choûm xöông caùnh tay seõ khoâng coøn ñöôïc giöõ vöõng
vaø coù theå ñeø eùp leân moâ naèm giöõa choûm vaø moûm
cuøng vai. Quaù trình naøy seõ daãn ñeán xô hoaù vaø taùi
ñònh hình moûm cuøng vai, vaø taïo neân choài doïc theo
daây chaèng cuøng-qua.ï17
NHAÄN XEÙT KYÕ THUAÄT
Trong y vaên tröôùc ñaây, ngöôøi ta söû duïng sieâu aâm
ñaàu doø sector cô hoïc vôùi taàn soá 5 ñeán 10 MHz ñeå
sieâu aâm khaûo saùt choùp xoay khôùp vai moät caùch
hieäu quaû. Nhöng ngaøy nay ñaàu doø cô hoïc naøy ñaõ
loãi thôøi. Noù coù nhieàu haïn cheá bôûi nhieàu yeáu toá nhö
aûnh giaû vuøng gaàn, heïp tröôøng quan saùt noâng, vaø “dò
höôùng gaân”(tendon anisotropy). AÛnh giaû cuoái cuøng
vöøa neân hình thaønh do caáu truùc dò höôùng cuûa gaân.
Tính song song cuûa caùc caáu truùc collagen taïo neân
tính chaát hình aûnh khaùc thöôøng: ñoä phaûn aâm cuûa
gaân phuï thuoäc vaøo goùc cuûa ñaàu doø so vôùi gaân khi
khaûo saùt. Beà maët cong cuûa ñaàu doø sector cô hoïc seõ
taïo neân hình aûnh khoâng ñoàng nhaát cuûa gaân. Ngay
caû vôùi kyõ thuaät vuoâng goùc toái öu, trung taâm cuûa
aûnh seõ coù phaûn aâm taêng trong khi hai beân aûnh laïi
coù phaûn aâm keùm. Ngöôøi laøm thieáu kinh nghieäm coù
theå laàm ñoä phaûn aâm keùm naøy laø beänh lyù.
Vôùi kyõ thuaät hieän ñaïi, hình aûnh choùp xoay
ñöôïc khaûo saùt baèng ñaàu doø thaúng coù ñoä phaân giaûi
cao. Ñaàu doø coù ñoä phaân giaûi cao 7 hoaëc 7,5 MHz
ñöôïc öa duøng hôn loaïi taàn soá thaáp hôn. ÔÛ nhöõng
beänh nhaân coù lôùp döôùi da moûng, hieän chuùng toâi
duøng ñaàu doø thaúng 10 MHz moät caùch thöôøng qui.
Nhöõng ñaàu doø naøy cho thaáy söï caûi thieän roõ neùt ñoä
phaân giaûi gaàn so vôùi nhöõng ñaàu doø khaùc. Ngoaøi ra
tröôøng quan saùt noâng roäng cuõng giuùp caûi thieän hình
aûnh vuøng gaàn.
KYÕ THUAÄT
Naém vöõng giaûi phaãu hoïc ba chieàu phöùc taïp cuûa
choùp xoay trong luùc sieâu aâm laø raát quan troïng ñeå
ñaït ñöôïc thaønh coâng trong sieâu aâm choùp xoay.
Xöông coù theå laøm giôùi haïn khaû naêng khaûo saùt cuûa
ngöôøi thieáu kinh nghieäm. Ñoái vôùi nhöõng ngöôøi môùi
laøm sieâu aâm khôùp vai nhöng coù kinh nghieäm chuïp
khôùp coù chaát caûn quang, chuùng toâi ñeà nghò neân
khaûo saùt nhanh baèng sieâu aâm tröôùc vaø sau moãi laàn
chuïp khôùp coù chaát caûn quang . Ñieàu naøy cho pheùp
hoï kieåm tra khaû naêng chaån ñoaùn cuûa mình ngay töùc
thôøi. Khi môùi baét ñaàu, chuùng toâi chuïp khôùp coù chaát
caûn quang ñôn tröôùc giuùp chuùng toâi coù theå khaûo saùt
laïi vaø söûa sai trong nhöõng tröôøng hôïp chuùng toâi
khoâng theå chaån ñoaùn toån thöông raùch cuûa choùp
xoay. Ñoái vôùi nhöõng ngöôøi khoâng coù kinh nghieäm
chuïp khôùp coù chaát caûn quang , coù theå khaûo saùt sieâu
aâm trong luùc moå hay trong phoøng xaùc. Söï quan saùt
tæ mæ vaø phaãu tích trong moå seõ cho chuùng ta nhöõng
baøi hoïc giaù trò nhaát. Nhöõng ngöôøi môùi baét ñaàu caàn
phaûi naâng cao kieán thöùc giaûi phaãu, ñieàu naøy raát caàn
thieát ñeå coù kyõ thuaät thaønh thaïo vaø laøm taêng khaû
naêng nghieân cöùu.
Caùc moác xöông giuùp höôùng daãn cho vieäc khaûo
saùt (Hình 26-1). Ngöôøi khaùm duøng ngoùn tay sôø tìm
moûm cuøng, gai xöông baû vai, moûm quaï vaø khôùp

Hình 26-1. Caùc moác giaûi phaãu chung. Hình chuïp
nghieâng cho thaáy caùc caáu truùc xöông, chuùng giôùi haïn cöûa soå
aâm duøng ñeå khaûo saùt choùp xoay. Sup, cô treân gai vaø gaân, I, cô
döôùi vai vaø gaân; ñaàu muõi teân, gai xöông baû vai; muõi teân, moûm
cuøng; H, xöông caùnh tay.
cuøng ñoøn. Ñònh höôùng ñaàu doø theo caùc moác xöông
naøy seõ raát caàn thieát ñeå quan saùt ñuùng kyõ thuaät khi
khaûo saùt beänh lyù phöùc taïp cuûa vuøng vai. Caùc moác
xöông beân ngoaøi raát quan troïng trong chaån ñoaùn
hình aûnh vuøng vai khi khaûo saùt beänh nhaân coù beänh
lyù naëng vaø maát caùc moác moâ meàm bình thöôøng.
Beänh nhaân ñöôïc sieâu aâm ôû tö theá ngoài, treân
gheá khoâng coù tay caàm. Ngöôøi laøm sieâu aâm ngoài
thoaûi maùi treân gheá coù baùnh xe, cao hôn beänh nhaân
5 cm ñeå deã di chuyeån. Neáu môùi vaøo ngheà, neân sieâu
aâm treân caû hai vai, baét ñaàu treân vai ít trieäu chöùng
hôn. Kyõ thuaät sau ñaây ñöôïc duøng taïi beänh vieän cuûa
chuùng toâi.8
Nhöõng hình aûnh caét ngang qua ñaàu daøi gaân hai
ñaàu ñöôïc thöïc hieän vôùi caùnh tay vaø caúng tay ñeå
treân ñuøi beänh nhaân , baøn tay saáp (Hình 26 –2).
Raõnh gaân hai ñaàu laø moác giaûi phaãu ñeå phaân bieät
gaân cô döôùi vai vôùi gaân cô treân gai. Raõnh naøy loõm;
phaûn aâm saùng phaûn chieáu beà maët xöông caùnh tay.
Ñaàu daøi gaân hai ñaàu hieän leân nhö moät caáu truùc
Choùp xoay 845
taêng phaûn aâm, hình baàu duïc, naèm trong raõnh hai
ñaàu treân hình caét ngang. Gaân naøy ñi xuyeân qua
khoaûng giöõa choùp xoay vaø phaân chia gaân cô döôùi
vai vôùi treân gai. Neân baét ñaàu sieâu aâm vôùi ñoaïn gaàn
ñaàu daøi gaân hai ñaàu naèm phía treân raõnh gaân hai
ñaàu. Ñoaïn gaân hai ñaàu naèm trong bao khôùp seõ thaáy
naèm cheách hôn trong bao khôùp vai. Sau ñoù, khaûo
saùt toaøn boä ñöôøng ñi cuûa gaân hai ñaàu trong raõnh hai
ñaàu vaø tieáp tuïc ñi xuoáng cho ñeán choã noái gaân cô.
Thuû thuaät naøy cho pheùp phaùt hieän söï öù dòch ít nhaát
trong tuùi cuøng hình tam giaùc meù trong, ôû ñaàu xa
cuûa bao gaân. Söï öù dòch ít ôû bao gaân hai ñaàu naøy laø
daáu chæ ñieåm raát nhaïy cho dòch khôùp. Xoay ñaàu doø
900 thaønh hình caét doïc, seõ ñaùnh giaù chaéc chaén tính
toaøn veïn cuûa gaân hai ñaàu. Doø ñaàu doø caån thaän doïc
theo raõnh hai ñaàu (Hình 26-3). Caàn phaûi aán nheï
phaàn döôùi cuûa ñaàu doø ñeå giöõ ñaàu doø song song vôùi
gaân, traùnh aûnh giaû do tính dò höôùng cuûa gaân.
Sau ñoù, xoay ñaàu doø trôû veà maët caét ngang vaø di
chuyeån leân treân doïc theo caùnh tay ñeå thaáy gaân cô
döôùi vai, noù hieän leân nhö moät daûi phaûn aâm möùc ñoä
vöøa, naèm saâu beân döôùi lôùp môõ vaø tuùi hoaït dòch
döôùi cô delta. Quan saùt gaân cô döôùi vai song song
vôùi truïc cuûa noù (Hình 26-4); khaûo saùt khi xoay
ngoaøi thuï ñoäng caùnh tay seõ giuùp ñaùnh giaù söï toaøn
veïn cuûa gaân cô döôùi vai, noù coù theå raùch ôû nhöõng
beänh nhaân bò traät khôùp vai maïn tính ra tröôùc. Ñoäng
taùc xoay ngoaøi cuõng raát caàn thieát ñeå chaån ñoaùn tình
traïng baùn traät cuûa gaân cô hai ñaàu, ñaëc bieät neáu chæ
hieän dieän luùc coù luùc khoâng.20
Tuùi hoaït dòch döôùi cô delta bình thöôøng ñöôïc
nhaän daïng nhö moät lôùp phaûn aâm keùm, moûng giöõa
cô delta veà moät phía vaø caùc gaân choùp xoay, gaân cô
hai ñaàu veà phía saâu. Lôùp môõ quanh tuùi hoaït dòch
coù phaûn aâm taêng naèm bao quanh maët ngoaøi cuûa lôùp
hoaït dòch.21
Gaân cô treân gai ñöôïc khaûo saùt vuoâng goùc vôùi
truïc cuûa noù (maët caét ngang) baèng caùch di chuyeån
ñaàu doø ra phía sau ngoaøi. Cöûa soå sieâu aâm raát heïp
vaø caàn phaûi ñònh vò ñaàu doø moät caùch chính xaùc
(Hình 26-5). Gaân cô treân gai hieän leân nhö moät daûi
phaûn aâm vöøa, saâu beân döôùi tuùi hoaït dòch döôùi cô
delta vaø noâng hôn lôùp phaûn aâm saùng cuûa beà maët
xöông cuûa maáu ñoäng lôùn.
Phaàn coøn laïi cuûa quaù trình khaûo saùt ñöôïc thöïc
hieän vôùi caùnh tay kheùp vaø duoãi toái ña, vai xoay
vaøo trong möùc ñoä vöøa5,7,22 (Hình 26-6). Coù theå giaûi
thích deã hieåu nhaát tö theá naøy cho beänh nhaân baèng
caùch yeâu caàu hoï ñeå tay ra sau löng vaø coá chaïm vaøo
846 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 26-2. Gaân 2 ñaàu (caét ngang). A, Hình laâm saøng; B, Hình sieâu aâm gaân hai ñaàu, B,
laø caáu truùc hình baàu duïc phaûn aâm taêng naèm trong raõnh hai ñaàu (muõi teân). C, Hình caét cuøng
vò trí cho thaáy gaân hai ñaàu phaûn aâm keùm, B, bao quanh phía tröôùc bôûi dòch ôû moät beänh nhaân
khaùc coù traøn dòch khôùp vaø raùch choùp xoay,D, cô delta; SUB, gaân cô döôùi vai; muõi teân: raõnh
hai ñaàu. (Trích töø Mack LA, Nyberg DA, Matsen FA. Sonographic evaluation of rotator
cuff. Radiol Clin North Am 1998;26:161-177.)

Hình 26-3. Gaân 2 ñaàu (caét doïc). A. Hình laâm saøng. B.

Hình sieâu aâm gaân cô hai ñaàu, B, chuù yù gaân (muõi teân) trôû
neân phaûn aâm keùm giaû do goùc noù taïo vôùi ñaàu doø leäch ñi
1800. D, gaân cô delta
 Choùp xoay 847

Hình 26-4. Gaân cô döôùi vai. A, Hình laâm

saøng. B, AÛnh ñoâi cho thaáy gaân döôùi vai, SUB,
song song vôùi truïc cuûa noù (caét doïc khi xoay
trong vaø ngoaøi) bieåu hieän nhö moät daûi phaûn aâm
möùc ñoä vöøa naèm saâu döôùi tuùi hoïat dòch döôùi cô
delta (ñaàu muõi teân), D, cô delta, B, gaân hai
ñaàu; muõi teân, beà maët xöông caùnh tay. C vaø D,
Hình laâm saøng vaø hình sieâu aâm vuoâng goùc vôùi
truïc gaân cô döôùi vai, D, cô delta; muõi teân, gaân
hai ñaàu; SUB, gaân cô döôùi vai. (Trích töø Mack
LA, Nyberg DA, Matsen FA. Sonographic
evaluation of rotator cuff. Radiol Clin North Am
1998;26:161-177.)
848 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 26-5. Gaân treân gai (caét ngang). A vaø B: Hình laâm
saøng vaø sieâu aâm gaân cô treân gai, SUP, laø moät daûi phaûn aâm
vöøa naèm döôùi tuùi hoaït dòch döôùi cô delta (muõi teân môû). Muõi
teân, beà maët xöông caùnh tay; D, cô delta; HH, choûm xöông
caùnh tay. (Trích töø Mack LA, Nyberg DA, Matsen FA. Ñaùnh
giaù choùp xoay treân sieâu aâm. Radiol Clin North Am
1998;26:161-177.)

xöông baû vai beân kia. Chuùng ta seõ thaáy ñuû caû hai
hình caét doïc theo ñöôøng ñi cuûa gaân treân gai, hình
caét ngang choã baùm cuûa gaân, vaø hình vuoâng goùc vôùi
choûm xöông caùnh tay. Ñònh höôùng ñuùng laø khi maët
caét hình cho thaáy söï roõ neùt cuûa beà maët xöông vaø
ñöôøng vieàn saéc neùt cuûa suïn choûm xöông caùnh tay.
Trong luùc caét hình doïc, ñaàu doø seõ naèm treân moûm
cuøng beân trong vaø maët ngoaøi cuûa maáu ñoäng lôùn
beân ngoaøi. Ñaàu doø queùt troøn xung quanh choûm
xöông caùnh tay; neân giöõ ñaàu doø thaúng goùc vôùi beà
maët choûm xöông caùnh tay ôû moïi thôøi ñieåm. Ñoäng
taùc queùt naøy baét ñaàu töø gaân cô treân gai ôû phía tröôùc
ñeán gaân daøi cô hai ñaàu; chuùng ta seõ khaûo saùt bao
quaùt moät vuøng khoaûng 2,5 cm phía ngoaøi gaân daøi
cô hai ñaàu. Gaân döôùi gai ñöôïc khaûo saùt beân döôùi
ñieåm moác naøy. Choã noái gaân cô cho thaáy cô phaûn
aâm giaûm bao xung quanh gaân cô döôùi gai phaûn aâm
taêng. Maët caét ngang baét ñaàu ngay phía ngoaøi moûm
cuøng vaø ñi xuoáng treân gaân cô treân gai vaø maáu ñoäng
lôùn. Vuøng nguy hieåm laø phaàn gaân baét ñaàu töø
khoaûng 1 cm sau ngoaøi gaân cô hai ñaàu. Khoâng
quan saùt ñaày ñuû vuøng naøy coù theå gaây keát quaû aâm
tính giaû.5
Sau khi khaûo saùt gaân treân gai, chuùng ta seõ khaûo
saùt tieáp gaân cô döôùi gai vaø gaân cô troøn nhoû baèng
caùch di chuyeån ñaàu doø ra sau vaø theo maët phaúng
song song vôùi gai xöông baû vai. Gaân cô döôùi gai
bieåu hieän döôùi daïng moät caáu truùc moâ meàm hình
moû chim khi noù baùm vaøo maët sau maáu ñoäng lôùn
(Hình 26-7). Xoay trong vaø ngoaøi khôùp vai seõ giuùp
ích raát nhieàu trong vieäc khaûo saùt gaân cô döôùi gai.
Thuû thuaät naøy laøm co vaø duoãi gaân döôùi gai trong
nhieàu kieåu khaùc nhau. ÔÛ vò trí naøy, quan saùt ñöôïc
moät phaàn suïn vieàn oå chaûo phía sau nhö moät caáu
truùc hình tam giaùc, phaûn aâm maïnh. Dòch öù cuûa gaân
döôùi gai naèm xung quanh suïn vieàn. Suïn khôùp phaûn
aâm keùm cuûa choûm xöông caùnh tay, phía ngoaøi suïn
vieàn, töông phaûn roõ neùt vôùi phaûn aâm maïnh cuûa suïn
sôïi. Khaûo saùt ñi tieáp vaøo trong bao quaùt hoá gai-oå
chaûo vaø thaàn kinh, maïch maùu treân vai. Ñaàu doø
ñang höôùng naèm ngang ñöôïc di chuyeån xuoáng döôùi
vaø seõ quan saùt thaáy gaân cô troøn nhoû. Cô troøn nhoû
coù caáu truùc hình thang (Hình 26-8). Noù khaùc bieät
vôùi gaân döôùi gai bôûi noù roäng hôn vaø coù cô baùm
nhieàu hôn. Raát hieám khi raùch gaân naøy, vaø chuùng toâi
chöa thaáy raùch gaân troøn nhoû ñôn thuaàn trong 6.000
khôùp vai coù trieäu chöùng ñöôïc sieâu aâm. Maëc duø vaäy,
chuùng toâi vaãn khaûo saùt vuøng naøy ñeå töï ñaûm baûo
raèng gaân döôùi gai ñöôïc khaûo saùt ñaày ñuû. ÔÛ vò trí
naøy, cuõng coù theå deã daøng thaáy ñöôïc öù dòch khôùp
löôïng ít.23 Ñieàu naøy giuùp phaân bieät caùc beänh lyù
khôùp nhö vieâm khôùp daïng thaáp vaø vieâm khôùp
nhieãm truøng, laø nguyeân nhaân gaây öù dòch. Trong
beänh lyù choùp xoay hieám khi thaáy dòch ôû vò trí naøy.
Hình caét maët phaúng traùn qua khôùp cuøng ñoøn
ñöôïc thöïc hieän cuoái cuøng. So saùnh beân traùi vaø beân
 Choùp xoay 849

Hình 26-6. Gaân treân gai. A, Vò trí ñaàu doø vôùi caùnh tay duoãi vaø xoay trong. B, Hai hình caét doïc
gaân cô treân gai vôùi caùnh tay trung tính vaø duoãi vôùi tay xoay trong cho thaáy quan saùt gaân cô treân gai deã
hôn (muõi teân).
850 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 26-7. Gaân döôùi gai. A, Hình laâm saøng. B, AÛnh ñoâi gaân cô döôùi gai, INF, khi xoay
trong INT, vaø xoay ngoaøi,EXT. Muõi teân ñen, gai vai, muõi teân traéng, beà maët xöông caùnh tay. D,
cô delta; ñaàu muõi teân, suïn vieàn oå chaûo phía sau. (Trích töø Mack LA, Nyberg DA, Matsen FA.
Sonographic evaluation of rotator cuff. Radiol Clin North Am 1998;26:161-177.)

Hình 26-8. Cô troøn nhoû. Cô troøn nhoû, TM, thaáy döôùi daïng
caáu truùc hình thang. Muõi teân, xöông caùnh tay. D, cô delta.
(Trích töø Mack LA, Nyberg DA, Matsen FA. Sonographic
evaluation of rotator cuff. Radiol Clin North Am 1998;26:161-
177.)
phaûi seõ tìm ra beänh lyù do thoaùi hoùa hoaëc chaán
thöông, maø baét chöôùc hoaëc gaây ra nhöõng trieäu
chöùng gioáng nhö bò ñeø eùp. Suïn vieàn oå chaûo treân coù
theå thaáy vôùi ñaàu doø giöõ thaúng töø phía sau khôùp
cuøng ñoøn vaø höôùng vuoâng goùc vôùi oå chaûo treân. Coù
theå phaûi caàn duøng ñaàu doø linear array cong neáu
nghó nhieàu ñeán chaån ñoaùn troùc suïn vieàn phía treân
(toån thöông SLAP)
CHOÙP XOAY BÌNH THÖÔØNG
Choùp xoay ôû ngöôøi tröôûng thaønh
Caùc gaân choùp xoay coù phaûn aâm maïnh hôn so vôùi
buïng cô delta (Hình 26-6). Caùc gaân choùp xoay ñöôïc
boïc trong moät lôùp hoaït dòch moûng maø bình thöôøng
nhoû hôn 1,5 mm vaø coù phaûn aâm keùm hôn gaân. Ñoä
daøy cuûa lôùp hoaït dòch naøy khoâng thay ñoåi; tuùi hoaït
dòch döôùi moûm cuøng-döôùi cô delta ôû phía treân gaân
daøi cô hai ñaàu daøy töông töï nhö phía treân gaân cô
döôùi vai, treân gai vaø döôùi gai. Khaûo saùt ñuùng, seõ
thaáy ñöôïc tuùi hoaït dòch hình daïng goïn gaøng nhö
moät daûi phaûn aâm keùm, moûng hôn beà daøy cuûa suïn
hyalin phaûn aâm keùm cuûa choûm xöông caùnh tay. Tuùi
hoaït dòch ngoaøi khôùp naøy laø moät khoang aûo, noù
chöùa hoaït dòch boâi trôn, chaát dòch naøy khoâng theå
phaân bieät ñöôïc neáu sieâu aâm khôùp vai thöôøng qui.
Tuùi hoaït dòch naøy coù hình moùng boø khi caét ngang,
vaø noù thöôøng traûi roäng töø moûm quaï phía tröôùc, bao
xung quanh phía ngoaøi khôùp vai vaø baêng qua oå
chaûo phía sau. Khoang maøng phoåi vaø khoang hoaït
Choùp xoay 851
dòch naøy coù nhieàu ñieåm töông ñoàng nhö: laø moät
khoang aûo (coù theå caêng phoàng leân khi öù dòch), coù
lôùp dòch boâi trôn moûng trong loøng cuûa noù vaø coù
maïng löôùi mao maïch vaø maïch baïch huyeát phong
phuù ôû vaùch. Caùc maïch naøy khoâng theå thaáy treân
sieâu aâm Doppler maøu ñoái vôùi beänh nhaân coù giaûi
phaãu choùp xoay bình thöôøng, nhöng thaáy ñöôïc treân
sieâu aâm Doppler maøu naêng löôïng ôû beänh nhaân coù
choùp xoay bò vieâm.24 Giöõa tuùi hoaït dòch vaø cô delta
coù chöùa moät lôùp môõ quanh tuùi hoaït dòch. Lôùp naøy
coù phaûn aâm keùm vaø ñoä daøy cuûa noù raát ñoàng nhaát;
theå traïng döôøng nhö ítù aûnh höôûng leân ñoä daøy cuûa
lôùp môõ naøy.
Beänh lyù choùp xoay hieám gaëp ôû beänh nhaân treû
tuoåi. Beänh lyù suïn vieàn vaø bao hoaït dòch coù theå xaûy
ra. Moät soá beänh lyù naøy coù theå coù bieåu hieän gioáng
nhö raùch gaân. chuùng ta caàn phaûi bieát raèng choùp
xoay ôû ngöôøi tröôûng thaønh chöùa nhieàu cô hôn ôû
ngöôøi coù tuoåi. Chieàu daøi töông ñoái cuûa gaân so vôùi
cô taêng leân theo tuoåi.25 Nhöõng vuøng phaûn aâm keùm
ôû choùp xoay cuûa beänh nhaân döôùi 20 tuoåi coù theå ñôn
giaûn chính laø cô, vaø nhöõng daáu hieäu naøy khoâng
ñöôïc deã daøng keát luaän laø raùch gaân.
Caùc bieán ñoåi lieân quan ñeán tuoåi taùc
Choùp xoay ôû nhöõng ngöôøi döôùi 30 tuoåi thì vöõng
chaéc. Hình khôùp coù chaát caûn quang cho thaáy khoâng
coù söï thoâng thöông vôùi tuùi hoaït dòch döôùi moûm
cuøng-döôùi cô delta.18 Caùc nghieân cöùu treân xaùc vaø
ngöôøi môùi cheát cho thaáy coù tyû leä cao raùch choùp
xoay ôû nhöõng ngöôøi lôùn tuoåi. Keyes26 khaûo saùt
ngaãu nhieân 73 xaùc cheát vaø thaáy raùch toaøn boä beà
daøy gaân treân gai chieám 13,4%, khoâng thaáy raùch
toaøn boä beà daøy ôû nhöõng ngöôøi treû hôn 50 tuoåi, taàn
suaát maéc phaûi cho ngöôøi treân 50 tuoåi laø 31%.
Wilson vaø Duff27 ñaõ khaûo saùt ngaãu nhieân 74 ngöôøi
môùi cheát vaø 34 xaùc phaãu tích treân 30 tuoåi. Hoï thaáy
raùch toaøn boä beà daøy gaân treân gai laø 11% vaø baùn
phaàn laø 10% cuûa caùc vai khaûo saùt. Fukuda vaø cs.28
baùo caùo tyû leä raùch toaøn phaàn laø 7% vaø baùn phaàn laø
13% khi nghieân cöùu treân xaùc maø khoâng quan taâm
ñeán tuoåi taùc. Vôùi taàn suaát cao raùch choùp xoay nhö
theá khi nghieân cöùu treân xaùc thì coù bao nhieâu tröôøng
hôïp raùch choùp xoay maø khoâng coù trieäu chöùng? Moät
nghieân cöùu cuûa chuùng toâi gaàn ñaây cho thaáy sieâu
aâm coù theå phaùt hieän caùc tröôøng hôïp raùch choùp
xoay khoâng trieäu chöùng.
Chín möôi ngöôøi tình nguyeän (47 nöõ vaø 43
nam) trong moät quaàn theåá maø khoâng ñöôïc caûnh baùo
852 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 26-9. Tæ leä phaàn traêm caùc khôùp vai coù raùch choùp xoay ôû nhöõng ngöôøi
tröôûng thaønh khoâng coù trieäu chöùng ôû caùc nhoùm tuoåi khaùc nhau. Bieåu ñoà cho
thaáy söï so saùnh giöõa tay thuaän vaø tay khoâng thuaän

tröôùc veà beänh lyù vuøng vai ñöôïc cho sieâu aâm khôùp
vai; 77% (69/90) laø ngöôøi da traéng capcaz, 13%
(12/90) laø ngöôøi Myõ goác Phi, 9% (8/90) laø ngöôøi
chaâu AÙ, vaø 1% (1/90) laø Taây Ban Nha vaø Boà Ñaøo
Nha. 18 ngöôøi thuoäc nhoùm tuoåi 40 ñeán 49; 18 thuoäc
nhoùm 50 ñeán 59; 13 thuoäc nhoùm 60 ñeán 69, 13
thuoäc nhoùm 70 ñeán 79 vaø 10 ngöôøi thuoäc nhoùm 80
ñeán 99 tuoåi. Tyû leä nam nöõ gaàn nhö baèng nhau trong
töøng nhoùm tuoåi.
Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veà
taàn suaát cuûa caùc toån thöông choùp xoay trong moãi
giôùi cho tay thuaän vaø khoâng thuaän (Hình 26-9).
Chuùng toâi cuõng khoâng ghi nhaän ñöôïc söï khaùc bieät
coù yù nghóa thoáng keâ naøo veà tyû leä toån thöông choùp
xoay lieân quan ñeán giôùi tính hay möùc ñoä caùc hoaït
ñoäng gaéng söùc ghi nhaän ñöôïc. Nhöng taàn suaát raùch
choùp xoay ôû caû hai tay thuaän vaø khoâng thuaän cho
thaáy söï gia taêng tònh tieán sau tuoåi 40. Söï khaùc bieät
naøy raát ñaùng keå veàø maët thoáng keâ giöõa caùc tuoåi thaäp
nieân 30, 40, 50 vaø giaø hôn. Tyû leä phaàn traêm toång
coäng cuûa raùch choùp xoay toaøn phaàn vaø baùn phaàn
xaáp xæ 33% giöõa tuoåi 50 vaø 59, 55% giöõa tuoåi 60 vaø
69, 70% giöõa tuoåi 70 vaø 79, vaø leân ñeán 78% treân
tuoåi 80 (xem bieåu ñoà 26-9, 26-10).
Chuùng toâi ghi nhaän toång coäng 26 tröôøng hôïp
raùch toaøn phaàn, vaø 15 tröôøng hôïp raùch baùn phaàn, 16
tröôøng hôïp hay 64% beänh nhaân bò raùch choùp xoay
hai beân. Ngöôøi treû nhaát raùch baùn phaàn laø 35 tuoåi,
ngöôøi treû nhaát raùch toaøn phaàn laø 54 tuoåi. Tuoåi trung
bình cuûa raùch baùn phaàn laø 35 ñeán 80. tuoåi trung
bình cuûa raùch toaøn phaàn laø 54 ñeán 92. Tuoåi trung
bình cuûa nhoùm raùch baùn phaàn laø 56. Tuoåi trung
bình trong nhoùm raùch toaøn phaàn laø 63.
Trong 19 tröôøng hôïp (46%), raùch choùp xoay coù
keøm theo öù hoaït dòch. Trong 15 tröôøng hôïp, dòch öù
trong bao gaân hai ñaàu vaø trong 4 tröôøng hôïp coøn laïi
dòch öù trong tuùi hoaït dòch döôùi moûm cuøng-döôùi cô
delta. Coù hai tröôøng hôïp coù raùch choùp xoay, öù dòch
trong bao gaân hai ñaàu vaø caû tuùi hoaït dòch. Öù dòch
gaân döôùi gai laø bình thöôøng trong taát caû beänh nhaân.
Möôøi moät tröôøng hôïp öù dòch ñöôïc ghi nhaän trong
bao gaân hai ñaàu cuûa nhöõng ngöôøi khoâng raùch choùp
xoay. Khoâng bao giôø öù dòch trong tuùi hoaït dòch döôùi
cuøng-döôùi cô delta neáu choùp xoay khoâng bò raùch.
Söï baøo moøn noâng hay khoâng ñeàu cuûa maët xöông
döôùi choã raùch ñöôïc ghi nhaän trong 90% caùc tröôøng
hôïp raùch, nhöõng thay ñoåi veà xöông hieän dieän trong
taát caû tröôøng hôïp raùch ngoaïi tröø 4 tröôøng hôïp raùch
baùn phaàn. Trong nghieân cöùu naøy, gaëp maáu ñoäng
lôùn khoâng ñeàu trong 37 khôùp vai hay 21%. Maáu
ñoäng lôùn khoâng ñeàu gaëp ôû möôøi hai khôùp vai
khoâng raùch choùp xoay. Coù söï töông quan coù yù
nghóa thoáng keâ giöõa raùch choùp xoay khoâng trieäu
chöùng vaø söï khoâng ñeàu cuûa maáu ñoäng lôùn
 Choùp xoay 853

Hình 26-10. Bieåu ñoà cho thaáy taàn suaát giai ñoaïn 1 ñeán 3 cuûa hoäi
chöùng ñeø eùp ôû tay thuaän cuûa caùc nhoùm tuoåi khaùc nhau. Nhöõng baát
thöôøng ôû vuøng döôùi moûm cuøng ñöôïc phaân giai ñoaïn treân sieâu aâm nhö sau: giai
ñoaïn 1 neáu beà daøy tuùi hoaït dòch 1,5 - 2 mm; giai ñoaïn 2 neáu beà daøy tuùi hoaït dòch
hôn 2 mm; giai ñoaïn 3 neáu raùch choùp xoay toaøn phaàn hay baùn phaàn beà daøy.

maáu ñoäng lôùn.

Hình 26-11. Raùch choùp xoay toaøn phaàn khoâng trieäu
chöùng. Hình caét doïc qua gaân cô treân gai, ss, cho thaáy söï ruït laïi
cuûa moâ (caùc daáu thaäp). Beà maët xöông cuûa maáu ñoäng lôùn, gt, bò
loät traàn khoâng ñeàu. Tuùi hoaït dòch döôùi cô delta, b, ñaày dòch. D,
cô delta.
(Hình 26-11).
Hai möôi tröôøng hôïp raùch toaøn phaàn beà daøy
ñöôïc coi laø roäng vaø aûnh höôûng leân nhieàu gaân. Coù
ba tröôøng hôïp raùch raát roäng, ñöôøng kính ≥ 4cm, vaø
ba tröôøng hôïp raùch nhoû ≤ 2cm beà ngang khi ño ôû
ñaùy maáu ñoäng lôùn.
Möôøi tröôøng hôïp raùch baùn phaàn coù phaûn aâm
hoãn hôïp vaø naêm tröôøng hôïp phaûn aâm keùm. Chín
toån thöông coù phaûn aâm hoãn hôïp vaø hai tröôøng hôïp
raùch phaûn aâm keùm theå hieän thay ñoåi xöông cuûa
Keát quaû cuûa chuùng toâi cho thaáy raèng daáu hieäu
baát thöôøng choùp xoay hay öù dòch bao gaân 2 ñaàu coù
theå töông hôïp vôùi söï cöû ñoäng bình thöôøng vaø khoâng
ñau cuûa khôùp vai. Caàn caån thaän lyù giaûi caùc keát quaû
tìm thaáy ôû choùp xoay ñoái vôùi tröôøng hôïp treân 50
tuoåi. Raùch choùp xoay khoâng nhaát thieát laø nguyeân
nhaân gaây ñau ôû khôùp vai ngöôøi lôùn tuoåi, vaø chæ coù
theå laø moät phaùt hieän tình côø. Caùc thay ñoåi choùp
xoay do thoaùi hoaù coù theå ñöôïc xem nhö laø söï töông
quan töï nhieân do laõo hoaù, taêng tònh tieán coù yù nghóa
thoáng keâ sau tuoåi naêm möôi cuûa cuoäc soáng. Caàn
phaûi döïa treân chaån ñoaùn laâm saøng ñeå phaân bieät
raùch choùp xoay coù trieäu chöùng vaø khoâng coù trieäu
chöùng. Maët khaùc, vieäc tìm thaáy raùch choùp xoay
khoâng neân laøm nhaø laâm saøng ngöng tìm nguyeân
nhaân khaùc gaây ñau khôùp vai. Vieäc ñoïc keát quaû
sieâu aâm khôùp vai cuûa chuùng toâi ñöôïc thöïc hieän
phoái hôïp vôùi vieäc ñoïc keát quaû ñaùnh giaù X quang
khôùp vai ban ñaàu. Baèng khaûo saùt caån thaän naøy,
chuùng toâi ñaõ phaùt hieän ra khoâng ít caùc toån thöông u
taân sinh xöông nguyeân phaùt vaø thöù phaùt, u tuyû, hay
böôùu Pancoast bò boû soùt. Haïn cheá cöû ñoäng vaø ñau
khi giô tay cao coù theå laø do nhieàu beänh lyù, trong ñoù
beänh lyù choùp xoay laø thöôøng gaëp nhaát. Theo kinh
nghieäm cuûa chuùng toâi, raùch choùp xoay toaøn boä beà
daøy xaûy ra ñoàng thôøi vôùi moät khoái u ôû vai hay xung
quanh vai khoâng phaûi laø hieám gaëp.
854 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
TIEÂU CHUAÅN RAÙCH CHOÙP XOAY
Khoâng thaáy choùp xoay
Khoâng thaáy moät phaàn choùp xoay
Maát lieân tuïc
Phaûn aâm baát thöôøng khu truù
CAÙC BIEÅU HIEÄN TRÖÔÙC MOÅ
Tieâu chuaån cuûa raùch choùp xoay
Caùc tieâu chuaån veà sieâu aâm ñöôïc coâng boá tröôùc ñaây
veà beänh lyù choùp xoay ñöôïc saép xeáp vaøo boán
nhoùm29: khoâng thaáy choùp xoay, khoâng thaáy moät
phaàn choùp xoay hoaëc khieám dieän khu truù cuûa choùp
xoay, maát lieân tuïc, vaø phaûn aâm baát thöôøng khu truù.
Khoâng thaáy choùp xoay. Choûm xöông caùnh
tay tieáp xuùc tröïc tieáp vôùi moûm cuøng laø moät daáu
hieäu noùi leân coù raùch choùp xoay roäng. Trong tröôøng
hôïp naøy, sieâu aâm thaáy cô delta phuû tröïc tieáp leân
ñænh choûm xöông caùnh tay (Hình 26-12). Trong moät
vaøi tröôøng hôïp tuùi hoaït dòch daøy leân vaø seõ thaáy lôùp
môõ naèm giöõa cô delta vaø beà maët choûm xöông caùnh
tay. Lôùp moâ naøy coù phaûn aâm keùm hôn vaø coù caáu
truùc loang loã. Beà daøy cuûa lôùp naøy phuï thuoäc vaøo vò
trí choã raùch, nhöng nhìn chung, noù moûng hôn vaø
khoâng ñeàu hôn so vôùi lôùp choùp xoay bình thöôøng.
Moät vaøi tuùi hoaït dòch coù theå daøy ñeán 5 mm. Ñoái
vôùi ngöôøi sieâu aâm chöa coù kinh nghieäm, coù theå laàm
laãn lôùp hoaït dòch naøy vôùi choùp xoay bình thöôøng.
Ñoái vôùi nhöõng veát raùch roäng leân ñeán 4 cm, choûm
xöông caùnh tay coù theå ñi leân qua choã raùch do löïc
keùo cuûa cô delta. Gaân cô treân gai bò keùo tuït vaøo
döôùi moûm cuøng, vaø treân nguyeân taéc, khoâng theå
phaåu thuaät ñính laïi trong giai ñoaïn naøy (Hình 26-
13). Phaûi ghi nhaän laïi möùc ñoä raùch vì thöôøng bò aûnh
höôûng nhieàu gaân. Chaån ñoaùn nhöõng toån thöông
raùch roäng naøy coù theå thöïc hieän tröôùc nhôø chuïp
Xquang khôùp vai. Moät vaøi nôi duøng X quang coù
hình aûnh so saùnh luùc daïng vai chuû ñoäng hay hình
naèm ngöûa chuïp tröôùc sau cuûa khoaûng döôùi moûm
cuøng ñeå choáng laïi löïc keùo cuûa troïng löôïng treân
xöông caùnh tay.30 Theo nguyeân taéc, khoaûng döôùi
moûm cuøng khoâng ñöôïc nhoû hôn 5 mm.
Khoâng thaáy moät phaàn choùp xoay. Nhöõng
toån thöông raùch nhoû hôn seõ bieåu hieän döôùi daïng
khieám dieän khu truù gaân cô treân gai, hay hieám gaëp
hôn laø khieám dieän khu truù gaân cô döôùi vai. Kieåu
raùch thöôøng gaëp nhaát gaây ra do beänh lyù taïi choã noái
gaân-xöông. Gaân seõ troùc khoûi beà maët xöông vaø ñeå
loä moät vuøng xöông traàn (Hình 26-14). Tröôùc ñaây,
trieäu chöùng naøy ñöôïc goïi laø daáu hieäu “maáu ñoäng
lôùn traàn truïi”. Beà maët xöông maáu ñoäng lôùn vaø coå
giaûi phaãu xöông caùnh tay baát thöôøng trong khoaûng
79% caùc toån thöông raùch naøy. Phaàn lôùn nhöõng toån
thöông raùch nhö vaäy seõ xaûy ra ôû phiaù tröôùc gaân cô
treân gai vaø ôû vuøng nguy hieåm. Ñieån hình, seõ coøn
moät ít moâ bao quanh gaân hai ñaàu. Lyù töôûng nhaát,
nhöõng loaïi raùch naøy coù theå ñöôïc xaùc ñònh trong hai
maët caét sieâu aâm vuoâng goùc nhau. Ñoâi khi khoâng
theå thöïc hieän ñieàu naøy ñöôïc vì loã raùch coù theå thaáy
raùch toaøn boä beà daøy ôû maët caét naøy nhöng khoâng
xaùc ñònh ñöôïc nhö vaäy ôû maët caét vuoâng goùc. Hieän
töôïng naøy ñöôïc cho laø öôùc löôïng trung bình theå tích
moät phaàn ôû nhöõng loã raùch nhoû hôn beà maët ñaàu doø.
Loã raùch nhoû naèm ngang ñieån hình xuaát hieän treân
hình caét doïc nhöng coù theå boû soùt treân hình caét
ngang. Daáu hieäu giuùp ích laø moâ hoaït dòch vaø môõ
quanh hoaït dòch “cuoän vaøo trong “ choã khuyeát
khu truù. Vôùi moät soá ít ngoaïi leä, hình aûnh cuoän naøy
laø moät daáu hieäu cuûa raùch toaøn boä beà daøy. Neáu raùch
roäng hôn, moâ hoaït dòch vaø môõ quanh hoaït dòch seõø
hieän dieän gaàn saùt vôùi beà maët xöông (xem Hình 26-
14).
Khoâng neân nhaàm laãn hình aûnh khieám dieän khu
truù vôùi hình aûnh moûng ñi ôû moät ñoaïn cuûa choùp
xoay sau phaãu thuaät choùp xoay. Hieän töôïng moûng
ñi naøy laø bình thöôøng sau haàu heát caùc thuû thuaät
ñính laïi gaân-xöông. Trong nhöõng tröôøng hôïp naøy,
raõnh xöông seõ hieän leân döôùi daïng choã khuyeát hình
chöõ V hoaëc hình troøn ôû ñöôøng vieàn choûm xöông
caùnh tay. Gaân ñöôïc keùo xuoáng trong raõnh heïp naøy.
Gaân khoâng ñöôïc ñính laïi vaøo maáu ñoäng lôùn nhö
giaûi phaåu hoïc vôùi choã baùm roäng maø chæ vôùi ñaàu
gaân thon nhoû hôn. Ai cuõng bieát raèng nhieàu tröôøng
hôïp taïo hình nhö vaäy khoâng theå chaéc chaén ngay caû
khi phaãu thuaät thaønh coâng. Choã raùch treân bao khôùp
seõ gaây moûng theâm taïi choã. ÔÛ moät beänh nhaân maø
khoâng ñöôïc nghieân cöùu chuaån möïc, choã raùch laïi seõ
ñöôïc xaùc ñònh bôûi vieäc quan saùt thaáy dòch coù phaûn
aâm troáng ræ ra qua choã raùch.
Maát lieân tuïc choùp xoay. Thuaät ngöõ naøy ñöôïc
duøng cho nhöõng choã raùch coù vò trí gaàn veà phía gaân
hôn. Nhöõng choã raùch naøy coù khuynh höôùng kieåu
doïc vaø thöôøng do chaán thöông gaây ra.31 Beänh nhaân
 Choùp xoay 855

Hình 26-12. Khoâng thaáy choùp xoay. A, Hình caét ngang, Cô delta , D, tieáp xuùc tröïc tieáp vôùi choûm
xöông caùnh tay, H. Moät lôùp phaûn aâm maïnh (muõi teân cong) cuûa môõ naèm döôùi cô delta, lôùp naøy ngaên caùch
cô delta vaø xöông caùnh tay. B, Hình caét doïc qua vò trí thöôøng gaëp cuûa gaân cô treân gai. Khoâng thaáy gaân cô
treân gai. Moät lôùp môõ phaûn aâm maïnh (muõi teân cong) naèm döôùi cô delta, D. H, choûm xöông caùnh tay.

Hình 26-13. Raùch choùp xoay khoâng may laïi ñöôïc. So

saùnh phaûi-traùi treân ñöôøng caét doïc cho thaáy ñoä daøy cuûa moâ meàm
khoâng baèng nhau moät caùch roõ neùt. Gaân cô treân gai, ss, bình thöôøng
ôû vai traùi khoâng coù trieäu chöùng , LFT. Gaân cô treân gai beân phaûi,
Hình 26-14. Raùch toaøn phaàn theo chieàu ngang. Hình
RHT, bò keùo tuoät khoâng thaáy ñöôïc. Noäi soi cho thaáy bôø raùch cuûa
caét doïc qua gaân cô treân gai, S, cho thaáy gaân raùch ruït laïi 2cm
gaân cô treân gai bò keùo ra xa oå chaûo. Choã raùch choùp xoay ñöôïc coi
(khoaûng caùch giöõa hai daáu thaäp). Tuùi hoaït dòch vaø môõ quanh
laø khoâng theå may laïi ñöôïc.
tuùi hoaït dòch (muõi teân cong) naèm tröïc tieáp treân beà maët xöông
khoâng ñeàu cuûa maáu ñoäng lôùn, gt. E, ñaàu xöông caùnh tay.
856 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 26-15. Raùch toaøn phaàn theo chieàu doïc. Hình caét
ngang qua gaân cô treân gai, S, cho thaáy vuøng phaûn aâm troáng, maát
lieân tuïc trong lôùp choùp xoay. Suïn choûm caùnh tay ñöôïc boïc bôûi
moät ñöôøng vieàn saùng, vaø ñöôïc goïi laø daáu hieäu “ñöôøng vieàn suïn”
CAÙC DAÁU HIEÄU KEØM THEO TRONG
RAÙCH CHOÙP XOAY
ÖÙ dòch tuùi hoaït dòch döôùi cô delta.
ÖÙ dòch khôùp
Ñöôøng vieàn môõ döôùi cô delta bò loõm
Beà maët xöông maát ñeàu ñaën.
coù theå coù tieàn caên traät khôùp vai tröôùc ñoù. Söï maát
lieân tuïc quan saùt thaáy khi coù choã khuyeát nhoû laáp
ñaày dòch khôùp hay moâ phaûn öùng coù phaûn aâm keùm
(Hình 26-15). Caùc toån thöông nhö vaäy thöôøng noåi
baät hôn khi ñeå caùnh tay ôû tö theá duoãi vaø xoay trong
(Hình 26-16). Thöôøng cuõng coù moät löôïng ít dòch ôû
bao hoaït dòch. Ngöôøi sieâu aâm coù theå söû duïng dòch
naøy nhö moät vaät trung gian töông phaûn töï nhieân ñeå
bieåu loä choã raùch chi tieát hôn. Duøng tay aán leân tuùi
hoaït dòch döôùi cô delta laøm di chuyeån dòch töø choã
raùch vaøo trong khôùp. Thuû thuaät naøy giuùp quan saùt
choã raùch roõ raøng hôn. Hình aûnh moät giao dieän saùng
khu truù xung quanh moät ñoaïn suïn hyaline vaø saâu
xuoáng taän gaân coù phaûn aâm keùm ñöôïc coi laø moät
daáu hieäu cuûa raùch toaøn boä beà daøy (Hình 26-15).
Daáu hieäu naøy ñaõ ñöôïc ñaët teân laø daáu giao dieän-
suïn trong moät baùo caùo tröôùc ñoù.31
Phaûn aâm baát thöôøng khu truù. Phaûn aâm cuûa
Hình 26-16. Söï maát lieân tuïc cuûa choùp xoay. Hình caét
ngang gaân cô treân gai, sup, trong: A, vò trí trung tính vaø B, caùnh
tay duoãi, xoay trong cho thaáy moät loã raùch nhoû chöùa ñaày dòch
(ñaàu muõi teân). Chuù yù chæ thaáy raùch khi caùnh tay duoãi. D, cô
delta; muõi teân: tuùi hoaït dòch döôùi cô delta.
choùp xoay bò baát thöôøng lan toûa hoaëc khu truù. Baát
thöôøng lan toûa veà phaûn aâm cuûa choùp xoay ñaõ ñöôïc
chöùng minh laø daáu hieäu sieâu aâm khoâng ñaùng tin
caäy cho raùch choùp xoay.
Phaûn aâm baát thöôøng khu truù ñi keøm vôùi toån
thöông raùch nhoû toaøn boä hay baùn phaàn beà daøy. Moät
vuøng taêng phaûn aâm coù theå laø moät ñöôøng môùi beân
trong gaân taïi vò trí toån thöông sôïi, khi quan saùt thaáy
trong moät vaøi tröôøng hôïp raùch baùn phaàn beà daøy.
Toån thöông nhoû phaûn aâm maïnh coù hình daáu phaåy
hoaëc ñöôøng thaúng, thöôøng ñöôïc bao quanh bôûi phuø
hoaëc dòch, vaø bieåu hieän nhö moät quaàng phaûn aâm
keùm (Hình 26-17). Toån thöông raùch baùn phaàn gioáng
nhö “loã raùch coù vieàn”(rim rents), ñöôïc Codman9
quan saùt thaáy ñaàu tieân veà maët beänh hoïc. Moät kieåu
hôi khaùc cuûa raùch baùn phaàn beà daøy coù theå hieån thò
nhö moät ñoám phaûn aâm troáng treân maët khôùp hoaëc
maët tuùi hoaït dòch cuûa gaân.8 Caàn khaûo saùt caån thaän
 Choùp xoay 857

Hình 26-18. OÅ phaûn aâm baát thöôøng. A, Hình caét doïc gaân cô treân gai cuûa moät loã raùch baùn phaàn phía beà maët khôùp ñöôïc goïi laø
“loã raùch coù vieàn”. Moät sang thöông phaûn aâm maïnh daïng ñöôøng thaúng trong gaân cô treân gai (muõi teân môû) ñöôïc bao boïc xung quanh
bôûi moâ phuø neà phaûn aâm keùm (muõi teân cong). B, Hình caét ngang gaân cô treân gai cho thaáy choã khuyeát baùn phaàn beà daøy töông töï. Ghi
nhaän toån thöông töông töï taêng phaûn aâm ï.

Hình 26-18. Phaûn aâm baát thöôøng khu truù – moät loã raùch coù vieàn phaûn aâm keùm. A, Hình caét doïc gaân treân gai cuûa moät
loã raùch baùn phaàn phía beà maët khôùp. Moät sang thöông phaûn aâm keùm (muõi teân cong) naèm saâu trong gaân treân gai. Beà maët xöông
khoâng ñeàu (muõi teân) vaø coù moät löôïng nhoû dòch (muõi teân môû) trong tuùi hoaït dòch döôùi cô delta. B, Hình caét ngang gaân treân gai cuûa
cuøng moät loã raùch baùn phaàn (giöõa hai daáu thaäp). Moät lôùp moâ coøn nguyeân veïn (daáu hoa thò) phuû beà maët tuùi hoïat dòch cuûa loã raùch. Beà
maët xöông khoâng ñeàu (muõi teân).

caùc beà maët hoaït dòch cuûa gaân. Chæ coù nhöõng khieám
khuyeát phaûn aâm keùm khu truù nhö theá treân beà maët
môùi coù theå ñöôïc coi laø raùch (Hình 26-18). Caùc toån
thöông beân trong gaân laø loaïi thöôøng gaëp nhaát cuûa
caùc toån thöông baùn phaàn vaø chieám gaàn nhö 50%
caùc khieám khuyeát. Chuùng toâi khoâng goïi chuùng laø
raùch vì chuùng khoâng ñöôïc caùc phaãu thuaät vieân coi
laø “raùch”, hoï khoâng theå nhìn thaáy chuùng baèng quan
saùt tröïc tieáp treân gaân. Ñieàu naøy gaây neân moät vaán
ñeà veà chaån ñoaùn töông töï nhö toån thöông beân trong
suïn cheâm khi chuïp MRI. Caùc daáu hieäu cuûa hoaït
dòch hay xöông keøm theo coù theå giuùp ích neáu hình
aûnh sieâu aâm khoâng ñaùng tin caäy.
Caùc daáu hieäu keøm theo
ÖÙ dòch tuùi hoaït dòch döôùi cô delta. Vieäc
quan saùt thaáy öù dòch tuùi hoaït dòch döôùi cô delta laø
daáu hieäu keøm theo ñaùng tin caäy nhaát cuûa raùch choùp
xoay (Hình 26-19). Daáu hieäu naøy tìm thaáy trong caû
raùch toaøn phaàn vaø baùn phaàn beà daøy. Lôùp dòch phaûn
aâm troáng khaùc vôùi hieän töôïng phuø phaûn aâm keùm
cuûa hoaït dòch. Phuø laø daáu hieäu thöôøng gaëp trong
hoäi chöùng ñeø eùp ôû vai nhöng chæ hieám khi keøm theo
vôùi raùch. Phuø vaø dòch coù theå phaân bieät laãn nhau
nhôø “thuû thuaät eùp ñaàu doø”. Tuùi cuøng hoaït dòch ñaày
dòch seõ troáng khi ñeø eùp, tuùi cuøng vôùi phuø moâ hoaït
dòch chæ thay ñoåi hình daïng chuùt ít. Caùc nguyeân
858 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 26-19. ÖÙ dòch tuùi hoaït dòch döôùi cô delta. Hình

caét doïc cuûa gaân cô treân gai, SUP, vôùi ñaàu doø ñaët phía ngoaøi
cho thaáy öù ít dòch ôû tuùi hoaït dòch döôùi cô delta, F. Muõi teân, tuùi
hoïat dòch döôùi cô delta. GT, maáu ñoäng lôùn.

nhaân khaùc taïo dòch trong tuùi hoaït dòch laø: söõa calci
trong vieâm moâ hoaït dòch vaø vieâm tuùi hoaït dòch do
vi truøng. Hollister vaø cs. ñaõ tìm thaáy söï hieän dieän
treân sieâu aâm cuûa dòch tuùi hoaït dòch coù ñoä chuyeân
bieät ñeán 96% trong chaån ñoaùn raùch choùp xoay. Keát
quaû töông töï cuõng ñöôïc Farin vaø cs. tìm thaáy.
Trong nghieân cöùu tieàn cöùu cuûa chuùng toâi veà beänh
lyù choùp xoay, taát caû caùc beänh nhaân coù dòch trong
tuùi hoaït dòch ñeàu coù raùch choùp xoay.
Traøn dòch trong khôùp. Dòch khôùp coù theå tìm
thaáy trong tuùi cuøng cuûa khôùp, bao goàm: tuùi cuøng
naùch, döôùi moûm quaï vaø döôùi gai. ÔÛ beänh nhaân coù
tö theá ngoài thaúng, haàu heát dòch seõ tích tuï trong bao Hình 26-20. Hình aûnh treân sieâu aâm cuûa choùp xoay ñaõ
gaân hai ñaàu. Khoaûng phaân nöûa caùc tröôøng hôïp öù moå. A, Hình veõ minh hoïa kyõ thuaät ñính laïi choùp xoay vôùi taïo
dòch naøy ñi keøm vôùi raùch choùp xoay. Phaân nöûa coøn moät raõnh (muõi teân) treân choûm xöông caùnh tay, ñính phaàn gaân
laïi laø do nhieàu nguyeân nhaân khaùc ôû khôùp cuûa beänh coøn laïi vaøo raõnh, vaø kyõ thuaät may ñính laïi ñaëc tröng. B, Gaân cô
lyù khôùp vai. Khi tìm thaáy tuï dòch nhieàu ôû tuùi cuøng treân gai caét doïc SUP, cho thaáy hình aûnh ñaëc bieät cuûa raõnh taùi
taïo (muõi teân). Choã maát do caét moûm cuøng (muõi teân môû) cuõng
gaân döôùi gai maø khoâng thaáy dòch ôû tuùi hoaït dòch thaáy ñöôïc. GT, maáu ñoäng lôùn; muõi teân cong, chæ may, D, cô
döôùi cô delta, seõ chaéc chaén loaïi tröø ñöôïc nguyeân delta.
nhaân vieâm hoaëc nhieãm truøng cuûa beänh lyù khôùp.
Loõm ñöôøng vieàn môõ döôùi cô delta. ÔÛ beänh troïng trong raùch choùp xoay. Phaàn lôùn raùch toaøn boä
nhaân bình thöôøng, ñöôøng phaûn aâm saùng töø lôùp môõ vaø baùn phaàn 1 cm phaàn xa cuûa choùp xoay seõ ñi
döôùi cô delta seõ loài leân treân. Coù theå thaáy ñöôøng keøm vôùi caùc gai xöông nhoû vaø caùc hoác ôû beà maët
vieàn döôùi cô delta bò loõm trong raùch vöøa vaø roäng, xöông cuûa maáu ñoäng lôùn. Vieäc duøng ñaàu doø taàn soá
phaûn aùnh söï khieám dieän cuûa gaân choùp xoay. Coù theå cao ñeå khaûo saùt raùch choùp xoay coù theå laøm roõ hôn
eùp saùt cô delta leân beà maët choûm xöông caùnh tay caùc daáu hieäu naøy. Söï baát thöôøng cuûa maáu ñoäng seõ
ngay caû ôû nhöõng loã raùch nhoû baèng caùch duøng thuû phuø hôïp vôùi baát thöôøng cuûa gaân veà vò trí, kích
thuaät eùp ñaàu doø taïi vò trí raùch. thöôùc vaø hình daïng. Nguyeân nhaân cuûa söï baát
Beà maët xöông maát ñeàu ñaën. Chæ môùi gaàn thöôøng naøy vaãn chöa ñöôïc bieát. Chaán thöông do va
ñaây, daáu hieäu maát ñeàu ñaën cuûa xöông môùi ñöôïc coi chaïm cuûa maáu ñoäng lôùn vôùi moûm cuøng khi giô tay
laø moät daáu hieäu keøm theo thöôøng gaëp vaø quan quaù ñaàu ñaõ ñöôïc nghieân cöùu.
 Choùp xoay 859

Hình 26-21. Choùp xoay sau moå – taàm quan troïng cuûa vieäc khaûo saùt khi
duoãi caùnh tay. A, Hình caét doïc gaân treân gai ôû vò trí chuaån cuûa moät beänh nhaân sau moå
may raùch choùp xoay toøan phaàn cho thaáy raõnh taùi taïo, nhöng khoâng thaáy baèng chöùng cuûa
gaân cô treân gai, laøm nghó ñeán raùch laïi. B, Hình sieâu aâm vôùi tay duoãi vaø xoay trong cho
thaáy choã may coøn nguyeân. Gaân cô treân gai coøn laïi, SUP, bò moûng ñi. Chuù yù khoâng thaáy oå
phaûn aâm saùng ñaëc tröng cuûa tuùi hoaït dòch döôùi cô delta (ñaàu muõi teân). Muõi teân, raõnh taùi
taïo; GT, maáu ñoäng lôùn. AS, boùng löng moûm cuøng, D, cô delta

CAÙC BIEÅU HIEÄN SAU MOÅ
Caùc baùo caùo gaàn ñaây trong y vaên cho raèng sieâu aâm
ñoùng moät vai troø quan troïng trong vieäc theo doõi
haäu phaãu choùp xoay. Vì cuoäc moå coù theå bieán ñoåi
caùc moác sieâu aâm, neân sieâu aâm treân beänh nhaân sau
moå seõ khoù khaên hôn tröôùc moå. Do ñoù, ñieàu quan
troïng laø phaûi hieåu roõ quaù trình phaãu thuaät ñöôïc
duøng trong taïo hình moûm cuøng vaø choùp xoay.
Trong taïo hình moûm cuøng, ngöôøi ta caét boû maët
tröôùc döôùi cuûa moûm cuøng. Treân sieâu aâm, seõ thaáy
maát ñöôøng vieàn phaúng, troøn bình thöôøng cuûa moûm
cuøng. Sau moå, moûm cuøng trôû neân nhoïn (Hình 26-
20). Vì maët döôùi cuûa moûm cuøng ñöôïc laáy boû, neân
coù theå quan saùt thaáy gaân cô treân gai roäng hôn.
Phaãu thuaät taïo hình choùp xoay taïo neân caùc
moác sieâu aâm ñaëc bieät. Gaân choùp xoay ñöôïc ñính
laïi trong raõnh, ñöôïc taïo vuoâng goùc vôùi truïc gaân
treân gai. Raõnh naøy naèm treân choûm xöông caùnh tay
ôû moät vò trí sao cho taïo ñöôïc löïc caêng gaân toái öu.
Treân sieâu aâm, raõnh ñöôïc taùi taïo bieåu hieän nhö moät
choã khuyeát treân ñöôøng vieàn cuûa choûm xöông caùnh
tay, thaáy roõ nhaát vôùi ñaàu doø naèm doïc truïc gaân treân
gai (Hình 26-20). Chæ may seõ thaáy naèm saâu trong
raõnh, coù phaûn aâm laáp laùnh. Caàn phaûi sieâu aâm caùnh
tay trong tö theá duoãi vaø xoay trong ñeå khaûo saùt vò
trí ñính laïi cuûa gaân choùp xoay, ñaëc bieät khi vò trí
naøy ôû phía trong (Hình 26-21). Khoâng quan saùt
ñöôïc ôû vò trí naøy seõ daãn ñeán chaån ñoaùn döông tính
giaû. Tuy nhieân, thuû thuaät naøy caàn phaûi ñöôïc thöïc
hieän caån thaän, ñaëc bieät ngay sau moå ñeå traùnh laøm
toån thöông laïi gaân môùi ñính, raát deã raùch.
Caùc bieåu hieän treân sieâu aâm cuûa caùc gaân choùp
xoay khoâng bao giôø trôû veà bình thöôøng ôû beänh
nhaân sau moå. Caùc gaân, ñaëc bieät laø gaân treân gai,
thöôøng coù phaûn aâm vaø moûng khi so vôùi vai ñoái
beân. ÖÙ dòch khôùp thöôøng gaëp vaø nhìn roõ nhaát doïc
theo gaân hai ñaàu. Vì vieäc laáy ñi lôùp hoaït dòch döôùi
cô delta ñaõ laøm maát moät moác quan troïng, neân sieâu
aâm ñoäng ñaëc bieät quan troïng ñeå phaân bieät choùp
xoay phaûn aâm keùm, moûng vôùi cô delta xung quanh.
Raùch laïi choùp xoay
Treân sieâu aâm, caùc toån thöông raùch taùi phaùt thöôøng
bieåu hieän nhaát döôùi daïng khieám dieän choùp xoay.
Dòch laáp ñaày choå khuyeát treân choùp xoay ñaõ may
hay chæ loûng leûo laø nhöõng daáu chæ ñieåm khaùc cuûa
hieän töôïng raùch laïi (Hình 26-22). Tröø phi sieâu aâm
cô baûn ñöôïc thöïc hieän trong thôøi ñieåm sau moå, raát
khoù phaân bieät loã raùch laïi nhoû vôùi nhöõng bieåu hieän
taïo neân khi chæ coù moät phaàn nhoû cuûa gaân choùp
xoay ñöôïc ñính laïi. Gaân moûng ñi khoâng ñöôïc coi laø
moät tieâu chuaån, vaø bôø xöông khoâng ñeàu luoân coù ôû
nhöõng beänh nhaân sau moå. Raùch laïi raát phoå bieán.
Chuùng xaûy ra ñeán 40% beänh nhaân coù loã raùch nhoû
ñöôïc may laïi vaø 80% beänh nhaân coù loã raùch lôùn
tröôùc moå.
BAÃY NGAÀM
Ñònh vò ñaàu doø khoâng ñuùng laø nhöõng loãi thöôøng
gaëp nhaát khi sieâu aâm choùp xoay. Noù coù theå taïo ra
keát quaû döông tính giaû vaø aâm tính giaû. Thí duï nhö
sieâu aâm gaân cô treân gai theo maët phaúng ngang vôùi
860 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 26-22. Raùch laïi – khaûo saùt baèng sieâu aâm

sau moå. Hình caét doïc theo cô delta trong vuøng coù raõnh
taùi taïo (muõi teân). Moät muõi chæ loûng leûo (muõi teân nhoû) beân
trong tuùi hoaït dòch döôùi cô delta bò öù dòch. Ñaàu treân xöông
caùnh tay coù hình daïng troøn baát thöôøng. Coå giaûi phaãu bieán
maát.

Hình 26-23. Caùc bieán ñoåi aûnh giaû trong ñoä phaûn aâm cuûa gaân. A vaø
B hai hình cuûa cuøng moät gaân treân gai cho thaáy khaùc bieät roõ neùt trong ñoä phaûn
aâm coù theå taïo ñöôïc aûnh giaû do vò trí vaø höôùng ñaàu doø.

ñaàu doø ñaët phía ngoaøi coù theå giaû aûnh moät toån
thöông raùch choùp xoay. moät hình maët caét ngang
cheách cuûa gaân treân gai coù theå ñöôïc ñoïc laàm laø
moûng choùp xoay. Do ñoù, ngöôøi laøm sieâu aâm phaûi
khaûo saùt choùp xoay trong hai maët phaúng vuoâng
goùc. Vieäc nhìn thaáy ñöôøng vieàn xöông roõ neùt seõ
giuùp traùnh nhöõng baãy ngaàm naøy.
Moät nguyeân nhaân khoâng ñoàng nhaát cuûa gaân laø
quan heä hình hoïc cuûa gaân vaø ñaàu doø. Theo Grass
vaø cs., vaø Fornage moâ taû, vieäc khoâng theå höôùng
ñaàu doø song song vôùi thôù sôïi cuûa gaân seõ taïo neân
vuøng giaûm aâm giaû (Hình 26-23). Khi chæ moät vuøng
nhoû cuûa gaân song song vôùi ñaàu doø, seõ taïo ra moät oå
taêng aâm, giaû aûnh moät toån thöông raùch nhoû toaøn boä
hay moät phaàn beà daøy. Aûnh giaû naøy ñaëc bieät deã
nhaän ra vôùi ñaàu doø sector.

THAM KHAÛO
1. Matsen FA, Arntz CT. Subacromial impingement. In:
Rockwood CA, Matsen FA III, eds. The Shoulder. Vol H.
Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1990.
2. Neviaser RJ, Neviaser TJ. Observations on impingement.
Clin Orthop 1990:254:60-63.
3. Resnick D. Shoulder arthrography. Radiol Clin North Am
1981;19:243-252.
4. Mack LA, Matsen FA, Kilcoyne JF et al. Ultrasound
evaluation of the rotator cuff. Radiology 1985:157:205-209.
5. Mack LA, Cannon MK, Kilcoyne RF et al. Sonographic
evaluation of the rotator cuff. Accuracy in patients without prior
surgery Clin Orthop 1988;234:21-27.
6. Middleton WD, Reinus WR, Totty WF et al.
Ultrasonographic evaluation of the rotator and biceps tendon. J
Bone Joint Surg 1986: 68:440-450.
7. Crass JR. Craig EV, Feinberg SB. Ultrasonography of rotator
cuff tears: a review of 500 diagnostic cuffs. J Clin Ultrasound
1988;16: 313-327.
8. van Flolshecck MT, Kolowich PA. Fyler WR et al.
Ultrasounddepiction of partial-thickness tear of the rotator
cuff. Radiology 1995:197:443-446.
Nhaän xeùt laâm saøng
9. Codman EA. The Shoulder. 2nd ed. Boston: Thomas Todd; 1934.
10. DePalma AF. Surgery of the Shoulder. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott; 1973.
11. Refior HJ, Kroedel A. Melzer C. Examinations of the
pathology of the rotator cuff. Arch Orthop Trauma Surg
1987:106:301-308.
12. Milorom C, Schaftler M, Cilbert S et al. Rotator-cuff
changes in asymptomatic adults. The effect of age.,hand
dominance and gender. J Bone Joint Surg 1995;77(B):296-298.
13. Sher JS. Uribe JW, Posada A et al. Abnormal findings on
magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone
Joint Surg 1995: 77(A):10-15.
14. Raven PB. Asymptomatic tears of rotator cuff are
commonplace. Sports MedDig 1995:17:11-12.
15. Miniaci A, Dowdy PA. Willits KR et al. Magnetic
resonance imaging evaluation of the rotator cuff tendons in the
asymptomatic shoulder. Am J Sport Med 1995:23:142-145.
16. Petterson G. Rupture of the tendon aponeurosis of the
shoulder joint in anterior inferior dislocation. Acta Chir Scand
Suppl 1942: 77:1-184.
17. Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic
impingement syndrome in the shoulder, a preliminary report. J
Bone Joint Surg-1972;54A:41-51.
Kyõ thuaät
18. Rakofsky M. Fractional Arthrography of the Shoulder.
Stuttgart: Gustav Fisher; 1987.
19. Ptasznik R, Hennessy OF. Abnormalities of the biceps tendon
of the shoulder: sonographic findings. AJR 1995;164:409.
Choùp xoay 861
20. Farin PU, Jaroma H, Harju A et al. Medial displacement of
the biceps brachii tendon: evaluation with dynamic sonography
during maximal external rotation. Radiology- 1995;195:84a.
21. van Holsbeeck M, Strouse PJ. Sonography of the
shoulder: evaluation of the subacromial-subdeltoid bursa. AJR
1993; 160:561-564.
22. Crass JR, Craig EV, Feinberg SB. The hyperextended
internal rotation view in rotator cuff ultrasound. J Clin
Ultrasound 1987;15 416-420.
23. van Holsbeeck M, Introcaso J, Hoogmartens M.
Sonographic detection and evaluation of shoulder joint
effusion.Radiology 1990;177(P):214.
Choùp xoay bình thöôøng
24. Newman JS, Adier RS, Bude RO et al. Detection of soft
tissue hyperemia: value of power Doppler sonography. AJR
1994: 163: 385-389.
25. Petersson CJ. Ruptures of the supraspinatus tendon.
Cadaver dissection. Acta Orthop Scand 1984;55:52-56.
26. Keves EE. Observations on rupture of the supraspinatus
tendon Ann Surg 1933:97:849-856.
27. Wilson CL, Duff CL. Patliological study of degeneration
and rupture of the supraspinatus tendon. Ann Surg 1943:47:121-
135.
28. Fukuda H. Mikasa M. Yamanaka K. Incomplete thickness
rotator cuff tears diagnosed by subacromial bursography. Clin
Orthop 1987:223:51-58.
Bieåu hieän tröôùc moå
29. Middleton WD. Status of rotator cuff sonograpliy. Radiology
1989: 173:307-309.
30. Bloom RA. Active abduction view: a new maneuver in the
diagnosis of rotator cuff tears. Skeletal Radiol 1991:20:255.
31. van Flolsbeeck M. Introcasco J. Ultrasound of tendons. Patterns
of disease. Instruction Course Lectures l993;47:47o-481.
32. Hollister MS, Mack LA. Pattern RM et al. Association of
sonographically detected subacromial/subdeltoid bursal effusion
and intra-articular fluid with rotator cuff tear. AJR 1995:165:605-
608.
33. Farin PU, Jaroma H, Jarju A et al. Shoulder
impingement syndrome: sonographic evaluation. Radiology 1990;
176:845-849.
Bieåu hieän sau moå
34. Mack LA, Nyberg DA, Malsen FA III et al. Sonography of
the post operative shoulder. ,4.fR 1988:150:1089-10')3.
35. Crass JR, Craig FV. Feinberg SB. Sonography of tlie
postoperative rotator cuff. AJR 1988:148:561-564.
Caùc baãy
36. Crass JB. Van de Vegte GL, Harkavy LA. Tendon
echogenicity: ex vivo study. Radiology 1988:169:791-794
37. Fornage BD.The hypocchoic normal tendon: a pitfall.
JUltrasound Med1987;6:19-22.
 C H Ö Ô N G 2 7

Gaân cô
•
Bruno D. Fornage, M.D.

Caùc gaân cô cuûa caùc chi ñaëc bieät raát thích hôïp
D AØ N B AØ I ñeå khaûo saùt baèng ñaàu doø sieâu aâm taàn soá cao (7,5
ñeán 13 MHz) hoaëc raát cao (15 ñeán 20 MHz) do
GIAÛI PHAÃU
chuùng naèm noâng. Phaàn lôùn caùc beänh lyù gaân ñeàu
KYÕ THUAÄT KHAÛO SAÙT
lieân quan ñeán chaán thöông vaø vieâm, vaø lieân quan
HÌNH AÛNH SIEÂU AÂM BÌNH THÖÔØNG
ñeán caùc hoaït ñoäng theå thao hay ngheà nghieäp maø coù
Vai
söï söû duïng gaân quaù möùc, phaàn lôùn laø do caêng quaù
Khuyûu
Baøn tay vaø coå tay
möùc hoaëc do chaán thöông laäp ñi laäp laïi.
Goái
Baøn chaân vaø coå chaân GIAÛI PHAÃU
BEÄNH HOÏC
Raùch Gaân ñöôïc taïo thaønh töø moâ lieân keát chaéc vaø cöïc
Raùch hoaøn toaøn kyø beàn vôùi löïc keùo. Caùc sôïi collagen xeáp daøy ñaëc
Raùch khoâng hoaøn toaøn caùch nhau bôûi moät löôïng nhoû chaát neàn vôùi moät ít
Vieâm nguyeân baøo sôïi daøi vaø ñöôïc xeáp thaønh boù song
Vieâm gaân cô song vôùi nhau. Maøng gaân laø moät lôùp lieân keát loûng
Vieâm maøng gaân leûo bao boïc xung quanh gaân vaø taïo caùc vaùch noäi
Vieâm bao gaân gaân giöõa caùc boù sôïi collagen.
Vieâm tuùi hoaït dòch Taïi choã noái gaân cô, coù moät söï ñan nhau giöõa
Beänh suïn xöông ngoaøi khôùp caùc sôïi cô vaø caùc sôïi collagen. Nôi gaân baùm vaøo
Caùc hình thaùi sau moå
xöông luoân bò voâi hoùa ñaùng keå vaø ñaëc tröng bôûi söï
U vaø giaû u
coù maët cuûa moâ suïn. Gaân luoân baùm vaøo caùc maáu
SO SAÙNH SIEÂU AÂM VÔÙI CAÙC PHÖÔNG
ñoäng, gai, maáu chuyeån, moûm hay maøo.
PHAÙP CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH KHAÙC
Maùu nuoâi gaân raát ngheøo naøn, vaø söï trao ñoåi
chaát dinh döôõng xaûy ra phaàn lôùn thoâng qua chaát
neàn. Theo tuoåi taùc, moät khoái löôïng chaát neàn vaø soá
löôïng nguyeân baøo sôïi seõ bò giaûm suùt, vaø soá löôïng
sôïi vaø khoái löôïng môõ giöõa caùc gaân taêng leân.
864 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Taïi moät soá vuøng coù söï caêng cô hoïc naøo ñoù, gaân
ñöôïc gia coá bôûi nhöõng caáu truùc naâng ñôõ cô hoïc
hoaëc baûo veä. Bao sôïi giöõ cho moät soá gaân naèm saùt
xöông vaø giuùp gaân khoûi bò hieän töôïng caêng daây
cung; thí duï maïc giöõ gaân gaäp vaø duoãi taïi coå tay,
bao sôïi cuûa gaân gaäp trong ngoùn tay, vaø maïc giöõ
gaân gaäp vaø maïc maët ngoaøi ôû baøn chaân. Caùc xöông
vöøng coù taùc duïng laøm gia coá söùc maïnh cuûa moät
gaân. Bao hoaït dòch coù caáu truùc hình oáng hai vaùch,
bao quanh moät soá gaân; vaùch trong cuûa bao tieáp xuùc
saùt vôùi gaân. Hai vaùch naøy noái laïi vôùi nhau ôû hai
ñaàu. Moät löôïng hoaït dòch toái thieåu cho pheùp gaân
tröôït nheï nhaøng beân trong bao hoaït dòch. Tuùi cuøng
hoaït dòch laø nhöõng tuùi nhoû chöùa ñaày dòch, tìm thaáy
ôû nhöõng vò trí ñaëc bieät vaø hoaït ñoäng nhö nhöõng oáng
hoã trôï vai troø cuûa gaân.
KYÕ THUAÄT KHAÛO SAÙT
Do tröôøng quan saùt roäng hôn vaø ñoä phaân giaûi toát
hôn trong tröôøng quan saùt gaàn, ñaàu doø ñieän töû array
thaúng laø löïa choïn toát nhaát ñeå sieâu aâm gaân; nhöõng
aûnh giaû ñaùng chuù yù do cheách tia sieâu aâm so vôùi sôïi
gaân ñöôïc taïo bôûi ñaàu doø sector phased array hay cô
hoïc vaø ñaàu doø array cong, ngoaïi tröø phaàn trung taâm
cuûa ñaàu doø. Seõ ñaït ñöôïc hình aûnh coù ñoä phaân giaûi
tuyeät vôøi vôùi ñaàu doø array thaúng 7,5-10 MHz ñaõ
phoå bieán treân caùc maùy sieâu aâm hieän ñaïi, maëc duø
caùc maùy môùi vôùi ñaàu doø cô hoïc 13-20 MHz baây giôø
ñaõ saün coù treân thò tröôøng. Tröôøng quan saùt cuûa ñaàu
doø 7,5 hay 10 MHz luoân bò giôùi haïn beà roäng 3 ñeán
4 cm vaø seõ giaûm khi ñi taêng taàn soá. Haàu heát caùc
maùy sieâu aâm ñeàu coù theå phaân maøn hình ra thaønh
hai hình aûnh keà nhau. Tuy nhieân, luoân coù moät nguy
cô choàng hình giöõa hai hình, do ñoù soá ño cuûa toån
KYÕ THUAÄT KHAÛO SAÙT
Duøng ñaàu doø array thaúng
Duøng taàn soá cao nhaát coù ñöôïc
Duøng mieáng ñeäm cho caùc caáu truùc naèm quaù noâng
Traùnh taïo caùc aûnh giaû coù phaûn aâm keùm giaû do ñaët
ñaàu doø khoâng ñuùng goùc ñoä.
Luoân phoái hôïp hình caét doïc vaø ngang
Kieåm tra gaân ñoái beân ñeå tham khaûo.
Thöïc hieän khaûo saùt ñoäng khi gaäp vaø duoãi
Cuõng coù theå duøng doppler maøu (kieåu naêng löôïng).
thöông ôû phaàn choàng hình seõ khoâng chính xaùc. Moät
löïa choïn khaùc laø söû duïng ñaàu doø taàn soá thaáp hôn
(nhö 5 MHz) vôùi tröôøng quan saùt roäng hôn. Gaàn
ñaây, phaàn meàm xöû lyù hình aûnh ñöôïc phaùt trieån
nhaèm cung caáp tröôøng nhìn cuûa sieâu aâm hieån thò
töùc thì, ñaàu doø array thaúng ñöôïc traûi roäng ñeán 50cm
baèng caùch chæ keùo ñaàu doø theo kieåu gioáng nhö queùt
keát hôïp ñöôïc duøng trong thaäp nieân 1970. Baèng
caùch taïo ñöôïc moät tröôøng nhìn bao quaùt caùc caáu
truùc ñöôïc khaûo saùt, kyõ thuaät môùi naøy ñaõ loaïi boû
ñöôïc haïn cheá laâu ñôøi cuûa sieâu aâm thôøi gian thöïc
(Hình 27-1).
Moät taám ñeäm raát coù ích giuùp ñaët caùc gaân naèm
raát noâng (nhö gaân duoãi ngoùn tay ôû maët löng baøn
tay) rôi vaøo vuøng hoäi tuï toát nhaát vaø giuùp quan saùt
caùc gaân ôû vuøng coù beà maët khoâng baèng phaúng. Khi
duøng taám ñeäm, caàn phaûi caån thaän giöõ chuøm tia sieâu
aâm vuoâng goùc tuyeät ñoái vôùi vuøng khaûo saùt ñeå traùnh
taïo aûnh giaû.3
Söï phoái hôïp giöõa hình caét ngang vaø doïc seõ taïo
ra söï tieáp caän ba chieàu cho vieäc khaûo saùt gaân. Moät
söï tham khaûo coù giaù trò cho giaûi phaãu bình thöôøng
cuûa vuøng khaûo saùt laø quan saùt vuøng töông töï ôû
vuøng hoaëc chi ñoái beân, luoân nhôù raèng coù raát ít khaû
naêng gaân caû hai beân ñeàu bò beänh lyù.
Khi khaûo saùt gaân, nhaø laâm saøng neân taän duïng
toái ña khaû naêng hieån thò töùc thì cuûa sieâu aâm baèng
caùch khaûo saùt gaân luùc nghæ vaø luùc hoaït ñoäng chuû
ñoäng vaø thuï ñoäng qua thuû thuaät gaäp vaø duoãi hay
baèng caùch sôø döôùi söï theo doõi töùc thì lieân tuïc.
HÌNH AÛNH SIEÂU AÂM BÌNH THÖÔØNG
Taát caû caùc gaân bình thöôøng coù phaûn aâm vaø bieåu
hieän laø moät caáu truùc phaûn aâm coù hình sôïi nhoû
ñaëc bieät (Hình 27-1)3 treân hình caét doïc. Khi sieâu
aâm gaân ôû taàn soá 13 ñeán 20 MHz, daïng hình sôïi nhoû
trôû neân roõ neùt hôn (Hình 27-2). Caùc ñöôøng phaûn aâm
roõ neùt ñöôïc chöùng minh laø töông öùng vôùi ranh giôùi
giöõa boù sôïi collagen vaø chaát noäi gaân.4 Maëc duø deã
quan saùt khi ñöôïc bao quanh bôûi cô phaûn aâm keùm,
nhöng gaân keùm phaân bieät hôn khi ñöôïc bao quanh
bôûi môõ coù phaûn aâm. Moät böôùc quan troïng ñeå xaùc
ñònh ñöôïc gaân laø chuùng di ñoäng khi quan saùt baèng
sieâu aâm hieån thò töùc thì treân hình caét doïc. Treân laùt
caét ngang, caùc boù sôïi phaûn chieáu seõ cho moät daïng
phaûn aâm loám ñoám nhoû (Hình 27-2; Hình 27-3).
Hình caét ngang seõ cung caáp soá ño chính xaùc nhaát
cuûa ñoä daøy cuûa gaân.3
 Gaân cô 865

Hình 27-1. Gaân Achille bình thöôøng. A. Hình caét doïc thöïc hieän bôûi ñaàu doø 5MHz cho thaáy caáu truùc
daïng sôïi, coù phaûn aâm cuûa gaân (muõi teân), F, tam giaùc môõ Kager; FHL, gaân gaäp ngoùn caùi daøi; S, mieáng
ñeäm; T, x. chaøy. B. Hình caét doïc thöïc hieän bôûi ñaàu doø 10 MHz cho thaáy caáu truùc phaûn aâm daïng sôïi cuûa
gaân roõ neùt hôn (muõi teân). Chuù yù tröôøng quan saùt giaûm laïi khi so vôùi A. C. Hình caét doïc ñöôïc thöïc hieän vôùi
tröôøng quan saùt roäng hôn (Siescape®, Siemens) cho thaáy toaøn boä chieàu daøi cuûa gaân Achilles (ñaàu muõi teân)
töø nguyeân uûy cho ñeán cho ñeán choã baùm taän vaøo xöông goùt. C , xöông goùt; F, tam giaùc môõ Kager; FHL,
gaân gaäp ngoùn caùi daøi; S, taän cuøng cuûa cô deùp; T, xöông chaøy.
866 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 27-2. Baøn tay bình thöôøng, vuøng moâ caùi. A. Hình sieâu aâm caét doïc vôùi taàn soá 20 MHz
cho thaáy gaân cô gaäp ngoùn caùi daøi coù phaûn aâm (muõi teân). B. Hình caét ngang cho thaáy thieát dieän caét
ngang hình oval coù phaûn aâm cuûa gaân (muõi teân).

Hình 27-3. Caùc gaân Achille bình thöôøng. Hình caét ngang gaân Achille beân traùi vaø phaûi coù
phaûn aâm bình thöôøng (muõi teân) vôùi beänh nhaân trong tö theá naèm saáp cho thaáy höôùng cheách cuûa
maët phaúng gaân.
 Gaân cô 867

Hình 27-4. Gaân gaäp bình thöôøng cuûa ngoùn thöù 3 ôû loøng baøn tay ñöôïc khaûo saùt vôùi
ñaàu doø 15MHz. A. Hình sieâu aâm caét doïc cho thaáy gaân gaäp noâng, S, vaø saâu, D, coù phaûn aâm (muõi teân
ngaén) vôùi caáu truùc sôïi noåi baät. Muõi teân daøi chæ bao hoaït dòch. B. Hình caét ngang cho thaáy thieát dieän
caét ngang coù phaûn aâm cuûa gaân noâng, S, vaø saâu, D. Muõi teân chæ bao hoaït dòch.

Caùc xöông vöøng bieåu hieän laø caáu truùc phaûn aâm
maïnh coù boùng löng aâm. Bao hoaït dòch ñöôïc thaáy
roõ ôû taàn soá 7,5 MHz. Tuy nhieân, ôû taàn soá ≥ 15
MHz, chuùng bieåu hieän laø moät ñöôøng vieàn gaân
moûng coù phaûn aâm keùm (Hình 27-4). Tuùi hoaït dòch
lôùn nhaát (saâu döôùi baùnh cheø, sau xöông goùt) coù theå
quan saùt thaáy treân sieâu aâm döôùi daïng caáu truùc ñaày
dòch, moûng, chæ daøy khoaûng vaøi mm (Hình 27-5).5
AÛnh giaû ñaùng chuù yù nhaát trong sieâu aâm gaân laø
taïo phaûn aâm keùm giaû do chuøm tia sieâu aâm cheách.
Ñeå hieån thò toát nhaát caáu truùc sôïi coù phaûn aâm cuûa
gaân, chuøm tia sieâu aâm phaûi vuoâng goùc tuyeät ñoái
vôùi truïc cuûa gaân. Chuøm tia duø naèm cheách ít nhaát
cuõng gaây phaân taùn chuøm tia taïo ra phaûn aâm keùm
giaû taïo.6 Nhöõng moâ taû sai laàm tröôùc ñaây veà gaân
bình thöôøng coù phaûn aâm keùm, ñaëc bieät gaân choùp
xoay, laø do aûnh giaû naøy. AÛnh giaû naøy luoân xaûy ra Hình 27-5. Tuùi hoaït dòch döôùi baùnh cheø bình
vôùi ñaàu doø phased array cong, cô hoïc, hay array thöôøng. Hình caét doïc cuûa goái cho thaáy, tuùi hoaït dòch döôùi
cong, laø caùc ñaàu doø maø chæ coù phaàn giöõa cuûa hình xöông baùnh cheøø (muõi teân) phía sau phaàn döôùi gaân baùnh cheø.
laø khoâng bò aûnh giaû vaø hieån thò ñöôïc phaûn aâm bình T, xöông chaøy. P, gaân baùnh cheø.

thöôøng cuûa gaân (Hình 27-6). Khi duøng moät ñaàu doø
array thaúng, aûnh giaû chæ xaûy ra khi gaân khoâng song
song vôùi beà maët ñaàu doø. Khi bò aûnh giaû do ñöôøng ñi
cuûa gaân uoán cong, thay ñoåi vò trí cuûa ñaàu doø hoaëc
laøm maát choã cong cuûa gaân baèng caùch co cô seõ laøm
aûnh giaû bieán maát (Hình 27-7). Khi söû duïng mieáng
ñeäm, ñieàu quan troïng laø caàn phaûi kieåm tra kyõ thuaät
xem beà maët ñaàu doø coù song song vôùi truïc gaân
khoâng. Hình caét ngang cuõng bò aûnh höôûng töông töï
bôûi aûnh giaû coù phaûn aâm keùm giaû (Hình 27-8).
868 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 27-6. Phaûn aâm keùm giaû cuûa gaân baùnh cheø bình
thöôøng gaây ra bôûi ñaàu doø array cong. Treân hình caét doïc
cuûa phaàn döôùi gaân baùnh cheø vôùi taàn soá 10 MHz, gaân coù phaûn aâm
bình thöôøng (muõi teân) chæ phaàn chính giöõa heïp cuûa ñaàu doø nôi
chuøm tia vuoâng goùc vôùi gaân. ÔÛ caû hai beân, söï cheách cuûa chuøm tia
ñaõ taïo phaûn aâm keùm giaû cuûa gaân (muõi teân môû).

Hình 27-7. Phaûn aâm keùm giaû cuûa gaân baùnh cheø bình thöôøng gaây ra bôûi ñöôøng ñi uoán
löôïn cuûa gaân luùc nghæ. A. Hình caét doïc luùc nghæ cho thaáy gaân uoán löôïn (ñaàu muõi teân) vôùi aûnh giaû
treân ñoaïn gaân bò cheách vôùi chuøm tia (muõi teân), B. Cô boán ñaàu co laïi laøm thaúng gaân (ñaàu muõi teân) vaø
taïo phaûn aâm bình thöôøng. T, xöông chaøy.
 Gaân cô 869

Hình 27-8. Phaûn aâm keùm giaû cuûa

gaân Achilles bình thöôøng treân ñaàu
caét ngang do gaäp höôùng ñaàu doø. A.
Hình caét ngang hôi nghieâng cho thaáy gaân
phaûn aâm keùm (muõi teân). B. Hình caét ngang
vuoâng goùc tuyeät ñoái vôùi truïc cuûa gaân cho
thaáy phaûn aâm bình thöôøng cuûa gaân (muõi
teân)
870 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Vuøng vai
Sieâu aâm choùp xoay vaø phaàn coøn laïi cuûa vai ñaõ
ñöôïc ñeà caäp ôû chöông 26
Khuyûu
Vôùi khuyûu gaäp 900, gaân cô ba ñaàu caùnh tay seõ deã
daøng nhaän bieát treân caû hình caét doïc vaø ngang. Gaân
chung cuûa cô gaäp vaø duoãi ôû caúng tay, laàn löôït baùm
vaøo loài caàu trong vaø ngoaøi, cuõng seõ ñöôïc boäc loä
(Hình 27-9). Gaân cô hai ñaàu caùnh tay seõ thaáy roõ ôû
choã baùm vaøo loài cuû xöông quay.
Baøn tay vaø coå tay
Trong oáng coå tay, caùc gaân gaäp ngoùn tay phaûn aâm
keùm ñöôïc bao boïc xung quanh bôûi moâ hoaït dòch
beân truï phaûn aâm keùm vaø thaáy roõ nhaát khi gaäp coå
tay möùc ñoä vöøa (Hình 27-10). Thaàn kinh giöõa ñi
ra phía tröôùc caùc gaân gaäp cuûa ngoùn hai beân ngoaøi
moâ hoaït dòch beân truï. Treân hình caét ngang, seõ thaáy
caùc gaân gaäp di ñoäng nhieàu khi naém caùc ngoùn tay
laïi. Thaàn kinh giöõa cuõng thay ñoåi hình daïng roõ khi
caùc gaân naøy di chuyeån sang beân. Thaàn kinh giöõa coù
phaûn aâm hôi giaûm hôn gaân. Thöïc söï, khi duøng ñaàu
doø taàn soá raát cao, thaàn kinh giöõa, cuõng nhö caùc thaàn
kinh lôùn ngoaïi bieân khaùc seõ bieåu hieän döôùi daïng
nhieàu oáng nhoû, moûng phaûn aâm keùm, vôùi khoaûng
xen keõ giöõa chuùng laø nguyeân nhaân taïo ra toaøn boä
ñoä phaûn aâm maïnh cuûa daây thaàn kinh (Hình 27-
10,B).8,9
Trong loøng baøn tay, caëp gaân gaäp noâng vaø saâu
ngoùn tay bieåu hieän roõ. Treân hình caét doïc, vai troø
cuûa gaân töøng ngoùn tay ñöôïc hieån thò roõ treân sieâu

Hình 27-9. Khuyûu bình thöôøng. Hình caét

maët phaúng traùn cuûa maët ngoaøi khuyûu thöïc hieän
bôûi tröôøng quan saùt roäng (Siescape®,Siemens)
cho thaáy toaøn boä chieàu daøi cuûa gaân duoãi chung
caúng tay coù phaûn aâm bình thöôøng (ñaàu muõi teân)
baùm taän ôû loài caàu ngoaøi. (H): xöông caùnh tay;
(R): xöông quay.

Hình 27-10. Coå tay bình thöôøng. A. Hình caét ngang vôùi taàn soá 7,5 MHz vôùi coå tay
hôi gaäp cho thaáy thieát dieän caét ngang coù phaûn aâm bình thöôøng cuûa gaân gaäp noâng vaø saâu
cuûa ngoùn tay (muõi teân), noù naèm trong bao hoaït dòch truï phaûn aâm keùm. Muõi teân cong, thaàn
kinh giöõa. B. Hình caét ngang vôùi taàn soá 20 MHz bieåu thò thaàn kinh giöõa (muõi teân), coù
phaûn aâm keùm hôn gaân gaäp naèm beân döôùi.
 Gaân cô 871

aâm hieån thò töùc thì khi gaäp duoãi ngoùn ñoù. Treân hình
caét ngang, caëp gaân gaäp noâng vaø saâu hieån thò laø caùc
caáu truùc troøn coù phaûn aâm, naèm keá caùc cô giun phaûn
aâm keùm töông öùng (Hình 27-11).
Trong ngoùn tay, gaân gaäp ñi theo maët loõm cuûa
xöông ñoát ngoùn,vaø do ñoù bò aûnh höôûng bôûi aûnh giaû
phaûn aâm keùm doïc theo haàu heát haønh trình cuûa
chuùng, ngoaïi tröø ñoaïn naøo vuoâng goùc tuyeät ñoái vôùi
chuøm tia sieâu aâm (Hình 27-12).8,9
Goái
Sieâu aâm laø moät kyõ thuaät tuyeät vôøi ñeå quan saùt caùc
gaân duoãi cuûa goái.10,11 Do caû gaân boán ñaàu ñuøi vaø
Hình 27-11. Loøng baøn tay bình thöôøng. Hình sieâu aâm
caét ngang cho thaáy caùc gaân gaäp noâng vaø saâu, troøn coù phaûn
aâm bình thöôøng cuûa ngoùn III, IV (muõi teân) naèm keá beân caùc
cô giun phaûn aâm giaûm (muõi teân cong). Sieâu aâm Doppler kieåu
naêng löôïng cho thaáy coù doøng maùu trong caùc ÑM gan tay
chung. M, xöông baøn tay.
gaân baùnh cheø hôi loõm ôû phía tröôùc khi goái duoãi vaø
ôû tö theá nghæ ngôi, neân laøm sieâu aâm luùc gaäp goái
hay co cô boán ñaàu, gaân duoãi seõ thaúng vaø khoâng taïo
aûnh giaû phaûn aâm keùm (Hình 27-7).
Gaân cô boán ñaàu ñuøi bao goàm boán gaân (gaân cô
thaúng ñuøi, roäng ngoaøi, roäng trong, vaø roäng giöõa),
maø thöôøng khoù phaân bieät rieâng leû töøng gaân treân
sieâu aâm. Gaân boán ñaàu naèm döôùi môõ döôùi da vaø
naèm phía tröôùc lôùp môõ ñeäm vaø tuùi hoaït dòch xeïp
treân xöông baùnh cheø (Hình 27-13). Treân hình caét
ngang, gaân boán ñaàu coù hình baàu duïc.
Gaân baùnh cheø keùo daøi töø xöông baùnh cheø ñeán
loài cuû xöông chaøy (Hình 27-14), treân moät ñoaïn daøi
töø 5 ñeán 6 cm. Treân maët caét ngang, gaân baùnh cheø
coù maët loài phía tröôùc vaø phaúng phía sau. Taïi phaàn
giöõa, gaân coù beà daøy khoaûng 4 ñeán 5 mm vaø roäng 20
ñeán 25 mm. Khoâng thaáy ñöôïc moâ hoaït dòch sau vaø
tröôùc baùnh cheø döôùi da. Moâ hoïat dòch sau baùnh cheø
naèm saâu, coù theå hieån thò döôùi daïng moät caáu truùc
phaûn aâm troáng, deïp, daøy 2 ñeán 3 mm (Hình 27-5).
Sieâu aâm ñaõ ñöôïc duøng trong vieäc ñaùnh giaù
caùc daây chaèng beân, nhöng khoâng phaûi luoân luoân
deã phaân bieät caùc daây chaèng bình thöôøng vôùi bao
khôùp vaø moâ döôùi da xung quanh.12 Moät vaøi baùo caùo
cho thaáy keát quaû khaû quan trong vieäc ñaùnh giaù caùc
daây chaèng cheùo.13,14 Tuy nhieân, vieäc duøng sieâu aâm
khaûo saùt caùc caáu truùc naøy seõ bò haïn cheá do thöïc söï
khoâng theå thaáy chuùng, neáu khoâng thì cuõng bò cheách
chuøm tia taïo hình aûnh phaûn aâm keùm giaû. Do ñoù khoù
ñaùnh giaù chuùng ngoaïi tröø tröôøng hôïp ñöùt gaân hoaøn

Hình 27-12. Ngoùn tay bình thöôøng. Hình caét doïc vôùi tröôøng quan saùt roäng (Siescape®, Siemens) cho
thaáy caùc gaân gaäp noâng vaø saâu bình thöôøng (ñaàu muõi teân) ñi doïc theo xöông ngoùn tay. Chuù yù caùc gaân coù phaûn
aâm bình thöôøng chæ ôû nhöõng ñoaïn song song vôùi ñaàu doø array thaúng; gaân seõ phaûn aâm keùm giaû ôû nhöõng ñoaïn
naèm cheách vôùi chuøm tia.M , xöông baøn tay; P1, ñoát 1; P2, ñoát 2; P3, ñoát 3.
872 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
toaøn. Ñaõ thaønh luaät, daây chaèng cheùo ñöôïc khaûo saùt
toát hôn baèng MRI.
Baøn chaân vaø coå chaân
Gaân Achilles ñöôïc taïo neân bôûi söï keát hôïp giöõa caân
cô deùp vaø cô buïng chaân. Noù baùm vaøo maët sau cuûa
xöông goùt. Neáu khoâng bò aûnh giaû, gaân Achilles coù
phaûn aâm vaø bieåu hieän döôùi daïng moät caáu truùc sôïi
ñaëc tröng treân hình caét doïc (xem Hình 27-1).15 Taän
cuøng cuûa cô deùp phaûn aâm keùm deã daøng nhaän ra
phía tröôùc ñaàu gaân. Tam giaùc môõ Kager, naèm phía
tröôùc nöûa döôùi cuûa gaân, luoân coù phaûn aâm, nhöng coù
theå coù moät soá ñieåm khaùc nhau veà ñoä phaûn aâm ôû
töøng caù nhaân. Naèm phía tröôùc hôn laø cô gaäp ngoùn
caùi daøi phaûn aâm keùm vaø maët sau coù phaûn aâm cuûa
cô chaøy. Bao hoaït dòch döôùi gaân goùt coù phaûn
Hình 27-13. Gaân boán ñaàu bình thöôøng. Hình caét doïc cho
thaáy gaân coù phaûn aâm (muõi teân) ñöôïc boïc xung quanh bôûi môõ .
F, xöông ñuøi, P, xöông baùnh cheø.
Hình 27-14. Gaân baùnh cheø bình thöôøng. A. Hình caét doïc ñöôïc thöïc hieän vôùi ñaàu doø 10 MHz cho
thaáy caáu truùc phaûn aâm daïng sôïi cuûa gaân (muõi teân). Chuù yù caùc sôïi tröôùc baùnh cheø (muõi teân môû). P, xöông
baùnh cheø. B hình caét doïc vôùi tröôøng quan saùt roäng (Siescape®, Siemens) cho thaáy toaøn boä gaân (ñaàu muõi
teân) traûi daøi töø xöông baùnh cheø ñeán loài cuû xöông chaøy, gaân daøy khoaûng 4 mm. P, xöông baùnh cheø, T,
xöông chaøy.
aâm keùm, deïp ñoâi khi quan saùt ñöôïc ôû goùc taïo bôûi
gaân vaø xöông goùt. Caùc sôïi cuûa gaân taïi choã baùm vaøo
xöông coù moät ñoïan ngaén ñi cheách gaây phaûn aâm
keùm giaû (Hình 27-15). Khoâng neân chaån ñoaùn laàm
vôùi tuùi hoaït dòch gaân goùt döôùi da, maø bình thöôøng
khoâng thaáy ñöôïc. Gaàn ñaây, moät nghieân cöùu sieâu
aâm ñöôïc thöïc hieän vôùi taàn soá 10 ñeán 15 MHz cho
thaáy söï hieån thò cuûa hai gaân coù ñoä phaûn aâm khaùc
nhau, ñaëc tröng cho caùc phaàn xuaát phaùt töø cô deùp
vaø cô buïng chaân.16
Treân hình sieâu aâm caét ngang, maët caét ngang
cuûa gaân veà ñaïi theå coù hình elip vaø hôi thon nhoïn
beân trong. Maët phaúng cuûa gaân roõ neùt khi noù cheách
ra tröôùc vaø vaøo trong (xem Hình 27-3). Do ñaëc tính
naøy maø coù moät nguy cô ñaùnh giaù quaù möùc bình
thöôøng ñoä daøy cuûa gaân ôû hình tuyeät ñoái caét doïc
giöõa , do ñoù neân laáy soá ño treân hình caét ngang.
Treân choã baùm 2 ñeán 3 cm, gaân Achilles daøy 5 ñeán
7 mm vaø roäng 12 ñeán 15 mm.15 Ngöôøi ta ñaõ ghi
nhaän ñöôïc söï töông quan giöõa ñoä daøy cuûa gaân vaø
chieàu cao cuûa chuû theå.17 Moät nghieân cöùu khaùc cho
thaáy gaân Achilles cuûa vaän ñoäng vieân roäng hôn ôû
nhöõng chuû theå ñoái chöùng, vaø cuõng cho raèng söï
luyeän taäp laâu daøi seõ laøm gaân to ra.
ÔÛ coå chaân, sieâu aâm deã khaûo saùt gaân cô maùc
daøi vaø ngaén ôû beân ngoaøi vaø gaân cô chaøy sau ôû beân
trong. Gaân cô gaäp caùc ngoùn daøi vaø ngoùn caùi daøi
cuõng ñöôïc thaáy phía sau maét caù trong, trong khi
gaân cô chaøy tröôùc, duoãi ngoùn caùi daøi, vaø duoãi caùc
ngoùn daøi ñöôïc thaáy ôû maët tröôùc coå chaân. Khaûo saùt
ñoäng khi laøm thuû thuaät ñaëc bieät gaäp vaø duoãi coå
chaân vaø baøn chaân giuùp xaùc ñònh töøng gaân rieâng
bieät. Caùc gaân coå chaân ñöôïc boïc trong bao hoaït
dòch. Trong moät nghieân cöùu môùi ñaây, ngöôøi ta thaáy
coù moät löôïng dòch nhoû trong bao gaân chaøy sau vaø
 Gaân cô 873

bao gaân maùc chung, laàn löôït laø 71% vaø 12% ôû coå
chaân nhöõng ngöôøi tình nguyeän khoâng coù trieäu
chöùng.18
ÔÛ baøn chaân, kyõ thuaät khaûo saùt vaø hình aûnh sieâu
aâm bình thöôøng cuûa gaân gaäp vaø chuoãi caùc ngoùn
chaân khoâng khaùc laém vôùi cuûa gaân ngoùn tay.9
BEÄNH HOÏC
Caùc baát thöôøng cuûa gaân haàu heát laø do chaán thöông
(raùch) hay vieâm (vieâm gaân).
Raùch
Toån thöông raùch luoân xaûy ra treân caùc gaân maø deã
toån thöông do nhöõng yeáu toá nhö: laõo hoùa, coù hieän
töôïng voâi hoùa, ñieàn trò corticoid taïi choã hoaëc toaøn
thaân, vaø caùc beänh heä thoáng coù saün (vieâm khôùp
thaáp, lupus ban ñoû, tieåu ñöôøng vaø thoáng phong).19-22
CAÙC TRIEÄU CHÖÙNG SIEÂU AÂM CUÛA RAÙCH
GAÂN
Maát lieân tuïc caùc sôïi gaân (töøng phaàn hoaëc hoaøn toaøn).
Maùu tuï caùc côõ, thöôøng laø nhoû.
Maûnh xöông trong tröôøng hôïp röùt maûnh xöông.
Khieám dieän do gaân tuït laïi trong tröôøng hôïp raùch
hoaøn toaøn.
Khi khoâng coù nhöõng yeáu toá nguy cô treân, maãu moâ
sinh thieát laáy ôû vuøng gaàn choã raùch thöôøng cho thaáy
coù nhöõng bieán ñoåi thoaùi hoùa, ñoâi khi ñöôïc moâ taû laø
“beänh lyù gaân”.
Raùch hoaøn toaøn. Caùc toån thöông raùch hoaøn
toaøn gaàn ñaây thöôøng ñöôïc chaån ñoaùn chính xaùc
baèng laâm saøng. Tuy nhieân, neáu khaùm laâm saùng
muoän seõ khoù xaùc ñònh vì caùc bieán ñoåi do vieâm.
Sieâu aâm coù theå cho thaáy söï maát lieân tuïc toaøn boä beà
daøy cuûa gaân. Khoaûng troáng giöõa hai ñaàu gaân raùch
laáp ñaày dòch xuaát huyeát phaûn aâm keùm (hoaëc cuïc
maùu ñoâng) hay moâ haït, tuøy thuoäc vaøo thôøi gian cuûa
toån thöông (Hình 27-16). Khoaûng troáng naøy coù ñoä
daøi raát thay ñoåi, vaø khi hai ñaàu gaân xa nhau nhieàu
seõ hoaøn toaøn khoâng thaáy ñöôïc gaân. Söï khieám dieän
naøy coù theå xaûy ra trong raùch hoaøn toaøn choùp xoay
vaø gaân gaäp caùc ngoùn tay.23 Vôùi tröôøng hôïp ngoïai leä
cuûa raùch gaân Achilles maø moät khoái maùu tuï coù theå
hình thaønh quanh toøan boä gaân, choã raùch luoân keøm
theo oå xuaát huyeát nhoû. Trong tröôøng hôïp bong röùt
gaân khoûi xöông, moät maûnh xöông coù theå thaáy nhö
moät oå phaûn aâm saùng coù boùng löng aâm (Hình 27-17)
Raùch khoâng hoaøn toaøn. Raùch khoâng hoaøn
toaøn raát khoù chaån ñoaùn treân laâm saøng vaø khoù phaân
bieät vôùi vieâm gaân khu truù. Chaån ñoaùn sieâu aâm
chính xaùc seõ raát quan troïng vì chaån ñoaùn vaø ñieàu trò
sôùm moät toån thöông raùch gaân baùn phaàn seõ ngaên
chaën ñöôïc dieãn tieán raùch gaân hoaøn toaøn. Ñoä nhaïy
94% vôùi chaån ñoaùn baèng sieâu aâm raùch baùn phaàn
gaân Achilles ñaõ ñöôïc baùo caùo.24 Caùc nghieân cöùu

Hình 27-15. Phaûn aâm keùm giaû cuûa gaân Achilles bình thöôøng taïi choã baùm vaøo xöông
goùt. A. Hình caét doïc vôùi ñaàu doø Array thaúng song song vôùi gaân (ñaàu muõi teân) cho thaáy ñoaïn xa coù phaûn
aâm keùm roõ reät cuûa gaân (muõi teân) coù ñöôøng ñi cheách vôùi chuøm tia. B. ñaët ñaàu doø song song vôùi phaàn xa
cuûa gaân ñaõ loaïi boû ñöôïc aûnh giaû (muõi teân), trong khi phaàn coøn laïi cuûa gaân (ñaàu muõi teân) baây giôø laïi coù
phaûn aâm keùm giaû. C, x. goùt.
874 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 27-16. Ñöùt hoaøn toaøn gaân Achilles. Hình

caét doïc cho thaáy ñoaïn treân söng neà , ruït laïi (muõi teân).

Hình 27-17. Ñöùt hoaøn toaøn gaân chaøy sau taïi choã baùm vaøo xöông thuyeàn. A. Hình chuïp
MRI cuûa baøn chaân (nhaèm so saùnh vôùi hình sieâu aâm) cho thaáy gaân bò ñöùt (muõi teân). Muõi teân môû chæ gaân
bình thöôøng. N, xöông thuyeàn. B, Hình sieâu aâm maët phaúng traùn cho thaáy oå maùu tuï phaûn aâm keùm vaø söï
maát lieân tuïc cuûa gaân (muõi teân). Muõi teân môû chæ gaân bình thöôøng. Muõi teân cong chæ maûnh xöông bò röùt. C,
X.quang xaùc ñònh maûnh xöông bò röùt taïi choã baùm cuûa gaân (muõi teân) vaøo xöông thuyeàn.

Hình 27-18. Raùch baùn phaàn gaân Achilles. Hình caét
doïc cuûa gaân cho thaáy söï maát lieân tuïc khu truù cuûa thôù sôïi (muõi
teân) ôû maët sau cuûa gaân.
TRIEÄU CHÖÙNG SIEÂU AÂM CUÛA VIEÂM GAÂN
Daøy gaân
Phaûn aâm giaûm
Bôø môø khoâng roõ
Taêng tuaàn hoaøn treân hình Doppler maøu
Voâi hoùa trong vieâm gaân maïn
khaùc cuõng ghi nhaän tính öu vieät cuûa MRI so vôùi
sieâu aâm trong chaån ñoaùn raùch khoâng hoøan toaøn gaân
Achilles .25,26
Treân sieâu aâm, caùc toån thöông raùch baùn phaàn
môùi ñaây seõ bieåu hieän laø khuyeát coù phaûn aâm keùm
khu truù trong gaân hoaëc taïi choã baùm cuûa noù (Hình
27-18).5,24,27 Ñaùnh giaù ba chieàu toån thöông raùch baùn
phaàn caàn phoái hôïp caùc hình caét doïc vaø ngang.
Khi gaân baùnh cheø röùt moät phaàn khoûi ñænh
xöông baùnh cheø, hình caét doïc coù theå thaáy söï maát
lieân tuïc cuûa caùc sôïi gaân trong khi caùc hình caét
ngang phía döôùi ñænh baùnh cheø cho thaáy choã
khuyeát troøn ôû ñöôøng giöõa cuûa gaân (Hình 27-19)
Vieâm
Hieän töôïng phuø keøm theo vôùi vieâm gaân vaø/ hoaëc
caáu truùc xung quanh gaây daøy gaân vaø giaûm phaûn aâm
cuûa gaân bò vieâm. Hieän nay, söï taêng tuaàn hoaøn naøy
keøm theo vôùi vieâm coù theå quan saùt ñöôïc baèng chaån
ñoaùn hình aûnh Doppler maøu (kieåu naêng löôïng).
Khi ñònh löôïng khaùch quan söï taêng tuaàn hoaøn baèng
sieâu aâm Doppler maøu trôû neân thöôøng quy, noù seõ
Gaân cô 875
Hình 27-19. Röùt baùn phaàn cuûa phaàn treân gaân baùnh
cheø. A. Hình caét doïc giöõa cho thaáy maùu tuï vaø söï maát lieân tuïc
cuûa gaân (muõi teân) taïi choã baùm ôû treân cuûa gaân. P, xöông baùnh
cheø. B. Hình caét ngang cho thaáy khoái maùu tuï ôû ñöôøng giöõa coù
phaûn aâm keùm, troøn, giôùi haïn roõ (muõi teân), Ñaàu muõi teân, bôø gaân.
cho pheùp theo doõi caùc toån thöông vieâm vaø ghi nhaän
ñaùp öùng ñieàu trò.28
Vieâm gaân. Vieâm gaân thöôøng gaëp nhaát ôû caùc
hoaït ñoäng ngheà nghieäp vaø theå thao. Treân quan saùt
beänh hoïc, caùc bieán ñoåi thoaùi hoùa thöôøng keøm theo
söï hieän dieän cuûa caùc keùn nhoû. Hieän töôïng taêng
tuaàn hoaøn vaø phuø laøm taêng theå tích gaân. Coù theå
xaûy ra voâi hoùa trong vieâm gaân maïn. Vieâm gaân coù
theå aûnh höôûng ñeán toaøn boä hoaëc chæ moät phaàn cuûa
gaân. ÔÛ gaân baùnh cheø, vieâm gaân khu truù luoân xaûy ra
ôû choã baùm phía treân, nhöng vieâm khu truù choã baùm
beân döôùi cuõng coù theå xaûy ra khi chuyeån loài cuû
xöông chaøy.
Trong vieâm gaân caáp, gaân daøy leân vaø bôø cuûa
noù seõ thöôøng khoâng roõ raøng. Cuõng coù giaûm phaûn
876 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

aâm lan toûa (Hình 27-20).14,15 Do queùt hình khoâng
ñuùng cuõng coù theå gaây phaûn aâm keùm giaû cuûa gaân, vì
theáù kyõ thuaät khaûo saùt phaûi hoaøn haûo. Vieäc so saùnh
hình sieâu aâm vôùi gaân ñoái beân bình thöôøng raát coù
giaù trò.
Trong vieâm gaân maïn, hình daïng cuûa gaân coù
theå bò bieán daïng vôùi hình daïng goà gheà. Sieâu aâm taàn
soá cao ñaõ chöùng minh tính chính xaùc trong vieäc
phaùt hieän caùc noát voâi hoùa nhoû trong gaân, bieåu hieän
laø caùc oå saùng coù hoaëc khoâng coù boùng löng aâm, ñoâi
Hình 27-20. Vieâm gaân baùnh cheø caáp. Hình caét doïc cho
thaáy söï daøy leân vaø giaûm phaûn aâm cuûa hai phaàn ba treân cuûa gaân
(muõi teân). (F) loài caàu xöông ñuøi. P, xöông baùnh cheø.
khi coù moät aûnh giaû ñuoâi sao choåi (Hình 27-21,A).
Tuy nhieân, kích thöôùc vaø hình daïng cuûa caùc noát voâi
hoùa naøy thaáy roõ hôn treân X quang ñieän theá thaáp,
ñaëc bieät khi duøng maùy chuïp nhuõ aûnh (Hình 27-
21,B).29
Sieâu aâm Doppler maøu (kieåu naêng löôïng) coù
theå cho thaáy söï taêng tuaàn hoaøn khu truù hoaëc lan toûa
(Hình 27-22). Söï xuaát hieän doøng maùu trong moät
vuøng khu truù coù phaûn aâm giaûm ñaùng keå seõ giuùp xaùc
ñònh chaån ñoaùn vieâm gaân khu truù vaø loaïi boû toån
thöông raùch baùn phaàn caáp vì doøng maùu khoâng hieän
dieän trong choã khuyeát ñaõ laáp ñaày maùu do raùch
(Hình 27-23). Coù theå duøng sieâu aâm Doppler maøu
ñeå kieåm soaùt ñaùp öùng cuûa beänh nhaân vôùi lieäu
phaùp khaùng vieâm. Giaûm kích thöôùc gaân vaø phaûn
aâm trôû laïi möùc bình thöôøng vaø tuaàn hoaøn raát ít cho
ta bieát ñaõ khoûi beänh.
Vieâm maøng gaân. Trong vieâm maøng gaân, hieän
töôïng vieâm chæ giôùi haïn ôû maøng gaân, laø lôùp moâ lieân
keát bao phuû xung quanh gaân. Tình traïng naøy
thöôøng gaëp ôû gaân Achilles. Treân sieâu aâm, vieâm
maøng gaân bieåu hieän bôûi daøy maøng gaân coù phaûn aâm
giaûm, vôùi phaàn gaân coøn laïi khoâng bò aûnh höôûng
nhieàu. Sieâu aâm Doppler maøu (kieåu naêng löôïng)
thöôøng cho thaáy hieän töôïng taêng tuaàn hoaøn (Hình
27-24).
Vieâm bao gaân. Vieâm bao gaân ñöôïc ñònh
nghóa laø tình traïng vieâm cuûa bao gaân. Baát kyø gaân
naøo ñöôïc bao quanh bôûi bao gaân, ñaëc bieät gaân ôû coå
tay, coå chaân ñeàu coù theå bò aûnh höôûng. Chaán thöông,

Hình 27-21. Vieâm gaân baùnh cheø voâi hoaù maïn tính. A. Hình caét doïc choã baùm beân döôùi cuûa gaân cho
thaáy gaân coù phaûn aâm keùm, daøy leân ñaùng keå (muõi teân daøi) vôùi bôø vieàn môø vaø nhöõng noát nhoû voâi hoaù phaûn
aâm maïnh (muõi teân ngaén), moãi noát coù aûnh giaû ñuoâi sao choåi (ñaàu muõi teân). B Hình X. quang nghieâng ñieän
theá thaáp chuïp baèng maùy chuïp nhuõ aûnh cho thaáy gaân baùnh cheø söng leân, vaø coù nhöõng noát voâi hoaù nhoû (muõi
teân). T, xöông chaøy. P, xöông baùnh cheø.
 Gaân cô 877

Hình 27-22. Vieâm gaân Achilles caáp. Hình sieâu aâm Doppler maøu kieåu naêng löôïng caét doïc cho
thaáy taêng tuaàn hoaøn ñaùng keå ôû maët saâu cuûa gaân. Chuù yù ñoä phaûn aâm cuûa gaân giaûm ñaùng keå. (Ñöôïc
pheùp cuûa Dr. D.H. Touche.)

Hình 27-23. Vieâm gaân baùnh cheø caáp. Hình caét doïc giöõa Doppler maøu kieåu naêng löôïng cho
thaáy taêng khu truù tuaàn hoaøn gaân ôû vuøng giaûm phaûn aâm (muõi teân) gaàn vôùi ñænh baùnh cheø. Muõi teân
ngaén chæ ra gaân baùnh cheø. P, xöông baùnh cheø. (Ñöôïc pheùp cuûa Dr. D.H. Touche.)
878 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 27-24. Vieâm maøng gaân. Hình caét doïc Doppler kieåu naêng löôïng cuûa gaân Achilles cho thaáy
taêng tuaàn hoaøn ôû maøng gaân söng neà coù phaûn aâm keùm phía sau. (Ñöôïc pheùp cuûa Dr. D.H. Touche.)

Hình 27-25. Vieâm bao gaân gaäp ngoùn tay. Hình caét doïc
cuûa maët loøng khôùp baøn tay cho thaáy bao gaân caêng leân do moät ít
dòch (ñaàu muõi teân), gaân gaäp bình thöôøng (muõi teân). M, xöông
baøn . P1, ñoát 1.
bao goàm caû vi chaán thöông laäp ñi laäp laïi, vaø nhieãm
truøng laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa vieâm
bao gaân caáp. Caùc tröôøng hôïp vieâm bao gaân do moät
ngoaïi vaät coøn soùt trong moät bao gaân ôû baøn tay cuõng
ñaõ ñöôïc baùo caùo. Treân sieâu aâm, chaån ñoaùn vieâm
bao gaân caáp khi coù dòch trong bao gaân, duø laø moät
löôïng nhoû (Hình 27-25).31,32 Trong vieâm bao gaân
muû, coù theå thaáy nhöõng phaûn aâm cuûa caùc maûnh vuïn
beân trong, tình traïng nghieâm troïng naøy coù theå aûnh
höôûng nhanh choùng ñeán gaân.33
Vieâm gaân maïn ñaëc tröng bôûi bao hoaït dòch daøy
leân coù phaûn aâm keùm, thöôøng coù ít hoaëc khoâng coù
dòch. Daøy bao hoaït dòch coù theå caûn trôû vaän ñoäng
Hình 27-26. Vieâm bao gaân De Quervain. Hình caét
ngang coå tay cho thaáy bao hoaït dòch phaûn aâm keùm, daøy leân
(muõi teân) bao quanh gaân daïng ngoùn caùi daøi vaø gaân duoãi ngaén
caùi ngaén.
cuûa gaân trong ñöôøng ñi chaät heïp. Trong vieâm bao
gaân De Quervain, gaân daïng ngoùn caùi daøi vaø duoãi
ngoùn caùi ngaén bò sieát chaët bôûi bao daøy trong roøng
roïc ngay treân moûng traâm quay. Sieâu aâm coù theå cho
thaáy daøy bao gaân coù phaûn aâm keùm (Hình 27-26).9,34
Sieâu aâm Doppler maøu cho thaáy taêng tuaàn hoaøn ôû
moâ bò vieâm. Sieâu aâm coøn coù theå ñöôïc duøng ñeå
chích chaát caûn quang vaø bao gaân nhö: chuïp gaân caûn
quang, moät kyõ thuaät chæ ñeå taïo boùng cuûa voû bao

Hình 27-27. Vieâm bao gaân do thaáp ôû gaân duoãi cuûa
moät ngoùn ôû maët löng baøn tay. Hình caét ngang cho thaáy
maøng vieâm phaûn aâm keùm (muõi teân) bao quanh gaân (muõi teân
môû). M, xöông baøn.
chöù khoâng theå bieåu loä ñoä daøy. Sieâu aâm cuõng coù theå
ñöôïc duøng ñeå höôùng daãn chích steroid vaøo bao
hoaït dòch gaân chaøy sau ôû beänh nhaân beänh vieâm
khôùp maïn tính.36
Beänh vieâm khôùp daïng thaáp raát coù aùi löïc vôùi
moâ hoaït dòch, vaø bao goàm caû bao gaân ôû ñaàu chi.
Sieâu aâm ñaõ ñöôïc chöùng minh raát hieäu quaû trong
chaån ñoaùn vieâm bao gaân daïng thaáp ôû baøn tay.37
Bao gaân bò aûnh höôûng bôûi maøng maùu (pannus) coù
phaûn aâm keùm raát roõ (Hình 27-27), vaø ñoâi khi cuõng
coù dòch trong bao gaân. Sieâu aâm Doppler maøu cho
thaáy coù taêng tuaàn hoaøn ñaùng keå ôû maøng maùu. Caùc
daáu hieäu sieâu aâm cuûa gaân bò vieâm bao goàm daøy vaø
khoâng ñoàng nhaát cuûa gaân coù bôø loài loõm.38 ÔÛ giai
ñoaïn sau, sieâu aâm cho thaáy gaân moûng ñi roõ reät
hoaëc raùch baùn phaàn hoaëc toaøn phaàn.39
Vieâm tuùi hoaït dòch. Vieâm tuùi hoaït dòch
thöôøng xaûy ra nhaát ôû tuùi hoaït dòch döôùi cô delta,
moûm khuyûu, choûm quay-caùnh tay, baùnh cheø, vaø
goùt. Chaán thöông, vaø quan troïng hôn, laø vi chaán
thöông laäp ñi laäp laïi ñöôïc tin laø ñoùng moät vai troø
quan troïng trong vieâm tuùi hoaït dòch, cho duø khoâng
tìm thaáy yeáu toá khôûi phaùt trong nhieàu tröôøng hôïp.
Thaät lyù thuù khi ngöôøi ta chöùng minh ñöôïc raèng coù
söï tích tuï dòch thoaùng qua trong tuùi hoaït dòch döôùi
moûm cuøng treân sieâu aâm vuøng vai leân ñeán 16 ñeán
20 giôø sau taäp boùng neùm.40 Trong giai ñoaïn sôùm
caáp tính cuûa vieâm tuùi hoaït dòch, khi tuùi hoaït dòch
chöùa ñaày dòch, sieâu aâm cho thaáy moät hình aûnh tuùi
dòch ñaày dòch coù phaûn aâm gaàn nhö troáng, vôùi bôø
khoâng roõ. Vieâm tuùi hoaït dòch tröôùc baùnh cheø laø daáu
Gaân cô 879
Hình 27-28. Vieâm bao hoaït dòch. Hình caét ngang maët
sau khuyûn cho thaáy bao hoaït dòch moûm khuyûu chöùa ñaày dòch,
thaønh daøy. Hình Doppler maøu kieåu naêng löôïng cho thaáy taêng
tuaàn hoaøn bao hoaït dòch. O, moûm khuyûu.
hieäu thöôøng gaëp ôû nhöõng ngöôøi traûi thaûm41. ÔÛ giai
ñoaïn maïn tính, moät hình aûnh sieâu aâm hoãn hôïp vôùi
caùc maûnh vuïn coù phaûn aâm beân trong laø do caùc moâ
haït, sôïi keát tuûa, vaø ñoâi khi coù voâi hoùa. Sieâu aâm
Doppler maøu thöôøng cho thaáy coù söï taêng tuaàn hoaøn
trong vaùch daøy leân cuûa tuùi hoaït dòch (Hình 27-28)
Beänh suïn xöông ngoaøi khôùp. Beänh Osgood-
Schaltter vaø Sinding-Larson-Johansson ñeàu laø beänh
suïn xöông ngoaøi khôùp cuûa goái xaûy ra ôû trung taâm
coát hoùa deã bò taùc ñoäng bôûi löïc caêng quaù möùc. Caû
hai beänh lyù naøy ñeàu xaûy ra ôû tuoåi thieáu nieân, ñieån
hình ôû nhöõng beù trai coù hoaït ñoäng theå thao. Maëc duø
chaån ñoaùn chuû yeáu döïa treân beänh söû laâm saøng,
nhöng hình aûnh X quang vaãn thöôøng ñöôïc duøng ñeå
xaùc ñònh chaån ñoaùn. Gaàn ñaây, sieâu aâm ñoä phaân
giaûi cao ñaõ ñöôïc duøng ñeå ñaùnh giaù caùc beänh lyù
naøy.
Beänh Osgood – Schalter laø beänh suïn xöông cuûa
loài cuû xöông chaøy. Trong nghieân cöùu treân 70 tröôøng
hôïp, sieâu aâm ñaõ phaùt hieän ra phuø neà cuûa lôùp suïn
phaûn aâm troáng trong 100% caùc tröôøng hôïp, vôõ vuïn
trung taâm coát hoùa coù phaûn aâm cuûa loài cuû tröôùc
xöông chaøy trong 75% tröôøng hôïp, daøy lan toûa gaân
baùnh cheø trong 22% caùc tröôøng hôïp, vaø vieâm tuùi
hoaït dòch saâu döôùi baùnh cheø trong 17% caùc tröôøng
hôïp.
Beänh Sinding- Larsen – Johansson laø beänh lyù
suïn xöông cuûa trung taâm coát hoùa phuï ôû cöïc döôùi
xöông baùnh cheø. ÔÛ beänh lyù hieám gaëp naøy, sieâu aâm
coù theå cho thaáy trung taâm coát hoùa phaûn aâm, vôõ vuïn
(fragmented) vaø lôùp suïn vaø moâ meàm xung quanh
880 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 27-29. Hình thaùi sau moå. Hình caét doïc gaân baùnh
cheø ñöôïc thöïc hieän 15 thaùng sau moå vieâm gaân cho thaáy moät
gaân phaûn aâm keùm, khoâng ñoàng nhaát, daøy lan toaû (muõi teân)
vôùi bôø khoâng roõ vaø caùc noát voâi hoaù nhoû (muõi teân môû). (P)
xöông baùnh cheø
phaûn aâm keùm, phuø neà, keå caû nguyeân uûy cuûa gaân
baùnh cheø.
Caùc hình thaùi sau moå
Sau khi ñieàu trò phaãu thuaät, gaân trôû neân roäng ra vaø
khoâng ñoàng nhaát vôùi bôø khoâng ñeàu, môø treân sieâu
aâm (Hình 27-29).5,45 Hình daïng sau moå naøy coù theå
toàn taïi nhieàu thaùng hoaëc nhieàu naêm, do ñoù sieâu aâm
khoâng theå phaân bieät chính xaùc toån thöông raùch laïi
vôùi vieâm gaân do bieán ñoåi sau moå. Ñoâi khi sieâu aâm
coù theå phaùt hieän ra caùc oå phaûn aâm saùng do coøn soùt
laïi chæ toång hôïp hay do voâi hoùa (Hình 27-30). Sieâu
aâm Doppler coù theå cho thaáy söï taêng tuaàn hoaøn coøn
soùt laïi trong gaân sau moå.
U vaø giaû u
U laønh cuûa gaân hay bao gaân bao goàm u ñaïi baøo
(gaint cell tumor) vaø u suïn xöông (osteochon-
droma. U ñaïi baøo maøng gaân ñöôïc cho laø moät daïng
giôùi haïn cuûa vieâm moâ hoaït dòch daïng noát nhung
mao coù saéc toá . Noù thöôøng xaûy ra ôû maët loøng cuûa
ngoùn tay vaø luoân thaáy ôû ngöôøi phuï nöõ treû vaø trung
nieân. Söï taùi phaùt taïi choã coù theå xaûy ra neáu laáy
khoâng troïn khoái u khi moå. Treân sieâu aâm, u ñaïi baøo
coù daïng khoái phaûn aâm keùm, ñoâi khi coù phaân thuøy.9
U aùc hieám gaëp, sarcoma moâ hoaït dòch coù theå
xuaát phaùt töø bao gaân. Chuùng hieän dieän nhö moät
khoái coù thuøy phaûn aâm keùm ñoâi khi coù nhöõng noát
voâi hoùa.
ÔÛ nhöõng beänh nhaân bò taêng cholesterol maùu
Hình 27-30. Hình thaùi sau moå. Hình caét doïc gaân
Achilles cho thaáy gaân daøy leân ñaùng keå (ñaàu muõi teân) chöùa
moät daûi phaûn aâm coù boùng löng, laø vaät lieäu phaãu thuaät taêng
cöôøng toång hôïp (Polydioxanone sulfate) (muõi teân). Chuù yù oå
phaûn aâm saùng laø caùc moái chæ (muõi teân cong).
gia ñình, sieâu aâm coù theå thaáy nhieàu u vaøng phaûn
aâm keùm ôû gaân Achilles trong 95% beänh nhaân vaø coù
theå phaùt hieän caùc u vaøng khu truù sôùm trong gaân
chöa phì ñaïi. Trong nhoùm 30 ngöôøi tröôûng thaønh
vôùi chöùng taêng cholesterol maùu gia ñình, ñoä daøy
trung bình cuûa gaân Achilles laø 11,1 mm so vôùi 4,5
mm ôû ngöôøi bình thöôøng vaø 4,9 mm ôû nhoùm taêng
cholesterol maùu khoâng coù tính gia ñình. Ngöôøi ta
cuõng chöùng minh raèng sieâu aâm coù theå phaùt hieän ra
tình traïng thaâm nhieãm coù phaûn aâm keùm cuûa gaân
Achilles trong 38 beänh nhi bò chöùng taêng
cholesterol maùu gia ñình. Ngöôïc laïi, moät nghieân
cöùu khaùc khoâng cho thaáy coù baát thöôøng ñaùng keå
naøo trong chöùng taêng cholesterol maùu (khoâng coù
tính gia ñình) thöù phaùt. Sieâu aâm coøn coù theå ñöôïc
duøng ñeå theo doõi hieäu quaû ñieàu trò treân caáu truùc
phaûn aâm vaø beà daøy cuûa gaân Achilles.
Noát thaáp trong gaân (intratendinous) xuaát hieän
treân sieâu aâm döôùi daïng caùc noát coù phaûn aâm keùm.
Ngöôïc laïi, caùc tophi trong gaân coù daïng caùc oå phaûn
aâm maïnh coù boùng löng aâm, noù cho pheùp phaân bieät
vôùi caùc noát thaáp trong gaân.
Trong beänh lyù thoaùi hoùa daïng boät do thaåm
taùch (dialysis-related amyloidosis), hoaït maïc khôùp
vaø bao khôùp vaø gaân (nhö gaân treân gai) coù theå daøy
leân, vôùi söï daøy leân do quaù trình thaåm taùch.
Nang hoaït dòch thöôøng gaëp nhaát ôû baøn tay
nhöng coù theå xaûy ra ôû baát kyø khôùp hoaëc bao gaân
naøo. Sieâu aâm cho thaáy moät tuùi dòch hình oval naèm
keá beân oåû khôùp hoaëc gaân (Hình 27-31). Ñoâi khi,

Hình 27-31. Nang hoaït dòch treân maët loøng cuûa ñoát
thöù nhaát ngoùn tay thöù hai. Hình caét doïc cho thaáy moät
caáu truùc daïng nang 0,8 cm, giôùi haïn roõ (muõi teân) phía tröôùc
gaân gaäp ngoùn tay (ñaàu muõi teân). Chuù yù söï taêng aâm ôû phía xa.
M, xöông baøn. P, ñoát thöù 1.
nang maïn tính hay nang chöùa dòch nhôøn coù phaûn
aâm beân trong, laøm cho nang hieån thò gioáng nhö moät
u ñaëc phaûn aâm keùm.
Nang khaùc thöôøng xaûy ra vuøng gaàn khôùp laø
nang vuøng khoeo. Nang vuøng khoeo gaây ra bôûi söï
caêng phoàng baát thöôøng cuûa tuùi hoaït dòch gaân cô
baùn maøng buïng chaâu, noù thöôøng thoâng thöông vôùi
khôùp goái thoâng qua moät loã raùch ôû maët sau trong
cuûa bao khôùp. Chuùng thöôøng ñöôïc thaáy ñi keøm vôùi
moät soá tình traïng beänh lyù gaây taêng aùp löïc trong
khôùp nhö saûn xuaát quaù möùc hoaït dòch, xô hoùa bao
khôùp, hay phì ñaïi hoaït dòch; trong soá caùc beänh lyù
naøy, vieâm khôùp daïng thaáp laø thöôøng gaëp nhaát.
Nang vuøng khoeo bieåu hieän treân laâm saøng döôùi
daïng moät khoái u ôû khoeo coù hoaëc khoâng coù trieäu
chöùng. Nhöõng nang lôùn lan vaøo cô hay vôõ ra gaây
ñau, phuø neà ôû chaân gioáng nhö vieâm taéc tónh maïch.
Moät nang vuøng khoeo ñieån hình treân sieâu
aâm laø moät tuùi ñaày dòch. Ñoâi khi hình caét doïc cho
thaáy moät vuøng phaûn aâm troáng thöù phaùt phía tröôùc
gaân cô buïng chaân. Hình caét ngang xaùc ñònh deã
daøng caû hai vuøng laø caùc phaàn cuûa cuøng moät nang
bao xung quanh gaân cô (Hình 27-32). Caùc phaûn aâm
beân trong laø caùc daûi sôïi hay maûnh vuïn vaø daøy hoaït
maïc coù theå thaáy ñöôïc trong caùc nang bò vieâm,
nhieãm. ÔÛ beänh nhaân vieâm khôùp daïng thaáp, moät
nang vuøng khoeo coù theå chöùa ñaày maøng maùu, deã
laàm vôùi moät khoái ñaëc. U suïn xöông cuõng coù theå
phaùt trieån trong nang vuøng khoeo, taïo ra caùc maûnh
lô löûng coù phaûn aâm maïnh, taïo boùng löng aâm khi bò
voâi hoùa. Trong moät nang môùi vôõ, sieâu aâm coù theå
lan xuoáng buïng chaân. Tuy nhieân, neáu khaûo saùt treã,
Gaân cô 881
Hình 27-32. Nang vuøng khoeo. Hình caét doïc cho thaáy
moät khoái daïng nang hình gioït nöôùc maét (muõi teân) trong moâ
meàm phía sau khôùp goái vôùi phaàn nhoû hôn (muõi teân cong)
phía tröôùc cô buïng chaân trong. Chuù yù phaûn aâm beân trong do
hoaït maïc phì ñaïi. F, xöông ñuøi. T, xöông chaøy.
coù theå gaëp khoù khaên khi chaån ñoaùn baèng sieâu aâm
do dòch roø ñaõ ñöôïc haáp thu vaø chæ coøn laïi moät vuøng
phaûn aâm keùm khoù xaùc ñònh.
SIEÂU AÂM SO VÔÙI CAÙC PHÖÔNG PHAÙP
CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH KHAÙC
Trong nhieàu thaäp nieân qua, X quang ñieän theá thaáp
vaø chuïp X quang “khoâ” laø kyõ thuaät hình aûnh duy
nhaát cho gaân. Maëc duø chuùng coù theå taïo boùng gaân,
ñaëc bieät khi gaân ñöôïc môõ bao xung quanh, nhöng
chuùng khoâng theå hieån thò caáu truùc cuûa gaân. Tuy
nhieân chuùng vaãn laø caùc phöông phaùp toát nhaát ghi
nhaän caùc noát voâi hoùa roõ raøng trong gaân hay tuùi hoaït
dòch.
Chuïp gaân ñöôïc thöïc hieän baèng caùch bôm chaát
caûn quang vaøo bao gaân, kyõ thuaät hình aûnh bò laõng
queân naøy cho thaáy hình aûnh toaøn boä chi tieát cuûa
thaønh trong bao gaân nhöõng khoâng theå ñaùnh giaù ñoä
daøy cuûa thaønh nhö sieâu aâm.
Vì CT bò giôùi haïn ôû caùc laùt caét ngang cuûa chi
khi chuïp thöôøng qui vaø khoâng theå coù ñoä phaân giaûi
caûn quang ñaày ñuû, neân noù hieám khi ñöôïc duøng
trong khaûo saùt gaân.
MRI ñaõ noåi leân nhö moät phöông phaùp chính
xaùc ñeå khaûo saùt baèng hình aûnh caùc moâ meàm vaø laø
ñoái thuû caïnh tranh tröïc tieáp vôùi sieâu aâm taàn soá cao
trong lónh vöïc chaån ñoaùn hình aûnh gaân. Tuy nhieân
hieän nay, sieâu aâm taàn soá cao laø kyõ thuaät hình aûnh
caét ngang, hieån thò töùc thì duy nhaát. Hình aûnh sieâu
aâm coù theå nhanh choùng ñaït ñöôïc ôû baát kyø höôùng
naøo vaø ñaàu doø taàn soá raát cao hieän nay coù theå cho
882 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
söï phaân giaûi khoâng gian vaø töông phaûn tuyeät vôøi.
Theâm vaøo ñoù, chi phí sieâu aâm thaáp vaø trang thieát
bò ñöôïc phoå bieán roäng khaép. Tuy nhieân, do kích côõ
caáu truùc khaûo saùt nhoû vaø khaû naêng taïo aûnh giaû do
kyõ thuaät, sieâu aâm gaân vaãn phuï thuoäc ngöôøi laøm vaø
ñoøi hoûi kinh nghieäm ñeå ñaït ñöôïc keát quaû chính xaùc.
THAM KHAÛO
Giaûi phaãu
1. Mc Master PE. Tendon and muscle ruptures. Clinical
and experimental studies on the causes and location of
subcutaneous ruptures. J Bone Joint Surg 1933;15:705-722.
Kyõ thuaät khaûo saùt
2. Fornage BD. Touche DH, Rifkin MD. Small parts real-time
sonography: a new "water-path”; J Ultrasound Med 1984;3:355-
357.
3. Fornage BD. Ultrasonography of Muscles and Tendons
Examination Technique and Atlas of Normal Anatomy of the
Extremities. New York: Springer-Verlag; 1988.
Hình aûnh sieâu aâm bình thöôøng
4. Martinoli C, Derchi LE, Pastorino C et al. Analysis of
echotexture of tendons with US. Radiology 1993;186:839-843.5
Fornage BD,
5. Rifkin MD. Ultrasound examination of tendons. Radiol Clin
North Am 1988;26:87-107.
6. Fornage BD. The hypoechoic normal tendon: a pitfall. J
Ultrasound Med 1987:6:19-22.
7. Silvestri E, Martinoli C, Derchi UF et al. Echotexture of
peripheral nerves: correlation between US and histologic findings
and criteria to differentiate tendons. Radiology-1995;! 97:291-
296.
8. Fornage BD. Rifkin MD. Ultrasound examination of the
hand. Radiology 1986;160:853-854.
9. Fornage BD Rifkin MD. Ultrasonic examination of the hand
and foot. Radiol Clin North Am 1988:26:109-129.
10. Dillehay GU. Deschler T, Rogers UF et al. The ultrasonographic
characterization of tendons. Invest Radiol 1984:19:338-341.
11. Fornage BD, Rifkin MD, Touche DH et al. Sonography of the
patellar tendon: preliminary observations. AJR 1984:143:179-
182.
12. De Flaviis U, Nessi R, Leonardi M et al. Dynamic ultrasono-
graphy of capsulo-ligamentous knee joint traumas. J Clin
Ultrasound 1988;16:487-492.
13. Rohr F. Die sonographische Darstcllung des hinteren Kreuz-
bandes. Rontgenblatter 1985:38:377-379.
14. Scherer MA, Kraus M, Gerngross H et al. Importance of
ultrasound in postoperative follow-up after reconstruction of
theanterior cruciate ligament (in German). Unfallchirurg 1993:
96:47-54.
15. Fornage BD. Achilles tendon: ultrasound examination. Radiology
1986:159:759-764.
16. Berlolotto M, Perrone R, Martinoli G et al. High resolution
ultrasound anatomy of normal Achilles tendon. Br J Radiol
1995:68:986-991.
17. Koivunen-Niemela T, Parkkola K. Anatomy of the Achilles
tendon (tendo calcaneus) with respect to tendon thickness
measurements. Surg Radiol Anat 1995:17:263-268.
18. Nazarian LN, Rawool NM. Martin GE el al. Synovial fluid in
the hindfoot and ankle: detection of amount and distribution
with US. Radiology-1995:197:275-278.
Beänh hoïc
19. Downey DJ, Simkin PA. Mack LA et al. Tibialis posterior
tendon rupture: a cause of rheumatoid flat foot. Arthritis Rheum
1988:31:441-446.
20. Ismail AM, Balakrislman R. Rajakumar MK. Rupture of patellar
ligament after steroid infiltration. Report of a case. J Bone Joint
Surg 1969:51B:503-5()5.
21. Kricun R Kricun ME. Arangio GA et al. Patellar tendon
rupture with underlying systemic disease. AJR 1980:135:803-807.
22. Morgan J. McGarty DJ. Tendon ruptures in patients with systemic
lupus erythematosus treated with corlicosteroids. Arthritis Rheum
1974;17:1033-1036.
23. Souissi M, Giwerc M, Ebelin M et al: Exploration echographique
des tendons flechisseurs des doigts de la main. Presse Med 1989;
18:463-466.
24. Kalebo P, Allenmark C, Peterson U et al. Diagnostic value of
ultrasonography in partial ruptures of the Achilles tendon. Am
J Sports Med 1992;20:378-381.
25. Weinstabi R. MR and ultrasound study of Achilles tendon injury
(in German). Unfallchirurgie 1992;18:213-217.
26. Neuhold A, Stiskal M, Kainberger F et al. Degenerative Achilles
tendon disease: assessment by magnetic resonance and ultra-
sonography. Eur J Radiol 1992;14:213-220.
27. Ueekam RN, Salsberg BB, Bogoch E et al. Sonographic
diagnosis of partial Achilles tendon rupture and healing.J
Ultrasound Med 1986;5:115-116.
28. Newman JS, Laing TJ, McCarthy CJ et al. Power
Dopplersonography of synovitis: assessment of therapeutic
response -preliminary observations. Radiology 1996;198:582-584.
29. Fornage B, Touche D, Deshayes JU et al. Diagnostic des calci-
fications du tendon rotulien. Comparaison echoradiographique. J
Radiol 1984:65:355-359.
30. Howden MD. Foreign bodies within finger tendon sheaths
demonstrated by ultrasound: t wo cases. Clin Radiol 1994;
49:419-420.
31. Middleton WD, Reinus WR, Totty WG et al. Ultrasound of the
biceps tendon apparatus. Radiology 1985:157:211-215.
32. Gooding GAW. Tenosynovitis of the wrist. A sonographic
demonstration. J Ultrasound Med 1988:7:225-226.
33. Jeffrey RB Jr, Uaing FC, Schechter WP et al. Acute suppurative
tenosynovitis of the hand: diagnosis with ultrasound. Radiology
1987:162:741 -742.
34. Marini M. Boni S, Pingi A e t al. De Quervain's disease:
diagnostic imaging. Chir Organi Mov 1994;79:219-223.
35. Fornage BD. Ultrasound of the Extremities (in French). Paris:
Vigot:1991.
36. Brophy DP. Gunnane G, Fitzgerald O et al. Technical report:
ultrasound guidance for injection of soft tissue lesions around the
heel in chronic inflammatory arthritis. Clin Radiol 1995;50:120-
122.
37. Fornage BD. Soft -tissue changes in the hand in rheumatoid
arthritis: evaluation with ultrasound. Radiology- 1989;173:.
38. Grassi W. Tittarelli E. Blasetti P et al. Finger tendon involvement
in rheumatoid arthritis. Evaluation with high - frequency
sonography. Arthritis Rheum 1995:38:786-794.
39. Coakley FV. Samanta AK. Finlay DB. Ultrasonography of the
tibialis posterior tendon in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol
1994:33:273-277.
40. Kniger-Franke M, Fischer S. Kugler A et al. Stress-related
clinical and ultrasound changes in shoulder joints of handball
players (in German). Sport rerletz Sportsclwden 1994:8:166-169.
41. Myllymaki T. Tikkakoski T. Typpo T et al. Carpet- layers knee.
An ultrasonograpluc study. Acta Radiol 1993:34:496-499.
42. De Flayns U, Nessi R, Scaglione P el al. Ultrasonic diagnosis of
Osgood-Schlatter and Sinding-Larsen-.lohansson diseases of
the knee. Skeletal Radiol 1989:18:193-197.
43. Bero-ami G Barbuti D, Pezzoli F. Ultrasonographic findings in
Osgood-Schlatter disease (in Italian). Radiol Med (Torino) 1994:
88:368-372.
44. Barbuti D, Bergami G, Testa F. Ultrasonographic aspects of
 Gaân cô 883

Sinding-Larsen-.lohansson disease (in Italian). Pediatr Med Chir 53. Compels BM, Darlington LG. Evaluation of popliteal cysts and
1995:17:61-63. painful calves with ultrasonography: comparison with
45. Blei CU. Nirschi RP, Grant EG. Achilles tendon: ultrasonic arthrography. Ann Rheum Dis 1982:41:355-359.
diagnosis of pathologic conditions. Radiology 1986:159:765-767. 54. Bouffard A, van Holsbeck M. The knee. In: Fornage BD. ed.
46. Bude RO, Adier RS, Bassett DR et al. Heterozygous familial Musculoskeletal Ultrasound. New York: Churchill Livingstone;
hypercholesterolemia: detection o f xanthomas in the 1995.
Achilles tendon with US. Radiology1993;188:567-571. 55. Moss CD, Dislmk W. Ultrasound diagnosis of osteochondro-
47. Ebeling T, Farin P, Pyorala K. Ultrasonography in the detection matosis of the popliteal fossa. J Clin Ultrasound 1984:12:232-
of Achilles tendon xanthomata in heterozygous familial 233.
Hypercholesterolemia. Atherosclerosis 1992:97:217-228. So saùnh sieâu aâm vôùi caùc phöông phaûp chaån ñoaùn hình
48. Koivunen-Niemela T, Viikari .1, Niinikoski H et al. Sonography aûnh khaùc
in the detection of Achilles tendon xanthoinata in children with 56. Engel J, Luboshitz SW, Israeli A et al. Tomography in
familial hypercholesterolaemia. Acta Paediatr 1994:83: 1178 – DeQuervain's disease. Hand 1981:13:142-146.
1181. 57. Gilula LA. Oloff L, Caputi R et al. Ankle tenography: a key
49. Kainbero-er F, Seidi G, Train dl 0 et al. Ultrasonography of the tounexplained symptomatology. Part II: Diagnosis of chronic
Achilles tendon in hypercholesterolemia. Acta Radiol 1993: tendon disabilities. Radiology 1984:151:581-587.
34:408-412. 58. Mourad K, King J, Guggiana P. Computed tomography and ultra-
50. Tihakos N, Morales AR, Wilson CH Jr. Use of ultrasound sound imaging of jumper's knee: palellar t endinitis. Clin
in identifying tophaceous versus rheumatoid nodules Radiol 1988:39:162-165.
(letter). Arthritis Rheum 1982:25:478-479. 59. Rosenberg ZS,Feldman F, Singson RD et al. Ankle tendons:
51. Jadoul M, Malghem J, Van de Berg B et al. evaluation with computed tomography. Radiology- 1988:166:
Ultrasonographic detection of thickened joint capsules and 221-226.
tendons as marker of dialysis-related amyloidosis: a cross- 60. Beltran J, Mosure JC. Magnetic resonance imaging of tendons.
sectional and longitudinal study. Nephrol Dial Transplant Crit Rev Diagn Imaging 1990:30:111-182.
1993:8:1104-1109.
52. McDonald DG, Ueopold GR. Ultrasound B-scanning in the dif-
ferentiation of Baker's cyst and thrombophlebitis. Br J Radiol
1972;45:729-732.
 C H Ö Ô N G 2 8

Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï

•
Kelly S. Freed, M.D.
Linda K. Brown, M.D.
Barbara A. Carroll, M.D.

Tai bieán maïch maùu naõo thöù phaùt sau beänh lyù
D AØ N B AØ I xô vöõa maïch maùu laø nguyeân nhaân töû vong ñöùng
haøng thöù ba taïi Hoa Kyø. Nhieàu naïn nhaân bò tai
GIAÛI PHAÃU HOÏC ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH bieán soáng soùt vôùi nhieàu möùc ñoä suy yeáu thaàn kinh.1
KYÕ THUAÄT SIEÂU AÂM MAÏCH CAÛNH
Hôn 500,000 tröôøng hôïp tai bieán maïch maùu naõo
LYÙ GIAÛI HÌNH SIEÂU AÂM ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH
ñöôïc baùo caùo haøng naêm.2 Beänh lyù xô vöõa, lieân
Quan saùt hình aûnh thang xaùm
quan tôùi ñoäng maïch caûnh gaây heïp traàm troïng daãn
Ñoä daøy thaønh maïch maùu
tôùi hieän töôïng thieáu maùu, gaây 20 ñeán 30% tröôøng
Ñaëc tính maûng xô vöõa
Ñaùnh giaù heïp
hôïp ñoät quî.2 Khoaûng 80% tai bieán do laáp maïch
Phaân tích phoå Doppler do huyeát khoái, thöôøng keøm maûng xô vöõa.3
Phoå Doppler bình thöôøng Maûng xô vöõa ñoäng maïch caûnh gaây heïp thöôøng
Khaûo saùt baèng Doppler phoå lieân quan vôùi ñoäng maïch caûnh trong, trong voøng 2
Xoaù cöûa soå phoå (spectral broadening) cm töø choã chia ñoâi. Vò trí naøy thöôøng laø vò trí khaûo
Caùc baãy saùt cuûa sieâu aâm vaø cuõng laø nôi can thieäp phaãu
Caùc kieåu doøng chaûy toác ñoä cao thuaät. Laáy boû maûng xô vöõa ñoäng maïch caûnh hieäu
Sieâu aâm Doppler maøu quaû hôn ñieàu trò noäi khoa ñoái vôùi beänh nhaân coù
Sieâu aâm Doppler naêng löôïng trieäu chöùng khi heïp lôùn hôn 70%.4-7 Nhöõng soá lieäu
Caùc baãy gaàn ñaây cho thaáy thuû thuaät laáy boû maûng xô vöõa
Taéc ñoäng maïch caûnh trong laøm giaûm tai bieán cuøng beân ôû beänh nhaân khoâng coù
Caùc kyõ thuaät tröôùc moå ñoái vôùi beänh lyù trieäu chöùng duø heïp hôn 60%.2,8 Chaån ñoaùn chính
ñoäng maïch caûnh xaùc cuûa heïp naëng chuû yeáu nhaèm xaùc ñònh ñeå can
BEÄNH LYÙ ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH KHOÂNG DO thieäp phaãu thuaät. Sieâu aâm cuõng coù theå xaùc ñònh
XÔ VÖÕA chính xaùc hình theå maûng xô vöõa nhö maûng xô vöõa
SIEÂU AÂM DOPPLER XUYEÂN SOÏ
xuaát huyeát, laø nguoàn goác gaây nguy cô laáp maïch do
ÑOÄNG MAÏCH ÑOÁT SOÁNG
huyeát khoái.9
Giaûi phaãu
Vieäc chaån ñoaùn beänh maïch maïch caûnh thay
Kyõ thuaät vaø khaûo saùt bình thöôøng
ñoåi raát nhieàu trong hai thaäp nieân qua. Sieâu aâm
Heïp döôùi ñoøn ñoaïn gaàn (subclavian steal)
Heïp vaø taéc
ñoäng maïch caûnh phaàn lôùn thay theá phöông phaùp
TÓNH MAÏCH CAÛNH TRONG chuïp quang ñoäng maïch. Sieâu aâm laø phöông phaùp
Kyõ thuaät khoâng xaâm laán, hieäu quaû kinh teá nhaèm ñaùnh giaù
Huyeát khoái khi nghi ngôø nhöõng beänh lyù xô vöõa ñoäng maïch
caûnh. Sieâu aâm thang xaùm, sieâu aâm Doppler maøu,
Doppler naêng löôïng vaø Doppler phoå ñöôïc duøng
886 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

thöôøng quy trong ñaùnh giaù beänh nhaân coù caùc trieäu
chöùng thaàn kinh vaø nghi ngôø beänh lyù naõo do
nguyeân nhaân ngoaøi soï. Chuïp ñoäng maïch baèng
coäng höôûng töø MRA (Magnetic Resonance
Angiography) trôû neân thoâng duïng trong ñaùnh giaù
beänh lyù choã chia ñoâi cuûa ñoäng maïch caûnh vaø cuõng
nhö trong vieäc laøm roõ caùc daáu hieäu cuûa sieâu aâm.
Chuïp quang ñoäng maïch ñöôïc thöïc hieän khi sieâu aâm
vaø MRA khoâng ñuû ñeå xaùc ñònh beänh.
Caùc öùng duïng khaùc cuûa sieâu aâm maïch caûnh
goàm vieäc ñaùnh giaù tieáng thoåi ôû ñoäng maïch caûnh,
theo doõi tieán trieån cuûa beänh lyù xô vöõa ñaõ bieát,10
ñaùnh giaù trong vaø sau thuû thuaät laáy boû maûng xô
vöõa,11 ñaùnh giaù tröôùc caùc phaãu thuaät lôùn veà maïch
maùu vaø xaùc ñònh nguyeân nhaân laáp maïch voõng maïc
do cholesterol.12 Caùc beänh lyù khoâng do xô vöõa
cuõng ñöôïc ñaùnh giaù nhö trong boùc taùch ñoäng maïch
caûnh,13-15 loaïn saûn sôïi-cô hoaëc vieâm ñoäng maïch
Takayasu, ñaùnh giaù xaâm laán ñoäng maïch caûnh do u
aùc tính,16,17 caùc u ñaäp vuøng coå vaø caùc u theå
caûnh.18,19
GIAÛI PHAÃU HOÏC ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH
Nhaùnh lôùn ñaàu tieân cuûa cung ñoäng maïch chuû laø
ñoäng maïch caùnh tay-ñaàu. Ñoäng maïch naøy cho
nhaùnh ñoäng maïch döôùi ñoøn phaûi vaø ñoäng maïch
caûnh chung phaûi. Nhaùnh lôùn thöù hai laø ñoäng maïch
caûnh chung beân traùi rieâng bieät vôùi nhaùnh lôùn thöù ba
laø nhaùnh ñoäng maïch döôùi ñoøn traùi (Hình 28-1).
Ñoäng maïch caûnh chung (common carotid
artery = CCA) ñi leân höôùng sau-ngoaøi so vôùi tuyeán
giaùp vaø naèm saâu so vôùi tónh maïch caûnh vaø cô öùc
ñoøn chuûm. Ñoäng maïch naøy chia ñoâi thaønh ñoäng
maïch caûnh trong (Internal Carotid Artery = ICA)
vaø ñoäng maïch caûnh ngoaøi (External Carotid Artery
= ECA). Ñoäng maïch caûnh trong (ICA) khoâng coù
nhaùnh vaø ñoäng maïch caûnh ngoaøi (ECA) cung caáp
maùu cho vuøng maët vaø vuøng coå. Ñoäng maïch caûnh
trong (ICA) coù theå coù vuøng phình ngay sau goác cuûa
noù.
KYÕ THUAÄT SIEÂU AÂM ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH
Thöïc hieän vôùi beänh nhaân naèm ngöûa, coå naâng hôi
cao vaø ñaàu quay sang ñoái beân vôùi ñoäng maïch khaûo
saùt. Moät soá taùc giaû thích khaûo saùt khi beänh nhaân
naèm nghieâng, moät soá khaùc thích ngoài phía ñaàu
beänh nhaân. Ñaàu doø taàn soá 5 ñeán 10 MHz khi sieâu
aâm thang xaùm, taàn soá 3 ñeán 7 MHz khi sieâu aâm
Doppler. Vieäc choïn löïa taàn soá chính xaùc phuï thuoäc
vaøo theå taïng beänh nhaân hoaëc caùc ñaëc tính kyõ thuaät
cuûa maùy. Sieâu aâm Doppler maøu vaø Doppler naêng
löôïng coù theå thöïc hieän baèng ñaàu doø taàn soá 5 ñeán10
MHz. Trong nhöõng tröôøng hôïp heïp naëng, caùc chæ
soá Doppler neân choïn löïa toái öu ñeå xaùc ñònh doøng
chaûy chaäm.
Khaûo saùt baèng sieâu aâm thang xaùm baét ñaàu
baèng maët caét ngang doïc theo toaøn boä ñoäng maïch
caûnh ñoaïn coå töø ngay treân ñoøn höôùng tôùi goùc haøm
(Hình 28-2). Höôùng ñaàu doø xuoáng döôùi taïi vò trí

CAÙC CHÆ ÑÒNH CHO SIEÂU AÂM

ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH

Ñaùnh giaù beänh nhaân bò thieáu maùu naõo thoaùng qua,

tai bieán maïch maùu naõo
Ñaùnh giaù tieáng thoåi ñoäng maïch caûnh
Theo doõi caùc beänh lyù ñaõ bieát
Theo doõi keát quaû phaãu thuaät laáy boû maûng xô vöõa
Khaûo saùt tröôùc caùc phaãu thuaät lôùn caùc maïch maùu
Hình 28-1. Caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû vaø
Ñaùnh giaù nguy cô thuyeân taéc voõng maïc
caùc ñoäng maïch naõo ngoaøi soï. A, cung ñoäng maïch chuû;
Ñaùnh giaù caùc khoái u ñaäp vuøng coå
In, ñoäng maïch khoâng teân; C, ñoäng maïch caûnh chung; V, ñoäng
Theo doõi boùc taùch ôû ñoäng maïch caûnh maïch ñoát soáng; S, ñoäng maïch döôùi ñoøn; I, ñoäng maïch caûnh
trong; E, ñoäng maïch caûnh ngoaøi; R, beân phaûi; L, beân traùi

ngay treân xöông ñoøn ñeå khaûo saùt goác cuûa ñoäng
maïch caûnh chung (CCA). CCA traùi thöôøng saâu hôn
vaø khoù khaûo saùt hôn beân phaûi. Nhaän ra haønh caûnh
(carotid bulb) döôùi daïng choã phình nheï gaàn nôi chia
ñoâi. Maët caét ngang taïi vò trí chia ñoâi cho pheùp ñònh
höôùng xaùc ñònh ICA vaø ECA vaø giuùp ñaït ñöôïc hình
aûnh caét doïc toái öu khi caàn phaân tích phoå Doppler.
Khi maët caét ngang cho thaáy beänh lyù xô vöõa gaây taéc
ngheõn, coù theå tính tæ leä phaàn traêm heïp tröïc tieáp treân
thöôùc ño hoaëc phaàn meàm coâng thöùc cuûa maùy trong
haàu heát caùc maùy.
Döïa vaøo loä trình ñoäng maïch caûnh ñaõ thaáy khi
caét ngang, ta xaùc ñònh ñöôïc maët phaúng caét doïc toái
öu. ÔÛ moät soá beänh nhaân, maët phaúng doïc laø caét
theo maët phaúng traùn, ñoái vôùi moät soá khaùc laïi laø caét
A xaùc ñònh ECA laø goõ vaøo ñoäng maïch thaùi döông
Hình 28-2. Giaûi phaãu sieâu aâm ñoäng maïch caûnh. A,
Hình aûnh caét ngang phaûi cho thaáy töông quan cuûa ñoäng maïch
caûnh chung, A, vôùi tónh maïch caûnh trong, V, tuyeán giaùp, T, vaø
cô öùc ñoøn chuûm, M. Tr, khí quaûn, B, Choã chia ñoâi höông leân
so vôùi baàu caûnh. Ñoäng maïch caûnh ngoaøi, E, naèm tröôùc trong
so vôùi ñoäng maïch caûnh trong.
Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 887
ñöùng doïc. Trong haàu heát tröôøng hôïp, maët khaûo saùt
doïc toát nhaát thöôøng laø maët cheách, naèm giöõa maët
traùn vaø maët ñöùng doïc. Khoaûng 60% tröôøng hôïp, caû
hai nhaùnh chia ñoâi vaø ñoäng maïch caûnh naèm treân
cuøng moät maët phaúng (Hình 28-3), trong soá coøn laïi
thöôøng chæ ñoäng maïch caûnh chung vaø moät nhaùnh
naèm cuøng moät maët caét. Ghi laïi hình aûnh cho thaáy
moái quan heä cuûa caùc nhaùnh sau chia ñoâi ñoäng
maïch caûnh vôùi beänh lyù maûng xô vöõa vaø ño kích
thöôùc maûng xô vöõa theo chieàu doïc. Nhieàu tính
chaát giaûi phaãu phaân bieät ñoäng maïch caûnh chung
(CCA) vaø ñoäng maïch caûnh trong (ICA). 95% ICA
naèm sau-beân cuûa ECA. ICA thöôøng coù choã phình
ngay sau goác cuûa noù vaø coù kích thöôùc lôùn hôn
ECA. Moät trong nhöõng tính chaát giaù trò trong nhaän
dieän ECA laø ñoäng maïch naøy coù nhaùnh. Ñoäng
maïch giaùp treân thöôøng laø nhaùnh ñaàu tieân cuûa ECA
ngay sau choã chia ñoâi. Ñoâi khi thaáy nhaùnh giaùp
treân naøy xuaát phaùt töø CCA ñoaïn xa. Ñoäng maïch
caûnh trong ICA khoâng coù nhaùnh. Trong moät soá
tröôøng hôïp, khoâng thaáy toaøn boä ICA, coù theå chæ
thaáy goác cuûa ñoäng maïch naøy. Raát hieám khi khoâng
thaáy choã chia ñoâi.20 Moät phöông phaùp höõu duïng ñeå
noâng taïi vuøng thaùi döông quanh nhó. Nhöõng daïng
soùng ñaäp truyeàn ngöôïc tôùi ECA, cho hình daïng
“raêng cöa” cuûa soùng phoå.
Hình 28-3. Choã chia ñoâi ñoäng maïch caûnh. Khaûo saùt
doïc choå chia ñoâi cho thaáy ñoäng maïch caûnh chung, C, ñoäng
maïch caûnh trong, I vaø ñoäng maïch caûnh ngoaøi, E. ñoäng maïch
caûnh ngoaøi nhoû vaø naèm tröôùc trong vaø phía treân choã chia ñoâi
trong haàu heát tröôøng hôïp. H, ñaàu beänh nhaân
 888 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

LYÙ GIAÛI SIEÂU AÂM ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH
Moãi khía caïnh cuûa vieäc khaûo saùt sieâu aâm ñoäng
maïch caûnh raát coù giaù trò trong xaùc ñònh beänh vaø söï
lan toaû cuûa beänh. Trong haàu heát tröôøng hôïp, sieâu
aâm thang xaùm vaø sieâu aâm Doppler maøu hoã trôï laãn
nhau. Tuy nhieân, neáu khoâng coù söï thoáng nhaát giöõa
sieâu aâm Doppler vaø sieâu aâm thang xaùm, coá gaéng
xem xeùt nguyeân nhaân vì sao coù söï khaùc nhau ñoù.
Caû hai caøng töông ñoàng, tính chính xaùc chaån ñoaùn
caøng cao. Noùi chung, sieâu aâm thang xaùm, sieâu aâm
Doppler maøu hoaëc Doppler naêng löôïng toát trong
chaån ñoaùn vaø phaân ñoä heïp khi heïp ít, nhöng beänh
lyù taéc ngheõn naëng ñoøi hoûi sieâu aâm phoå ñeå chaån
ñoaùn chính xaùc.
Quan saùt hình aûnh thang xaùm
Ñoä daøy thaønh maïch. Hình aûnh doïc caùc lôùp
cuûa thaønh ñoäng maïch caûnh cho thaáy hai ñöôøng taêng
aâm gaàn song song, ngaên caùch nhau bôûi vuøng phaûn
aâm keùm ñeán phaûn aâm troáng (Hình 28-4). Ñöôøng
phaûn aâm ñaàu tieân doïc bieân cuûa loøng maïch laø lôùp
giao dieän giöõa lôùp noäi maïc vaø loøng maïc; ñöôøng
phaûn aâm thöù hai laø do giao dieän cuûa lôùp giöõa vaø
lôùp ngoaøi cuûa thaønh maïch. Lôùp giöõa cuûa thaønh
maïch coù aâm keùm hoaëc aâm troáng. Khoaûng caùch
giöõa hai ñöôøng phaûn aâm laø ñoä daøy cuûa lôùp trong vaø
giöõa cuûa thaønh maïch (intima-media complex). Ñoä
daøy phöùc hôïp naøy lôùn hôn 0,8 mm ñöôïc xem laø baát
thöôøng vaø coù theå laø bieåu hieän cuûa nhöõng bieán ñoåi
sôùm ttrong beänh lyù xô vöõa. Ñoä daøy cuûa thaønh cuûa
CCA thöôøng töông öùng vôùi ñoä daøy veà moâ hoïc.22
Vieäc ño naøy raát coù ích vaø coù theå laø phöông phaùp
theo doõi dieãn tieán cuûa thay ñoåi maûng xô vöõa. Ñoä
daøy naøy lieân quan tôùi caùc nguy cô tim maïch bao
goàm tuoåi, huùt thuoác, vaø huyeát aùp taâm thu. Ñoä daøy
phöùc hôïp I-M cuõng lieân quan tôùi nguy cô cao phaùt
trieån caùc trieäu chöùng tim maïch ôû beänh nhaân khoâng
coù trieäu chöùng.22
Ñaùnh giaù tính chaát maûng xô vöõa. Maûng xô
vöõa ñoäng maïch caûnh thöôøng caàn ñaùnh giaù veà söï lan
roäng maûng xô, vò trí, beà maët, caáu truùc vaø ñaùnh giaù
möùc ñoä heïp.24 Hieän töôïng laáp maïch laø nguyeân
nhaân thoâng thöôøng nhaát cuûa thieáu maùu naõo thoaùng
qua hôn laø tình traïng heïp.9 Döoái phaân nöûa beänh
nhaân bò thieáu maùu naõo thoaùng qua coù heïp naëng laøm
thay ñoåi huyeát ñoäng hoïc. Ñieàu quan troïng laø xaùc
ñònh caùc maûng xô vöõa nheï maø coù theå chöùa huyeát
khoái hoaëc loeùt coù theå laø nguyeân nhaân taïo hieän
töôïng laáp maïch gaây thieáu maùu naõo hoaëc tai bieán.1
Khoaûng 50% ñeán 70% beänh nhaân coù trieäu chöùng
baùn caàu naõo cho thaáy coù maûng xô vöõa xuaát huyeát
hoaëc loeùt. Nghieân cöùu maûng xô vöõa sau thuû thuaät
laáy boû maûng xô vöõa cho thaáy xuaát huyeát trong
maûng xô vöõa laø yeáu toá quan troïng trong phaùt trieån
trieäu chöùng thaàn kinh.24,26-32 Tuy nhieân, moái quan
heä giöõa hình daïng maûng xô vöõa vaø khôûi phaùt trieäu
chöùng coøn ñang tranh caõi.
Caáu truùc maûng xô vöõa xeáp loaïi ñoàng nhaát hoaëc
khoâng ñoàng nhaát.* Ñoàng nhaát coù kieåu phaûn aâm
cuøng moät möùc ñoä vaø beà maët trôn laùng (Hình 28-5).
Tính ñoàng nhaát töông öùng veà maët beänh hoïc laø moâ
* Tham khaûo 9, 25, 28, 33, 34

Hình 28-4. Ñoä daøy thaønh ñoäng maïch caûnh chung

bình thöôøng. Khaûo saùt doïc cho thaáy roõ caùc lôùp cuûa thaønh.
Phaûn aâm saùng ñaàu tieân doïc theo thaønh (ñaàu muõi teân) xaùc ñònh
Hình 28-5. Maûng xô vöõa ñoàng nhaát trôn laùng. Khaûo saùt
giao dieän loøng maïch vaø lôùp noäi maïc. Ñöôøng phaûn aâm thöù hai
doïc taïi choã chia ñoâi thaáy thaønh daày traûi töø ñoäng maïch caûnh chung,
(muõi teân) laø giao dieän cuûa lôùp giöõa vaø ngoaøi cuûa thaønh maïch. V,
C, tôùi ñoäng maïch caûnh trong, I (ñaàu muõi teân). Caáu truùc aâm ñoàng
tónh maïch caûnh trong. Coù caùc ñöôøng phaûn aâm töông töï.
nhaát töông öùng vôùi moâ sôïi lieân keát daày treân giaûi phaãu beänh.

lieân keát sôïi ñaëc. Maûng voâi hoaù taïo boùng löng sau
vaø thöôøng xaûy ra ôû beänh nhaân khoâng coù trieäu
chöùng (Hình 28-6). Maûng xô vöõa khoâng ñoàng
nhaát töông öùng vôùi vuøng coù nhieàu möùc ñoä phaûn aâm
khaùc nhau, coù ít nhaát moät hoaëc nhieàu vuøng thaáu aâm
(Hình 28-7). Maûng xô khoâng ñoàng nhaát töông öùng
veà beänh hoïc laø loaïi coù xuaát huyeát beân trong maûng
xô vöõa hoaëc coù hieän töôïng laéng ñoïng lipid,
cholesterol hoaëc caùc chaát chöùa protein.9 Sieâu aâm
xaùc ñònh chính xaùc coù hay khoâng tình traïng xuaát
huyeát trong maûng xô vöõa (ñoä nhaïy 90% ñeán 94%,
ñoä ñaëc hieäu 75% ñeán 88%).26, 32, 35-37 Maûng xô kieåu
phomaùt Thuî só “ swiss cheese” vôùi nhieàu vuøng
thaáu aâm laø ñaëc tröng cho xuaát huyeát trong maûng.
Thöïc teá taát caû maûng xô vöõa lieân quan tôùi xuaát
huyeát trong maûng xô. Sieâu aâm cho thaáy maûng xô
vöõa bò loeùt coù hình aûnh loài loõm hoaëc nöùt treân beà
maët hoaëc vuøng echo troáng trong maûng xô vöõa lan
Hình 28-6. Caùc maûng voâi hoùa (muõi teân) keøm boùng löng
trong caùc ñoäng maïch caûnh ôû beänh nhaân khoâng trieäu chöùng vaø
thöôøng oån ñònh
Hình 28-7. Maûng xô khoâng ñoàng nhaát (giöõa daáu +)
gaàn goác cuûa ñoäng maïch caûnh trong, I. Maûng xô naøy chöùa
nhieàu vuøng thaáu aâm (muõi teân) ñaëc tröng cho xuaát huyeát trong
maûng xô vöõa.
Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 889
töø loøng maïch vaøo beân trong maûng xô vöõa maø
khoâng bò ñöùt ñoaïn (Hình 28-8) (xem khung ñaàu
tieân phía döôùi). Moät soá ñeà nghò xeáp loaïi maûng xô
vöõa thaønh 4 tyùp (xem khung thöù hai phía döôùi).
Maûng xô vöõa tyùp 1 hoaëc 2 thöôøng nhieàu hôn vaø
lieân quan tôùi tình traïng xuaát huyeát beân trong maûng
xô vöõa hoaëc coù loeùt. Hai loaïi naøy thöôøng khoâng oån
ÑAËC TÍNH SIEÂU AÂM GÔÏI YÙ LOEÙT
MAÛNG XÔ VÖÕA
Beà maët maûng xô vöõa bò beå hoaëc loõm khu truù
Vuøng phaûn aâm troáng beân trong maûng traûi daøi tôùi
loøng maïch
Cuoän maøu beân trong maûng xô vöõa
HÌNH THAÙI MAÛNG XÔ VÖÕA
Tyùp 1 − chuû yeáu thaáu aâm, vôùi muõ moûng taêng aâm
Tyùp 2 − ñoâi khi thaáu aâm vôùi nhöõng vuøng nhoû taêng
aâm
Tyùp 3 − chuû yeáu taêng phaûn aâm vôùi nhöõng vuøng nhoû
thaáu aâm
Tyùp 4 − taêng aâm ñoàng ñeàu
Hình 28-8. Loeùt ôû maûng xô vöõa. Hình doïc cuûa ñoäng
maïch caûnh trong, I, cho thaáy choã loûm khu truù (giöõa caùc
muõi teân traéng)
890 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

ñònh vaø laø nguyeân nhaân gia taêng kích thöôùc daãn tôùi
xuaát huyeát hoaëc hieän töôïng laáp maïch.9,33 Maûng xô
vöõa tyùp 1 hoaëc 2 thöôøng gaëp trong nhöõng beänh
nhaân coù trieäu chöùng vôùi heïp treân 70% khaåu kính.
Maûng xô vöõa tyùp 3 hoaëc 4 thöôøng bao goàm moâ sôïi
hoaëc voâi hoaù. Hai loaïi naøy thöôøng laønh tính vaø oån
ñònh vaø thöôøng gaëp ôû beänh nhaân lôùn tuoåi khoâng
trieäu chöùng (xem Hình 28-5).
Duø sieâu aâm xaùc ñònh xuaát huyeát trong maûng xô
vöõa khaù toát, noùi chung sieâu aâm hay chuïp quang
maïch maùu khoâng chöùng minh tính chính xaùc trong
xaùc ñònh maûng xô vöõa bò loeùt. Tuy nhieân, caùc
nghieân cöùu gaàn ñaây cho thaáy sieâu aâm Doppler
naêng löôïng vaø Doppler maøu coù theå chæ ra nhöõng
ñoám maøu trong vuøng phaûn aâm keùm cuûa maûng xô
vöõa. Khi ñoù coù theå nghó tôùi loeùt (Hình 28-9).38
Moät nghieân cöùu baùo caùo hình aûnh doøng chaûy kieåu
naøy coù ñoä chính xaùc 94 % trong chaån ñoaùn loeùt taïi
phaãu thuaät.39 Nhöõng nghieân cöùu cho thaáy sieâu aâm
coù chích chaát töông phaûn coù theå taêng khaû naêng
ñaùnh giaù beà maët maûng xô vöõa.
Moät baãy nguy hieåm trong chaån ñoaùn loeùt ôû
maûng xô vöõa laø do hình aûnh nhieãu “ soi göông” taïo
hình aûnh giaû loeùt (Hình 28-10). Maûng xô vöõa phaûn
aâm nhieàu coù theå taïo hình aûnh “ma” trong sieâu aâm
maøu gioáng hình aûnh cuûa loeùt. Tuy nhieân vuøng coù
maøu trong maûng xô vöõa coù theå nhaän bieát laø hình
aûnh giaû baèng sieâu aâm Doppler phoå coù daïng soùng
gioáng daïng soùng trong loøng maïch. Ngöôïc laïi, daïng
phoå trong loeùt coù daïng soùng cong voøm vôùi vaän toác
chaäm (Hình 28-11).38 Maëc duø chaån ñoaùn loeùt ôû
maûng xô vöõa coøn nhieàu tranh caõi, sieâu aâm coù khaû
naêng chaån ñoaùn xuaát huyeát trong maûng xô vöõa toát.
Maûng xô vöõa khoâng ñeàu, khoâng ñoàng nhaát phaûi
chuù yù vì heïp döôùi 50% coù theå ñöôïc xem laø sang
thöông phaãu thuaät trong boái caûnh laâm saøng thích
hôïp.
Ñaùnh giaù heïp. Ño ñöôøng kính cuûa ñoäng
maïch caûnh vaø vuøng heïp thöïc hieän treân maët caét
ngang vuoâng goùc vôùi truïc maïch maùu.24 Ño treân
maët caét doïc coù theå nhaân cao möùc ñoä traàm troïng
cuûa heïp do chieám theå tích töøng phaàn cuûa maûng xô
vöõa khoâng ñoàng taâm. Tæ leä phaàn traêm cuûa ñöôøng
kính heïp vaø phaàn traêm cuûa dieän tích heïp khoâng
luoân luoân töông ñoàng. Caùc baùo caùo laâm saøng neân
ghi loaïi phaàn traêm heïp. Heïp khoâng ñoái xöùng haàu
nhö ñöôïc ñaùnh giaù baèng daïng phaàn traêm dieän tích
heïp,24 duø toán thôøi gian ño hôn vaø khoù khaên hôn veà

Hình 28-9. Loeùt maûng xô vöõa. ( ñaàu muõi teân) Hình Doppler maøu caét doïc gaàn choã
phaùt sinh ñoäng maïch caûnh trong coù ñöôøng bôø khoâng ñeàu chöùa nhöõng ñoám tín hieäu thaáp
bieåu hieän qua maøu (muõi teân), gôïi yù doøng baát thöôøng trong vuøng loeùt.
 Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 891

Hình 28-10. Giaû loeùt. A, Hình Doppler

maøu doïc cuûa ñoaïn gaàn ñoäng maïch caûnh
trong traùi cho thaáy vuøng giaû loeùt (muõi teân)
naèm sau trong maûng xô voâi hoaù, P. B, Daïng
soùng phoå trong loøng ñoäng maïch caûnh trong
töông öùng heïp döôùi 50% ñöôøng kính. C,
Soùng Doppler phoå taïi vuøng giaû loeùt cho
thaáy vaän toác ñænh taâm thu töông töï. Tuy
nhieân, bieân ñoä cuûa soùng nhoû hôn loøng ñoäng
maïch vì hình aûnh nhieãu daïng soi göông laøm
giaûm tín hieäu.
 892 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

A B

Hình 28-11. Loeùt ôû maûng xô vôùi doøng chaûy ngöôïc vaän toác thaáp. A, hình doïc cuûa ñoaïn
gaàn ñoäng maïch caûnh trong cho thaáy maûng xô phaûn aâm keùm, P, vôùi vuøng coù doøng chaåy ngöôïc chaäm
trong loeùt(muõi teân). B, daïng soùng Doppler phoå taïi vuøng loeùt naøy cho thaáy doøng chaûy ngöôïc toác ñoä
chaäm maø khoâng thaáy trong trung taâm loøng ñoäng maïch caûnh trong

maët kyõ thuaät. Söï lan roäng hai phía treân-döôùi vaø
chieàu daøi cuûa maûng xô vöõa neân ñöôïc ghi chuù.
Khi möùc ñoä traàm troïng cuûa heïp gia taêng, chaát
löôïng cuûa hình aûnh ñoäng giaûm roõ reät. Nhieàu yeáu
toá aûnh höôûng trong ñaùnh giaù möùc ñoä heïp. Voâi hoaù
maûng xô vöõa vaø caùc baát thöôøng khaùc taïo hình aûnh
boùng löng, laøm ngaên trôû quan saùt loøng maïch.
“Maûng xô vöõa meàm” thöôøng cho hình aûnh gioáng
doøng maùu chaûy, taïo hình aûnh maûng xô vöõa phaûn
aâm troáng hoaëc huyeát khoái maø thöôøng khoâng thaáy
ñöôïc treân hình sieâu aâm thang xaùm. Trong haàu heát
caùc tröôøng hôïp khoù, maïch maùu coù theå cho thaáy
maûng xô vöõa nhoû nhöng maïch maùu hoaøn toaøn bò
taéc (Hình 28-12). Sieâu aâm Doppler naêng löôïng cho
thaáy roõ trong nhöõng tröôøng hôïp naøy. Vì nhöõng lyù
Hình 28-12. Huyeát khoái khoâng phaûn aâm. Hình doïc
do treân, sieâu aâm thang xaùm thích hôïp cho ñaùnh giaù Doppler maøu cuûa ñoäng maïch caûnh trong cho thaáy doøng chaûy
sang thöông nheï vaø khoâng toát trong ñaùnh giaù heïp phía gaàn nhöng khoâng thaáy phía xa do huyeát khoái khoâng
möùc ñoä naëng, maø loaïi heïp naøy ñaùnh giaù toát baèng phaûn aâm (muõi teân)
sieâu aâm Doppler phoå.
cheânh leäch taàn soá vì goùc soùng tôùi (theta) giöõa chuøm
Sieâu aâm Doppler phoå aâm töø ñaàu doø vaø vector cuûa doøng maùu chaûy (Hình
Hình aûnh Doppler phoå bình thöôøng. Hình 28-13) duøng ñeå chuyeån ñoåi töø ñoä cheânh leäch taàn soá
aûnh Doppler phoå laø daïng bieåu ñoà veà soá lieäu cuûa thaønh vaän toác. Ñoä cheânh leäch taàn soá thay ñoåi theo
caùc vaän toác vaø caùc höôùng doøng maùu chaûy ñöôïc goùc ñoä Theta vaø taàn soá Doppler, caû hai yeáu toá treân
khaûo saùt trong coång thu tín hieäu Doppler. Duø cuõng aûnh höôûng trong ño vaän toác maùu.
Doppler ñaùnh giaù beänh lyù taéc ngheõn ñoäng maïch Bieåu ñoà Doppler phoå bieåu dieãn caùc vaän toác
caûnh coù theå thöïc hieän duøng soá lieäu veà taàn soá, tính treân truïc Y vaø thôøi gian treân truïc X. Theo quy öôc,
toaùn vaän toác ñöôïc öa chuoäng hôn.44 Caùc giaù trò doøng chaûy höôùng tôùi ñaàu doø coù ñöôøng bieåu dieãn
vaän toác coù tieàm naêng ñoä chính xaùc cao hôn ñoä naèm treân ñöôøng neàn vaän toác 0 vaø doøng höôùng

Hình 28-13. Daïng soùng bình thöôøng cuûa ñoäng maïch
caûnh chung. Goùc Theta (muõi teân) giöõa höôùng chuøm aâm
(ñöôøng chaám) vaø vector doøng chaûy neân ñaët töø 30 ñeán 60 ñoä.
ra xa khoûi ñaàu doø coù ñöôøng bieãu dieãn naèm döôùi.
Ñeå deã daøng phaân tích ñöôøng bieåu dieãn, Doppler
phoå coù theå ñaûo ngöôïc ñöôøng naèm döôùi leân naèm
treân ñöôøng neàn. Luoân nhôù höôùng chaûy thaät cuûa
maïch maùu. Cöôøng ñoä cuûa moãi vaän toác (soá löôïng
cuûa teá baøo maùu vôùi moãi thaønh phaàn vaän toác) bieåu
hieän baèng ñoä saùng cuûa ñöôøng bieåu dieãn. Ñaây cuõng
ñöôïc bieát laø caùch veõ sô ñoà vaän toác treân sieâu aâm
thang xaùm. Trong ñoäng maïch caûnh bình thöôøng,
phoå taàn soá heïp trong taâm thu vaø thöôøng roäng hôn
trong ñaàu vaø cuoái taâm tröông. Thöôøng coù moät
vuøng ñen giöõa ñöôøng bieåu dieãn phoå vaø ñöôøng neàn
ñöôïc goïi laø cöûa soå phoå “ spectral windows”.45,46
Caùc nhaùnh ñoäng maïch caûnh trong vaø ngoaøi cuûa
ñoäng maïch caûnh chung (CCA) coù daïng soùng khaùc
bieät (Hình 28-14). Ñoäng maïch caûnh ngoaøi (ECA)
cung caáp maùu cho vuøng cô maët coù khaùng löïc cao
do vaäy doøng chaûy gioáng caùc ñoäng maïch ngoaïi bieân
khaùc. Ñoäng maïch caûnh trong (ICA) cung caáp maùu
cho naõo coù khaùng löïc thaáp, gioáng caùc ñoäng maïch
cung caáp maùu cho caùc taïng coù chuyeån hoaù cao nhö
gan, thaän vaø nhau. Tính chaát chung caùc daïng soùng
cuûa ñoäng maïch khaùng löïc thaáp laø moät löôïng lôùn
cuûa doøng chaûy höôùng tôùi trong taâm tröông. Daïng
soùng cuûa CCA laø toång hôïp cuûa ICA vaø ECA nhöng
haàu nhö CCA coù daïng soùng gioáng ICA vaø doøng
chaûy taâm tröông thöôøng treân ñöôøng neàn. Khoaûng
80% doøng chaûy höôùng töø CCA qua ICA tôùi naõo;
20% qua ECA ñeå vaøo cô vuøng maët. Söï giaûm töông
ñoái cuûa doøng chaûy tôùi ECA seõ taïo daïng soùng cöôøng
ñoä thaáp hôn trong doøng chaûy cuûa CCA vaø ICA.
Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 893
Khaûo saùt phoå Doppler. Giaûi thích sieâu aâm
Doppler phoå ñoøi hoûi phuï thuoäc vaøo coù hay khoâng
coù Doppler maøu. Neáu coù sieâu aâm Doppler maøu,
cöûa soå khaûo saùt Doppler phoå coù theå ñaët taïi vò trí
maøu baát thöôøng. Trong tröôøng hôïp sieâu aâm thang
xaùm vaø Doppler maøu bình thöôøng, chæ caàn khaûo
saùt Doppler phoå moät laàn taïi caùc vò trí CCA. ECA
vaø ICA.
Neáu khoâng coù sieâu aâm Doppler maøu, khaûo saùt
toaøn boä maïch maùu baèng sieâu aâm phoå vôùi coång
khaûo saùt môû roäng baèng ñöôøng kính maïch maùu. Sau
ñoù thu heïp cöûa soå Doppler tôùi möùc toái thieåu (1,5
mm3) vaø khaûo saùt Doppler phoå veà taàn soá hoaëc vaän
toác. Vôùi söï hoã trôï toát cuûa sieâu aâm Doppler maøu,
thôøi gian thöïc hieän sieâu aâm phoå toaøn boä ñoäng maïch
caûnh giaûm ñaùng keå. Ño vaän toác doøng chaûy vaø phaân
tích phoå Doppler ôû caùc vò trí phía tröôùc, ngay taïi vaø
phía sau vuøng thaáy heïp nhaát vaø caùch quaõng moãi
1cm tính töø vò trí maûng xô vöõa tôùi khi khoâng theå
khaûo saùt ñoäng maïch caûnh trong. Ñaët vò trí coång thu
tín hieäu song song vôùi thaønh maïch maùu ñeå xaùc ñònh
goùc Theta, töø ñoù coù theå tính giaù trò vaän toác doøng
chaûy baèng chuyeån ñoåi caùc thoâng tin töø taàn soá thu
ñöôïc (Hình 28-13). Goùc Theta laø goùc giôùi haïn bôûi
ñöôøng thaúng töø ñaàu doø Doppler vôùi chieàu doøng
maùu chaûy. Goùc Theta lyù töôûng laø baèng 0, töông
öùng vôùi cosine baèng 1, seõ thu ñöôïc tín hieäu toát nhaát
veà cheânh leäch taàn soá. Tuy nhieân, goùc ñoä naøy khoù
coù theå ñaït ñöôïc khi khaûo saùt. Do ñoù, giaù trò cuûa
goùc Theta chaáp nhaän ñöôïc laø töø 30 ñeán 60 ñoä trong
sieâu aâm Doppler phoå ñoäng maïch caûnh. Khi goùc naøy
vöôït quaù 60 tôùi 70 ñoä, tính chính xaùc cuûa soá lieäu veà
cheânh leäch taàn soá hay vaän toác giaûm roõ reät, neáu goùc
ñoä baèng 90 seõ töông öùng vôùi khoâng ghi nhaän doøng
chaûy. Toaøn boä maïch maùu cuûa CCA vaø ICA neân
khaûo saùt vôùi goùc Theta gioáng nhau neáu coù theå. Noùi
chung, chæ caàn khaûo saùt goác cuûa ñoäng maïch caûnh
ngoaøi ECA vì maûng xô vöõa gaây taéc ôû vò trí naøy ít
gaëp hôn ñoäng maïch caûnh trong ICA vaø hieám khi coù
giaù trò laâm saøng. Tuy nhieân neân ghi nhaän neáu coù
heïp vì coù theå ñoù laø lyù do gaây tieáng thoåi vuøng coå
trong khi ICA bình thöôøng.
Xoaù cöûa soå phoå. Maûng xô vöõa nhoâ vaøo trong
loøng ñoäng maïch laøm doøng chaûy theo lôùp cuûa caùc teá
baøo hoàng caàu chaûy roái. Caùc teá baøo hoàng caàu di
chuyeån vôùi vaän toác khaùc nhau nhieàu, do vaäy daïng
phoå seõ roäng hôn laøm ñaàu cöûa soå phoå maøu ñen.
Hieän töôïng naøy goïi laø xoaù cöûa soå phoå “spectral
 894 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

A B

Hình 28-14. Daïng soùng phoå bình thöôøng. A, Ñoäng maïch caûnh ngoaøi ECA, cho thaáy doøng chaûy
toác ñoä thaáp ôû taâm tröông (muõi teân) cho thaáy tuaàn hoaøn khaùng löïc cao. B, Ñoäng maïch caûnh trong ICA coù
doøng chaûy taâm tröông cao lieân quan tôùi khaùng löïc thaáp cuûa maïch maùu naõo. C, Ñoäng maïch caûnh chung
CCA daïng soùng laø söï keát hôïp cuûa ECA vaø ICA. Doøng chaûy höôùng tôùi ñaàu doø (muõi teân) vaø phoå Doppler
naèm treân ñöôøng neàn. Trong A vaø B, doøng chaûy ngöôïc khoûi ñaàu doø. Duø phoå naøy bò laät ngöôïc ñaët treân
ñöôøng neàn, vaän toác aâm tính (muõi teân cong) cho ngöôøi ñoïc bieát höôùng thaät cuûa doøng chaûy.

broadening” (Hình 28-15 vaø 28-16). Xoaù cöûa soå
phoå seõ gia taêng tæ leä vôùi möùc ñoä heïp cuûa ñoäng
maïch caûnh vaø soá löôïng teá baøo maùu ñöôïc ghi nhaän
ñeå thu thaäp thoâng soá.44,47-49 Moät soá maùy sieâu aâm
phoå cho pheùp ngöôøi ñieàu khieån ño ñoä roäng cuûa phoå
(bandwidth) giöõa vaän toác lôùn nhaát vaø beù nhaát vaø
ñaùnh giaù ñöôïc hieän töôïng xoaù cöûa soå phoå. Tính giaù
trò cuûa caùc pheùp ño naøy ñöôïc chöùng minh vaø tuy
nhieân caàn caùc nghieân cöùu saâu hôn ñeå ghi nhaän moái
quan heä giöõa thoâng soá veà ñònh löôïng xoaù cöûa soå
phoå vôùi töøng möùc ñoä heïp.49 Tuy nhieân, neáu khoâng
tính toaùn veà ñònh löôïng, caùc daáu hieäu veà xoaù cöûa
soå phoå vaø söï khoâng ñoàng nhaát maøu trong sieâu aâm
maøu laø moät tieân ñoaùn toát cho roái loaïn doøng chaûy.
Caùc baãy. Xoaù cöûa soå phoå giaû taïo coù theå do loãi
kyõ thuaät nhö caøi ñaët gain quaù cao. Trong tröôøng
hôïp naøy neàn quanh soùng phoå thöôøng bò nhieãu. Khi
nghi ngôø coù xoaù cöûa soå phoå, neân giaûm thaáp gain ñeå
thaáy coù phaûi coù cöûa soå phoå hay khoâng. Moät
nguyeân nhaân khaùc laø do söï dòch chuyeån cuûa thaønh
maïch khi coång thu tín hieäu ñaët quaù roäng hoaëc ñaët ôû
vò trí quaù gaàn thaønh maïch. Ñeå traùnh hieän töôïng

Hình 28-15. Heïp 40% ñeán 59% ñoäng maïch caûnh
trong, ICA. Kieåu doøng chaûy toác ñoä cao trong maïch maùu heïp.
Vaän toác ñænh taâm thu ( 126 cm/giaây). Vaän toác taâm tröông bình
thöôøng. W, cöûa soå phoå.
Hình 28-16. Heïp 80% ñeán 99% ñoäng maïch caûnh
trong, ICA. Vaän toác ñænh taâm thu laø 558 cm/giaây. Chuù yù xoaù
cöûa soå phoå (muõi teân) cho thaáy doøng chaûy xoaùy töông öùng vôùi
heïp traàm troïng. Vaän toác taâm tröông (138 cm/giaây) cuõng taêng
baát thöôøng vôùi heïp naøy. Laät ngöôïc nghóa laø doøng chaûy rôøi xa
ñaàu doø; soùng phoå laät ngöôïc vaø naèm treân ñöôøng neàn ñeå deã phaân
tích.
xoaù cöûa soå trong tröôøng hôïp naøy, caàn giaûm kích
thöôùc coång thu Doppler vaø ñaët ngay giöõa doøng
chaûy.
Caùc kieåu doøng chaûy thay ñoåi coù theå gaëp taïi
moät soá vò trí cuûa heä ñoäng maïch caûnh nhöng laø
bình thöôøng. Ví duï, thöôøng thaáy söï taùch doøng
chaûy taïi vò trí maïch maùu phaân nhaùnh nhö caùc
Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 895
nhaùnh ICA, ECA töø CCA.50 Doøng chaûy roái cuõng coù
theå xaûy ra nôi coù söï thay ñoåi ñoät ngoät khaåu kính
maïch maùu. Ví duï, thaáy taïi haønh caûnh (carotid
bulb), laø nôi taän cuøng cuûa CCA tröôùc khi chia thaønh
ICA vaø ECA.11
Khuynh höôùng xoaù cöûa soå phoå gia taêng tæ leä
tröïc tieáp vôùi vaän toác maùu cuûa doøng chaûy. Ví duï,
noù coù theå thaáy trong ECA bình thöôøng, ñoäng maïch
coät soáng, vaø trong CCA cung caáp tuaàn hoaøn baøng
heä cho ñoái beân do taéc ICA. Söï gia taêng vaän toác
coù theå gaây doøng chaûy roái ñoâi khi thaáy trong caùc
vaän ñoäng vieân treû vôùi theå tích toáng maùu tim bình
thöôøng hoaëc trong beänh nhaân coù gia taêng theå tích
toáng maùu tim. Tình traïng naøy coù theå gaëp trong roø
ñoäng-tónh maïch vaø dò daïng ñoäng-tónh maïch.11,51
Xoùa cöûa soå phoå sau moå laáy maûng xô vöõa coù theå
toàn taïi vaøi thaùng do loøng maïch coøn heïp hoaëc beänh
taùi phaùt. Ñieàu naøy coù theå do söï thay ñoåi trong
tröông löïc thaønh maïch.
Caùc ñoäng maïch caûnh uoán khuùc coù theå bieåu
hieän xoaù cöûa soå phoå vaø vuøng maùu chaûy toác ñoä cao
khoâng ñoái xöùng duø khoâng coù maûng xô vöõa. Nhöõng
nguyeân nhaân khaùc khoâng do xô vöõa gaây doøng chaûy
roái trong ñoäng maïch caûnh goàm phình ñoäng maïch,
boùc taùch ñoäng maïch vaø loaïn saûn cô-sôïi.
Xoaù cöûa soå neàn coù theå do beänh maïch maùu, tuy
nhieân söï töông quan cuûa sieâu aâm thang xaùm vaø
Doppler maøu coù theå xaùc ñònh nguyeân nhaân xoaù cöûa
soå phoå. Cöûa soå phoå bình thöôøng keát hôïp vôùi kyõ
thuaät Doppler ñuùng ñaén giuùp traùnh ñöôïc caùc baãy
trong chaån ñoaùn.
Kieåu doøng chaûy vaän toác cao. Heïp ñoäng
maïch caûnh thöôøng laøm thay ñoåi vaän toác khi heïp
quaù 50% khaåu kính (70% tieát dieän).1 Söï gia taêng
vaän toác thöôøng taêng theo möùc ñoä heïp. Taïi caùc vò
trí heïp naëng (treân 95%), vaän toác ño ñöôïc coù theå
giaûm vaø daïng soùng coù theå bò cong voøm.43,52 Trong
tröôøng hôïp naøy, caàn ñoái chieáu sieâu aâm Doppler
maøu vaø Doppler naêng löôïng ñeå chaån ñoaùn chính
xaùc ñoä traàm troïng cuûa heïp. Vaän toác gia taêng khu
truù taïi heïp vaø ngay sau heïp, vieäc ñaët coång thu tín
hieäu taïi caùc vò trí naøy laø raát quan troïng. Di chuyeån
xa khoûi vò trí heïp, doøng chaûy baét ñaàu taùi laäp hình
thaùi bình thöôøng neáu khoâng coù sang thöông heïp
khaùc phía xa.
Caùc öôùc tính sieâu aâm ñöôøng kính heïp cuûa ICA
xeáp töø 0 ñeán 50%, 50% ñeán 60%, 60% ñeán 80% vaø
80% ñeán 99%. Möùc ñoä heïp döïa treân sieâu aâm thang
896 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
xaùm vaø caùc thoâng soá Doppler xung, bao goàm vaän
toác ñænh taâm thu PSV (peak systolic velocity) cuûa
ICA, vaän toác cuoái taâm tröông EDV (end diastolic
velocity) cuûa ICA, PSV cuûa CCA, EDV cuûa CCA,
tæ leä vaän toác ñænh taâm thu cuûa ICA/CCA, vaø tæ leä
vaän toác cuoái taâm tröông cuûa ICA/CCA. Vaän toác
ñænh taâm thu chöùng minh chính xaùc heïp möùc ñoä
naëng.41,44 Moái quan heä cuûa chæ soá naøy vôùi möùc ñoä
heïp raát roõ raøng vaø deã daøng xaùc ñònh. Taïi vieän cuûa
chuùng toâi, caùch tính laø vaän toác ñænh taâm thu cuûa
ICA nhoû hôn 125 cm/giaây töông öùng vôùi heïp döôùi
50%, vaän toác 125 ñeán 250 cm/giaây töông öùng heïp
50% ñeán75%, lôùn hôn 250 cm/giaây töông töùng heïp
75% ñeán 80%. Tæ leä vaän toác cuoái taâm thu raát höõu
ích trong chaån ñoaùn phaân bieät heïp möùc ñoä naëng.
Khoâng coù tieâu chuaån thieát laäp trong ñaùnh giaù heïp
ñoäng maïch caûnh ngoaøi ECA. Maûng xô vöõa gaây
heïp lieân quan tôùi ECA ít gaëp hôn trong ICA vaø
khoâng quan troïng treân laâm saøng. Do vaäy tieâu
chuaån vaän toác duøng ñaùnh giaù heïp ECA khoâng ñöôïc
thieát laäp. Tuy nhieân, nguyeân taéc laø khaûo saùt 2cm
gaàn vaø 2cm xa choã heïp taïi ñoaïn giöõa cuûa CCA, keá
tieáp laø khaûo saùt tæ leä vaän toác khaûo saùt taïi vò trí 2 cm
tröôùc vaø sau choã heïp töông töï khi khaûo saùt ñoäng
maïch ngoaïi bieân. Khi vaän toác taêng gaáp ñoâi taïi vò
trí khaûo saùt seõ töông öùng ít nhaát heïp 50% vaø tæ leä
vaän toác vöôït quaù 3,5 töông öùng heïp treân 75%.
Trong khi sieâu aâm Doppler phoå vaãn laø phöông
phaùp chaån ñoaùn chính xaùc möùc ñoä heïp cuûa ICA,
sieâu aâm Doppler maøu vaø gaàn ñaây sieâu aâm Doppler
naêng löôïng goùp phaàn quan troïng cho chaån ñoaùn
chính xaùc vaø hieäu quaû. Sieâu aâm Doppler maøu vaø
Doppler naêng löôïng coù theå duøng ñeå öôùc tính möùc
ñoä heïp cuûa ECA vaø ICA.
BAÛNG 28-1
PHAÂN TÍCH PHOÅ DOPPLER
Khaåu kính Tyû soá vaän toác Tyû soá vaän toác ñænh
heïp ñænh taâm thu cuoái taâm tröông
Cuûa ICA/CCA Cuûa ICA/CCA
0 - 40% < 1,5 <2.6
41% - 59% < 1,8 < 2.6
60% - 69% >1,8 > 2.6
70% - 79% > 3,0 > 3.3
80% - 99% > 3,7 > 5.5
Taéc
Möùc ñoä heïp cuûa ñoäng maïch caûnh treân laâm
saøng ôû beänh nhaân coù hoaëc khoâng coù trieäu chöùng
buøng phaùt. Tröôùc ñaây caùc heïp döôùi 50% cho raèng
quan troïng, tæ leä phaàn traêm naøy cuõng nhö caùc trieäu
chöùng laâm saøng thu thaäp ñaõ thay ñoåi. Hoäi phaãu
thuaät laáy boû maûng xô vöõa ñoäng maïch caûnh treân
beänh nhaân coù trieäu chöùng vuøng Baéc Myõ
NASCET vaø Hoäi phaãu thuaät ñoäng maïch caûnh
chaâu AÂu ECST cho raèng kyõ thuaät laáy boû maûng
xô vöõa raát coù ích hôn ñieàu trò noäi khoa ñoái vôùi
beänh nhaân coù heïp töø 70% ñeán 99% ICA coù trieäu
chöùng.4,5 Möùc ñoä heïp ñöôïc xaùc ñònh baèng quang
ñoäng maïch trong caû hai nghieân cöùu vaø duøng hai
tieâu chuaån khaùc nhau. Trong NASCET, phaàn traêm
heïp xaùc ñònh baèng so saùnh ñöôøng kính loøng choã
heïp vaø ñöôøng kính bình thöôøng ñoaïn xa cuûa ICA.4,5
Trong ECST, ñöôøng kính ICA bình thöôøng ñöôïc
öôùc ñoaùn taïi vò trí heïp.
Caùc keát quaû cuûa NASCET vaø ECST ñaùnh giaù
caùc chæ soá Doppler ñeå suy luaän töø caùc chæ soá vaän
toác naøy ra töông öùng chính xaùc caùc heïp baèng hoaëc
treân 70%. Caùch naøy cuõng tieâu chuaån hoùa hoaëc xaùc
ñònh caùc chæ soá Doppler hoaëc keát hôïp caùc chæ soá
naøy ñeå xaùc ñònh heïp treân 70%. Haàu heát caùc taùc giaû
ñoàng yù chæ soá duy nhaát laø PSV cuûa ICA55 duø caùc
chæ soá khaùc nhö tæ soá cuûa PSV cuûa ICA/CCA coù ñoä
nhaïy vaø chuyeân bieät cao (Baûng 28-1).56 Tuy nhieân,
caùc nghieân cöùu baùo caùo PSV cuûa ICA töø 130cm/sec
tôùi 325 cm/giaây töông öùng vôùi heïp ICA treân 70%
taïi caùc vieän khaùc nhau. Khoaûng roäng naøy cuûa PSV
cuûng coá yù kieán cho raèng caùc phoøng sieâu aâm rieâng
bieät phaûi xaùc ñònh caùc thoâng soá Doppler chính xaùc
cho thieát bò cuûa hoï. Söï töông quan cuûa khoaûng vaän
toác baèng sieâu aâm vôùi möùc ñoä heïp xaùc ñònh baèng
Vaän toác ñænh taâm thu Vaän toác ñænh
cuoái taâm tröông
< 110 cm/giaây < 40 cm/giaây
> 25 cm/giaây < 40 cm/giaây
> 120 cm/giaây > 40 cm/giaây
> 150 cm/giaây > 70 cm/giaây
> 210 cm/giaây > 100 cm/giaây
> 280 cm/giaây
< 25 cm/giaây
Doøng chaûy nhoû moät beân ôû
CCA
Khoâng coù doøng hoaëc doøng
chaûy ngöôïc gaàn choã taéc

quang ñoäng maïch caàn thieát ñeå ñaït ñöôïc söï keát quaû
chính xaùc vaø hieäu quaû cho phoøng sieâu aâm rieâng
bieät.
Sieâu aâm Doppler maøu
Sieâu aâm Doppler maøu cho bieát thoâng tin ñoäng baèng
hình aûnh hoaëc moät vuøng ñöôïc löïa choïn khaûo saùt
(Hình 28-17). Caùc caáu truùc moâ meàm coá ñònh khoâng
coù phase hoaëc chuyeån dòch taàn soá ñöôïc duøng laøm
giaù trò bieân ñoä vaø hieån thò döôùi daïng thang xaùm vôùi
doøng chaûy maøu choàng leân. Ñoä cheânh leäch taàn soá
Doppler trung bình taïo bôûi caùc teá baøo hoàng caàu taïo
xung qua vò trí coång khaûo saùt; ñoä cheânh leäch naøy
tính theo coâng thöùc töông öùng töï ñoäng (auto-
correlative) hoaëc phaân tích di chuyeån daïng veát
(speckle motion analysis). Vieäc phaân boå maøu phuï
thuoäc vaøo chieàu doøng chaûy so vôùi ñaàu doø. Doøng
chaûy höôùng tôùi coù moät maøu vaø doøng chaûy höôùng ñi
coù maøu khaùc. Caùc maøu naøy laø töï yù vaø thöôøng caøi
ñaët theo kieåu : maøu ñoû laø doøng chaûy ñoäng maïch vaø
maøu xanh laø tónh maïch. Ñoä baõo hoaø maøu bieåu thò
caùc vaän toác khaùc nhau cuûa doøng chaûy. Boùng maøu
nhieàu (deepler shades) thöôøng chæ vaän toác chaäm ôû
trung taâm quanh ñöôøng neàn (baseline) vôùi vaän toác
baèng 0. Khi vaän toác taêng leân, boùng maøu saùng leân
vaø coù nhieàu daïng maøu khaùc nhau. Moät soá thieát bò
cho pheùp caùc ñoä cheânh leäch taàn soá choïn loïc ñöôïc
bieåu dieãn vôùi maøu khaùc bieät nhö xanh laù caây. Tính
chaát “maøu xanh” naøy cung caáp öôùc ñoaùn ñoäng söï
hieän dieän cuûa doøng chaûy toác ñoä cao. Caøi ñaët thang
maøu Doppler coù theå taïo ra hình aûnh giaû do vöôït
ngöôõng töông öùng vôùi doøng chaûy toác ñoä cao beân
trong maïch maùu (Hình 28-18). Söï phaân boá maøu
Hình 28-17. Hình maøu caét doïc bình thöôøng nôi
chia ñoâi cuûa ñoäng maïch caûnh. Vuøng maøu xanh cuûa
doøng chaûy ngöôïc( muõi teân) xuaát hieän ñaàu taâm thu hoaëc ñænh
taâm thu vaø sau ñoù thay ñoåi theo taâm tröông, I, ICA; C, CCA;
E, ECA.
Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 897
saéc laø do söï keát hôïp cuûa caû hai ñoä cheânh leäch taàn
soá trung bình cuûa hoàng caàu vaø goùc Doppler theta.
Neáu maïch maøu khuùc khuyûu hoaëc chia nhaùnh, goùc
naøy seõ thay ñoåi theo truïc maïch maùu, gaây ra thay
ñoåi maøu maø khoâng coù söï thay ñoåi trong vaän toác
hoàng caàu. Hôn nöõa, söï phaân boå maøu seõ ñaûo ngöôïc
trong caùc maïch maùu khuùc khuyûu khi truïc cuûa
chuùng thay ñoåi töông ñoái theo ñaàu doø maø höôùng
doøng chaûy khoâng ñoåi. Caùc phaàn maïch maùu song
song vôùi chuøm aâm Doppler töông öùng goùc tôùi theta
90 ñoä, seõ khoâng coù ñoä cheänh leäch taàn soá vaø khoâng
thu ñöôïc tín hieäu maøu.
Caàn thöïc hieän caùc khaûo saùt Doppler maøu vôùi
ñoä nhaïy doøng chaûy vaø caøi ñaët gain toái öu. Maøu neân
laáp ñaày toaøn boä loøng maïch nhöng khoâng lan ra moâ
meàm keá caän. Caùc taàn soá pulse repetition PRF vaø
toác ñoä hình neân caøi ñaët ñeå cho pheùp thaáy caùc hieän
töôïng doøng chaûy trong maïch maùu. Toác ñoä hình seõ
thay ñoåi baèng thay ñoåi coång thu tín hieäu maøu vaø ñoä
saâu khaûo saùt. Vuøng maøu khaûo saùt caøng lôùn thì toác
ñoä hình caøng chaäm. Khaûo saùt maøu taïi vò trí caøng
saâu thì PRF caøng thaáp. Ñoä nhaïy Doppler maøu neân
ñieàu chænh ñeå khaûo saùt ñöôïc caùc vaän toác; ví duï
trong sang thöông ñoäng maïch caûnh gaàn gaây taéc,
neân khaûo saùt vôùi coång khaûo saùt maøu nhoû vaø caøi
thang maøu thaáp (xem Khung trang 898). Tuy
nhieân, hieän töôïng vöôït ngöôõng xaûy ra vôùi toác ñoä
thaáp vì laøm giaûm PRF. Ngoaøi caùc thay ñoåi cuûa
PRF, toái öu goùc Theta, gain, vaø caøi möùc naêng
löôïng, giaûm ñoä loïc thaønh vaø taêng thôøi gian khaûo
saùt coù theå duøng ñeå laøm toái öu khaûo saùt doøng chaûy
chaäm.
Doøng chaûy trôû neân thaáy roõ trong sieâu aâm maøu
Hình 28-18. Hieän töôïng vöôït ngöôõng trong trung
taâm maïch maùu vôùi doøng chaûy lôùp nhanh nhaát (muõi
teân). Hình aûnh Doppler doøng chaûycuûa ñoäng maïch caûnh
trong.
898 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

TOÁI ÖU HOÙA VIEÄC XAÙC ÑÒNH VAÄN TOÁC

DOØNG CHAÛY CHAÄM

Giaûm toác ñoä khaûo saùt ( ví duï giaûm PRF)

Goùc Theta caøng nhoû caøng toát ( nhoû hôn 60)
Phaàn loïc tín hieäu thaáp
Taêng ñoä lieân tuïc
Taêng thôøi gian khaûo saùt
Taêng ñoä khuyeách ñaïi

hoaëc sieâu aâm naêng löôïng cho thaáy tính thoâng
thoaùng cuûa loøng maïch (Hình 28-19). Ñieàu naøy cho
pheùp xaùc ñònh truïc thaät cuûa maïch maùu, bieát choã ñaët
coång Doppler vaø xaùc ñònh vaän toác tin caäy hôn. Hôn
nöõa, Doppler maøu giuùp phaân tích phoå Doppler deã
daøng nhôø nhanh choùng xaùc ñònh vuøng coù doøng chaûy
baát thöôøng. Ñoä cheânh leäch vaän toác cao nhaát coù theå
xaùc ñònh baèng hieän töôïng vöôït ngöôõng cuûa Doppler
maøu. Doppler maøu giuùp xaùc ñònh vò trí ñaët coång
thu tín hieäu phoå ôû vuøng coù maøu baát thöôøng nhaát.
Coù theå xaùc ñònh hieän dieän heïp baèng söï thay ñoåi
maøu hoaëc vuøng heïp thaáy ñöôïc. Neáu heïp taïo tieáng
thoåi, rung moâ quanh maïch maùu coù theå taïo maøu loám
ñoám ôû vuøng moâ meàm, thaáy roõ trong taâm thu (Hình
28-20).58,59 So saùnh Doppler maøu vôùi sieâu aâm phoå
vaø quang maïch maùu cho thaáy tính chính xaùc, ñoä
nhaïy vaø ñoä chuyeân bieät töông ñoái gioáng nhau.60,61
Tuy nhieân, Doppler maøu cho thaáy nhieàu lôïi ñieåm
(xem Khung trang 899). Doppler maøu laøm giaûm
thôøi gian khaûo saùt nhôø chæ ra caùc vò trí maøu baát
thöôøng cho sieâu aâm phoå khaûo saùt. Nhaän dieän deã
daøng caùc nhaùnh cuûa ECA ñeå phaân bieät vôùi ICA.
Caùc thoâng tin doøng chaûy ñoäng treân moät vuøng khaûo
saùt lôùn taïo moät caùi nhìn chung cuûa baát thöôøng doøng
chaûy vaø xaùc ñònh truïc maïch maùu Hôn nöõa Doppler
maøu taêng töï tin vaø tính hieäu quaû trong chaån ñoaùn
vaø traùnh caùc baãy chaån ñoaùn. Doøng chaûy lôùp bieán
maát taïi nôi chia ñoâi ñoäng maïch caûnh, taïi ñoù coù söï
ñaûo ngöôïc doøng thoaùng qua bình thöôøng ñoái
dieän vôùi nôi phaùt sinh cuûa ECA (Hình 28-17).
Doppler maøu bieåu hieän söï taùch bieät doøng chaûy bình
thöôøng döôùi daïng moät vuøng ñaûo doøng naøm doïc
theo thaønh ngoaøi cuûa haønh ñoäng maïch caûnh, xuaát
hieän sôùm trong kyø taâm thu hoaëc ñænh taâm thu vaø
toàn taïi trong moät thôøi gian thay ñoåi sang moät phaàn
cuûa thì taâm tröông.62,63 Söï ñaûo doøng naøy taïo daïng
soùng Doppler baát thöôøng roäng, tuy nhieân Doppler
Hình 28-19. Heïp möùc ñoä naëng. Hình aûnh Doppler doïc
cuûa ñoäng maïch caûnh trong (ICA) cho thaáy löôïng lôùn maûng xô
vöõa, P, vaø phaàn coøn laïi nhoû cuûa loøng maïch (muõi teân) keøm
vuøng traéng cho thaáy vaän toác cao.
Hình 28-20. Hình aûnh maøu giaû quanh maïch maùu
phía xa nôi heïp ICA (ñaàu muõi teân). Choã khu truù pha troän
maøu ñoû vaø xanh trong moâ meàm quanh maïch maùu (muõi teân)
do rung ñoäng cuûa moâ taïo bôûi doøng chaûy xoaùy trong loøng
maïch.
maøu xaùc ñònh ñöôïc baûn chaát doøng chaûy naøy. Tuy
nhieân, khi khoâng coù doøng chaûy ngöôïc naøy coù theå laø
daáu hieäu sôùm cuûa beänh lyù xô vöõa.62 Doøng chaûy
ngöôïc taïi choã chia ñoâi naøy khaùc bieät roõ reät vôùi hieän
töôïng vöôït ngöôõng. Maøu ñoû vaø xanh baõo hoaø keà
nhau vôùi doøng chaûy chaäm cuûa doøng chaûy ngöôïc so
vôùi nhieàu maøu saéc khaùc nhau vaø saùt nhau trong
hieän töôïng vöôït ngöôõng. Doøng chaûy xoaùy cuûa
CCA coù theå laø daáu hieäu giaùn tieáp cuûa heïp gaàn
nhöng cuõng coù theå laø thay ñoåi bình thöôøng.
Doppler maøu chæ ra hình chaûy xoaùy khoâng ñeàu theo
sau cuûa CCA.
Doppler maøu coù theå giuùp traùnh caùc baãy chaån
ñoaùn. Caùc thay ñoåi trong sinh lyù tim maïch, caùc toån
thöông noái tieáp nhau, beänh lyù ñoäng maïch caûnh ñoái
beân, loaïn nhòp, caùc thay ñoåi sau moå vaø caùc maïch

CAÙC ÖU ÑIEÅM CUÛA HÌNH AÛNH
DOPPLER MAØU
Giaûm thôøi gian khaûo saùt
Nhanh choùng xaùc ñònh choã heïp/vaän toác cao treân
soùng phoå
Taêng khaû naêng chaån ñoaùn vaø söï töï tin
Phaân bieät taéc töø daáu hieäu ñöôøng chæ (string sig)n
toát hôn Doppler phoå
Cung caáp ñoàng thôøi thoâng tin huyeát ñoäng hoïc vaø
giaûi phaãu hoïc
Thoâng tin doøng chaûy veà vaän toác vaø höôùng doøng chaûy
Taêng tính chính xaùc trong xaùc ñònh möùc ñoä heïp
Laøm roõ caùc khaùc bieät treân Doppler xung
KHUYEÁT ÑIEÅM CUÛA HÌNH AÛNH DOPPLER
MAØU DOØNG CHAÛY
Phuï thuoäc vaøo goùc Theta- coù theå taïo aûnh nhieãu
Ñoä phaân giaûi keùm hôn sieâu aâm thang xaùm
Ít thoâng tin hôn sieâu aâm Doppler phoå
Toác ñoä khung hình chaäm hôn
maùu ngoaèn ngoeøo coù theå daãn tôùi ñaùnh giaù sai möùc
ñoä heïp. Trong caùc tröôøng hôïp naøy, Doppler maøu
coù theå cung caáp caùc hình aûnh tröïc tieáp cuûa söï thoâng
thoaùng loøng maïch töông töï nhö quang ñoäng maïch.64
Thöïc teá, quang ñoäng maïch cho hình aûnh loøng maïch
maùu, nhöng khoâng cho hình aûnh thaønh maïch, caû
Doppler maøu laãn Doppler naêng löôïng coù khaû naêng
ñaùnh giaù heïp hoaøn haûo hôn quang maïch maùu. Hôn
nöõa, vì Doppler maøu bieåu thò caùc kieåu doøng chaûy
neân deã daøng phaân bieät caùc haäu quaû huyeát ñoäng hoïc
khu truù do toån thöông. Doppler maøu coù giaù trò ñaëc
bieät trong khaûo saùt caùc keânh coøn laïi nhoû cuûa doøng
chaûy ôû vuøng cuûa heïp naëng ñoäng maïch caûnh.60,61,64-66
Doppler naêng löôïng cuõng mang öu ñieåm töông
ñöông vaø treân lyù thuyeát raát nhaïy trong khaûo saùt
doøng chaûy vaän toác chaäm cöôøng ñoä thaáp. Doppler
maøu vaø naêng löôïng coù khaû naêng phaân bieät caùc
khaùc bieät cuûa hình aûnh vaø sieâu aâm Doppler phoå
taêng tính chính xaùc vaø töï tin.
Duø CDU coù nhieàu thuaän lôïi, CDU vaãn phuï
thuoäc vaøo goùc Theta vaø hình aûnh nhieãu nhö vöôït
ngöôõng.67 Ñoä phaân giaûi cuûa CDU ít hôn cuûa hình
Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 899
aûnh thang xaùm trong khi ñoä phaân giaûi Doppler thaáp
hôn sieâu aâm Doppler phoå. Ñoä baõo hoaø maøu khoâng
theå töông öùng vôùi vaän toác.58 Hình aûnh maøu ñuùng
cho moät goùc vaø do vaäy caùc thay ñoåi trong baõo hoaø
maøu coù theå ñôn giaûn chæ phaûn aùnh thay ñoåi höôùng
maïch maùu vaø goùc ñoä Doppler. Heä thoáng maøu vi
tính hoaù vaän toác trung bình taïo ñieåm aûnh maøu
(color pixel) trong hình aûnh. Tuy nhieân, ngöôøi
khaûo saùt thöôøng ñaùnh giaù vaän toác toái ña, do vaäy
sieâu aâm Doppler phoå caàn thieát ñaùnh giaù chính xaùc
cuûa heïp gaây thay ñoåi huyeát ñoäng hoïc naëng.
Sieâu aâm Doppler naêng löôïng
Tín hieäu maøu cuûa Doppler naêng löôïng taïo töø phoå
maøu Doppler. Bieân ñoää phaûn aâm taïo ñoä saùng vaø
tone maøu cuûa tín hieäu maøu. Bieân ñoää naøy phuï
thuoäc vaøo maät ñoä hoàng caàu taïi vò trí khaûo saùt.
Doppler naêng löôïng duøng baêng roäng vôùi tæ leä tín
hieäu vaø nhieãu toát hôn Doppler maøu. Vì Doppler
naêng löôïng khoâng ñaùnh giaù taàn soá maø ñaùnh giaù
bieân ñoä hoaëc naêng löôïng neân raát ñoäc laäp vôùi goùc
Theta. Caùc tính chaát naøy taïo cho Doppler naêng
löôïng raát nhaïy khi khaûo saùt doøng chaûy daïng chæ taïi
vuøng nghi ngôø taéc ñoäng maïch caûnh. Cuõng coù giaû
thuyeát Doppler naêng löôïng toát hôn Doppler maøu.
Döïa vaøo tính chaát treân, Doppler naêng löôïng raát toát
khaûo saùt möùc ñoä heïp. Doppler naêng löôïng cuõng
toát trong ñaùnh giaù beà maët maûng xô vöõa (Hình 28-
21). Duø nhieàu lôïi ñieåm, Doppler naêng löôïng khoâng
cung caáp thoâng tin veà vaän toác vaø höôùng doøng
chaûy.68 Hôn nöõa, Doppler naêng löôïng raát nhaïy vôùi
söï dòch chuyeån.
Caùc baãy
Duø xaùc ñònh vaän toác chính xaùc raát giaù trò trong chaån
ñoaùn heïp, toán thôøi gian neáu caùc soá ño khoâng tin
caäy. Söï thay ñoåi sinh lyù tim maïch coù theå aûnh
höôûng treân vaän toác. Ví duï, vaän toác taïo do heïp
trong beänh nhaân cao huyeát aùp seõ cao hôn beänh
nhaân thöôøng. Maët khaùc, giaûm cung löôïng tim seõ
laøm giaûm vaän toác trong taâm thu vaø taâm tröông.
Loaïn nhòp, toån thöông van ñoäng maïch chuû vaø
beänh cô tim naëng coù theå laøm thay ñoåi roõ daïng
soùng ñoäng maïch caûnh vaø laøm thay ñoåi vaän toác
trong taâm thu vaø taâm tröông (Hình 28-22). Duøng
bôm boùng ñoäng maïch chuû cuøng laøm thay ñoåi daïng
phoå. Caùc thay ñoåi treân coù theå khoâng coù giaù trò
ñaùnh giaù heïp. Ví duï, nhòp tim chaäm laøm taêng theå
900 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

A
B

Hình 28-21. Loeùt. A, Hình aûnh Doppler naêng löôïng cuûa ñoaïn gaàn ñoäng maïch caûnh trong beân
phaûi cho thaáy vuøng loeùt (muõi teân) trong vuøng cuûa maûng xô vöõa, P, tónh maïch caûnh, F, hình aûnh
Doppler göông (muõi teân cong). B, Hình chuïp maïch maùu cho thaáy loeùt taïi vuøng töông töï.

CAÙC LÔÏI ÑIEÅM CUÛA SIEÂU AÂM MAØU

DOPPLER NAÊNG LÖÔÏNG

Khoâng xaûy ra hieän töôïng vöôït ngöôõng

Taêng ñoä chính xaùc trong ñaùnh giaù heïp
Giuùp ñôõ trong phaân bieät sang thöông heïp vaø taéc
Moâ taû toát hình thaùi beà maët maûng xô vöõa
Taêng ñoä nhaïy trong khaûo saùt vaän toác chaäm bieân ñoä
thaáp
Khoâng phuï thuoäc goùc Theta

Hình 28-22. Hôû ñoäng maïch chuû naëng. Daïng soùng phoå
CAÙC BAÁT LÔÏI CUÛA SIEÂU AÂM MAØU DOPPLER CCA beân traùi cho thaáy daïng doøng chaûy roái vôùi doøng chaûy
NAÊNG LÖÔÏNG taâm tröông ngöôïc vaø maát doøng chaûy cuoái taâm tröông.

Khoâng cho bieát höôùng hoaëc vaän toác doøng chaûy

Raát nhaïy vôùi caùc di chuyeån( ñoä phaân giaûi thôøi gian
keùm)
tích nhaùt boùp, gaây taêng vaän toác nhöng laøm keùo daøi
thôøi kyø taâm tröông. Beänh nhaân vôùi heïp naëng van
ñoäng maïch chuû coù theå thaáy daïng phoå baát thöôøng
bao goàm keùo daøi thôøi gian taêng toác, giaûm vaän toác
ñænh, daøi ñoä doác leân ñænh (upstroke) vaø daïng phoå
voøm. Tuy nhieân, heïp ñoäng maïch chuû vöøa hoaëc nheï
thöôøng ít daãn tôùi baát thöôøng treân sieâu aâm.71 Tình
traïng khoâng töông öùng cuûa hình aûnh vaø Doppler
caûnh baùo khaû naêng coù baãy trong chaån ñoaùn.
Doppler maøu coù theå duøng ñeå vöôït qua tröôøng
hôïp khoù ñaëc bieät khi thieát bò coù chöùc naêng quay
ngöôïc-xem cineloop playback. Chöùc naêng Cine
loop cho pheùp löu laïi hôn 10 giaây cuûa Doppler maøu
vöøa khaûo saùt xong vaø coù theå xem laïi töøng hình moät.
Ñieàu naøy giuùp trong ñaùnh giaù tính thoâng thoaùng
cuûa loøng maïch. Caùc toån thöông taéc trong ñoäng
maïch caûnh coù theå aûnh höôûng vaän toác ñoái beân. Ví
duï, heïp ICA naëng moät beân hoaëc taéc ngheõn coù theå
gaây taêng doøng chaûy heä thoáng ñoái beân. Ñieàu naøy
gaây taêng gia buø tröø vaän toác ñoái beân, ñaëc bieät vuøng
coù heïp (Hình 28-23).72 Ngöôïc laïi, heïp ñoaïn gaàn
CCA hoaëc ñoäng maïch khoâng teân coù theå laøm giaûm
doøng chaûy daãn tôùi haäu quaû laøm giaûm caû vaän toác ño
ñöôïc ôû moät choã heïp xa vôùi nôi taéc.
Tyû soá vaän toác taïi ICA vôùi CCA cuøng beân coù

Hình 28-22. Heïp naëng trong ñoäng maïch caûnh
trong (ICA) beân traùi (ñoái beân) taïo gia taêng vaän toác buø
tröø ôû ICA beân phaûi. A, Vaän toác ñænh taâm thu taêng roõ sau
heïp ICA beân phaûi ( 358cm/giaây), töông öùng 80% ñeán 99%.
Vaän toác naøy khoâng giaù trò vì heïp naëng cuûa ICA ñoái beân laøm
taêng doøng chaûy beân phaûi. B, Hình aûnh Dopler caét doïc cuûa
heïp trung bình taïi goác ICA beân phaûi, O, cho thaát maûng xô
vöõa kích thöôùc trung bình phía tröôùc vaø loøng maïch chöùa ñaày
maøu( muõi teân). Tính khoâng ñoàng nhaát sau vuøng heïp cho thaáy
vuøng chaûy xoaùy lieân quan tôùi heïp vaø hieän töôïng vöôït ngöôõng
vì vaän toác cao. Chuïp maïch maùu xaùc ñònh heïp ICA beân phaûi
(40% ñeán 59%).
theå giuùp traùnh moät soá baãy.44 Giaù trò rieâng bieät laø tæ
leä vaän toác taâm thu taïi ICA/ CCA49,73 vaø tæ leä vaän
toác cuoái tröông taïi ICA/CCA.54 Tæ leä vaän toác töông
öùng vôùi möùc ñoä heïp ñöa ra trong Baûng 28-1. Giaù
trò thu thaäp trong ICA phaûi laáy ngay taïi hoaëc phía
xa choã thaáy heïp nhaát hoaëc choã baát thöôøng sieâu aâm
phoå/ sieâu aâm Doppler maøu. Giaù trò thu thaäp trong
CCA phaûi laáy gaàn tröôùc choã phình cuûa haønh caûnh.
Phaûi luoân luoân laäp tyû soá caùc vaän toác moät khi vaän
toác CCA cao hoaëc thaáp baát thöôøng hoaëc khi vaän
toác ñoäng maïch caûnh chung hai beân khoâng ñoái
xöùng. Nhö ñaõ baøn veà xoùa cöûa soå phoå ôû phaàn tröôùc,
Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 901
CAÙC NGUYEÂN NHAÂN KHIEÁN HÌNH AÛNH VAØ
DOPPLER KHOÂNG TÖÔNG ÖÙNG
Roái loaïn nhòp tim
Beänh van tim, beänh cô tim
Heïp ñoäng maïch chuû naëng
Taêng hoaëc tuït huyeát aùp
Caùc toån thöông keá tieáp nhau
Heïp ñoäng maïch caûnh ñoái beân
Heïp naëng ñoàng taâm treân ñoaïn daøi
Boùc taùch ñoäng maïch caûnh
Toån thöông gaàn taéc
Maïch maùu uoán khuùc
Maûng xô voâi hoaù, phaûn aâm keùm hoaëc phaûn aâm troáng
Caùc bieán theå giaûi phaãu
hình aûnh hoïc Doppler doøng maøu khoâng coù giaù trò
trong vieäc traùnh caùc baãy lieân quan tôùi ñöôøng bieåu
dieãn phoå Doppler buø tröø.
Duø heïp naëng seõ laøm gia taêng vaän toác ngay taïi
hoaëc phía xa maûng xô vöõa, caùc toån thöông keá tieáp
nhau gaây taéc quan troïng noäi soï hoaëc ngoaøi soï coù
theå gaây giaûm cheânh leäch vaän toác vaø taïo soùng ICA
khaùng löïc cao khoâng ñieån hình. Phaûi khaûo saùt caùc
maïch maùu caøng xa veà höôùng naõo caøng toát ñeå traùnh
boû soùt toån thöông “keá tieáp” phía xa. Doøng chaûy
ngay sau choã heïp treân 95% thuôøng deïp hoaëc coù
daïng tardus parvus vaø vaän toác giaûm (Hình 28-24).
Heïp maïch maùu naëng, nhaát laø loaïi heïp quanh chu vi
treân moät ñoaïn daøi coù theå taïo ra soùng deïp maø khoâng
coù ñoä cheânh leäch taàn soá cao. Duø khoâng coù söï gia
taêng veà vaän toác trong ñoaïn heïp daøi veà ñöôøng kính
nhö vaäy, thöôøng thaáy roõ xoaù cöûa soå phoå vaø doøng
chaûy roái phía xa choã heïp nhö theá. Ngoaøi ra, heïp
daïng thoi thöôøng ñöôïc phaùt hieän treân hình aûnh thôøi
gian thöïc ñaëc bieät neáu duøng sieâu aâm maøu.
Moät nguyeân nhaân sai soùt khaùc trong sieâu aâm
xung laø hieän töôïng vöôït ngöôõng (aliasing) xaûy ra
do khoâng coù khaû naêng phaùt hieän vaän toác ñænh thaät
söï vì tæ leä coång thu tín hieäu raát thaáp. Moät ví duï cuûa
vöôït ngöôõng thaáy trong phim aûnh phöông Taây, coù
hieän töôïng chaïy ngöôïc baùnh xe cuûa ñoaøn xe keùo
khi hieän töôïng quay baùnh vöôït quaù toác ñoä hình.
Cheânh leäch taàn soá toái ña khaûo saùt ñöôïc khoâng vöôït
quaù 50% cuûa PRF (pulse repetition frequency).
Vôùi hieän töôïng vöôït ngöôõng, caùc ñænh cuûa phoå vaän
toác bò caét vaø ñöa xuoáng döôùi ñöôøng neàn (Hình 28-
902 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 28-24. Daïng soùng vaän toác thaáp kieåu

tardus-parvus (muõi teân) thaáy ôû trong ICA beân
traùi phía xa choã heïp hôn 95%

25). Neáu vöôït ngöôõng xaûy ra, ñaàu doø soùng lieân
tuïc phoái hôïp duplex coù theå khaûo saùt vaän toác thaät.
Hieän töôïng naøy ñöôïc khaéc phuïc baèng caùch taêng
goùc theta (goùc tôùi cuûa soùng Doppler), nhôø ñoù laøm
giaûm chuyeån dòch taàn soá phaùt hieän ñöôïc hoaëc baèng
caùch giaûm taàn soá soùng tôùi. Gia taêng PRF laø taêng
ñoä cheânh leäch taàn soá nhöng taêng PRF laøm giôùi haïn
chieàu saâu maïch maùu vaø taàn soá trung taâm cuûa ñaàu
doø.24,46 Ngöôøi khaûo saùt coù theå di chuyeån ñöôøng neàn
leân xuoáng ñeå thu thaäp vaän toác chính xaùc, khoâng
cho hieän töôïng vöôït ngöôõng xaûy ra, laø saép xeáp laïi
khoaûng vaän toác trong caùc beänh nhaân heïp naëng.
Vöôït ngöôõng ñoâi khi coù lôïi trong khi lyù giaûi hình
aûnh; vöôït ngöôõng coù theå laøm noåi baät tính traàm
troïng cuûa doøng chaûy roái cuõng nhö tính thoâng
thoaùng cuûa loøng maïch.

Taéc ñoäng maïch caûnh trong (ICA)
Taéc ñoäng maïch caûnh ñöôïc chaån ñoaùn khi khoâng coù
doøng chaûy trong maïch maùu. Ñoâi khi, nhòp ñaäp lan
truyeàn trong ICA taéc coù theå gioáng doøng chaûy baát
thöôøng trong maïch maùu thoâng thoaùng. Neân ñaët
coång thu tín hieäu phoå trong loøng maïch vaø nhaän ra
doøng chaûy coù nhòp ñaäp. Caàn chuù yù kyõ ñeán chieàu
cuûa doøng chaûy vaø baûn chaát cuûa nhòp ñaäp. Muoán
khaûo saùt doøng chaûy ngay trung taâm neân xaùc ñònh
treân maët caét ngang vaø kích thöôùc coång caøng nhoû
caøng toát. Nhòp ñaäp töø ngoaøi hieám khi ñöôïc truyeàn
vaøo trung taâm huyeát khoái.40
Khi heïp naëng gaàn taéc, tia chaûy toác ñoä cao giaûm
Hình 28-25. Aliasing. Vaän toác cao vöôït quaù nöûa taàn soá laäp
laïi xung (PRF) bò caét cuït (muõi teân) vaø bò haï xuoáng xuaát hieän
döôùi ñöôøng neàn (muõi teân cong) theo chieàu ngöôïc laïi. Caùc ñaàu
tín hieäu vöôït ngöôõng höôùng veà phía ñöôøng neàn (muõi teân môû),
ñieàu naøy traùi nghòch vôùi hình aûnh soùng khi ñaûo doøng thöïc söï.
tôùi möùc gaàn nhö chaûy nhoû gioït. Raát khoù xaùc ñònh
doøng chaûy coøn laïi nhoû trong loøng maïch bò taéc khi
ñaùnh giaù baèng hình aûnh thang xaùm, nhaát laø khi
maûng xô vöõa hoaëc huyeát khoái coù phaûn aâm troáng
hoaëc khi coù maûng xô vöõa voâi hoaù caûn trôû vieäc khaûo
saùt.
Trong heïp traàm troïng (> 95%), caøi ñaët Doppler
maøu ôû cheá ñoä nhaïy chuaån coù theå khoâng thaáy ñöôïc
 Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 903

Hình 28-26. Doøng chaûy coøn laïi “maûnh nhö sôïi chæ”
(muõi teân) beân trong moät choã heïp khít cuûa ñoäng maïch caûnh
trong (ICA). Hình caét doïc treân Doppler maøu cuûa ICA

doøng chaûy coøn laïi nhoû nhö sôïi chæ. Do vaäy caàn caøi
ñaët ôû cheá ñoä Doppler nhaïy vôùi “doøng chaûy toác ñoä
thaáp” ñeå phaân bieät heïp naëng vaø taéc (Hình 28-
26).61,64 PDU vôùi ñoä nhaïy cao ñeå khaûo saùt caùc tín
hieäu cöôøng ñoä thaáp vaø vaän toác chaäm coù theå
thaáydoøng chaûy nhoû. Sieâu aâm Doppler naêng löôïng
vôùi ñoä nhaïy taêng khi phaùt hieän caùc tín hieäu bieân
ñoä thaáp, vaän toác thaáp ñöôïc söû duïng ñeå thaáy ñöôïc
hình aûnh daïng chæ cuûa doøng coøn laïi. Sieâu aâm
Doppler maøu coù ñoä chính xaùc 95% ñeán 98% trong
phaân bieät heïp naëng vôùi taéc hoaøn toaøn treân quang
maïch maùu khi söû duïng caùc thoâng soá kyõ thuaät thích
hôïp.74,75
Coù theå bieát ñöôïc heïp naëng hoaëc taéc ICA qua
quan saùt baèng sieâu aâm Doppler maøu vaø phoå CCA
cuøng beân (Hình 28-27). Daïng soùng Doppler xung
trong CCA vaø ICA ñoaïn gaàn toån thöông thöôøng cho
tín hieäu khoâng ñoái xöùng vaø khaùng löïc cao vôùi doøng
chaûy taâm tröông giaûm hoaëc maát hoaëc ñaûo ngöôïc
ngoaïi tröø khi coù tuaàn hoaøn baøng heä cuûa ECA tôùi
tuaàn hoaøn naõo. Töông töï, CDU hoaëc PDU coù theå
thaáy maøu loeù leân trong taâm thu nhöng giaûm roõ hoaëc
maát tín hieäu trong taâm tröông; khi so saùnh ñoái beân
thaáy roõ.74,75 Chaån ñoaùn taéc vaø heïp naëng “daïng chæ”
baèng Doppler maøu vaø Doppler naêmg löôïng chính Hình 28-27. Taéc ñoäng maïch caûnh trong (ICA). A,
xaùc hôn thang xaùm coù phoå duplex vaø coù theå loaïi boû Hình aûnh thang xaùm caét doïc cuûa ICA cho thaáy huyeát khoái
chuïp quang maïch trong vieäc khaúng ñònh taéc ICA ñaõ choaùn ñaày trong loøng ICA (muõi teân), gôïi yù taéc. B, Haønh caûnh.
B, Sieâu aâm Doppler maøu cho thaáy doøng chaûy ngöôïc (maøu
ñöôïc sieâu aâm chaån ñoaùn.74,75
xanh) ngay tröôùc (muõi teân) toån thöông maø khoâng thaáy doøng
Moät baãy khaùc trong chaån ñoaùn taéc ICA hoaøn chaûy trong loøng maïch taïi vò trí toån thöông, coù nghóa laø taéc. C,
toaøn laø nhaàm laãn ECA thoâng thoaùng hoaëc moät Daïng soùng phoå cong voøm trong CCA tröôùc toån thöông. Chuù
trong caùc nhaùnh cuûa ECA vôùi ICA. Tình huoáng yù doøng chaûy taâm tröông giaûm roõ reät (muõi teân) cho thaáy khaùng
löïc cao.
gaây khoù khaên khi heä thoáng baøng heä cuûa ECA vaø
ICA do ñaùp öùng vôùi beänh lyù ICA laâu daøi vaø ECA Coøn tieáp
 904 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 28-27, tieáp theo. D, Daïng phoå thaáp cong voøm taïi
tröôùc choã heïp cuûa ñoäng maïch caûnh trong (ICA), veõ phía treân
vaø döôùi ñöôøng neàn, chöùng toû doøng hai chieàu.
DAÁU HIEÄU SIEÂU AÂM CUÛA TAÉC
ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH TRONG
Ñoäng maïch caûnh ngoaøi cuøng beân coù daïng soùng ñoäng
maïch caûnh trong
Khoâng thaáy doøng chaûy trong ICA baèng CDU, PDU,
sieâu aâm phoå
Doøng chaûy ñaûo ngöôïc trong ñoaïn ICA hoaëc CCA
tröôùc ñoaïn taéc
Huyeát khoái hoaëc maûng xô laáp ñaày loøng ICA treân
hình thang xaùm, CDU, PDU
Daïng soùng khaùng löïc cao trong CCA cuøng beân hoaëc
ñoaïn gaàn ICA
coù daïng soùng khaùng löïc thaáp (Hình 28-28). Moät kyõ
thuaät giuùp nhaän dieän ECA baèng caùch sieâu aâm taïi
nôi phaùt sinh maïch maùu naøy ñoàng thôøi goõ nheï ñoäng
maïch thaùi döông. Goõ ñoäng maïch thaùi döông noâng
thöôøng taïo hình aûnh bieán daïng soùng phoå cuûa ECA
(chieám 80% caùc khaûo saùt) (Hình 28-29).76 Tuy
nhieân, phaûi thaát thaän troïng khi duøng phöông phaùp
naøy vì coù theå thaáy ñaùp öùng treân caû CCA laãn ICA,
maëc duø ít thaáy hôn so vôùi ECA (54% vaø 33%).76
Caùc nhaùnh maïch maùu cuûa ECA coù tính chaát gioáng
nhau, duøng phaân bieät vôùi ICA. CDU coù theå giuùp
ñôõ xaùc ñònh caùc nhaùnh naøy (Hình 28-30). Keát hôïp
kích thöôùc maïch maùu, vò trí, daïng soùng, caùc
nhaùnh, vaø phaûn öùng vôùi goõ ñoäng maïch thaùi
döông ñeå xaùc ñònh ECA.
Taéc ICA coù theå coù taïo laäp huyeát khoái phía xa,
Hình 28-28. Daïng soùng khaùng löïc thaáp trong ECA,
E, cho thaáy tuaàn hoaøn baøng heä tôùi naõo quanh ICA bò taéc.
Chuù yù taêng doøng chaûy cuoái taâm tröông (muõi teân).
taéc CCA thöôøng khu truù. Doøng chaûy vaãn thöôøng
duy trì ôû ECA vaø ICA nhö ôû moät ñoäng maïch seõ coù
doøng chaûy ngöôïc. Sieâu aâm laø phöông phaùp ñöôïc
chuoäng ñeå ñaùnh giaù söï duy trì doøng chaûy quanh nôi
chia ñoâi ñoäng maïch caûnh sau khi CCA bò taéc.
Thoâng thöôøng doøng chaûy ngöôïc trong ECA cung
caáp maùu cho doøng chaûy tôùi trong ICA cuøng beân.
Ñoâi khi gaëp doøng chaûy theo höôùng ngöôïc laïi (Hình
28-31).40,77,78
Caùc chieán löôïc tieàn phaãu cho caùc beänh
nhaân vôùi beänh lyù ñoäng maïch caûnh
Caùc coâng vieäc tieàn phaãu cuûa beänh lyù caûnh lieân
quan vôùi baûng keát quaû cuûa NASCET, ECST vaø
Nghieân cöùu Xô vöõa Ñoäng maïch caûnh khoâng coù
trieäu chöùng ACAS ( asymptomic carotid
atherosclerosis study)79 vaø vieäc phaùt trieån caùc kyõ
thuaät hình aûnh khoâng xaâm laán. Trong khi nhieàu
ngöôøi xem chuïp quang maïch laø “tieâu chuaån vaøng”,
caùc pheâ bình kyõ thuaät naøy bao goàm caùc thay ñoåi
quan troïng giöõa caùc nhaø quan saùt vaø yeáu toá cho
raèng quang maïch ñaùnh giaù thaáp möùc ñoä heïp. Thöïc
teá vieäc so saùnh chuïp maïch maùu vaø sieâu aâm cuûa
 Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 905

Hình 28-30. Ñoäng maïch caûnh trong, I, vaø ñoäng

maïch caûnh ngoaøi, E, naèm phía treân choã chia ñoâi.
Hình caét doïc treân Doppler cho thaáy deã daøng caùc nhaùnh cuûa
ECA (ñaàu muõi teân)
Hình 28-29. Kyõ thuaät goõ xöông thaùi döông. Ñöôøng
bieåu dieãn phoå Doppler cuûa ñoäng maïch caûnh ngoaøi (ECA) cho
thaáy bieán ñoåi soùng Doppler daïng raêng cöa, T, taïo ra do thuû
thuaät goõ ñoäng maïch thaùi döông.

Hình 28-31. Taéc ñoäng maïch aûnh chung CCA. Hình aûnh caét doïc treân
Doppler taïi nôi chia ñoâi ñoäng maïch caûnh beân traùi cho thaáy doøng chaûy ngöôïc trong
ñoäng maïch caûnh ngoaøi ECA vaø doøng chaûy höôùng tôùi trong ñoäng maïch caûnh trong
ICA ôû beänh nhaân bò taéc hoaøn toaøn ñoäng maïch caûnh chung CCA.

heïp ñoäng maïch caûnh cho thaáy caùc soá ño sieâu aâm
töông ñoái gaàn nhau vôùi keát quaû phaãu thuaät.80 Sieâu
aâm chöùng toû laø phöông phaùp chính xaùc cao trong
chaån ñoaùn heïp naëng cuøng nhö phaân bieät heïp traàm
troïng vaø taéc, ñaëc bieät töø khi xuaát hieän sieâu aâm
Doppler maøu vaø Doppler naêng löôïng. Hieän nay,
MRA cho thaáy tính chính xaùc coù theå so saùnh vôùi
sieâu aâm vaø chuïp quang maïch trong vieäc phaùt hieän
vaø xaùc ñònh möùc ñoä heïp. Töông töï sieâu aâm, MRA
coù theå cho thaáy roõ hình theå maûng xô vöõa vaø theâm
nöõa laø coù theå ñaùnh giaù tuaàn hoaøn trong naõo. MRA
coù theå höõu ích trong caùc tình huoáng nhö maûng xô
vöõa voâi hoaù che laáp maát loøng maïch khi sieâu aâm.
Nhieàu nhaø ñieàu tra ñeà nghò vieäc thay chuïp
 906 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

A
B

Hình 28-32. Loaïn saûn sôïi cô. A, Hình caét ngang cuûa choã chia ñoâi cuûa ñoäng maïch caûnh beân
traùi cho thaáy choã khuyeát maøu phaûn aâm keùm (muõi teân) ôû vuøng phình khoâng keøm daáu vöôït ngöôõng
maøu do vaän toác taêng. Khoái phaûn aâm keùm laøm bieán daïng nheï doøng chaûy. B, Chuïp quang ñoäng
maïch xaùc ñònh choã thieáu maøu taïi cuøng vò trí (muõi teân) do huyeát khoái coù theå lieân quan beänh loaïn saûn
sôïi cô ôû ngöôøi nöõ treû. Sieâu aâm theo doõi moät thaùng sau ñieàu trò choáng ñoâng cho thaáy hình aûnh haønh
caûnh bình thöôøng.

maïch maùu tieàn phaãu baèng keát hôïp sieâu aâm vaø
MRA. Hoï cho raèng duøng chuïp maïch maùu chi khi
MRA vaø sieâu aâm khoâng töông ñoàng trong keát quaû
hoaët keát quaû khoâng ñaày ñuû. Caùc nghieân cöùu khaùc
uûng hoä vieäc söû duïng sieâu aâm caûnh moät mình tröôùc
khi phaãu thuaät. Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy hôn
90% caùc ñoái töôïng phaãu thuaät coù theå ñöôïc ñaùnh giaù
ñaày ñuû baèng laâm saøng vaø sieâu aâm. Tuy nhieân, neáu
nghi ngôø beänh ôû ñoaïn gaàn cung ñoäng maïch chuû,
hoaëc nghi coù taéc hoaøn toaøn, moät soá uûng hoä chuïp
maïch maùu tröôùc moå.
BEÄNH LYÙ ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH KHOÂNG DO
XÔ VÖÕA
Beänh lyù naøy ít xaûy ra hôn loaïi do maûng xô vöõa.
Loaïn saûn cô-sôïi (fibromuscular dysplasia = FMD),
dieãn tieán khoâng vieâm vôùi söï taêng saûn cô vaø sôïi cuûa
thaønh maïch taùch bieät baèng nhöõng vuøng baát thöôøng
fragmentation, thöôøng xaûy ra ôû ICA hôn caùc ñoaïn
khaùc. Ngöôøi ta ñaõ moâ taû ñaëc tính hình daïng “chuoãi
haït” thaáy treân hình quang maïch. Chæ coù moät vaøi
baùo caùo veà daáu hieäu sieâu aâm cuûa FMD.86,87 Nhieàu
beänh nhaân bò FMD khoâng coù daáu hieäu baát thöôøng
ñaëc tröng hoaëc roõ reät. FMD coù theå khoâng coù trieäu
chöùng hoaëc coù theå gaây boùc taùch maïch hoaëc gaây laáp
maïch (Hình 28-32). Vieâm ñoäng maïch do töï mieãn
nhö vieâm ñoäng maïch Katayasu hoaëc vieâm ñoäng
maïch thaùi döông hoaëc thay ñoåi do tia xa coù theå laøm
thaønh maïch daày ñoàng taâm lan toaû vaø thöôøng xaûy ra
ôû ñoäng maïch caûnh chung (CCA).88
Chaán thöông coät soáng coå coù theå taïo boùc taùch
hoaëc phình maïch. Boùc taùch ñoäng maïch caûnh coù
theå xaûy ra töï phaùt do di chöùng beänh lyù maïch hoaëc
beänh xô vöõa khoâng coù beänh söû chaán thöông roõ.89
Khaûo saùt sieâu aâm cuûa boùc taùch ñoäng maïch caûnh coù
theå thaáy laù noäi maïc taêng aâm di ñoäng hoaëc coá ñònh,
keøm theo huyeát khoái hoaëc khoâng. Hình aûnh thöôøng
khoâng töông öùng giöõa thang xaùm vaø Doppler lieân
quan tôùi doøng chaûy baát thöôøng (Hình 28-33). Sieâu
aâm Doppler hoaëc naêng löôïng coù theå laøm saùng toû vì
sao khoâng töông öùng qua hình aûnh giaûm daàn ñoät
ngoät doøng maøu trong loøng maïch tôùi ñieåm taéc, gioáng
vôùi daáu hieäu trong chuïp quang maïch. Duø thöôøng
xaûy ra taéc ôû ICA, thaáy maát doøng chaûy khaùng löïc
cao taïi ñoaïn gaàn CCA, doøng chaûy trong ICA coù theå
coù vaän toác cao vôùi loøng heïp thöù phaùt sau xuaát
huyeát vaø huyeát khoái trong vuøng coù loøng giaû. Töông
öùng, daïng soùng cuûa CCA coù theå bình thöôøng hoaëc
bò ñeø cong deïp. MRA cho thaáy huyeát khoái trong
cô, xaùc ñònh chaån ñoaùn boùc taùch. Duø chuïp quang
maïch thöôøng duøng ñaàu tieân ñeå xaùc ñònh boùc taùch,
sieâu aâm ñöôïc duøng ñeå theo doõi ñaùnh giaù ñaùp öùng
ñieàu trò vôùi ñieàu trò choáng ñoâng. Caùc khaûo saùt theo
doõi ñaùp öùng ñieàu trò naøy coù theå cho thaáy hieän töôïng
taùi laäp doøng chieám 70% tröôøng hôïp.90-92 Chaån
 Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 907

Hình 28-33. Boùc taùch vaø taéc ngheõn. A, Daïng soùng khaùng löïc cao baát thöôøng (muõi teân) taïi
goác cuûa ICA beân phaûi khoâng coù doøng chaûy phía xa vò trí naøy (muõi teân cong). B, ñaùnh giaù baèng
hình thang xaùm ôû vuøng taéc chæ thaáy ñöôøng phaûn aâm (muõi teân) khoâng coù heïp naëng do xô vöõa. C,
chuïp hình ñoäng maïch sau ñoù cho thaáy hình aûnh nhoû daàn tôùi vò trí taéc (muõi teân) lieân quan boùc
taùch ñoäng maïch ñoäng maïch caûnh vaø taéc do huyeát khoái.
908 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

ñoaùn boùc taùch raát quan troïng nhö laø nguyeân nhaân
cuûa caùc trieäu chöùng thaàn kinh, ñaëc bieät khi daáu
hieäu laâm saøng, tuoåi vaø beänh söû khoâng ñieån hình
cho beänh lyù maûng xô vöõa hoaëc tai bieán xuaát huyeát.
U theå caûnh, moät trong nhieàu paraganglioma (u
caän haïch) vuøng ñaàu vaø coå thöôøng laønh tính, coù voû
bao roõ naèm taïi vò trí chia ñoâi cuûa ñoäng maïch caûnh.
Nhieàu u coù theå hai beân, nhieàu maïch maùu vaø taïo
tieáng thoåi. Nhieàu u naøy taïo ra catecholamines gaây
taêng huyeát aùp ñoät ngoät trong vaø sau moå. Sieâu aâm
Doppler maøu cho thaáy khoái u nhieàu maïch maùu taïi
nôi chia ñoâi (Hình 28-34). Doppler naêng löôïng coù
theå duøng quan saùt hieän töông gaây taéc hoaëc boùc
taùch u theå caûnh. Caùc khoái u ngoaøi maïch nhö
haïch lympho, tuï maùu hoaëc aùp xe cheøn eùp hoaëc laøm
di leäch ñoäng maïch coù theå chaån ñoaùn phaân bieät vôùi
u maïch maùu nguyeân phaùt nhö phình maïch hoaëc giaû
phình maïch. Coù theå phaân bieät giaû phình maïch sau
chaán thöông vôùi phình ñoäng maïch caûnh thaät baèng
daáu hieäu soùng “TO and FRO” taïi coå cuûa giaû phình
cuõng nhö thay ñoåi beân trong, daáu hieäu ying-yang
ñaëc tröng cuûa giaû phình maïch (Hình 28-35).

SIEÂU AÂM DOPPLER XUYEÂN SOÏ

CAÙC DAÁU HIEÄU SIEÂU AÂM TRONG
BOÙC TAÙCH ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH TRONG Trong sieâu aâm Doppler xuyeân soï (trascranial
sonograph = TCD), duøng ñaàu doø taàn soá thaáp 2 MHz
Ñoäng maïch caûnh trong ICA ñaùnh giaù doøng chaûy ñoäng maïch caûnh trong soï vaø
Taéc / khoâng coù doøng chaûy heä thoáng ñoát soáng-neàn vaø voøng Willis. Cöûa soå
Laùnoäi maïc taêng aâm +/- huyeát khoái ñeå khaûo saùt laø caùc hoác maét, loã chaåm lôùn vaø thöôøng
Huyeát khoái giaûm aâm +/- heïp loøng maïch nhaát laø vuøng xöông thaùi döông moûng (cöûa soå
Hình daïng bình thöôøng xuyeân thaùi döông).93 Tuy nhieân, nhieàu beänh nhaân,
tôùi 55% trong moät nghieân cöùu,94 khoâng theå tìm
Ñoäng maïch caûnh chung CCA
ñöôïc cöûa soå khaûo saùt TCD vôùi keát quaû lyù giaûi
Daïng soùng khaùng löïc cao
Doøng chaûy bò chaäm laïi ñöôïc. Phuï nöõ, ñaëc bieät laø phuï nöõ Myõ goác Phi, coù
Bình thöôøng xöông thaùi döông daøy, soùng aâm khoù xuyeân qua ñeå
tôùi ñöôïc caùc ñoäng maïch neàn soï.94,95 Caùc khoù khaên

Hình 28-34. U theå caûnh. A, Hình aûnh caét ngang qua nôi chia ñoâi ñoäng maïch caûnh coù khoái
phaûn aâm keùm (muõi teân) vôùi vaøi noát voâi (muõi teân). Hình Doppler maøu cho thaáy tuaàn hoaøn raûi raùc
beân trong khoái u (muõi teân môû). B, Sieâu aâm Doppler naêng löôïng cho thaáy tuaàn hoaøn taêng roõ (muõi
teân) khi so saùnh vôùi caùch caøi ñaët chuaån Doppler doøng maøu.
 Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 909

naøy haïn cheá öùng duïng hình aûnh hoïc TCD nhö laø
moät phaàn thöôøng quy cuûa khaûo saùt maïch maùu naõo
khoâng xaâm laán.94
Duøng sieâu aâm phoå, khaûo saùt caùc thoâng soá khaùc
nhau nhö vaän toác trung bình vaø vaän toác ñænh taâm
thu hoaëc cuoái taâm tröông, chæ soá söùc ñaäp vaø chæ soá
khaùng löïc cuûa maïch maùu. Doppler maøu hoaëc
naêng löôïng coù theå caûi thieän caùc khaûo saùt vaän toác
qua cung caáp thoâng tin xaùc ñònh goùc Theta vaø ñònh
vò loä trình cuûa maïch maùu.93 TCD coù nhieàu öùng
duïng goàm ñaùnh giaù caùc heïp trong naõo vaø tuaàn
hoaøn baøng heä, xaùc ñònh vaø theo doõi tình traïng co
maïch do xuaát huyeát döôùi nheän, xaùc ñònh cheát naõo,
vaø xaùc ñònh dò daïng ñoäng-tónh maïch.95-98 TCD laø
phöông phaùp hieäu quaû trong chaån ñoaùn heïp ñoäng
maïch naõo giöõa vôùi ñoä nhaïy cao tôùi 91%. TCD ít
hieäu quaû trong xaùc ñònh heïp cuûa heä thoáng ñoát
soáng-neàn, ñoäng maïch naõo tröôùc-sau vaø nhaùnh taän
cuûa ICA.95,96 Tuy nhieân TCD, toát trong ñaùnh giaù
tính thoâng thoaùng cuûa ñoäng maïch ñoát soáng vaø
höôùng doøng chaûy khi khoâng ghi nhaän doøng chaûy
cuûa ñoäng maïch ñoát soáng ñoaïn ngoaøi naõo (Hình 28-
36). Chaån ñoaùn heïp trong naõo döïa vaøo söï gia taêng
vaän toác trung bình cuûa doøng chaûy trong maïch maùu
toån thöông, so saùnh vôùi maïch maùu ñoái beân cuøng
moät vò trí.95,96
Caùc öu theá cuûa TCD laø tính tieän lôïi maùy coù
nhieàu nôi, duøng theo doõi caùc nguy cô bieán chöùng
maïch maùu beänh nhaân taïi phoøng moå hoaëc phoøng
chuïp maïch maùu.96 Coù theå duøng TCD trong moå khi
boïc ñaàu doø ñaët taïi xöông thaùi döông giuùp ñaùnh giaù
ñoäng maïch naõo giöõa trong phaãu thuaät laáy boû maûng
xô vöõa ñoäng maïch caûnh. Ñaùnh giaù tuaàn hoaøn naõo
khi ñoäng maïch caûnh bò keïp.96 TCD cuõng coù khaû
naêng chaån ñoaùn tình traïng laäp maïch nhoû trong moå
taïo hình aûnh “ñænh nhoïn” cöôøng ñoä cao treân phoå
Doppler. Kyõ thuaät naøy coù theå duøng ñaùnh giaù lieân
tuïc tình traïng co thaét maïch. Chaån ñoaùn naøy thöôøng
döïa treân haøng loaït khaûo saùt cho thaáy söï gia taêng
töông ñoái vaän toác doøng chaûy vaø thay ñoåi chæ soá
khaùng löïc do giaûm kích thöôùc loøng maïch do co thaét
maïch maùu.96

ÑOÄNG MAÏCH ÑOÁT SOÁNG

Hình 28-35. Giaû phình maïch. A, Hình aûnh caét ngang
cuûa ñoaïn xa CCA beân traùi, C, cho thaáy daïng soùng “ tôùi vaø lui” Ñoäng maïch ñoát soáng cung caáp phaàn lôùn tuaàn hoaøn
(to and fro) ñaëc tröng (muõi teân cong) ôû vuøng coå cuûa giaû phình naõo sau. Thoâng qua voøng Willlis, chuùng coù theå
maïch lôùn, P, xaûy ra sau khi ñaët tónh maïch trung taâm. B, Sieâu
cung caáp tuaàn hoaøn baøng heä cho vuøng khaùc cuûa
aâm maøu mode naêng löôïng cho thaáy roõ hôn coå daøi (muõi teân)
traûi töø CCA, C, tôùi giaû phình maïch, P. V, tónh maïch caûnh. naõo trong tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch caûnh. Ñaùnh
910 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
A caét ngang töø loã chaåm lôùn (ñaàu muõi teân môû). B,
giaù ñoäng maïch ñoát soáng ñoaïn ngoaøi soï baèng sieâu
aâm duplex vaø Doppler maøu luoân theo sau khaûo saùt
ñoäng maïch caûnh.100,101 Tuy nhieân, ngöôøi ta ñaõ
khoâng nghieân cöùu kyõ caùc ñoäng maïch naøy nhö
ñoäng maïch caûnh. Caùc trieäu chöùng cuûa thieáu maùu
ñoäng maïch ñoát soáng-neàn cuõng thöôøng khoâng roõ
raøng vaø khoù xaùc ñònh, so vôùi trieäu chöùng cuûa tuaàn
hoaøn ñoäng maïch caûnh. Khoù tìm thaáy söï töông quan
giöõa toån thöông vaø vò trí. Hôn nöõa, caùc thay ñoåi
giaûi phaãu, kích thöôùc nhoû, naèm saâu vaø naèm döôùi
moûm ngang laøm khoù khaûo saùt chính xaùc ñoäng maïch
ñoát soáng baèng sieâu aâm.101-103 ÖÙng duïng sieâu aâm
Hình 28-36. Hình aûnh Doppler xuyeân soï.
A, Doppler phoå xuyeân soï qua hoá sau ôû beänh
nhaân coù heïp khoâng hoaøn toaøn ñoaïn gaàn cuûa
ñoäng maïch döôùi ñoøn cho thaáy doøng chaûy taâm thu
ngöôïc (muõi teân) vaø doøng chaûy taâm tröông höôùng
naõo (muõi teân cong). Khaûo saùt queùt hình theo maët
Hình aûnh Doppler maøu ôû cuøng beänh nhaân cho
thaáy doøng chaûy ngöôïc xaûy ra khoâng chæ beânt
rong ñoäng maïch döôùi ñoøn maø caû beân trong ñoäng
maïch neàn (muõi teân)
duplex coøn ñang ñöôïc nghieân cöùu. Vai troø trong
chaån ñoaùn heïp ñoäng maïch döôùi ñoøn ñoaïn gaàn ñaõ
ñöôïc xaùc ñònh roõ raøng.20,64,104,105 Ít söû duïng sieâu aâm
duplex ñoäng maïch ñoát soáng trong ñaùnh giaù heïp,
boùc taùch hoaëc phình maïch.
Giaûi phaãu
Ñoäng maïch ñoát soáng thöôøng laø nhaùnh ñaàu tieân cuûa
ñoäng maïch döôùi ñoøn (Hình 28-37). Tuy nhieân,
thöôøng gaëp caùc thay ñoåi taïi nôi phaùt sinh cuûa ñoäng
maïch ñoát soáng. Trong 6% ñeán 8% tröôøng hôïp,
ñoäng maïch ñoát soáng beân traùi xuaát phaùt tröïc tieáp töø

Hình 28-37. Loä trình cuûa ñoäng maïch coät soáng (muõi
teân). Noù chaïy doïc qua loã caùc moûm ngang ñoát soáng (ñaàu muõi
teân) vaø noái vôùi ñoäng maïch ñoát soáng ñoái beân taïo thaønh ñoäng
maïch neàn, B. C, ñoäng maïch caûnh; S, ñoäng maïch döôùi ñoøn.
cung ñoäng maïch chuû gaàn vôùi ñoäng maïch döôùi ñoøn
traùi. Trong 90% daân soá, ñoaïn gaàn ñoäng maïch ñoát
soáng chaïy höôùng leân treân-trong, qua phía tröôùc cuûa
moûm ngang cuûa C7 vaø ñi vaøo loã moûm ngang cuûa
C6. Phaàn traêm coøn laïi, ñoäng maïch ñoát soáng vaøo loã
moûm ngang C5 hoaëc C7 vaø hieám khi C4. Kích
thöôùc cuûa ñoäng maïch ñoát soáng thay ñoåi, beân traùi
lôùn hôn chieám 42% tröôøng hôïp, baèng nhau trong
26% tröôøng hôïp vaø 32% beân phaûi lôùn hôn.106 Baåm
sinh coù theå chæ coù moät ñoäng maïch ñoát soáng.
Kyõ thuaät vaø khaûo saùt bình thöôøng
Treân Doppler maøu, thaáy ñöôïc ñoäng maïch ñoát soáng
trong 92% ñeán 98% ( Hình 28-38).102,107 Doppler
maøu giuùp phaùt hieän deã daøng ñoäng maïch ñoát soáng
nhöng khoâng laøm taêng tæ leä khaûo saùt.103 Khaûo saùt
duplex ñoäng maïch ñoát soáng ñöôïc thöïc hieän baèng
xaùc ñònh CCA tröôùc tieân treân maïch caét doïc. Xaùc
ñònh höôùng doøng chaûy CCA vaø tónh maïch caûnh.
Queùt ñaàu doø töø töø höôùng ra ngoaøi ñeå xaùc ñònh
ñoäng vaø tónh maïch ñoát soáng chaïy giöõa caùc moûm
ngang töø C2 ñeán C6 , caùc moûm naøy xaùc ñònh baèng
caùc boùng löng caùch khoaûng. Maët caét ngang vôùi
Doppler maøu cho pheùp ngöôøi khaûo saùt thaáy ñoäng
maïch caûnh vaø tónh maïch caûnh cuøng luùc vaø duøng noù
Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 911
Hình 28-38. Ñoäng maïch ñoát soáng bình thöôøng, A,
vaø tónh maïch, V. Hình caét doïc treân Doppler cho thaáy ñoäng
maïch vaø tónh maïch ñoát soáng chaïy giöõa moûm C2-C3 coù boùng
löng caùch khoaûng (muõi teân)
ñeå xaùc ñònh höôùng chaûy cuûa ñoäng maïch ñoát
soáng.104
Höôùng ñaàu doø xuoáng phía chaân cho pheùp thaáy
goác ñoäng maïch ñoát soáng 60% ñeán 70%, 80% beân
phaûi vaø 50% beân traùi. Söï khaùc bieät naøy laø do ñoäng
maïch beân traùi naèm saâu hôn vaø xuaát phaùt tröïc tieáp
töø cung ñoäng maïch chuû 6-8%.
Caàn xaùc ñònh söï hieän dieän vaø chieàu cuûa doøng
chaûy. Neân khaûo saùt caùc maûng xô vöõa thaáy ñöôïc.
Ñoäng maïch ñoát soáng cung caáp maùu cho naõo vôùi chæ
soá khaùng löïc thaáp vôùi doøng chaûy lieân tuïc trong taâm
thu vaø taâm tröông töông töï vôùi CCA, tuy nhieân coù
hình thaùi soùng raát ña daïng ngay ñoái vôùi nhöõng
maïch maùu thaáy bình thöôøng treân quang maïch.109 Vì
maïch naøy nhoû vaø doøng chaûy khuynh höôùng cho phoå
roäng. Cöûa soå phoå thaáy roõ trong heä ñoäng maïch caûnh
bình thöôøng , khoâng roõ ñoái vôùi ñoäng maïch ñoát soáng
(Hình 28-39).40
Tónh maïch ñoát soáng (thöôøng laø ñaùm roái) chaïy
song song vaø dính vôùi ñoäng maïch ñoát soáng. Caån
thaän khoâng nhaàm laãn vôùi ñoäng maïch nhaát laø khi
doøng chaûy coù tính ñaäp. So saùnh doøng chaûy tónh
maïch trong khi thôû coù theå phaân bieät ñöôïc. Coù theå
nhaàm nhaùnh coå leân cuûa thaân coå-giaùp vôùi ñoäng
maïch ñoát soáng. Coù theå traùnh ñieàu naøy baèng caùch
xaùc ñònh caùc moác moûm ngang keøm theo ñoäng maïch
ñoát soáng vaø daïng soùng. Nhaùnh coå leân coù daïng
khaùng löïc cao gioáng ñoäng maïch caûnh ngoaøi.104
Khaûo saùt Doppler xuyeân soï heä thoáng ñoäng
maïch ñoát soáng-neàn coù theå thöïc hieän vôùi khaûo saùt
ngoaøi soï. Khaûo saùt baèng ñaàu doø 2 MHz vôùi tö theá
beänh nhaân ngoài aùp ñaàu doø döôùi chaåm, hoaëc tö theá
912 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 28-39. Daïng soùng phoå Doppler bình thöôøng
cuûa ñoäng maïch ñoát soáng. Daïng khaùng löïc thaáp gioáng nhö
ôû ñoäng maïch caûnh chung vaø caûnh trong. Cöûa soå phoå coù theå bò
xoaù (muõi teân)
naèm ngöûa aùp ñaàu doø sau chuûm. Doppler maøu hoaëc
naêng löôïng giuùp theå hieän heä thoáng ñoát soáng-neàn
xuyeân soï.
Heïp ñoäng maïch döôùi ñoøn (subclavian
steal)
Hieän töôïng laáy troäm (steal phenomenon) döôùi
ñoøn xaûy ra khi coù heïp naëng hoaëc taéc ñoaïn gaàn
ñoäng maïch döôùi ñoøn hoaëc ñoäng maïch caùnh tay-
ñaàu vôùi ñoäng maïch ñoát soáng hai beân bình thöôøng.
Ñoäng maïch cuûa chi bò thieáu maùu “laáy troäm” maùu töø
tuaàn hoaøn ñoát soáng-neàn qua doøng chaûy ngöôïc trong
ñoäng maïch ñoát soáng vaø coù theå taïo ra trieäu chöùng
thieáu maùu ñoäng maïch ñoát soáng-neàn (Hình 28-40).
Caùc trieäu chöùng thaáy roõ khi vaän ñoäng chi treân hoaëc
thay ñoåi tö theá ñaàu. Tuy nhieân khoâng söï töông
quan roõ reät giöõa trieäu chöùng cuûa ñoäng maïch ñoát
soáng-neàn vaø hoäi chöùng laáy troäm ôû döôùi ñoøn naøy.
Thoâng thöôøng, doøng trong ñoäng maïch thaân neàn
khoâng bò aûnh höôûng tröø khi ñoäng maïch ñoát soáng
tham gia vaøo vieäc ”troäm” naøy bò heïp naëng.96,110
Hôn nöõa, taùi taïo maïch maùu hoaëc phaãu thuaät coù theå
khoâng laøm giaûm trieäu chöùng.111 Hoäi chöùng heïp
ñoäng maïch döôùi ñoøn thöôøng do beänh lyù xô vöõa, duø
chaán thöông, laáp maïch, moå, baåm sinh hoaëc yeáu toá
taân sinh coù theå laø nguyeân nhaân. Heïp hoaëc taéc ñoaïn
gaàn ñoäng maïc döôùi ñoøn coù theå khoù thaáy nhaát laø
beân traùi, baát thöôøng daïng soùng ñoäng maïch ñoát soáng
töông öùng vôùi ñoä traàm troïng cuûa beänh lyù ñoäng
Hình 28-40. Kieåu huyeát ñoäng hoïc trong sô ñoà heïp
ñoaïn gaàn ñoäng maïch döôùi ñoøn. Toån thöông gaây taéc
ñoaïn gaàn ñoäng maïch döôùi ñoøn traùi (muõi teân nhoû) laøm giaûm
doøng chaûy tôùi ñoaïn xa ñoäng maïch döôùi ñoøn, S. Ñieàu naøy taïo
ra doøng chaûy ngöôïc (muõi teân lôùn) xuoáng ñoäng maïch ñoát soáng
beân traùi, L, vaø laáy troäm maùu töø ñoäng maïch ñoát soáng beân
phaûi, R vaø caùc maïch maùu noäi soï khaùc trong naõo thoâng qua
voøng Willis, W.
maïch döôùi ñoøn.
Ñaùnh giaù baèng Doppler ñoäng maïch ñoát soáng
cho thaáy boán daïng soùng baát thöôøng töông öùng vôùi
beänh lyù ñoäng maïch döôùi ñoøn vaø ñoát soáng treân chuïp
maïch maùu. Boán daïng bao goàm troäm toaøn boä, troäm
moät phaàn, tröôùc troäm vaø daïng soùng voøm tardus
parvus.112 Trong laáy troäm toaøn boä, doøng chaûy
trong ñoäng maïch ñoát soáng ñaûo ngöôïc hoaøn toaøn
(Hình 28-41). Laáy troäm moät phaàn cho thaáy doøng
chaûy trong ñoäng maïch ñoát soáng chæ ñaûo ngöôïc
thoaùng qua trong thì taâm thu (Hình 28-42).96,110,113
Laáy troäm khoâng hoaøn toaøn töông öùng vôùi heïp naëng
ñoäng maïch döôùi ñoøn hoaëc khoâng teân chöù chöa taéc.
Moät caùch khaûo saùt laø vaän ñoäng tay 5 phuùt hoaëc
duøng maùy ño huyeát aùp ñeå taïo huyeát aùp cao beân coù
toån thöông ñeå thaáy roõ caùc daáu hieäu sieâu aâm vaø coù
 Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 913

Daïng soùng baát thöôøng cuûa

ñoäng maïch ñoát soáng

Heïp hoaøn toaøn ñoäng maïch döôùi ñoøn

Doøng chaûy ngöôïc trong ñoäng maïch ñoát soáng cuøng
beân vôùi ñoäng maïch döôùi ñoøn hoaëc khoâng teân bò
heïp hoaëc taéc

Heïp khoâng hoaøn toaøn

Ñaûo ngöôïc doøng trong ñoäng maïch ñoát soáng thoaùng
qua trong thì taâm thu
Coù theå chuyeån thaønh “laáy troäm maùu” toaøn boä khi
laøm nghieäm phaùp taêng vaän ñoäng
Gôïi yù toån thöông heïp nhöng khoâng taéc
Hình 28-41. Doøng chaûy ngöôïc trong ñoäng maïch
Hieän töôïng tröôùc heïp
ñoát soáng, chaån ñoaùn coù hieän töôïng laáy troäm töùc
Daïng soùng ñaàu thoû Bunny: doøng chaûy taâm thu
heïp ñoäng maïch döôùi ñoøn. Phoå Doppler ñaûo ngöôïc do
giaûm thaáp hôn doøng taâm tröông
vaäy doøng chaûy höôùng naõo phaûi chieáu beân treân ñöôøng neàn neáu
chieàu doøng chaûy bình thöôøng.
Coù theå chuyeån sang doøng chaûy ngöôïc moät phaàn
khi taêng vaän ñoäng
Gaëp khi heïp ñoaïn gaàn ñoâng maïch döôùi ñoøn

Daïng soùng keùo daøi vaø cong voøm tardus-parvus

Thaáy trong heïp ñoäng maïch ñoát soáng

Hình 28-42. Heïp ñoaïn gaàn ñoäng maïch döôùi ñoøn khoâng hoaøn toaøn. A, Doøng
chaûy trong ñaàu taâm thu (ñaàu muõi teân) höôùng tôùi; doøng chaûy ñænh taâm thu (muõi teân laø höôùng
ngöôïc; vaø doøng chaûy ôû cuoái taâm thu vaø taâm tröông (muõi teân) laø höôùng tôùi. B, Sau nghieäm
phaùp taêng vaän ñoäng, löôïng doøng chaûy ngöôïc trong ñænh vaø cuoái taâm thu taêng (muõi teân).
914 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 28-43. Heïp nheï presteal. Daïng phoå Doppler
trong ñoäng maïch ñoát soáng cho thaáy giaûm ñænh taâm thu (muõi
teân) ôû beänh nhaân coù heïp nheï presteal. Heïp khoaûng 50%
ñöôøng kính ñoaïn gaàn ñoäng maïch döôùi ñoøn traùi
theå chuyeån töø troäm moät phaàn thaønh toaøn boä.86,105
Tröôùc ñaûo presteal hoaëc daïng soùng ñaàu thoû
bunny cho thaáy doøng chaûy tôùi nhöõng giaûm vaän toác
ôû cuoái thu nhoû hôn cuoái taâm tröông vaø thaáy trong
beänh nhaân coù heïp döôùi ñoøn ñoaïn gaàn (Hình 28-
43).112 Daïng soùng naøy coù theå chuyeån thaønh soùng
ñaûo moät phaàn hoaëc hoaøn toaøn khi laøm nghieäm
phaùp theå duïc. Daïng soùng voøm tardus parvus coù theå
thaáy ôû beänh nhaân coù heïp naëng ñoaïn gaàn ñoäng
maïch ñoát soáng.110
Vôùi heïp döôùi ñoøn, sieâu aâm Doppler maøu coù theå
cho thaáy hai maïch maùu coù maøu töông töï nhau giöõa
moûm ngang bieåu thò ñoäng maïch vaø tónh maïch ñoát
soáng.64 Hình aûnh caét ngang cuûa ñoäng maïch ñoát
soáng treân sieâu aâm Doppler maøu cho thaáy doøng
chaûy ngöôïc so vôùi CCA.101 Soùng Doppler phoå caàn
duøng ñeå phaân bieät doøng chaûy ngöôïc trong ñoäng
maïch vaø soùng tónh maïch ñaäp.64,104
Heïp vaø taéc
Chaån ñoaùn heïp ñoäng maïch ñoát soáng khoù hôn chaån
ñoaùn ñaûo ngöôïc doøng. Heïp coù aûnh höôûng huyeát
ñoäng thöôøng xaûy ra taïi nôi phaùt sinh ñoäng maïch
naèm saâu trong phaàn ngöïc treân vaø coù theå thaáy trong
khoaûng 60% ñeán 70% soá beänh nhaân.102,107,108 Ngay
caû khi thaáy ñöôïc nôi phaùt sinh ñoäng maïch, vaãn coù
theå khoù khaên trong vieäc ñieàu chænh goùc Doppler
ñeå ño vaän toác chính xaùc vì vò trí saâu vaø maïch khuùc
khuyûu. Khoâng coù moät tieâu chuaån chính xaùc hieäu
quaû cho ñaùnh giaù heïp ñoäng maïch ñoát soáng. Khi
Hình 28-44. Taéc ICA hai beân vaø taêng tuaàn hoaøn trong
ñoäng maïch ñoát soáng. Daïng phoå cuûa ñoäng maïch ñoát soáng
traùi cho thaáy doøng chaûy roái toác ñoä cao (muõi teân). Trong khi taêng
vaän toác vaø doøng chaûy roái coù theå coù heïp khu truù, trong tröôøng
hôïp naøy coù taêng vaän toác ôû ñoäng maïch ñoát soáng
doøng chaûy bình thöôøng chaûy roái trong ñoäng maïch,
xoaù cöûa soå phoå khoâng laø daáu hieäu cuûa heïp. Ño
vaän toác khoâng tin caäy cho heïp vì coù thay ñoåi lôùn
ñöôøng kính ñoäng maïch ñoát soáng. Duø vaän toác cao
hôn 100 cm/giaây thöôøng do heïp, chuùng coù theå vaãn
bình thöôøng treân hình quang maïch. Ví duï, vaän toác
cao coù theå do buø tröø khi taéc ñoäng maïch caûnh (Hình
28-44).108 Do vaäy, söï gia taêng khu truù vaän toác ít
nhaát 50%, thaáy heïp treân thang xaùm hoaëc
Doppler maøu hoaëc daïng soùng voøm laø nhöõng daáu
hieäu heïp ñoängmaïch ñoát soáng coù yù nghóa. Do söï ña
daïng cuûa chæ soá khaùng löïc treân ñoäng maïch bình
thöôøng hoaëc baát thöôøng neân khoâng theå duøng laøm
daáu tieân ñoaùn beänh.
Chaån ñoaùn taéc ñoäng maïch ñoát soáng khoù.
Thöôøng khoâng thaáy doøng chaûy do baåm sinh khoâng
coù ñoäng maïch hoaëc do khaûo saùt khoù veà kyõ thuaät.
Chaån ñoaùn phaân bieät giöõa heïp naëng vôùi taéc khoù do
cuøng nguyeân nhaân. Hôn nöõa, vaän toác doøng chaûy
voøm trong heïp naëng vaø giaûm soá löôïng hoàng caàu di
chuyeån qua vuøng khaûo saùt khieán cho bieân ñoä tín
hieäu Doppler quaù thaáp khoâng theå phaùt hieän
ñöôïc.103 Doppler naêng löôïng coù theå toát trong
tröôøng hôïp naøy. Khi chæ thaáy ñöôïc moät tónh maïch,
raát nghi ngôø hieän dieän taéc ñoäng maïch hoaëc baåm
sinh khoâng coù ñoäng maïch.
 Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 915

TÓNH MAÏCH CAÛNH TRONG

Tónh maïch caûnh trong laø tónh maïch lôùn chöùc naêng
daãn löu maùu töø naõo. Chæ ñònh laâm saøng thoâng
thöôøng nhaát cho sieâu aâm Doppler maøu vaø phoå tónh
maïch caûnh laø ñaùnh giaù nghi ngôø taéc tónh maïch
caûnh do huyeát khoái.114-121 Taïo laäp huyeát khoái coù
theå lieân quan tôùi ñaët catheter tónh maïch trung taâm.
Caùc chæ ñònh khaùc bao goàm giaõn tónh maïch
caûnh122-125 vaø höôùng daãn ñaët cannul tónh maïch caûnh
hoaëc döôùi ñoøn126-128 ñaëc bieät trong tình huoáng khoù
khi giaûi phaãu maïch maùu bieán daïng.

Kyõ thuaät
Tónh maïch caûnh trong bình thöôøng deã thaáy. Khaûo
saùt tónh maïch vôùi coå ngöôùc leân vaø ñaàu nghieâng moät
phía ñoái beân. Maët caét ngang vaø doïc vôùi aùp löïc nheï
vuøng coå traùnh laøm xeïp tónh maïch. Maët caét traùn töø
hoá treân ñoøn ñeå khaûo saùt ñoaïn döôùi cuûa tónh maïch
caûnh trong vaø ñoaïn giöõa cuûa tónh maïch döôùi ñoøn
khi chuùng noái nhau taïo neân tónh maïch caùnh tay
ñaàu.
Tónh maïch caûnh naèm meù tröôùc ngoaøi cuûa
CCA, beân cuûa tuyeán giaùp vaø saâu hôn so vôùi cô öùc
ñoøn chuûm (xem Hình 28-2). Tónh maïch coù thaønh
taêng aâm roõ neùt vaø loøng coù phaûn aâm keùm hoaëc
troáng. Thöôøng thaáy moät van ôû ñoaïn xa.117,119,129 Hình 28-45. Tónh maïch caûnh bình thöôøng. A, Nhòp
Tónh maïch caûnh phaûi thöôøng lôùn hôn beân traùi.124 ñaäp tónh maïch phöùc taïp ôû tónh maïch caûnh töông öùng vôùi chu
Sieâu aâm thôøi gian thöïc cho thaáy tính ñaäp tónh kyø tim phaûi. B, Trong nghieäm phaùp Valsalva, aùp löïc beân
trong loàng ngöïc taêng laøm giaûm löôïng maùu veà tim vaø tónh
maïch vaø do tim phaûi co boùp cuõng nhö thay ñoåi maïch caûnh trong J, phình lôùn ra. C, CCA
ñöôøng kính tónh maïch do thay ñoåi aùp löïc trong loàng
ngöïc. Khaûo saùt Doppler cho thaáy kieåu doøng chaûy
(Hình 28-45). Khi hít vaøo, aùp löïc aâm trong loàng
ngöïc taïo doøng chaûy höôùng tim vaø tónh maïch caûnh
giaûm ñöôøng kính. Khi thôû ra hoaëc khi laøm nghieäm coù theå khoâng roõ laäp töùc. Huyeát khoái tónh maïch
phaùp Valsalva, aùp löïc trong loàng ngöïc taêng laøm caûnh coù theå khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng vì vò trí
giaûm maùu trôû veà vaø tónh maïch to, khoâng ghi nhaän saâu cuûa tónh maïch vaø coù heä thoáng baøng heä. Tình
hoaëc doøng chaûy yeáu. Thaønh cuûa tónh maïch caûnh traïng naøy tröôùc ñaây ñöôïc chaån ñoaùn baèng quang
xeïp hoaøn toaøn khi ñeø ñaàu doø vôùi aùp löïc trung bình. tónh maïch, moät phöông phaùp xaâm laán thöïc hieän khi
Nhaûy muõi ñoät ngoät laøm giaûm aùp löïc trong ngöïc, taïo nghi ngôø cao. Kyõ thuaät khoâng xaâm laán nhö sieâu
xeïp quaùn tính cuûa tónh maïch treân sieâu aâm thôøi gian aâm, CT vaø MRA, huyeát khoái tónh maïch caûnh ñöôïc
thöïc, keøm theo gia taêng ngaén doøng chaûy tónh maïch chaån ñoaùn nhieàu hôn. Huyeát khoái tónh maïch caûnh
veà tim khi khaûo saùt Doppler.116,118-120 thöôøng do bieán chöùng cuûa ñaët catheter tónh maïch
trung taâm.115,119,120 Caùc nguyeân nhaân khaùc laø
Huyeát khoái nghieän ma tuùy qua ñöôøng tónh maïch, phaãu thuaät
Tính chaát laâm saøng cuûa huyeát khoái tónh maïch caûnh vuøng coå, tình traïng taêng ñoâng, u trung thaát vaø
bao goàm khoái u hoaëc vuøng söng vuøng coå khoâng roõ vieâm nhieãm khu truù/haïch.117 Moät soá tröôøng hôïp
khoù xaùc ñònh vaø caêng chaéc. Chaån ñoaùn chính xaùc khoâng roõ nguyeân nhaân hoaëc töï phaùt.118 Bieán chöùng
916 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Hình 28-46. Huyeát khoái tónh maïch caûnh. Hình Doppler
caét doïc cho thaáy doøng chaûy (muõi teân) treân huyeát khoái phaûn aâm,
T.
coù theå laø vieâm taéc tónh maïch tuïï muû, di chuyeån cuïc
maùu ñoâng vaø laáp maïch phoåi.117-121
Khaûo saùt thôøi gian thöïc114-121 cho thaáy tónh
maïch khoâng bò eùp , thaáy huyeát khoái phaûn aâm trong
loøng maïch. huyeát khoái caáp coù theå coù phaûn aâm
troáng hoaëc khoâng theå phaân bieät vôùi maùu chaûy, tuy
nhieân thieáu ñaëc tính eùp maïch vaø maát Doppler maøu
trong vuøng coù huyeát khoái giuùp chaån ñoaùn chính
xaùc. Hôn nöõa, maát phaûn öùng tónh maïch vôùi nhòp
thôû vaø tính ñaäp tónh maïch. Sieâu aâm Doppler maøu
vaø phoå khoâng thaáy doøng chaûy (Hình 28-46). Tónh
maïch baøng heä coù theå xaùc ñònh (Hình 28-47), ñaëc
bieät trong huyeát khoái maïn. Hoùa loûng trung taâm
hoaëc khoâng ñoàng nhaát cuûa huyeát khoái nghó tôùi maïn
tính. Huyeát khoái maïn coù theå khoù thaáy vì chuùng coù
khuynh höôùng toå chöùc vaø khoù taùch bieät vôùi moâ môõ
phaûn aâm quanh maïch maùu.119 Maát pha tim-hoâ haáp
trong tónh maïch caûnh vaø döôùi ñoøn thoâng thoaùng coù
theå thaáy huyeát khoái khoâng gaây taéc ngheõn. Xaùc
ñònh maát tính ñaäp tónh maïch hai beân coù nghóa
huuyeát khoái höôùng trung taâm, coù theå xaùc ñònh baèng
quanh tónh maïch hoaëc MRA.
Huyeát khoái lieân quan tôùi ñaët catheter thöôøng
thaáy taïi ñaàu catheter duø coù theå thaáy ôû baát cöù nôi
naøo. Thaáy catheter döôùi daïng hai ñöôøng taêng aâm
song song ngaên caùch nhau bôûi vuøng phaûn aâm troáng.
Doøng chaûy thöôøng khoâng thaáy trong loøng catheter
ngay caû khi catheter thoâng thoaùng.
Hình 28-47. Huyeát khoái tónh maïch caûnh maïn vôùi
doøng chaûy tónh maïch taêng trong tuaàn hoaøn baøng heä
(muõi teân cong). Hình aûnh Doppler caét ngang. Huyeát khoái phaûn
aâm daày (muõi teân) laáp gaàn ñaày loøng maïch. Caùc keânh nhoû taùi laäp
cho thaáy doøng chaûy (muõi teân môû)
Sieâu aâm chöùng toû laø phöông tieän tin caäy trong chaån
ñoaùn huyeát khoái tónh maïch caûnh vaø tónh maïch döôùi
ñoøn, coù thuaän lôïi hôn CT vaø MRI vì khoâng maéc
tieàn, tieän lôïi, khoâng phoùng xaï, khoâng caàn chaát caûn
quang. Sieâu aâm giôùi haïn khaûo saùt vaø khoâng chuïp
heát hình tónh maïch caûnh vaø döôùi ñoøn, nhaát laø ñoaïn
naèm sau xöông döôùi haøm hoaëc phía döôùi xöông
ñoøn. Tuy nhieân, bieát ñöôïc ñoä lan roäng cuûa huyeát
khoái khoâng thöôøng laø yeáu toá quan troïng trong keá
hoaïch ñieàu trò.117,121 Khaûo saùt sieâu aâm haøng loaït
ñaùnh giaù vôùi ñaùp öùng vôùi ñieàu trò sau ñaùnh giaù laàn
ñaàu. Hôn nöõa sieâu aâm coù theå ghi lai tính thoâng
thoaùng tröôùc khi ñaët ñöôøng maïch, giuùp ñaët catheter
chính xaùc vaø an toaøn hôn.
THAM KHAÛO
1. Carroll BA. Carotid sonography. Radiology - 1991; 178: 303 -
313.
2. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid
Atherosclerotic Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid
artery stenosis. JAMA 1995; 273(18): 1421 - 1428.
3. Fontcnelle L. T, Simper SC, Hanson TL. Carotid duplex scan
versus angiography in evaluation of carotid artery disease. Am
5Mrg - 1994; 60: 864 - 868.
4. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in
symptomatic patients with high - grade carotid stenosis. TV
EnglJMed 1991; 325: 445 - 453.
5. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC
European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic

patients with severe (70 to 99) and mild (0 to 29) carotid stenosis.
Lancet 1991; 337: 1235 - 1243.
6. Neale ML, Chambers JL, Kelly AT et al. Reappraisal of duplex
criteria to assess significant carotid stenosis with special
reference to reports from the North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial and the European Carotid Surgery
Trial. J Vase Surg 1994; 20: 642 - 649.
7. Chang YJ, Golby AJ, Albers GW. Detection of carotid stenosis.
Stroke 1995; 26: 1325 - 1328.
8. Derdeyn CP, Powers WJ, Moran CJ et al. Role of Doppler US in
screening for carotid atherosclerotic disease. Radiology 1995;
197: 635 - 643.
9. Merritt CRB, Bluth El. The future of carotid sonography. AJR
1992; 158: 37 - 39.
10. Ricotta JJ. Plaque characterization by B - mode scan. Surg Clin
North Am 1990; 70(1): 191 - 199.
11. Gerlock AJ, Giyanani VL, Krebs C. Applications of Noninvasive
Vascular Techniques. Philadelphia: WB Saunders Co; 1988: 147 -
159.
12. Taylor KJW. Clinical applications of carotid Doppler ultrasound.
In: Taylor KJW, Bums PN, Wells PNT, eds. Clinical Applications
of Doppler Ultrasound. New York: Raven Press: 1988: 120 - 161.
13. Bluth El, Shyn PB, Sullivan MA et al. Doppler color flow
imaging of carotid artery dissection. J Ultrasound Med 1989; 8:
149 - 153.
14. Hennerici M, Steinke W, Rautenberg W. High - resistance
Doppler flow pattern in extracranial carotid dissection. Arch
A/euro/1989; 46: 670 - 672.
15. Rothrock JF, Lim V, Press G et al. Serial magnetic resonance and
carotid duplex examinations in the management of carotid
dissection. Neurology 1989; 39: 686 - 692.
16. Gritzmann N, Grasi MCH, Helmer M et al. Invasion of the
carotid artery and jugular vein by lymph node metastases:
detection with sonography. AJR 1990; 154: 411 - 414.
17. Cooding GAW, Langman AW, Dillon WP et al. Malignant
carotid artery invasion: sonographic detection. Radiolog - 1989;
171: 435 - 438.
18. Steinke W, Hennerici M, Aulich A. Doppler color flow imaging
of carotid body tumors. Stroke 1989: 20: 1574 - 1577.
19. Tihansky DP, Porter PS. Pulsed Doppler - ultrasonic diagnosis of
carotid body tumor. NY State J Med 1989: 89: 580 - 582.
Kyõ thuaät sieâu aâm ñoäng maïch caûnh
20. Grant EG, Wong W, Tessler F et al. Ccrebrovascular ultrasound
imaging. Radio! Clin North Am 1988; 26: 1111 - 1130.
Lyù giaûi sieâu aâm ñoäng maïch caûnh
21. Polak JE, O'Leary DH, Kronmal RA et al. Sonographic
evaluation of carotid artery atherosclerosis in the elderly:
relationship of disease severity to stroke and transient ischemic
attack. Radiology - 1993; 188: 363 - 370.
22. Veller MG, Eisher CM, Nicolaides AN et al. Measurement of the
ultrasonic intima - media complex thickness in normal subjects.
Vase Surg 1993; 17: 719 - 725.
23. Bort ML, Mulder PGH, Hofman A et al. Reproducibility of
carotid vessel wall thickness measurements. The Rotterdam
Study. Clin Epidemiol 1994; 47(8): 921 - 930.
24. O'Leary DH, Polak JF. High - resolution carotid sonography:
past, present, and future. AJR 1989; 153: 699 - 704.
25. Bluth El, Stavros AT, Marich KW et al. Carotid duplex
sonography: a multicenter recommendation for standardized
imaging and Doppler criteria. RadioOraphics 1988; 8: 487 - 506.
26. Langsfield M, Gray - Weale AC, Lusby RJ. The role of plaque
morphology and diameter reduction in the development of new
symptoms in asymptomatic carotid arteries. Vase Surg 1989, 9:
548 - 557.
Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 917
27. Leahy AL, McCollum PT, Feeley TM et al. Duplex
ultrasonography and selection of patients for carotid
endarterectomy: plaque morphology or luminal narrowing? J
Vase Surg 1988; 8: 558 - 562.
28. Reilly LM, Lusby RJ, Hughes L et al. Carotid plaque histology
using real - time ultrasonography: clinical and therapeutic
implications. Am J Surg 1983; 146: 188 - 193.
29. Persson AV, Robichaux WT, Silverman M. The natural history of
carotid plaque development. Arch Surg 1983: 118: 1048 - 1052.
30. Lusby RJ, Ferrell LD, Ehrenfield WK et al. Carotid plaque
hemorrhage: its role in production of cerebral ischemia. Arch
Surg 1982; 117: 1479 - 1488.
31. Edwards JH, Kricheff II, Gorstein F et al. Atherosclerotic
subintimal hematoma of the carotid artery. Radiology - 1979;
133: 123 - 129.
32. Imparato AM, Riles TS, Gorstein F. The carotid bifurcation
plaque: pathologic findings associated with cerebral ischemia.
Stroke 1979; 10: 238 - 245.
33. Gerovlakas G, Ramaswami G, Nicolaides A et al.
Characterization of symptomatic and asymptomatic carotid
plaques using high - resolution real - time ultrasonography. Br J
Surg 1993; 80(10): 1274 - 1276.
34. Holdsworth RJ, McCollum PT, Bryce JS et al. Symptoms,
stenosis and carotid plaque morphology. Is plaque morphology
relevant? EurJ Vase Endovasc Surg 1995: 9: 80 - 85.
35. Sterpetti AV, Schultz RD, Feldhaus RJ et al. Ultrasonographic
features of carotid plaque and the risk of subsequent neurologic
deficits. Surgery 1988; 104: 652 - 660.
36. Weinberger J, Marks SJ, Gaul JJ et al. Atherosclerotic plaque at
the carotid artery bifurcation: correlation of ultrasono - graphic
imaging with morphology. Ultrasound Med 1987; 6: 363 - 366.
37. Bluth El, Kay D, Merritt CRB et al. Sonographic characterization
of carotid plaque: detection of hemorrhage. AJR 1986; 146: 1061
- 1065.
38. Stahl JA, Middleton WD. Pseudoulceration of the carotid artery -
. J Ultrasound Med 1992: 11: 355 - 358.
39. F'urst H, Harti WH, Jansen I et al. Color - flow Doppler
soiiography in the identification of ulcerative plaques in patients
with high grade carotid artery stenosis. AJNR 1992; 13: 1581 -
1587.
40. Grant EG. Duplex sonography of the cerebrovascular system. In:
Grant EG, White EM, eds. Duplex Sonography. New - York:
Springer - Verlag: 1988: 7 - 68.
41. Comerota AJ, Granley JJ, Cook SE. Real - time B - mode carotid
imaging in diagnosis of cerebrovascular disease. Surgery 1981:
89: 718 - 729.
42. Zwiebel WJ, Austin CW, Sackett JF et al. Correlation of high -
resolution, B - mode and continuous - wave Doppler sonography
with arteriography in the diagnosis of carotid stenosis. Radiology
- 1983; 149: 523 - 532.
43. Jacobs NM, Grant EG, Schellinger D et al. Duplex carotid
sonography: criteria for stenosis, accuracy, and pitfalls. Radiology
19S5 - A54: 385 - 391.
44. Zw - icbel WJ. Spectrum analysis in carotid sonography.
Ultrasound Med Biol 1987; 13: 623 - 636.
45. Taylor KJW, Holland S. Doppler ultrasound: Pt I. Basic
principles, instrumentation, and pitfalls. Radiology - 1990: 174:
297 - 307.
46. Carroll BA, von Ramm OT. Fundamentals of current Doppler
technology. Ultrasound Q 1988; 6: 275 - 298.
47. Kassam M, Johnston KW, Cobbold RSC. Quantitative estimation
of spectral broadening for the diagnosis of carotid arterial
disease: method and in vitro results. Ultrasound Med fito/1985; ll:
425 - 433.
918 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
48. Douville Y, Johnston KW, Kassam M. Determination of the
hemodynamic factors which influence the carotid Doppler
spectral broadening. Ultrasound Med Biol 1985; 11: 417 - 423.
49. Garth KE, Carroll BA, Sommer FG et al. Duplex ultrasound
scanning of the carotid arteries with velocity spectrum analysis.
Radiology 1983; 147: 823 - 827.
50. Phillips DJ, Greene FM, Langlois Y et al. Flow velocity patterns
in the carotid bifurcations of young, presumed normal subjects.
Ultrasound Med Biol 1983; 9: 39 - 49.
51. Lichtman JB, Kibble MB. Detection of intracranial arteriovenous
malformation by Doppler ultrasound of the extracranial carotid
circulation. J Ultrasound Med 1987; 6: 609 - 612.
52. Robinson ML, Sacks D, Perlmutter GS et al. Diagnostic criteria
for carotid duplex sonography. AJR 1988; 151: 1045 - 1049.
53. Kohler TR, Langlois Y, Roederer GO et al. Variability in
measurement of specific parameters for carotid duplex
examination. Ultrasound Med Biol 1987; 13: 637 - 642.
54. Friedman SG, Hainline B. Feinberg AW et al. Use of diastolic
velocity ratios to predict significant carotid artery stenosis. 5fr -
oA: e'1988; 19: oiO - 912.
55. Hunink MGM, Polak JF, Barlan MM et al. Detection and
quantification of carotid artery stenosis: efficacy of various
Doppler velocity parameters. AJR 1993; 160: 619 - 625.
56. Moneta GL, Edwards JM, Chitwood RW. Correlation of North
American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)
angiographic definition of 70 to 99 internal carotid artery stenosis
with duplex scanning. Vase Surg 1993; 17: 152 - 159.
57. F aught WE, Mattos MA, van Bemmelen et al. Color - flow
duplex scanning of carotid arteries: new velocity criteria based on
receiver operator characteristic analysis for threshold stenoses
used in the symptomatic and asymptomatic carotid trials. Vase
Surg 1994; 19: 818 - 828.
58. Sumner DS. Use of color - flow imaging technique in carotid
artery disease. Surg din North Am 1990; 70: 201 - 211.
59. Middleton WD, Erickson S, Melson GL. Perivascular color
artifact: pathologic significance and appearance on color Doppler
ultrasound images. Radiology - 1989: 171: 647 - 652.
60. Polak JF, Dobkin OR, O'Leary DH et al. Internal carotid artery
stenosis: accuracy and reproducibility of color - Doppler -
assisted duplex imaging. Radiology 1989: 173: 793 - 798.
61. Erickson SJ, Mewissen MW, Foley WD et al. Stenosis of the
internal carotid artery: assessment using color Doppler imaging
compared with angiographv. AJR 1989; 152: 1299 - 1305.
62. Middleton WD, Foley WD. Lawson TL. Flow reversal in the
normal carotid bifurcation: color Doppler flow^ imaging anaysis.
Radiology - 1988: 167: 207 - 210.
63. Zierler RE, Phillips DJ, Beach KW et al. Noninvasive assessment
of normal carotid bifurcation hemodynamics with color - flow
ultrasound imaging. Ultrasound Med Biol 1987; 13: 471 - 476.
64. Erickson SJ, Middleton WD, Mewissen MW et al. Color Doppler
evaluation of arterial stenoses and occlusions involving the neck
and thoracic inlet. RadioGraphics 1989: 9: 389 - 406.
65. Middleton WD, Foley WD, Lawson TL. Color - flow Doppler
imaging of carotid artery abnormalities. AJR 1988: 150: 419 -
425.
66. Merritt CRB. Doppler color flow imaging. J Clin Ultrasound
1987; 15: 591 - 597.
67. Branas CC, Weingarten MS, Gzeredarczuk M et al. Examination
of carotid arteries with quantitative color Doppler flow imaging. J
Ultrasound Med WW: 121 - \27.
68. Griewing B, Driesner F, Kallwellis G et al. Cerebrovascular
disease assessed by color - flow and power Doppler
ultrasonography. Stroke 1996; 27: 95 - 100.
69. Taylor DC, Strandness DE. Carotid artery duplex scanning. J Clin
Ultrasound 1987; 15: 635 - 644.
70. Zbornikova V, Lassvik C. Duplex scanning in presumably normal
persons of different ages. Ultrasound Med Biol 1986, 12: 371 -
378.
71. O' Boyle MK, Vibhaker N1, Chung J et al. Duplex sonography of
the carotid arteries in patients with isolated aortic stenosis:
imaging findings and relation to severity of stenosis. AJR 1996:
166: 197 - 202.
72. Haves AC, Johnston W, Baker WH et al. The effect of
contralateral disease on carotid Doppler frequency. Surge^1988:
103: 19 - 23.
73. Blackshear WM, Phillips DJ, Chikos PM et al. Carotid artery
velocity patterns in normal and stenotic vessels. Stroke 1980; 11:
67 - 71.
74. Berman SS, Devine JJ, Erdoes LS et al. Distinguishing carotid
artery pseudo - occlusion with color - flow Doppler. Stroke 1995:
26: 434 - 438.
75. Gortter M, Niethammer R, Widder B. Differentiating subtotal
carotid artery stenoses from occlusions by colour - coded duplex
sonographv. J Neurol 1994: 241: 301 - 305.
76. Kliewer MA, Freed KS, Hertzberg BS et al. Temporal artery tap:
usefulness and limitations in carotid sonography. In press.
Radiology.
77. Bebrv AJ, Hines GE. Total occlusion of the common carotid
artery with a patent internal carotid artery; report of a case. J
F^c'5urgl989; 10: 469 - 470.
78. Blackshear WM, Phillips DJ, Bodily KG et al. Ultrasonic
demonstration of external and internal carotid patency with
common carotid occlusion: a preliminary report. Stroke 1980: 11:
249 - 252.
79. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid
artery stenosis. JAMA 1995: 273: 1421 - 1428.
80. Alexandrov AV, Bladin CF, Maggisano R et al. Measuring
carotid stenosis—time for a reappraisal. Stroke 1993: 24(9): 1292
- 1296.
81. Polak JF, Kalina P, Donaldson MC el al. Carotid endarterectomv:
preoperative evaluation of candidates with combined Doppler
sonography and MR angiography. Radiolog} - 1993: 186: 333 -
338.
82. Nicholas GG, Osborne MA, Jaffee JW et al. Carotid artery
stenosis: preoperative noninvasive evaluation in a community
hospital. J Vase Surg 1995; 22: 9 - 16.
83. Mattos MA, Hodgson KJ, Eaught WE et al. Carotid end -
arterectomy without angiography: is color - flow - duplex
scanning sufficient? Surgery 1994; 116: 776 - 783.
84. Cartier R. Cartier P, Fontaine A. Carotid endarterectomy without
angiography. The reliability of Doppler ultrasonography and
duplex scanning in preoperative assessment. CJS 1993; 36(5):
411 - 415.
85. Fontenelle LJ, Simper SC, Hanson TL. Carotid duplex scan
versus angiographv in evaluation of carotid artery disease. Am
1994; 60(ll): 864 - 868.
Lyù giaûi sieâu aâm ñoäng maïch caûnh
86. Furie DM Tien RD. Eibromuscular dysplasia of arteries of the
head and neck: imaging findings. A. JR 1994; 162: 1205 - 1209.
87. Kliewer MA, Carroll BA. Ultrasound case of the day.
RadioGraphics 1991 ; 11: 504 - 505.
88. Maeda H, Handa N, Matsumoto M et al. Carotid lesions detected
by B - rnode ultrasonography in Takayasu's arteritis: "macaroni
sign" as an indicator of the disease. Ultrasound MedBiol 1991;
17(7): 695 - 701.
89. Gardner OJ, Gosink BB, Kallman CE. Internal carotid artery
dissections: duplex ultrasound imaging. J Ultrasound Med 1991;
10: 607 - 614.

90. Sturzenegger M. Spontaneous internal carotid artery dissection:
early diagnosis and management in 44 patients. Jneurol 1995;
242: 231 - 238.
91. Sturzenegger M. Mattle HP, Rivoir A et al. Ultrasound findings
in carotid artery dissection: analysis of 43 patients. Neurology
1995; 45: 691 - 698.
92. Steinke W, Rautemberg W, Scjwartz A et al. Noninvasive
monitoring of internal carotid artery dissection. Stroke 1994;
25(5): 998 - 1005.
Doppler xuyeân soï
93. Lupetin AR, Davis DA, Beckman J et al. Transcranial Doppler
sonography. Pt 1. Principles, technique and normal appearance.
RadioGraphics 1995; 15(1): 179 - 19 - 1.
94. Comerota AJ, Katz ML, Hosking JD et al. Is transcranial Doppler
a worthwhile addition to screening tests for cerebrovascular
disease / Vase Surg 1995: 21: 90 - 97.
95. Rorick MB, Nichols FT, Adams RJ. Transcranial Doppler
correlation with angiography in detection of intracranial stenosis.
Stroke 1994; 25: 1931 - 1934.
96. Lupetin AR, Davis DA, Beckman et al. Transcranial Doppler
sonography. Pt 2. Lvaluation of intracranial and extracranial
abnormalities and procedural monitoring. RadioGraphics 1995;
15: 193 - 209.
97. Lin SU, Ryu SJ, Chu NS. Carotid Doppler and transcranial color
coded sonography in evaluation of carotid - cavernous sinus
fistulas. Ultrasound Med 1994, 13: 557 - 564.
98. Mast H, Mohr JP, Thompson JLP et al. Transcranial Doppler
ultrasonography in cerebral arteriovenous malformation. Stroke
1995: 26: 1024 - 1027.
99. Gaunt ME, Martin PJ, Smith JL et al. Clinical relevance of
intraoperative embolization detected by transcranial Doppler
sonography during carotid endarterectomy: a prospective study of
100 patients. BrJSurg 1994; 81: 1435 - 1439.
Ñoäng maïch ñoát soáng
100. Bendick PJ, Glover JL. Hemodynamic evaluation of vertebral
arteries by duplex ultrasound. Surg din North Am 1990: 70: 235 -
244.
101. Lewis BD, James EM, Welch TJ. Current applications of duplex
and color Doppler ultrasound imaging: carotid and peripheral
vascular system. Mayo Clin Proc 1989: 64: 1147 - 1157.
102. Visona A, Lusiani I. , Castellani V et al. The echo - Doppler
(duplex) system for the detection of vertebral artery occlusive
disease: comparison with angiography. Ultrasound Med 1986: 5:
247 - 250.
103. Davis PC, Nilsen B, Braun IF et al. A prospective comparison of
duplex sonography vs angiography of the vertebral arteries. A.
INR 1986; 7: 1059 - 1064.
104. Bluth El, Merritt CRB, Sullivan MA et al. Usefulness of duplex
ultrasound in evaluating vertebral arteries. Ultrasound Med 1989;
8: 229 - 235.
105. Walker DW, Acker JD, Cole CA. Subclavian steal syndrome
detected with duplex pulsed Doppler sonography. AJNR 1982; 3:
615 - 618.
106. Elias DA, Weinberg PE. Angiography of the posterior fossa. In:
Taveras JM, Ferrucci JT, eds. Radiology: Diagnosis - Imaging -
Interuention. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1989; 3: 6 - 7.
107. Bendick PJ, Jackson VP. Evaluation of the vertebral arteries with
duplex sonography. Vase Surg 1986: 3: 523 - 530.
108. Ackerstaff RGA, Grosveld WJHM, Eikelboom BC et al.
Ultrasonic duplex scanning of the prevertebral segment of the
vertebral artery in patients with cerebral atherosclerosis. Eur J
Vase Surg 1988; 2: 387 - 393.
Caùc maïch maùu naõo ngoaøi soï 919
109. Garroll BA, Holder CA. Vertebral artery duplex souography
(abstract). J Ultrasound Med 1990: 9: S27 - 28.
110. deBray JM et al. Effect of subclavian syndrome on the basilar
artery. Ada Neurol Scand 1994: 90: 174 - 178.
111. Thomassen L. Aarii JA. Subclavian steal phenomenon. Acta
Neurol Scand 1994; 90: 241 - 244.
112. Courneya DL, Carroll BA. Vertebral artery pro - steal wave -
form: the "bunny" waveform. Presented at the 1995 Radiological
Society of North America.
113. Branchereau A, Magnon PE, Espinoza H et al. Subclavian artery
stenosis: hemodynamic aspects and surgical outcome. J
Cardiovasc Surg 1991; 32: 604 - 611.
Tónh maïch döôùi ñoøn
114. Williams CE, Lamb GHR, Roberts D et al. Venous thrombosis in
the neck: the role of real time ultrasound. Eur J Radiol 1989: 9:
32 - 36.
115. Hubsch PJS, Stiglbauer RL, Schwaighofer BWAM et al. Internal
jugular and subclavian vein thrombosis caused by central venous
catheters: evaluation using Doppler blood flow imaging.
Ultrasound Med 1988: 7: 629 - 636.
116. Gaitini D, Kaftori JK, Pery M et al. High - resolution real - time
ultrasonography: diagnosis and follow - up of jugular and sub -
clavian vein thrombosis. Ultrasound Med 1988: 7: 621 - 627.
117. Albertyn LE, Alcock MK. Diagnosis of internal jugular vein
thrombosis. Radiology 1987; 162: 505 - 508.
118. Falk RL, Smith DF. Thrombosis of upper extremity thoracic inlet
veins: diagnosis w4th duplex Doppler sonography. AJR 1987;
149: 677 - 682.
119. Weissleder R, Elizondo G, Stark DD. Sonographic diagnosis of
subclavian and internal jugular vein thrombosis. J Ultrasound
Med 1987; 6: 577 - 587.
120. De W^itte BR, Lameris JS. Real - time ultrasound diagnosis of
internal jugular vein thrombosis. J Clin Ultrasound 1986: 14: 712 -
717.
121. Wing V, Scheible W. Sonography of jugular vein thrombosis.
AJR 1983; 140: 333 - 336.
122. Gribbin C, Raghavendra BN, Ginsburg HB. Ultrasound diagnosis
of jugular venous ectasia. NY State J Med 1989: 9: 532 - 533.
123. Hughes PL, Qureshi SA, Galloway RW. Jugular venous
aneurysm in children. BrJRadiol 1988: 61: 1082 - 1084.
124. Jasinski RW, Rubin JM. Computed tomography and ultra -
sonographic findings in jugular vein ectasia. J Ultrasound Med
1984: 3: 417 - 420.
125. Stevens RK, Fried AM, Hood TR. Ultrasonic diagnosis of jugular
venous aneurysm. J Clin Ultrasound 1982: 10: 85 - 87.
126. Lee W, Leduc L, Cotton DB. Ultrasonographic guidance for
central venous access during pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1989: 161: 1012 - 1013.
127. Bond DM. Nolan R. Real - time ultrasound imaging aids jugular
venipuncture. Anesth Analg 1989; 68: 700 - 701.
128. Machi J, Takeda J, Kakegawa T. Safe jugular and subclavian
venipuncture under ultrasonographic guidance. Am J Surg 1987;
153: 321 - 323.
129. Dresser LP, McKiimey WM. Anatomic and pathophysiologic
studies of the human internal jugular valve. Am J Surg 1987: 154:
220 - 224.
130. Patel S, Brennan J. Diagnosis of internal jugular vein thrombosis
by computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1981: 5: 197 -
200.
131. Braun IF, Hoffman JC, Maiko JA et al. Jugular venous
thrombosis: magnetic resonance imaging. Radiology 1985: 157:
357 - 360.
 C H Ö Ô N G 2 9

Caùc ñoäng maïch ngoaïi bieân

•
Joseph F. Polak, M.D.

D AØ N B AØ I Sieâu aâm ñaùnh giaù deã daøng caùc ñoäng maïch chi
treân vaø chi döôùi. Khaûo saùt thöôøng khoâng coù caùc
THIEÁT BÒ giôùi haïn veà kyõ thuaät vaø töông taùc soùng aâm nhö khi
Hình aûnh thang xaùm thôøi gian thöïc khaûo saùt maïch maùu vuøng buïng hoaëc ngöïc. Ñoàng
Sieâu aâm Doppler thôøi coù ñuû caùc cöûa soå ñuû lôùn ñeå coù theå ñaët ñaàu doø
CAÙC KIEÅU DOØNG ÑOÄNG MAÏCH TREÂN treân maïch maùu caàn khaûo saùt maø khoâng bò caûn trôû
DOPPLER do caùc xöông. Thöôøng duøng ñaàu doø taàn soá cao vôùi
Caùc ñoäng maïch bình thöôøng taàn soá treân 5 MHz vì caùc maïch maùu thöôøng naèm
Caùc ñoäng maïch bò heïp
noâng gaàn da vôùi chieàu saâu toái ña 6 cm.
Caùc roø ñoäng-tónh maïch
Sieâu aâm thang xaùm raát toát trong ñaùnh giaù caùc
Caùc u maïch maùu-giaû phình ñoäng maïch
maûng xô vöõa hoaëc xaùc ñònh caùc khoái u beân ngoaøi
BEÄNH LYÙ ÑOÄNG MAÏCH NGOAÏI BIEÂN
maïch maùu. Tuy nhieân, loaïi sieâu aâm naøy giôùi haïn
Taàn suaát vaø taàm quan troïng cuûa laâm saøng
Chi döôùi trong ñaùnh giaù heïp (Hình 29-1). Sieâu aâm Doppler
Giaûi phaãu bình thöôøng vaø caùc kieåu doøng maøu vaø sieâu aâm phoå laø coâng cuï chaån ñoaùn toát trong
chaûy Doppler xaùc ñònh maûng xô vöõa, chaån ñoaùn phaân bieät heïp vaø
Phình maïch–tieâu chuaån chaån ñoaùn taéc vaø ñaùnh giaù baûn chaát caùc khoái u quanh maïch
Phình maïch–tính chính xaùc trong chaån (nhö phaân bieät khoái maùu tuï vôùi giaû phình). Sieâu
ñoaùn aâm Doppler maøu xaùc ñònh kieåu doøng chaûy. Khi so
Heïp vaø taéc–tieâu chuaån chaån ñoaùn saùnh vôùi sieâu aâm duplex, sieâu aâm Doppler maøu coù
Heïp vaø taéc–tính chính xaùc trong chaån theå khaûo saùt maïch maùu dieän tích lôùn hôn vaø daøi
ñoaùn hôn trong thôøi gian ngaén hôn. Ngoaøi tieát kieäm thôøi
Chi treân gian khaûo saùt, sieâu aâm Doppler maøu laøm taêng tính
Giaûi phaãu bình thöôøng vaø caùc kieåu doøng chính xaùc cuûa chaån ñoaùn.1,2 Sieâu aâm Doppler naêng
chaûy Doppler löôïng coù hoaëc khoâng duøng chaát taêng aâm (töông
Sinh lyù beänh vaø tính chính xaùc trong phaûn) coù theå goùp phaàn vaøo tính chính xaùc cuûa chaån
chaån ñoaùn ñoaùn cuûa sieâu aâm. Do ñoù sieâu aâm thaät söï ngaøy
CAÙC MAÛNH GHEÙP MAÏCH MAÙU( GRAFTS)
caøng ñöôïc öùng duïng trong ñaùnh giaù caùc beänh nhaân
Caùc bieán chöùng cuûa caàu noái maïch maùu
bò nghi ngôø hoaëc coù beänh lyù ñoäng maïch.
loaïi toång hôïp
So saùnh vôùi chuïp quang maïch maùu
Giaû phình hoaëc tuï maùu
(angiography), sieâu aâm coù nhöõng öu ñieåm cuûa kyõ
Heïp vaø taéc
thuaät khaûo saùt khoâng xaâm laán, reû vaø thích hôïp cho
Caùc maûnh gheùp maïch maùu töï thaân
Heïp khaûo saùt theo doõi. Chuïp ñoäng maïch kyù kieåu caét
Roø ñoäng-tónh maïch lôùp CTA (Computed Tomographic Angiography)
Roø maûnh noái trong loïc maùu coù theå so saùnh vôùi sieâu aâm nhöng raát ñaét tieàn,
Bieán chöùng cuûa caùc thuû thuaät xaâm laán thöôøng lieân quan ñeán phoùng xaï vaø phaûi chích tónh
Roø ñoäng-tónh maïch maïch chaát caûn quang. CTA coù ñoä phaân giaûi thaáp
Giaû phình hôn sieâu aâm vaø khoâng theå cho hình aûnh nhöõng
922 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ CAÙC MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 29-1. So saùnh khaûo saùt thang xaùm vaø doppler cuûa heïp ñoäng maïch A. Hình
thang xaùm cuûa ñoäng maïch ñuøi noâng (S) khoâng thaáy toån thöông quan troïng. B. Sieâu aâm Doppler
cho thaáy gia taêng vaän toác tôùi 5 m/giaây, töông öùng heïp roõ. C. Khaûo saùt Doppler ñoaïn tröôùc heïp
cho thaáy daïng soùng ñænh taâm thu cong bò haõm laïi (dampened) vaø khaùng löïc cao. D. Hình maøu
cho thaáy vò trí heïp coù hình heïp cuûa loøng maïch maùu vaø hieän töôïng vöôït ngöôõng taïi vò trí heïp nhaát.
Tính hieäu maøu baát thöôøng cuûa doøng chaûy traûi roäng ít nhaát 1 cm ngay sau heïp

maïch maùu maø coù ñöôøng kính loøng nhoû hôn 5 mm. töø MRI coù theå duøng trong caùc beänh lyù ngoaøi maïch.
Chuïp maïch maùu baèng coäng höôûng töø MRA Noùi chung, CTA vaø MRA hieäu quaû hôn sieâu aâm
(Magnetic Resonance Angiography) coù theå xaùc nhöng maéc tieàn hôn.
ñònh caùc heïp nhoû vaø taéc ngheõn. Chuïp coäng höôûng

THIEÁT BÒ
Sieâu aâm thang xaùm
Caùc ñoäng maïch ngoaïi bieân coù kích thöôùc thay ñoåi 1
ñeán 6 mm. Khaûo saùt hình aûnh loøng ñoäng maïch vôùi
ñaàu doø ñoä phaân giaûi cao, thöôøng treân 3,5 MHz cho
pheùp xaùc ñònh maûng xô vöõa. Thöôøng duøng ñaàu doø
töø 5 ñeán 10 MHz. Tuy nhieân ñaàu doø 5 MHz thöôøng
cho ñoä phaân giaûi töông ñoái toát vaø ñaït ñoä saâu khaûo
saùt caàn thieát. Neáu khaûo saùt ñoäng maïch nhoû hôn, coù
theå duøng ñaàu doø 7 MHz. Ñaàu doø 10 MHz duøng
khaûo saùt caùc caáu truùc naèm noâng nhö caùc maûng
gheùp noái vaø ñoäng maïch nhoû nhö ñoäng maïch truï vaø
ñoäng maïch quay.
Ñaàu doø phaúng (linear phased array) lyù töôûng
cho khaûo saùt caùc ñoäng maïch chi. Ñaàu doø coù ñuû
chieàu daøi cho pheùp khaûo saùt töøng ñoaïn daøi baèng
caùch tröôït doïc theo ñoäng maïch khi khaûo saùt. Ñaàu
doø cong vôùi chaân doø nhoû hoaëc ñaàu doø sector höõu
duïng khi khaûo saùt maïch maùu saâu nhö caùc ñoäng
maïch chaäu vaø caùc ñoaïn cuûa ñoäng maïch döôùi ñoøn.
Sieâu aâm Doppler
Caùc ñaàu doø queùt boù aâm baèng ñieän töû ñang thay theá
loaïi queùt baèng cô hoïc trong sieâu aâm thang xaùm vaø
sieâu aâm Doppler. Sieâu aâm duplex, laø sieâu aâm
thang xaùm keát hôïp coù soùng phoå, raát caàn thieát trong
khaûo saùt ñoäng maïch ngoaïi bieân vaø maûnh noái ñoäng
maïch.3 Vieäc xöû lyù caån thaän hình aûnh thang xaùm
thôøi gian thöïc laø caàn thieát ñeå ñaët chính xaùc coång
thu tín hieäu Doppler vaø ño chính xaùc toác ñoä toái ña
doøng chaûy taïi caùc ñoäng maïch nhoû. Taàn soá Doppler
duøng töø 3 ñeán 10 MHz, coù khuynh höôùng thaáp hôn
taàn soá cho sieâu aâm thang xaùm. Thöôøng duøng taàn
soá 5MHz nhaát vì cho pheùp khaûo saùt doøng chaûy
chaäm vaø traùnh hieän töôïng vöôït ngöôõng maøu
(aliasing) maø thöôøng xaûy ra vôùi doøng chaûy nhanh
nhö trong heïp hoaëc roø ñoäng-tónh maïch.
Sieâu aâm Doppler maøu doøng chaûy ngaøy nay
raát caàn thieát cho sieâu aâm ñoäng maïch ngoaïi bieân.
Hình aûnh doøng chaûy treân hình thang xaùm cho pheùp
khaûo saùt nhanh choùng kieåu doøng chaûy trong moät
ñoaïn daøi cuûa ñoäng maïch ngoaïi bieân vaø caùc caàu noái
maïch maùu.4 Noùi chung, hieäu quaû cuûa sieâu aâm
maïch maùu ngoaïi bieân döïa treân sieâu aâm Doppler
maøu ñeå nhanh choùng xaùc ñònh vuøng chaûy roái
(disturbances) vaø döïa treân sieâu aâm duplex vôùi phoå
Doppler xaùc ñònh caùc loaïi baát thöôøng cuûa doøng
chaûy.1,5 Sieâu aâm Doppler maøu bieåu dieãn taàn soá
Caùc ñoäng maïch ngoaïi bieân 923
chuyeån dòch trung bình taïo bôûi caùc caáu truùc di
chuyeån. Haàu heát caùc nhaø saûn xuaát duøng taàn soá
thaáp hôn cho sieâu aâm maøu doøng chaûy so vôùi sieâu
aâm traéng ñen. Ñieàu naøy khaéc phuïc ñöôïc hieän
töôïng vöôït ngöôõng cuûa doøng chaûy, hieän töôïng naøy
thöôøng xaûy ra khi toác ñoä khung hình (frame) thaáp.
Sieâu aâm Doppler naêng löôïng laø daïng khaùc
cuûa sieâu aâm Doppler maøu, chuû yeáu döïa treân söï di
chuyeån teá baøo maùu. Öu ñieåm cuûa sieâu aâm Doppler
naêng löôïng laø khoâng coù hieän töôïng vöôït ngöôõng,
tín hieäu thu ñöôïc ít phuï thuoäc vaøo goùc Doppler vaø
coù theå khaûo saùt caùc teá baøo maùu di chuyeån chaäm.
Moät khuyeát ñieåm laø khoâng xaùc ñònh ñöôïc höôùng
cuûa doøng chaûy.
CAÙC KIEÅU DOØNG CHAÛY ÑOÄNG MAÏCH
TREÂN DOPPLER
Caùc ñoäng maïch bình thöôøng
Kieåu Doppler bình thöôøng cuûa ñoäng maïch chi laø
daïng phoå (soùng) chæ soá khaùng löïc cao, phaûn aùnh
tình traïng co thaét caùc maïch maùu nhoû phía xa (Hình
29-2). Kieåu doøng chaûy naøy hoaøn toaøn ngöôïc vôùi
doøng chaûy khaùng löïc thaáp ôû ñoäng maïch caûnh chung
vaø caûnh trong. Kieåu doøng chaûy ñoäng maïch chi
ñieån hình laø soùng daïng ba pha (triphasic)( Baûng
29-1). Soùng naøy bao goàm phaàn doøng chaûy höôùng
tôùi maïnh trong taâm thu, theo sau laø doøng chaûy
ngöôïc nhoû trong ñaàu taâm tröông. Tieáp theo laø
doøng chaûy höôùng tôùi vôùi bieân ñoä thaáp trong thôøi
gian coøn laïi cuûa taâm tröông. Phaàn taâm tröông cuûa
doøng chaûy raát thay ñoåi, coù theå maát khi co maïnh do
laïnh hoaëc keùo daøi khi noùng hoaëc sau taäp theå duïc.
Caùc ñoäng maïch heïp
Kieåu khaùng löïc cao bình thöôøng trôû thaønh khaùng
löïc thaáp khi coù beänh lyù ñoäng maïch roõ raøng naèm
gaàn so vôùi vò trí khaûo saùt. Kieåu khaùng löïc thaáp naøy
gioáng kieåu phoå trong ñoäng maïch caûnh trong, phaûn
aùnh taùi laäp tuaàn hoaøn baøng heä vaø maát tröông löïc
ñoäng maïch bình thöôøng ñeå ñaùp öùng tình traïng thieáu
maùu. Kieåu naøy thöôøng thaáy ôû ñoaïn xa vò trí taéc
ñoäng maïch nhöng cuõng coù theå thaáy ôû ñoaïn xa choã
heïp naëng.
Söï taêng vaän toác khu truù xaûy ra taïi vò trí heïp.
Khaûo saùt söï taêng naøy baèng söï cheânh leäch trong tæ leä
taàn soá Doppler vôùi ñöôøng kính ngang loøng maïch taïi
choã heïp.6-8 Sieâu aâm phoå cho thaáy taêng vaän toác
ñænh taâm thu hoaëc giaûm ñoä baõo hoaø maøu hoaëc gaây
924 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ CAÙC MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

leäch maùu trung bình

Hình 29-2. Giaûi phaãu ñoäng maïch chaân bình thöôøng vaø daïng soùng Doppler. Daïng phoå
Doppler bình thöôøng cuûa doøng chaûy taïi caùc ñoäng maïch chi döôùi coù daïng ba pha: (1) doøng chaûy höôùng tôùi
trong taâm thu, (2) giai ñoaïn ngaén cuûa doøng chaûy ngöôïc trong ñaàu taâm thu, vaø (3) moät phaàn thay ñoåi cuûa
doøng chaûy toác ñoä thaáp trong thôøi gian coøn laïi taâm tröông. Tín hieäu Doppler ñoäng maïch duøng ñeå ño vaän toác
doøng chaûy khaûo saùt vôùi ñaàu doø ñaët song song maïch maùu vaø goùc khaûo saùt giöõa höôùng chuøm aâm vaø höôùng
doøng chaûy nhoû hôn hoaëc baèng 60 ñoä.

hieän töôïng vöôït ngöôõng maøu (Hình 29-1). Söï di
chuyeån maùu phía xa choã heïp trôû neân roái (maát toå
chöùc cuûa doøng chaûy bình thöôøng) vaø bieåu hieän thay
ñoåi roõ trong höôùng chaûy vaø vaän toác vaø aûnh höôûng
naøy thaät söï xaûy ra treân moät hoaëc vaøi centimeùt. Coù
theå khaûo saùt vuøng chaûy xoaùy treân sieâu aâm duplex
baèng daáu hieäu xoaù cöûa soå (spectral window
broadening) vaø söï thay ñoåi roõ treân sieâu aâm maøu.
Roø ñoäng-tónh maïch
Roø ñoäng-tónh maïch coù theå do baåm sinh hoaëc loãi
cuûa ñieàu trò. Caùc roø baåm sinh laø söï thoâng thöông
baát thöôøng giöõa ñoäng maïch vaø tónh maïch bò giaõn to.
Caùc roø thöôøng thaáy roõ treân laâm saøng vì naèm noâng
gaân maët da ôû chi. Caùc roø naøy thöôøng thaáy caùc tónh
maïch lôùn thoâng vôùi moät hoaëc nhieàu nhaùnh ñoäng
maïch. Khi caùc roø ñoäng-tónh maïch to ra, caùc tónh
maïch coù theå khoâng coù giaõn vaø thöôøng ghi nhaän
taêng toác ñoä doøng chaûy trong tónh maïch do roø.
Roø do loãi ñieàu trò coù theå xaûy ra sau caùc thuû
thuaät ñaët catheter ñoäng maïch hoaëc tónh maïch hoaëc
do chaán thöông xuyeân thaáu. Söï thoâng thöông coù
theå thaáy tia maùu vaø giaõn tónh maïch giaõn to baát
thöôøng so vôùi ñoái beân (Hình 29-3). Doøng chaûy
trong tónh maïch thöôøng bò ñoäng maïch hoùa. Tia
maùu vôùi vaän toác chaûy cao coù theå taïo hình aûnh
nhieãu Doppler do caáu truùc xung quanh maïch di
ñoäng.9 Moät nguyeân nhaân thoâng thöôøng cuûa chaån
ñoaùn döông tính giaû roø ñoäng tónh maïch laø khoái maùu
tuï gaây cheøn eùp leân tónh maïch taïo söï gia taêng vaän
toác duø khoâng coù soùng ñaäp trong tónh maïch.
Khoái u maïch maùu- giaû phình maïch
Sieâu aâm Doppler maøu vaø sieâu aâm phoå giuùp chaån
ñoaùn phaân bieät caùc khoái u quanh maïch maùu. Söï
hieän dieän cuûa doøng chaûy trong khoái u daïng nang
naèm saùt ñoäng maïch cho pheùp nghó tôùi giaû phình
ñoäng maïch. Giaû phình ñoäng maïch ñoâi khi coù theå
xaûy ra sau thuû thuaät ñaët catheter hoaëc sau chaán
thöông xuyeân thaáu. Daïng chaûy xoaùy ñieån hình
hoaëc daáu hieäu “yin-yang” thaáy trong khoái
phình.10,11 Vôùi giaû phình, coå coù khaåu kính nhoû hieän
leân döôùi daïng moät ñöôøng noái thoâng thöông giöõa
ñoäng maïch vaø khoái phình.12 Daáu hieäu “ To and
Fro” ñöôïc xaùc ñònh treân sieâu aâm duplex (Hình 29-
4). Thaønh phaàn “To” taïo bôûi doøng chaûy trong taâm
thu do söï giaõn to cuûa khoái phình (Hình 29-5).
Thöôøng duøng thang vaän toác cao (pulse repetition
 Caùc ñoäng maïch ngoaïi bieân 925

BAÛNG 29-1
CAÙC KIEÅU DOØNG CHAÛY ÑOÄNG MAÏCH TREÂN DOPPLER
Daïng doøng chaûy Sô ñoà Töông quan
Tín hieäu ba pha Caùc tín hieäu bình thöôøng luùc nghæ
vôùi doøng chaûy ngöôïc ñaàu taâm
tröông cho thaáy giöôøng ñoäng maïch
phía xa bình thöôøng vaø töôùi maùu
ñaày ñuû

Tín hieäu hai pha, khoâng coù doøng Co thaét ñoäng maïch hoaëc taéc ñoäng
chaûy taâm tröông maïch caáp phía xa choã khaûo saùt

Doøng chaûy chaäm moät pha vôùi Giaõn ñoäng maïch phía xa choã taéc
ñænh taâm thu keùo daøi ( tardus hoaëc heïp naëng
parvus); khoâng coù doøng chaûy
ngöôïc, doøng chaûy tôùi lieân tuïc
suoát chu kyø tim

Doøng chaûy xoaùy lieân tuïc vaän toác Roø ñoäng tónh maïch
cao moät pha

Doøng chaûy tôùi taâm thu vaø chaûy Doøng chaûy ngöôïc taâm tröông ôû coå
ngöôïc taâm tröông, ñieån hình cuûa giaû phình do baûn chaát tröông
kieåu tôùi-lui “ To and Fro” löïc cuûa giaû phình
926 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 29-3. Kieåu doøng chaûy roø ñoäng-tónh maïch. A, Hình aûnh maøu cuûa doøng chaûy naøy cho thaáy tia
vaän toác cao töø ñoäng maïch ñuøi saâu, A, vaøo trong tónh maïch ñuøi chung bò giaõn, V. B, Tín hieäu daïng ñoäng maïch
khaùng löïc thaáp taïi choã thoâng giöõa ñoäng vaø tónh maïch laø ñieån hình cuûa roø ñoäng-tónh maïch.

Hình 29-4. Giaû phình maïch ñoäng maïch ñuøi. A, Hình aûnh Doppler maøu caét doïc ñoäng maïch ñuøi chung beân
phaûi vaøo ngaøy thöù nhaát sau chuïp quang ñoäng maïch cho thaáy khoái baàu duïc (muõi teân) phía tröôùc ñoäng maïch. Taïi
thôøi gian thöïc, nhaän dieän ra maùu chaûy cuoän xoaùy vaø taïi vò trí roø thaáy tia maøu xanh do vöôït ngöôõng maøu töø maët
tröôùc cuûa ñoäng maïch. B, Hình aûnh caét ngang Doppler taïi coå cuûa giaû phình maïch cuûa moät beänh nhaân khaùc cho
thaáy daïng phoå “To and Fro”.
 Caùc ñoäng maïch ngoaïi bieân 927

Hình 29-5. Daïng doøng chaûy cuûa giaû phình maïch. Nhaän dieän chuyeån ñoäng “cuoän xoaùy”
cuûa doøng chaûy, cuõng nhö moät keânh thoâng lieân giöõa ñoäng maïch vaø khoái tuï quanh maïch. Trong thì
taâm thu do aùp löïc maùu trong ñoäng maïch cao hôn so vôùi trong khoái tuï neân maùu ñi vaøo giaû phình
maïch (“To”). Trong thì taâm tröông, maùu thoaùt ra (“fro”) do aùp löïc trong moâ xung quanh khoái tuï
dòch cao hôn aùp löïc taâm tröông.

Frequency = PRF) ñeå khaûo saùt vì doøng chaûy trong
choã thoâng noái coù vaän toác cao. Thaønh phaàn “Fro”
thaáy trong taâm tröông do maùu chaûy ngöôïc vaøo
trong ñoäng maïch. Thaønh phaàn “Fro” thöôøng öu theá
hôn neáu giaû phình ñoäng maïch giaõn to roõ reät vaø coù
söï thay ñoåi roõ aùp löïc giöõa taâm thu vaø taâm tröông.
Duø thöôøng xaûy ra ñôn ñoäc, phình ñoäng maïch coù theå
coù daïng nhieàu khoang thoâng thöông nhau. Giaû
phình cuõng coù theå xaûy ra vôùi maûnh noái maïch maùu
nhaân taïo. Ñöôøng thoâng thöông trong tröôøng hôïp
naøy thöôøng roäng hôn so vôùi giaû phình do thoâng
maïch baèng catheter.
Haïch baïch huyeát taêng saûn laø moät daïng khoái u
quanh maïch coù theå laàm vôùi giaû phình do tín hieäu
ñoäng maïch vaø tónh maïch lan toaû vuøng roán haïch.13,14
Tuy nhieân, haïch naøy khoâng coù ñöôøng thoâng thöông
vôùi ñoäng maïch keá caän hoaëc khoâng coù daïng “ To
and Fro”. Deã nhaän bieát phình ñoäng maïch baèng
hình daïng ñieån hình vaø vò trí beân trong giôùi haïn cuûa
thaønh ñoäng maïch. Maëc duø phình maïch daïng thoi
(fusiform) nhaän bieát theo kieåu naøy nhöng neáu
phình maïch thuoäc daïng tuùi (saccular),15 coù theå gaëp
khoù khaên phaân bieät vôùi giaû phình maïch.
BEÄNH LYÙ ÑOÄNG MAÏCH NGOAÏI BIEÂN
Taàn suaát vaø laâm saøng
Beänh lyù ñoäng maïch ngoaïi bieân gioáng nhö caùc beänh
lyù maïch vaønh hoaëc beänh ñoäng maïch caûnh. Söï
töông ñoàng cuûa ba quaù trình beänh lyù khaù roõ vì caû
ba bò aûnh höôûng bôûi tình traïng xô vöõa. Tuy nhieân
bieåu hieän vaø dieãn tieán laâm saøng cuûa ba beänh lyù
naøy khaùc nhau. Beänh lyù ñoäng maïch vaønh vaø ñoäng
maïch caûnh coù theå bieåu hieän beänh caûnh traàm troïng
nhö nhoài maùu cô tim hoaëc tai bieán maïch maùu naõo.
Nhieàu beänh nhaân chòu ñöïng beänh lyù ñoäng maïch
928 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
ngoaïi bieân trong nhieàu naêm tröôùc khi ñieàu trò.17
Ñieàu naøy chöùng toû ñaõ coo1 tuaàn hoaøn baøng heä bình
thöôøng phaùt trieån ñuû duy trì töôùi maùu cho caùc chi
cuûa beänh nhaân giaø. Söï caân baèng giöõa cung vaø caàu
ñöôïc giöõ vuøng mieãn laø beänh nhaân khoâng taäp theå
duïc hoaëc di chuyeån quaù ñoä. Nhieàu beänh nhaân coù
theå tieáp tuïc tình traïng naøy cho nhieàu naêm, giaûm
möùc ñoä hoaït ñoäng khi beänh tieán trieån. Ñi khaäp
kheãnh thöôøng laø trieäu chöùng ôû beänh nhaân treû coù
hoaït ñoäng haèng ngaøy ôû möùc ñoä cao.
Moät lyù do khaùc khieán beänh nhaân tìm tôùi ñieàu
trò laø nhöõng thay ñoåi maïn cuûa tình traïng suy ñoäng
maïch nhö veát thöông laâu laønh. Hieän töôïng thuyeân
taéc caáp coù nguoàn goác töø sang thöông ñoäng maïch
ñoaïn gaàn nhö maûng xô vöõa, huyeát khoái trong phình
ñoäng maïch khoeo coù theå gaây toån thöông da lan toaû
vaø coù theå ñoaïn chi neáu khoâng can thieäp ñieàu trò.
Phaãu thuaät laøm caàu noái ñoäng maïch roäng raõi ñaõ
caûi thieän beänh lyù ñoäng maïch ngoaïi bieân. Söï taùi taïo
thoâng thöông toát cuûa hai kyõ thuaät laøm caàu noái vaø
taïo hình ñoäng maïch ñaõ cöùu beänh nhaân tröôùc ñaây
phaûi ñoaïn chi khoâng coøn trieäu chöùng. Caùc nguyeân
nhaân beänh lyù tim maïch thöôøng laø nguyeân nhaân cheát
trong beänh nhaân coù tình traïng xô vöõa maïch maùu
taêng daàn.
Sieâu aâm phoå thöôøng duøng nhö laø phöông tieän
ñaàu tieân khoâng xaâm laán ñaùnh giaù roái loaïn chöùc
naêng caùc caàu noái chi döôùi. Vaø cuõng ngaøy caøng
ñöôïc duøng theo doõi ñaùnh giaù thaønh coâng cuûa phaãu
thuaät taïo hình ñoäng maïch. Hình aûnh Doppler maøu
ñoäng maïch chi thöïc teá cho pheùp xaùc ñònh söï lan
roäng vaø baûn chaát cuûa caùc sang thöông ñoäng maïch.
Sieâu aâm phoå coù theå xaùc ñònh sang thöông ñoäng
maïch nhöng seõ maát nhieàu thôøi gian vaø coâng söùc.
Toán khoaûng 30 ñeán 60 phuùt ñeå veõ ñöôïc sô ñoà caây
ñoäng maïch moãi chi neáu duøng sieâu aâm phoå.18 Sieâu
aâm Doppler maøu toán khoaûng 10 ñeán 20 phuùt.1
Chi döôùi
Giaûi phaãu bình thöôøng vaø caùc kieåu doøng
chaûy treân Doppler. Caùc ñoäng maïch saâu cuûa chi
döôùi chaïy doïc theo tónh maïch. Ñoäng maïch ñuøi
chung baét ñaàu töø daây chaèng beïn vaø chaïy khoaûng 4
ñeán 6 cm vaø chia ñoâi thaønh ñoäng maïch ñuøi noâng
vaø saâu (Hình 29-2). Nhaùnh ñoäng maïch ñuøi saâu
cung caáp maùu cho vuøng ñaàu xöông ñuøi vaø caùc cô
saâu vuøng ñuøi. Trong beänh lyù ñoäng maïch ngoaïi
bieân, caùc tuaàn hoaøn baøng heä thöôøng taïo laäp giöõa
ñoäng maïch ñuøi saâu vôùi phaàn döôùi ñoäng maïch ñuøi
noâng hoaëc ñoäng maïch khoeo. Ñoäng maïch ñuøi
noâng tieáp tuïc chaïy xuoáng maët trong ñuøi ôû ñoä saâu 4
ñeán 8 cm tôùi oáng cô kheùp. Ñoäng maïch naøy ñi qua
oáng cô kheùp vaø khi ra khoûi khe cô kheùp trôû thaønh
ñoäng maïch khoeo. Ñoäng maïch khoeo ñi phía sau
ñaàu goái vaø cho caùc nhaùnh nhoû vaø taän cuøng baèng hai
nhaùnh lôùn: ñoäng maïch chaøy tröôùc vaø thaân chaøy-
maùc. Ñoäng maïch chaøy tröôùc chaïy xuyeân qua
maøng gian coát vaøo khoang tröôùc cuûa caúng chaân.
Ñoäng maïch naøy cuoái cuøng thaønh ñoäng maïch löng
baøn chaân sau khi ñi qua maét caù. Thaân chaøy-maùc
cho hai nhaùnh: ñoäng maïch chaøy sau vaø ñoäng
maïch maùc, cung caáp maùu cho cô caúng chaân. Ñoäng
maïch chaøy sau thöôøng naèm noâng hôn ñoäng maïch
maùc vaø thöôøng coù theå khaûo saùt ñoäng maïch naøy doïc
tôùi sau trong xöông goùt.
Kieåu doøng chaûy trong taát caû caùc nhaùnh naøy coù
daïng ba pha (Hình 29-2). Coù söï taêng toác ñaàu taâm
thu theo sau laø giai ñoaïn ngaén cuûa doøng chaûy
ngöôïc bieân ñoä thaáp tröôùc khi trôû laïi doøng chaûy taâm
thu höôùng tôùi vôùi toác ñoä chaäm. Kieåu doøng chaûy
naøy coù theå ñaäp maïnh hôn trong ñoäng maïch ñuøi saâu.
Vaän toác ñænh taâm thu thay ñoåi doïc theo ñoäng maïch,
thöôøng khoaûng 100 cm/giaây ôû ñoäng maïch ñuøi
chung vaø khoaûng 70 cm/giaây ôû ñoäng maïch khoeo.
Ñoäng maïch chaøy-maùc coù vaän toác khoaûng 40 ñeán 50
cm/giaây. Phaûn öùng ñoái vôùi taäp theå duïc hoaëc thieáu
maùu thoaùng qua laø maát daïng chaûy ba pha vaø coù
daïng moät pha (doøng chaûy chæ höôùng tôùi) vôùi maát
thôøi kyø ngaén cuûa doøng chaûy ngöôïc vaø doøng chaûy
tôùi öu theá trong taâm tröông (Hình 29-6). Vaän toác
ñænh taâm thu giaûm ôû chi beänh nhaân coù beänh lyù
thieáu maùu ñoäng maïch; vaø vaän toác gia taêng trong
beänh nhaân khoeû maïnh sau taäp theå duïc.
Phình ñoäng maïch- tieâu chuaån chaån ñoaùn.
Phình ñoäng maïch hình thaønh do yeáu thaønh ñoäng
maïch. Choã phình to hoaëc choã lôùn khu truù hôn 20%
cuûa ñöôøng kính taïo thaønh phình ñoäng maïch. Choã
phình khu truù thöôøng xaûy ra ôû ñoäng maïch khoeo
hoaëc ñoaïn xa cuûa ñoäng maïch ñuøi noâng. Chuùng
thöôøng xaûy ra hai beân vaø coù theå khoâng coù trieäu
chöùng moät thôøi gian daøi. Sieâu aâm trôû thaønh tieâu
chuaån vaøng trong chaån ñoaùn phình.19,20 Sieâu aâm coù
theå thaáy huyeát khoái taïo laäp trong loøng phình ñoäng
maïch tôùi thaønh ñoäng maïch trong khi ñoù chuïp ñoäng
maïch cho thaáy loøng ñoäng maïch bình thöôøng (Hình
29-7). Sieâu aâm coù theå ñaùnh giaù theo doõi caùc phình
naøy nhö phình ñoäng maïch chuû buïng. Tuy nhieân
khoâng coù moät tieâu chuaån nghieâm tuùc veà kích thöôùc
 Caùc ñoäng maïch ngoaïi bieân 929

Hình 29-6. Daïng Doppler soùng ñoäng maïch chi baát thöôøng. Beänh ñoäng maïch laøm
thay ñoåi daïng soùng Doppler khaûo saùt phía xa toån thöông nhö sau: tín hieäu ñoäng maïch coù daïng
khaùng löïc thaáp bình thöôøng thaáy trong ñoäng maïch caûnh trong hoaëc ñoäng maïch thaän vôùi doøng
chaûy tôùi xaûy ra suoát taâm tröông. Daïng soùng Doppler khaûo saùt ñoaïn tröôùc heïp naëng hoaëc taéc
cho thaáy maát doøng chaûy taâm tröông

Phình ñoäng maïch- tính chính xaùc chaån

Hình 29-7. Phình ñoäng maïch khoeo. Hình aûnh caét doïc
cuûa hoá khoeo cho thaáy phình ñoäng maïch d=3X4 cm( muõi teân),
coù chöùa huyeát khoái. P ñoäng maïch khoeo
duøng ñeå chæ ñònh moå phình ñoäng maïch. Theo kinh
nghieäm, caùc phình ñoäng maïch ngoaïi bieân lôùn hôn
hoaëc baèng 2cm thöôøng phaãu thuaät.21 Chæ ñònh tuyeät
ñoái phaåu thuaät phình ñoäng maïch khi coù trieäu chöùng
do laáp maïch phía xa do huyeát khoái maø khoâng caàn
xem kích thöôùc phình.21 Sieâu aâm Doppler maøu raát
coù ích trong xaùc ñònh tính thoâng thöông cuûa loøng
beân trong phình coù huyeát khoái hoaëc trong khaûo saùt
theo doõi sau phaãu thuaät.
ñoaùn. Xaùc ñònh tröïc tieáp beänh hoïc cuûa phình ñoäng
maïch ñöôïc chaån ñoaùn baèng sieâu aâm cho thaáy kyõ
thuaät naøy coù ñoä nhaïy, ñoä chuyeân bieät vaø toát hôn
chuïp ñoäng maïch caûng quang. Tính chính xaùc cuûa
kyõ thuaät sieâu aâm Doppler maøu trong xaùc ñònh tính
thoâng thöông hoaëc taéc chöa ñöôïc baùo caùo.
Heïp vaø taéc – tieâu chuaån chaån ñoaùn. Chaån
ñoaùn beänh lyù ñoäng maïch ngoaïi bieân thöôøng döïa
vaøo söï thay ñoåi trong kieåu doøng chaûy treân sieâu aâm
Doppler phoå Duplex (Hình 29-8; Baûng 29-2 vaø 29-
3).
Phía xa cuûa sang thöông nheï cuûa ñoäng maïch,
thôøi kyø doøng chaûy ngöôïc trong taâm thu giaûm vaø seõ
bieán maát khi sang thöong naëng. Vaän toác taâm
tröông seõ taêng tæ leä theo tính traàm troïng cuûa sang
thöông duø ñoâi khi thaáy daïng doøng chaûy khaùng löïc
cao (Hình 29-9). Vôùi nhöõng sang thöông naëng,
daïng doøng chaûy chuû yeáu laø daïng doøng chaûy höôùng
tôùi vôùi vaän toác ñænh cuoái taâm tröông gaàn baèng vaän
toác ñænh taâm thu. Moät lyù do giaûi thích kieåu doøng
chaûy naøy laø söï giaõn tieán trieån cuûa caùc tieåu ñoäng
maïch trong vuøng giöôøng maïch maùu cuûa cô vuøng xa
930 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 29-8. Daïng Doppler doøng chaûy töông öùng vò trí heïp naëng. Tröôùc heïp, doøng chaûy bình
thöôøng. Taïi heïp, vaän toác ñænh taâm thu taêng töông öùng vôùi möùc ñoä heïp. Caùc thay ñoäi cuûa phaàn taâm tröông
cuûa daïng soùng Doppler khaûo saùt taïi heïp phuï thuoäc vaøo tình traïng cuûa ñoäng maïch phía xa vaø möùc ñoä toån
thöông vaø hình hoïc khoâng gian; doøng chaûy taâm tröông coù theå taêng roõ hoaëc haàu nhö khoâng coøn. Xa choã
heïp, vaän toác ñænh taâm thu trôû veà giaù trò caân baèng hoaëc thaáp hôn vò trí tröôùc heïp. Neáu heïp traàm troïng, giaõn
maïch ngoaïi bieân taïo söï gia taêng töông ñoái doøng chaûy taâm tröông

BAÛNG 29-2
HEÏP: CAÙC DAÁU HIEÄU VAØ MOÁI TÖÔNG QUAN
Daáu hieäu Töông quan
Vaän toác ñænh taâm thu (PSV) > 200 cm/giaây Heïp toái thieåu 50% khaåu kính
Tæ leä vaän toác ñænh taâm thu so vôùi ñoaïn bình thöôøng keá Heïp 50% khaåu kính hoaëc hôn nöõa
caän tröôùc heïp baèng hoaëc treân 2
Giaûm PSV vôùi daïng soùng khaùng löïc cao Khaûo saùt Doppler ngay tröôùc heïp hoaëc taéc
Taêng vaän toác doøng chaûy- döông tính giaû cuûa 1. Goùc Doppler nhoïn.
heïp 2. Maïch gaáp
3. Khaûo saùt ñoäng maïch baøng heä
 Caùc ñoäng maïch ngoaïi bieân 931

Hình 29-9. Heïp naëng. A, Hình aûnh maøu doøng chaûy cho thaáy vöôït ngöôõng maøu taïi ñoäng maïch ñuøi moâ
ñoaïn giöõa. Chuïp ñoäng maïch xaùc ñònh heïp naëng. B, Daïng soùng Doppler khaûo saùt taïi nôi vöôït ngöôõng maøu
cho thaáy söï gia taêng PSV tôùi 300 cm/giaây nhöng vaãn coøn doøng chaûy ngöôïc trong taâm tröông

BAÛNG 29-3
TAÉC ÑOÄNG MAÏCH: CAÙC DAÁU HIEÄU VAØ MOÁI TÖÔNG QUAN
Daáu hieäu Töông quan
Khoâng coù tín hieäu doøng chaûy 1. Taéc
2. Voâi hoaù
3. Taéc gaàn hoaøn toaøn döông tính giaû
4. Ñoä nhaïy Doppler keùm do cuûa taéc
ñoä saâu hoaëc cheá ñoä caøi ñaët
Phaûn aâm trong loøng ñoäng maïch Huyeát khoái keøm theo taéc
Caùc nhaùnh baøng heä lôùn trong khi khaûo saùt maøu Cho thaáy taéc hoaëc heïp naëng ñoaïn xa
Doøng chaûy tôùi lieân tuïc vôùi bieân ñoä thaáp suoát trong Vò trí khaûo saùt phía xa choã taéc hoaëc heïp naëng
taâm thu vaø taâm tröông
Tín hieäu taâm thu thaáp taïi ñoaïn bò taéc 1. Tín hieäu do nhòp ñaäp daãn truyeàn trong ñoaïn taéc
(aâm tính giaû) 2. Khaûo saùt caùc nhaùnh baøng heä song song ñoaïn bò taéc

do söï phoùng thích caùc hoaït chaát do hieän töôïng
thieáu maùu khu truù. Moät lyù do khaùc laø do söï phaùt
trieån cuûa heä thoáng maïch maùu baøng heä nhoû laøm
giaûm khaùng löïc phía xa vò trí taéc. Kieåu doøng chaûy
naøy duø thöôøng thaáy nhöng coù theå khoâng thaáy khi
khaûo saùt ñoaïn tröôùc heïp hoaëc taéc. Tín hieäu taïi vò
trí tröôùc heïp lôùn thöôøng coù daïng doøng chaûy khaùng
löïc cao (Hình 29-6). Neáu khoâng coù tuaàn hoaøn baøng
heä, doøng chaûy tôùi coù theå chæ thaáy trong thôøi kyø taâm
thu. Vì vaän toác ñænh taâm thu khoâng bò aûnh höôûng
bôûi hieän töôïng giaõn maïch, do ñoù neân khaûo saùt chæ
soá vaän toác trong Doppler phoå taïi vò trí nghi ngôø
heïp. Kieåu doøng chaûy taêng chaäm, bieân ñoä thaáp vaø
khaùng löïc thaáp (tardus parvus) thöôøng thaáy vò trí
xa cuûa ñoaïn heïp (Hình 29-6; Hình 29-10).
Vò trí coù vaän toác ñænh taâm thu gaáp ñoâi töông
öùng vôùi vò trí heïp hôn 50% ñöôøng kính loøng
maïch.22 Vaän toác taïi vò trí heïp ñöôïc chia cho vaän
toác tröôùc choã heïp (Hình 29-8).
932 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 29-10. Doøng chaûy phía xa choå taéc. A, Hình aûnh maøu doøng chaûy duøng xaùc ñònh vaø ñaùnh gaùi ñoäng
maïch khoeo phía xa choã taéc ñoäng maïch ñuøi noâng. Doøng chaûy khoâng coù chaûy ngöôïc trong taâm tröông vaø vaän toác
trung bình thaáp. B, Daïng soùng Doppler töông öùng taïi ñoäng maïch khoeo cho thaáy bieân ñoä thaáp (parvus) vôùi
taêng chaäm trong taâm thu (tardus). Daïng soùng naøy ñieån hình ôû phía xa choã taéc.

Heïp vaø taéc – tính chính xaùc cuûa chaån ñoaùn.
Kohler vaø coäng söï baùo caùo sieâu aâm Doppler coù ñoä
nhaïy 82% vaø ñoä chuyeân bieät 92% trong ñaùnh giaù
ñoaïn heïp cuûa ñoäng maïch ñuøi-khoeo.18 Theo caùc
taùc giaû vò trí khaûo saùt thöïc hieän doïc theo ñoäng
maïch ñuøi vaø khoeo. Thöôøng kích thöôùc caùc ñoäng
maïch daøi khoaûng 30 ñeán 40 cm, thöôøng toán khoaûng
1 ñeán 2 giôø, laâu hôn neáu khaûo saùt theâm ñoäng maïch
chaäu.
Sieâu aâm Doppler maøu ñaõ töøng cho thaáy giaûm
thôøi gian caàn thieát khi khaûo saùt ñoäng maïch caûnh
nghi ngôø coù heïp khoaûng 40% khi so saùnh vôùi chæ
duøng sieâu aâm Doppler phoå.5 Töông töï khi khaûo saùt
ñoäng maïch ñuøi-khoeo baèng sieâu aâm Doppler maøu.
Tính chính xaùc cuûa chaån ñoaùn hôi toát hôn sieâu aâm
Doppler phoå.2,23 Thôøi gian khaûo saùt baèng sieâu aâm
Doppler maøu giaûm xuoáng khoaûng 30 phuùt.1 Nhieàu
taùc giaû ñaõ baùo caùo tính chính xaùc cuûa sieâu aâm maøu
trong khaûo saùt ñoäng maïch ngoaïi bieân. Tính chính
xaùc gaàn 90% trong phaân bieät taéc vaø khoâng taéc ñoäng
maïch. Tính chính xaùc trong chaån ñoaùn heïp hôn
85% ( Baûng 29-4).1,24,25 Haàu heát caùc soá lieäu thu
thaäp khi khaûo saùt ñoäng maïch ñuøi vaø khoeo, moät soá
ít khaûo saùt ñoäng maïch chaäu, ñoäng maïch chaøy tröôùc
vaø sau, vaø ñoäng maïch maùc.18,23,26,27 Ñaùnh giaù caùc
ñoäng maïch caúng chaân khoâng chính xaùc nhö ñaùnh
giaù heä thoáng ñoäng maïch ñuøi vaø khoeo. Thaáp hôn
khi khaûo saùt ñoäng maïch maùc.28,29
Sieâu aâm Doppler maøu duøng cho hôn 50% beänh
nhaân coù trieäu chöùng ñoäng maïch ngoaïi bieân trong
ñieàu trò choïn loïc maø khoâng chuïp ñoäng maïch.30
Sieâu aâm Doppler maøu cuõng duøng trong kyõ thuaät taùi
taïo maïch maùu ngoaïi bieân ñeå theo doõi ñaùnh giaù.31,33
Söû duïng sieâu aâm Doppler maøu vaø Doppler
duplex trong ñaùnh giaù caùc vò trí maø coù can thieäp
döôùi da nhö taùi taïo maïch hoaëc laáy maûng xô vöõa.
Moät baùo caùo cho raèng ño ñoäng maïch sau phaãu
thuaät taïo hình maïch maùu tieân ñoaùn söï taùi phaùt.34
Caùc nghieân cöùu khaùc khoâng ñoàng yù vôùi quan ñieåm
treân.35,36 Moät quan ñieåm khaùc cho raèng coù theå söû
duïng Doppler duplex nhö moät kyõ thuaät theo doõi laâu
daøi cho caùc can thieäp. Ví duï, sau phaãu thuaät laáy
maûng xô vöõa coù nguy cô taéc laïi cao hôn laø beänh
nhaân coù trieäu chöùng.37 Lyù luaän naøy coù theå bò giôùi
haïn vì trieäu chöùng cuûa beänh nhaân coù theå daãn tôùi
can thieäp trôû laïi.38 Theo doõi haøng loaït phaãu thuaät
taïo hình maïch maùu coù theå tieân ñoaùn taùi phaùt heïp.39
Chi treân
Giaûi phaãu bình thöôøng vaø kieåu doøng chaûy
Doppler. Caùc ñoäng maïch chi treân ñi keøm vôùi caùc
tónh maïch; ñi keøm caùc tónh maïch ñôn ñoäc taïi vò trí

BAÛNG 29-4
ÑOÄ NHAÏY CUÛA SIEÂU AÂM DOPPLER MAØU SO
VÔÙI QUANG ÑOÄNG MAÏCH TRONG VIEÄC PHAÙT
HIEÄN CAÙC ÑOAÏN ÑOÄNG MAÏCH HEÏP*
Soá ñoaïn phaùt Soá ñoaïn
hieän/soá ñoaïn trong moãi
bò heïp chi ñöôïc
Taùc giaû khaûo saùt
Cossman vaø cs.23 156/180 8 ñoaïn gaàn coù theå lieân quan tôùi vieâm maïch.
Polak vaø cs.33 22/29 7 Taéc ñoäng maïch chi treân coù theå do laø bieán
Mulligan vaø cs.36
8/11 7 chöùng cuûa ñaët thoâng tim; taéc naøy coù theå khaûo saùt
Whelan vaø cs.25 130/141 7 baèng sieâu aâm maøu vaø Doppler duplex. Coù theå
Toång coäng 316/361=87.5%
* Töông öùng vôùi soá löôïng caùc ñoaïn ñöôïc khaûo saùt ôû heä thoáng ñuøi-
khoeo moãi beân. Ñoäng maïch ñuøi chung vaø ñuøi saâu ñöôïc coi laø töøng
ñoaïn. Ñoäng maïch ñuøi noâng ñieån hình ñöôïc chia thaønh hai hoaëc ba
ñoaïn coù ñoä daøi baèng nhau trong khi ñoäng maïch khoeo cuõng ñöôïc xem
laø moät hoaëc hai ñoaïn.
döôùi ñoøn vaø naùch, ñi keøm tónh maïch keùp taïi vò trí
caùnh tay vaø phaàn xa. Ñoaïn gaàn ñoäng maïch döôùi
ñoøn coù theå khaûo saùt baèng caùch höôùng ñaàu doø
xuoáng döôùi taïi cöûa soå treân khôùp öùc-ñoøn. Ñoäng
maïch döôùi ñoøn naèm noâng hôn so vôùi tónh maïch khi
ñaët ñaàu doø taïi hoá treân ñoøn. Gaàn choã noái 1/3 giöõa
vaø 1/3 gaàn cuûa xöông ñoøn, caàn thieát duøng ñaàu doø
höôùng xuoáng. Töø vò trí naøy, thaáy ñoäng maïch döôùi
ñoøn naèm döôùi tónh maïch döôùi ñoøn. Vò trí xuaát phaùt
cuûa ñoäng maïch naùch naèm phía ngoaøi xöông söôøn
thöù nhaát gaàn choã noái tónh maïch ñaàu vaø tónh maïch
naùch. Ñoäng maïch naùch khaûo saùt doïc beân trong
treân ñoaïn gaàn caùnh tay vaø tieáp noái ñoäng maïch
caùnh tay. Trong haàu heát tröôøng hôïp, ñoäng maïch
naøy chaïy doïc xuoáng hoá khuyûu tröôùc nôi baét ñaàu
chia ba nhaùnh: ñoäng maïch quay, ñoäng maïch truï vaø
nhaùnh lieân xöông. Coù theå khaûo saùt ñoäng maïch
quay vaø truï doïc tôùi coå tay, ñoâi khi thaáy caùc nhaùnh
nhoû xöông baøn tay. Daïng doøng chaûy ôû ñoäng maïch
caùnh tay gioáng daïng doøng chaûy chi döôùi töùc ba pha.
Sinh lyù beänh vaø tính chính xaùc cuûa chaån
ñoaùn. Haàu heát moái quan taâm cuûa laâm saøng trong
khaûo saùt khoâng xaâm laán nhaùnh ñoäng maïch chi treân
laø tröïc tieáp khaûo saùt choã heïp khu truù gaây ra do hoäi
chöùng ñaùy coå-ngöïc (thoracic outlet syndrome) do
taéc ñoäng maïch goác do thuyeân taéc hoaëc laáp maïch,
do giaû phình ñoäng maïch, do bieán chöùng sau ñaët
catheter; vaø ñaùnh giaù caàu noái trong loïc maùu.
Coù vaøi baùo caùo veà ñaùnh giaù Doppler treân beänh
nhaân coù hoäi chöùng thoracic outlet. Hoäi chöùng naøy
Caùc ñoäng maïch ngoaïi bieân 933
coù theå gaây heïp ñoäng maïch döôùi ñoøn do caùnh tay ñeå
ôû vò trí gaây ra trieäu chöùng. Trieäu chöùng thöôøng xaûy
ra khi tay ôû tö theá daïng quaù ñoä. Thöôøng coù söï keát
hôïp giöõa hoäi chöùng naøy vôùi laáp (embolization)
ñoäng maïch phía xa. Söï lan roäng cuûa taéc caáp hoaëc
maïn phaûi ñöôïc veõ daïng caây sô ñoà ñeå giuùp cho
phaãu thuaät taïo caàu noái tröôùc khi cho beänh nhaân
chuïp ñoäng maïch caûn quang. Caùc tröôøng hôïp taéc
ñaùnh giaù phaàn phuø neà moâ meàm taïi vò trí boäc loä
ñoäng maïch ñeå phaân bieät khoái maùu tuï vaø giaû phình
ñoäng maïch.
CAÙC GHEÙP NOÁI
Caùc bieán chöùng cuûa gheùp noái maïch maùu
loaïi toång hôïp.
Caùc bieán chöùng aûnh höôûng chöùc naêng caùc caàu noái
maïch maùu loaïi toång hôïp ôû chi döôùi ña daïng döïa
treân loaïi caàu noái söû duïng vaø thôøi gian tính töø khi
ñöôïc gheùp.40,41 Trong naêm thöù nhaát vaø thöù hai sau
moå, heïp vaø taéc caàu noái thöôøng thöù phaùt do loãi kyõ
thuaät hoaëc phaùt trieån sang thöông lôùp noäi maïc taïi
vò trí noái. Suy caàu noái xaûy ra treã hôn coù theå do
phaùt trieån caùc maûng xô vöõa trong ñoäng maïch goác vò
trí gaàn hoaëc xa caàu noái. Bieán chöùng treã: giaû phình
maïch xaûy ra 5 ñeán 10 naêm sau gheùp vaø thöôøng xaûy
ra taïi vò trí noái ôû ñuøi cuûa caàu noái ñoäng maïch chuû-
ñoäng maïch ñuøi.5,42 Tình traïng nhieãm truøng coù theå
xaûy ra vaøo baát cöù luùc naøo vaø coù theå ñi keøm vôùi söï
phaùt trieån giaû phình maïch taïi choã noái.
Giaû phình so vôùi khoái maùu tuï. Duø tính chính
xaùc cuûa chaån ñoaùn cuûa sieâu aâm Doppler phoå
duplex treân 95% trong chaån ñoaùn giaû phình maïch
maùu hoaëc giaû phình quanh caàu noái, khoâng coù moät
daïng phoå chuyeân bieät naøo trong giaû phình ñöôïc moâ
taû.43,44 Trong sieâu aâm Doppler doøng chaûy, coù theå
thaáy daïng ñieån hình chaûy cuoän “ swirling” trong
khoái u quanh maïch maùu.41 Daáu hieäu naøy khoâng
chuyeân bieät vì cuõng coù theå thaáy trong phình ñoäng
maïch daïng tuùi (saccular)(Hình 29-5; Hình 29-11
ñeán Hình 29-13). Chaån ñoaùn giaû phình döïa treân
khoái u maïch maùu naèm ngoaøi loøng maïch bình
thöôøng vaø daáu “ tôùi vaø lui” (to and fro sign) treân
Doppler phoå taïi vò trí thoâng thöông giöõa khoái quanh
934 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 29-11. Daïng doøng chaûy cuûa phình ñoäng

maïch daïng baàu Fusiform . daïng doøng chaûy trong loøng
cuûa phình seõ thay ñoåi trong caùc giai ñoaïn khaùc nhau cuûa
beänh. Treân hình naøy, vôùi phình nhoû ôû thaønh vaø moä löông nhoû
huyeát khoái, doøng chaûy cuoán eddies taïo trong cuoái taâm thu(
hình treân). Trong taâm tröông, doøng chaûy thöôøng bình thöông
(hình döôùi).
Hình 29-12. Phình ñoäng maïch khoeo. Phình ñoäng
maïch vôùi löôïng nhoû huyeát khoái doøng theo thaønh (muõi teân).
Loøng maïch thaúng do ñoù khoâng coù doøng chaûy cuoán trong taâm
thu

Hình 29-13. Doøng chaûy cuûa phình daïng tuùi. Phình naøy coù doøng chaûy cuoán trong cuoái taâm thu
vaø phaàn lôùn taâm tröông. Daïng naøy töông öùng vôùi doøng chaûy cuoän xoaùy (swirling). Söï khaùc bieät giöõa
daïng naøy vaø giaû phình taïi choã gheùp noái nhaân taïo coù theå khoâng roõ

maïch vaø caàu noái. Duø chuyeân bieät, vò trí thoâng
thöông naøy ñoâi khi khoù xaùc ñònh vôùi Doppler phoå
vaø thöôøng khoâng thaáy trong giaû phình taïi choã noái
(Hình 29-4; Hình 29-14). Sieâu aâm Doppler maøu
giuùp ích trong xaùc ñònh choã thoâng noái.
Caàn caån thaän trong chaån ñoaùn phaân bieät khoái
maùu tuï quanh maïch coù tính ñaäp vôùi maùu chaûy
trong giaû phình ñoäng maïch. Ñieàu chænh hình aûnh
ñeå giaûm thieåu hình aûnh nhieãu cuûa maøu loaïi tröø sai
soá. Caøi ñaët thanh vaän toác maøu (PRF) leân cao coù
theå loaïi tröø hình aûnh nhieãu trong khi ñoù coù theå xaùc
ñònh ñöôïc vò trí thoâng noái cuûa giaû phình maïch.
Heïp vaø taéc. Heïp choã noái gaây gia taêng roõ vaän
toác Doppler taïi vò trí noái hoaëc sau choã noái. Tuy
nhieân coù moät khuynh höôùng bình thöôøng laø doøng
chaûy xoaùy phaùt trieån khi caàu noái nhoû daàn tôùi choã

Hình 29-14. Phình maûnh gheùp noái maïch maùu. Maët
caét ngang cuûa phình maïch lôùn ngang choã noái phía xa cuûa caàu
noái ñoäng maïch chuû-ñuøi cho thaáy hieän dieän doøng chaûy daïng
cuoän xoaùy ñieån hình beân trong phình maïch.
noái. Söï gia taêng vaän toác do hình theå khoâng gian cuûa
choå noái laø bình thöôøng vaø coù theå gia taêng tôùi 100%
vaän toác maø khoâng coù beänh lyù ñi keøm. Chöa coù moät
nghieân cöùu ñöa ra taàn suaát thaät söï naøy vaø tính quan
troïng cuûa daáu hieäu naøy. Theo doõi ñaùnh giaù caùc vò
trí noái vaøi thaùng coù theå hy voïng thaáy söï phaùt trieån
choã heïp.45 Maát tín hieäu Doppler trong caàn noái laø
chaån ñoaùn cuûa taéc.
Maûnh gheùp tónh maïch töï thaân
Hai loaïi caàu noái tónh maïch ñang ñöôïc söû duïng taùi
laäp ñoäng maïch: tónh maïch loän ngöôïc (reversed)
vaø tónh maïch taïi choã (in-situ). Tónh maïch loän ngöôïc
laø moät ñoaïn tónh maïch noâng goác laáy töø vò trí giaûi
phaãu bình thöôøng, sau ñoù loän ngöôïc vaø sau ñoù noái
ñoaïn gaàn vaø ñoaïn xa ñoäng maïch taïi ñoaïn bò hö.
Kyõ thuaät taïi choã thöôøng duøng tónh maïch hieån lôùn
duø tónh maïch hieån beù coù theå duøng trong phaãu thuaät
noái khoeo vaø ñoäng maïch chaøy-maùc ñoaïn xa. Tónh
maïch ñöôïc söû duïng thöôøng ôû nguyeân vò trí, laáy boû
caùc van vaø hai ñaàu nhaùnh noái ñöôïc thaét. Caùc ñoaïn
gaàn vaø xa cuûa tónh maïch ñöôïc coá ñònh vaø noái vôùi
caùc ñoaïn ñoäng maïch ñöôïc choïn.
Caùc ñoäng maïch ngoaïi bieân 935
Suy caàu noái thöôøng do ba nguyeân nhaân khaùc
nhau. Suy giai ñoaïn sôùm trong thaùng ñaàu sau phaãu
thuaät vaø thöôøng do loãi kyõ thuaät. Loãi naøy laø do veát
khaâu noái keùm, loã trong tónh maïch noái, choïn choã noái
keù vaø khoâng laáy troïn van tónh maïch. Trong hai naêm
ñaàu sau phaãu thuaät, sang thöông noäi maïc hoaëc xô
hoùa coù theå phaùt trieån taïi choã noái hoaëc trong caàu
noái. Suy giai ñoaïn treã sau hai naêm thöôøng thöù phaùt
do söï tieáp tuïc phaùt trieån maûng xô vöõa trong maïch
maùu goác ñoaïn gaàn vaø xa choã noái.
Heïp. Ño vaän toác trong maûnh gheùp noái trong
giai ñoaïn sôùm hoaëc treã sau moå coù theå duøng ñeå xaùc
ñònh tình traïng suy maûnh gheùp. Bandyk vaø cs. cho
raèng vaän toác ñænh taâm thu döôùi 40 ñeán 45 cm/giaây
gaëp trong suy maûnh gheùp.46,47 Tieâu chuaån naøy chæ
xaùc ñònh cho tình traïng suy maûnh gheùp naëng.48
Tieâu chuaån naøy khoâng xaùc ñònh vò trí heïp tieán trieån
maõi ñeán khi doøng chaûy giôùi haïn vaø gaây huyeát
khoái.49 Caùc sang thöông thöôøng do quaù trình taêng
saûn lôùp sôïi noäi maïc. Quaù trình taêng saûn naøy coù theå
theo doõi dieãn tieán chuyeån naëng. Coù theå söû duïng
sieâu aâm Doppler maøu ñeå khaûo saùt caû ñoaïn daøi
maûnh gheùp noái töø 30 ñeán 80 cm. Coù theå nhanh
choùng nhaän ra vò trí nghi ngôø heïp vaø phaân tích phoå
Doppler coù theå xaùc ñònh möùc ñoä naëng baèng caùch
duøng tæ leä vaän toác ñænh taâm thu (Hình 29-15). Tæ leä
naøy ñöôïc tính baèng caùch chia vaän toác ñænh taâm thu
ño taïi vò trí nghi heïp cho vaän toác ño tröôùc choã heïp
2 ñeán 4 cm trong maûnh gheùp (Hình 29-8; Hình 29-
16). Tæ leä vaän toác baèng hoaëc lôùn hôn 2 töông öùng
vôùi heïp 50%; neáu tæ leä baèng hoaëc lôùn hôn 3
töông öùng heïp 75%.18,50 Nhieàu soá lieäu gaàn ñaây
cho thaáy tæ leä cao hôn töông öùng 75% heïp.51
Phöông phaùp naøy raát chính xaùc trong khaûo saùt vaø
phaân ñoä heïp.52-54 Giôùi haïn tieàm aån laø sang thöôøng
lieân tuïc tandem maø doøng chaûy taïi moät vò trí heïp
choàng leân doøng chaûy choã heïp keá tieáp.55 Caùc toån
thöông trong ba thaùng ñaàu sau phaãu thuaät coù theå
xaùc ñònh tröôùc khi beänh nhaân coù bieåu hieän trieäu
chöùng.56 Can thieäp taùi taïo doøng chaûy taïi choã heïp
ñöôïc chæ ñònh khi xaùc ñònh ñöôïc vò trí heïp.56,57 Neáu
khoâng can thieäp, maûng gheùp noái coù theå taéc. Ñoái
vôùi chi treân, tæ leä vaän toác ñænh taâm thu treân 3 hoaëc 4
khoâng roõ raøng trong quyeát ñònh can thieäp ñieàu trò.
Roø ñoäng-tónh maïch. Bieán chöùng naøy thöôøng
xaûy ra vôùi kyõ thuaät duøng tónh maïch taïi choã. Loã roø
ñoäng-tónh maïch nhoû coù theå boû soùt trong phaãu thuaät
vaø hoaëc xaûy ra vaøi tuaàn sau moå. Sieâu aâm Doppler
maøu laø phöông phaùp khaûo saùt ñôn giaûn caùc roø naøy.
936 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Oâ4

Hình 29-15. Heïp maûnh noái maïch maùu. A, Phaàn naøy cuûa noái taïi choã ñuøi-maùc coù vuøng nhoû vaän toác
cao cho thaáy heïp (muõi teân). B, daïng phoå Doppler töông öùng thaáy gia taêng vaän toác taïi choã maøu roái.

Hình 29-16. Heïp choã noái. A, Hình caét doïc cuûa choã noái cuûa caàu noái cuûa ñoäng maïch chaøy sau cho thaáy
vuøng maøu vöôït ngöôõng aliasing töông öùng roõ vôùi heïp. Kích thöôùc bình thöôøng cuûa loøng maïch taïo hình aûnh
maøu giaû vì söï taêng toác töông ñoái cuûa teá baøo maùu. B, Chuïp ñoäng maïch xaùc ñònh söï hieän dieän cuûa heïp phía xa
choã noái.

Coù theå söû duïng sieâu aâm trong moå ñeå ñònh vò choã roø
neáu caàn phaûi giaûi phaãu thuaät.46 Khoâng caàn tôùi
quang ñoäng maïch, sieâu aâm Doppler maøu ñöôïc coi
laø phöông tieän höôùng daãn duy nhaát trong phaãu
thuaät khaâu roø thoâng lieân giöõa tónh maïch gheùp taïi
choã vaø tónh maïch saâu goác.
Roø caàu noái trong loïc maùu (dialysis fistula).
Duøng sieâu aâm ñaùnh giaù loaïi roø naøy raát ña daïng.58,59
Caàu noái ñoäng maïch goác ñeán tónh maïch, thöôøng
ñöôïc thöïc hieän giöõa ñoäng maïch vaø tónh maïch
quay (kyõ thuaät Brescia-Cimino) thöôøng ñöôïc thay
theá toaøn baèng maûnh gheùp caàu noái (Hình 29-17).
Maûnh gheùp naøy loaïi toång hôïp (PTFE
polytetrafluorethylene ) hoaëc tónh maïch töï thaân
ñöôïc ñaët taïi caúng tay. Vaán ñeà chung cho caû hai
loaïi maûnh gheùp naøy bao goàm phaùt trieån phình
maïch nhoû, phình maïch lôùn hôn, giaû phình maïch
hoaëc heïp. Sieâu aâm Doppler maøu coù theå deã daøng
 Caùc ñoäng maïch ngoaïi bieân 937

Hình 29-17. Caùc loaïi roø duøng cho loïc maùu. Caùc maûnh gheùp choàng (taän-beân) thöôøng duøng hôn
loaïi Brescia-Cimino. Haàu heát caùc choã heïp naèm taïi hoaëc ngay sau choã noái tónh maïch. Caùc vaät lieäu duøng
cho maûnh noái thöôøng laø loaïi toång hôïp maëc duø coù theå duøng ñoaïn tónh maïch töï thaân.

Hình 29-18. Maûnh gheùp toång hôïp bình thöôøng. A, Hình aûnh thang xaùm cho thaáy maûnh gheùp taïo baèng
PTFE, chaát lieäu cuûa haàu heát caùc maûnh gheùp duøng trong loïc maùu. Thaønh thöôøng hieän leân döôùi daïng hai ñöôøng phaûn
aâm. B, Daïng soùng vaän toác Doppler ñieån hình ñoái vôùi moït maûnh gheùp bình thöôøng duøng trong loïc maùu. Vaän toác
ñænh taâm thu khuynh höôùng treân 100 cm/giaây. Doøng xoaùy thaáy döôùi daïng soùng bôø khoâng ñeàu vaø maát cöûa soå phoå.

phaùt hieän caùc baát thöôøng naøy. Sieâu aâm Doppler
phoå coù theå khaûo saùt vaø phaân ñoä heïp vôùi ñoä chính
xaùc 86% vaø ñoä nhaïy 92% vaø ñoä chuyeân bieät 84%.58
Coù theå giaûi thích söï giaûm ñoä chuyeân bieät laø do
kieåu doøng xoaùy taïo neân bôûi loä trình raát ngoaèn
ngoeøo cuûa maûnh gheùp. Ñoä chính xaùc cuûa chaån
ñoaùn caûi thieän roõ ñoái vôùi maûnh gheùp thaúng, ñoä
nhaïy taêng leân 95% vaø ñoä chuyeân bieät 97%. Sieâu
aâm Doppler maøu döôøng nhö khoâng caûi thieän ñoä
chính xaùc cuûa chaån ñoaùn.60
Nhieàu taùc giaû baùo caùo tieâu chuaån chaån ñoaùn
cuûa heïp maûnh noái duøng trong loïc maùu.61-63 Vaän toác
ñænh taâm thu trong maûnh noái toát thöôøng khoaûng 100
ñeán 200 cm/giaây (Hình 29-18), hôi cao hôn trong 6
938 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 29-19. Heïp taïi phía tónh maïch cuûa maûnh gheùp toång hôïp. A, Hình thang xaùm cuûa khaûo saùt Doppler
maøu cho thaáy ñoaïn heïp (muõi teân) cuûa maûnh gheùp. B, Daïng soùng Doppler cho thaáy hieän töôïng vöôït ngöôõng maøu vaø
vaän toác treân 500 cm/giaây taïi choã noái ñaàu tónh maïch cuûa maûnh gheùp. C, Daïng soùng vaän toác Doppler bình thöôøng
khaûo saùt taïi maûnh gheùp ngay tröôùc heïp

thaùng ñaàu sau gheùp hoaëc taïo thoâng noái.63 Khoù

khaûo saùt heïp neáu vaän toác neàn cao (Hình 29-19). Söï
gia taêng 100% (tæ leä vaän toác lôùn hôn hoaëc baèng 2)
thöôøng do heïp naëng. Doøng chaûy baèng hoaëc thaáp
50 cm/giaây cuõng laø daáu hieäu heïp naëng. Sieâu aâm
traéng-ñen vaø Doppler maøu höõu ích trong xaùc ñònh
söï thoâng noái (xem Hình 29-19).62 Heïp coù khuynh
höôùng phaùt trieån ôû maûnh gheùp phía tónh maïch hôn
80% tröôøng hôïp.64 Hieám khi heïp xaûy ra ôû tónh
maïch döôùi ñoøn, ñaëc bieät trong tröôøng hôïp loïc maùu
taïm thôøi baèng catheter löu coù ñöôøng kính lôùn.65

Caùc bieán chöùng cuûa caùc kyõ thuaät xaâm laán

Söû duïng sieâu aâm Doppler maøu vaø Duplex khaûo saùt
beänh nhaân coù can thieäp baèng kyõ thuaät xaâm laán vaø
trong tröôøng hôïp nghi ngôø roø ñoäng-tónh maïch vaø
giaû phình maïch. Caùc daáu hieäu trong sieâu aâm
thöôøng ñöôïc chaáp nhaän nhö keát luaän, khoâng caàn tôùi
chuïp quang ñoäng maïch.
Roø ñoäng-tónh maïch. Roø sau ñaët catheter
hoaëc caùc kyõ thuaät chuïp ñoäng maïch coù theå xaùc ñònh
baèng sieâu aâm Doppler maøu.66,67 ÔÛ vuøng ñuøi, vuøng
chaûy xoaùy coù theå thaáy trong tónh maïch ñuøi hoaëc
tónh maïch ñuøi saâu vôùi tín hieäu ñoäng maïch hoùa
thaáy treân sieâu aâm Doppler phoå (Hình 29-3). Choã
roø thaáy treân sieâu aâm Doppler maøu; sieâu aâm
Duplex moät mình seõ gaëp khoù khaên khi ñònh vò choã
roø (Hình 29-20). Doøng chaûy xoaùy cuûa roø coù theå
nhaàm laãn vôùi cheøn eùp tónh maïch töø beân ngoaøi do
khoái maùu tuï thöôøng laø bieán chöùng sau ñaët catheter.
Thaáy ñöôïc keânh thoâng lieân cho pheùp chaån ñoaùn tin
caäy hieän dieän roø hôn laø cheøn eùp töø ngoaøi do maùu
tuï. Daáu hieäu giaùn tieáp cuûa roø laø tình traïng giaõn
tónh maïch vaø giaûm ñaùp öùng vôùi nghieäm phaùp
Hình 29-20. Doø ñoäng tónh maïch. Hình aûnh maøu caét
ngang qua chaân phaûi cho thaáy keânh thoâng lieân giöõa ñoäng
mach ñuøi chung, CFA vaø tónh maïch ñuøi chung, CFV. Sieâu aâm
phoå cuûa CFV cho thaáy daïng soùng xoaùy ñoäng maïch hoaù.
Beänh nhaân traûi qua taùi taïo phaãu thuaät khoâng caàn chuïp quang
ñoäng maïch vì thaáy roõ thoâng lieân treân hình Doppler doøng maøu.
Valsalva. Vôùi loã roø nhoû, vaän toác tónh maïch coù theå
giaûm trong khi laøm Valsalva. Maát hoaøn toaøn tín
hieäu doøng khi laøm nghieäm phaùp Valsalva gôïi yù roø
seõ taéc trong vaøi tuaàn. Vôùi caùc roø lôùn, vaän toác trong
tónh maïch khoâng giaûm ñaùp öùng vôùi Valsalva khi so
saùnh vôùi tónh maïch ôû chi bình thöôøng. Ngöôøi ta ñaõ
moâ taû phöông phaùp ñieàu trò xuyeân da nhaèm ñoùng
choã roø baèng caùch theo doõi döôùi sieâu aâm vaø eùp treân
choã roø khoaûng 20 ñeán 60 phuùt.68 Tæ leä thaønh coâng
khoaûng 30% 68 hoaëc keùm hôn.
Giaû phình. Bieán chöùng naøy coù theå xaûy ra sau
chaán thöông xuyeân thaáu hoaëc ñaët catheter ñoäng

Hình 29-21. Giaû phình maïch bò huyeát khoái/khoái
maùu tuï. Khoái phaûn aâm keùm khoâng ñoàng nhaát naøy ñieån hình
cho giaû phình maïch bò huyeát khoái sau ñieàu trò thaønh coâng
baèng cheøn eùp. Khoái maùu tuï coù theå coù hình aûnh töông töï hoaëc
coù söï thaâm nhieãm lan toaû laøm bieán daïng nheï moâ meàm xung
quanh duøng tuy laø moät khoái sôø thaáy treân laâm saøng
maïch. Nhö ñaõ moâ taû trong phaàn tröôùc, doøng chaûy
cuoän voøng vaø coù theå xaùc ñònh choã thoâng noái tröïc
tieáp giöõa giaû phình maïch vaø loøng ñoäng maïch baèng
sieâu aâm Doppler maøu. Trong caùc tình huoáng caáp
cöùu, xöû lyù giaû phình maïch baèng sieâu aâm khaù roäng
raõi. Baûn chaát giaû phình maïch thöôøng laø laønh tính,
vôùi huyeát khoái vaø roø ñoùng khi beänh nhaân nghæ taïi
giöôøng (Hình 29-21).69 Fellmeth vaø cs. laàn ñaàu tieân
moâ taû ñieàu trò xuyeân da baèng cheøn eùp ñoái vôùi giaû
phình maïch do ñaët catheter. Caùc taùc giaû naøy ñöa
ra caùch tieán haønh ñôn giaûn baèng caùch aùp moät löïc
tröïc tieáp cuûa ñaàu doø leân coå cuûa giaû phình maïch.
Ñaàu doø ñaët doïc theo truïc ñoäng maïch khi xaùc ñònh
vò trí doø baét ñaàu eùp chaët. Gaây taéc thaønh coâng maát
khoaûng 20 phuùt eùp. Neáu khoâng thaønh coâng laàn
ñaàu, coù theå laäp laïi kyõ thuaät naøy ba laàn. Kyõ thuaät
cheøn eùp qua da coù tæ leä thaønh coâng 80% caùc tröôøng
hôïp ñaõ baùo caùo. Caùc baùo caùo sau ñoù cho thaáy tyû leä
thaønh coâng cao hôn.70,71 Maëc duø nhöõng baùo caùo ban
ñaàu cho thaáy tæ leä thaáp neáu beänh nhaân ñang duøng
choáng ñoâng, moät baùo caùo gaàn ñaây laïi cho thaáy tyû
leä thaønh coâng cao ñoái vôùi beänh nhaân duøng chaát
khaùng ñoâng.72 Caùc baùo caùo khaùc cho raèng tæ leä seõ
cao hôn ñoái vôùi phình maïch nhoû vaø ñoái vôùi thoâng
lieân daøi.73,74 Ñoái vôùi giaû phình maïch phaùt sinh töø
ñoäng maïch naùch vaø ñoäng maïch caùnh tay cung coù
Caùc ñoäng maïch ngoaïi bieân 939
theå duøng kyõ thuaät cheøn eùp naøy.75,76 Nhieàu taùc giaû
löu yù vieäc duøng giaûm ñau giuùp giaûm bôùt khoù chòu
cho beänh nhaân khi cheøn eùp keùo daøi. Bieán chöùng kyõ
thuaät naøy laø huyeát khoái ñoäng maïch hoaëc tónh maïch.
Taàn suaát giaû phình maïch ngaøy caøng taêng.
Kresowik vaø cs. baùo caùo tæ leä taàn suaát taêng gaáp 10
laàn so vôùi tæ leä 0.5% ñaõ ñöôïc baùo caùo caùch ñaây vaøi
thaäp kyû.77 Nguyeân nhaân cuûa söï gia taêng naøy laø do
söû duïng nhieàu thuoác khaùng ñoâng vaø catheter côõ lôùn
trong quaù trình taùi taïo maïch maùu. Moät baùo caùo gaàn
ñaây nhaán maïnh vaøo tieân ñoaùn cuûa taïo laäp giaû
phình maïch laø giôùi haïn thôøi gian cheøn eùp sau khi
ñaët catheter ñoäng maïch ñuøi.78
THAM KHAÛO
1. Polak JF. Karniel Ml. Mannick JA et al. Determination of the
extent of lower - extrernitv peripheral arterial disease with color -
assisted duplex sonography: comparison with angiography. AJR
1990; 155: 1085 - 1089.
2. deVrics S. Hunink M, Polak JF. Summary receiver operating
characteristic curves as a technique for mefa - analvsis for the
diagnostic performance of duplex ultrasonography in peripheral
arterial disease. Acad Radiol 1996: 3: 361 - 369.
Thieát bò
3. Barber FE. Baker DW, Nation AWC et al. Ultrasonic duplex
echo Doppler scanner. IEEE Trans Biomed Engin 1974; 21: 109 -
113.
4. Kasai C, Namekawa K, Koyano A et al. Real - time two - dimen
- sional blood flow imaging using an autocorrelation technique.
IEEE Trans Sonics Ultrasound 1985: 832: 458 - 463.
5. Polak JF, Dobkin GR, O'Leary DH et al. Internal carotid artery
stenosis: accuracy and reproducibility of color - Doppler -
assisted duplex imaging. Radiology 1989: 173: 793 - 798.
Caùc kieåu doøng ñoäng maïch treân Doppler
6. Spencer MP, Reid JM. Quantitation of carotid stenosis with
continuous - wave (C - W) Doppler ultrasound. Stroke 1979: 10:
326 - 330.
7. Reneman R, Spencer M. Local Doppler audio spectra in normal
and stenosed carotid arteries in man. Ultrasound Med Biol 1979:
5: 1 - 11.
8. Ojha M, Johnston K, Cobbold R et al. Potential limitations of
center - line pulsed Doppler recordings: an in - vitro flow visual -
ization study. J Vasc Surg 1989; 9: 515 - 520.
9. Middleton WD, Erickson S. Melson GL. Perivascular color
artifact: pathologic significance and appearance on color Doppler
US images. Radiology - 1989; 171: 647 - 652.
10. Wilkinson DL, Polak JF, Grassi CJ et al. Pseudoaneurysm of the
vertebral artery: appearance on color - flow Doppler sonography
AJR 1988; 151: 1051 - 1052.
11. Mitchell DG. Color Doppler imaging: principles, limitations, and
artifacts. Radiology 1990; 177: 1 - 10.
12. Abu - Yousef MM, Wiese JA, Shamma AR. The "to - and - fro"
sign: duplex Doppler evidence of femoral artery pseudo -
aneurysm. AJR 1988; 150: 632 - 634.
13. Morion MJ, Charboneau JW, Banks PM. Inguinal
lymphadenopathy simulating a false aneurysm on color - flow
Doppler sonography. AJR 1988; 151: 115 - 116.
940 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
14. Bjork L, Leven H. Intra - arterial DSA and duplex - Doppler
ultrasonography in detection of vascularized inguinal lymph
node. Acta Radiol 1990; 31: 106 - 107.
15. Musto R, Roach M. Flow studies in glass models of aortic
aneurysms. Can J Surg 1980; 23: 452 - 455.
Beänh lyù ñoäng maïch ngoaïi bieân
16. Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA et al. Ankle - arm index
as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health
Study. Circulation 1993: 88: 837 - 845.
17. Cronenwett JL, Warner KG, Zeienock GB et al. Intermittent
claudication. Current results of nonoperative management. Arch
Surg 1984; 19: 430 - 436.
18. Kohler TR, Nance DR, Cramer MM et al. Duplex scanning for
diagnosis of aortoiliac and femoropopliteal disease: a prospective
study. Circulation 1987; 76: 1074 - 1080.
19. Gooding GA, Effeney DJ. Ultrasound of femoral artery
aneurysms. AJR 1980; 134: 477 - 480.
20. MacGowan SW, Saif MF, O'Neil G et al. Ultrasound examination
in the diagnosis of popliteal artery aneurysms. Br J Surg 1985;
72: 528 - 529.
21. Shortell CK, DeWeese JA, Ouriel K et al. Popliteal artery
aneurysms: a 25 - year surgical experience. J Vasc Surg 1991; 14:
771 - 779.
22. Jager KA, Phillips DJ, Martin RL et al. Noninvasive mapping of8
lower limb arterial lesions. Ultrasound Med Biol 1985; 11: 515 -
521.
23. Cossman DV, Ellison JE, Wagner WH et al. Comparison of
contrast arteriography to arterial mapping with color - flow
duplex imaging in the lower extremities. J Vasc Surg 1989; 10:
522 - 529.
24. Fleteher FP, Kershaw LZ, Chan A et al. Noninvasive imaging of
the superficial femoral artery using ultrasound duplex scanning. J
Cardiovasc Surg 1990; 31: 364 - 367.
25. Whelan FF, Barry MH, Moir JD. Color flow Doppler ultra -
sonography: comparison with peripheral arteriography for the
investigation of peripheral arterial disease. J Clin Ultrasound
1992; 20: 369 - 374.
26. Mulligan SA, Matsuda T, Lanzer P et al. Peripheral arterial
occlusive disease: prospective comparison of MR angiography
and color duplex US with conventional angiography. Radiology
1991; 178: 695 - 700.
27. Moneta GL, Yeager RA, Antonovic R et al. Accuracy of lower
extremity arterial duplex mapping. J Vasc Surg 1992; 15: 275 -
284.
28. Moneta GL, Yeager RA, Lee RW et al. Noninvasive localization
of arterial occlusive disease: a comparison of segmental
pressures and arterial duplex mapping. J Vasc Surg 1993: 17: 578
- 582.
29. Karacagil S, Lofberg A, Granbo A et al. Value of duplex
scanning in evaluation of crural and foot arteries in limbs with
severe lower limb ischemia. A prospective comparison with an
giography. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 300 - 303.
30. Elsman BH, Legemate DA, van der Heijden FH et al. Impact of
ultrasonographic duplex scanning on therapeutic decision making
in lower limb arterial disease. Br J Surg 1995; 82: 630 - 633.
31. Collier P, Wilcox G, Brooks D et al. Improved patient selection
for angioplasty utilizing color Doppler imaging. Am J Surg 1990;
160: 171 - 174.
32. Edwards JM, Goldwell DM, Goldman ML et al. The role ot
duplex scanning in the selection of patients for transluminal an -
gioplasty. J Vasc Surg 1991; 13: 69 - 74.
33. Polak JF, Karmel Ml, Meyerovitz MF. Accuracy of color Doppler
flow mapping for evaluation of the severity of femoropopliteal
arterial disease: a prospective study. JVIR 1991; 2: 471 - 479.
34. Mewissen MW, Kinney EV, Bandyk DF et al. The role of duplex
scanning versus angiography in predicting outcome after balloon
angioplasty in the femoropopliteal artery. J Vasc Surg 1992, 15:
860 - 866.
35. Sacks D, Robinson ML, Summers TA et al. The value of duplex
sonography after peripheral artery angioplasty in predicting
subacute stenosis. AJR 1994: 162: 179 - 183.
36. Katzenschlager R, Ahmadi A, Minar E et al. Color duplex
ultrasound guided transluminal angioplasty of the femoro -
popliteal artery: initial and 6 - months results. Radiology 1996;
199: 331 - 334:
37. Vroegindeweij D, Tielbeek A, Buth J et al. Directional atherec -
tomy versus balloon angioplasty in segmental femoropopliteal
artery disease: two - year follow - up with color - flow duplex
scanning. J Vasc Surg 1995; 21: 255 - 268.
38. Tielbeek A, Rietjens E, Buth J et al. The value of duplex
surveillance after endovascular intervention for femoro -
popliteal obstructive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12:
145 - 150.
39. Spijkerboer A, Nass P, de Valois J et al. Iliac artery stenoses
after percutaneous transluminal angioplasty: follow - up with
duplex ultrasonography. J Vasc Surg 1996: 23: 691 - 697.
Maûnh gheùp noái
40. Hedgcock MW, Eisenberg RE, Gooding GA. Complications
relating to vascular prosthetic grafts. J Can Assoc Radiol 1980;
31: 137 - 142.
41. Polak JF, Donaldson MC, Whittemore AD et al. Pulsatile masses
surrounding vascular prostheses: real - time US color flow
imaging. Radiology 1989; 170: 363 - 366.
42. Nichols WK, Stanton M, Silver D et al. Anastomotic aneurysms
following lower extremity revascularization. Surgery 1980; 88:
366 - 374.
43. Helvie MA, Rubin JM, Silver TM et al. The distinction between
femoral artery pseudoaneurysms and other causes of groin
masses: value of duplex Doppler sonography. AJR 1988; 150:
1177 - 1180.
44. Coughlin BF, Paushter DM. Peripheral pseudoaneurysms:
evaluation with duplex US. Radiology 1988; 168: 339 - 342.
45. Sanchez LA, Suggs WD, Veith FJ et al. Is surveillance to detect
failing polytetrafluoroethylene bypasses worthwhile: twelve -
year experience with 91 grafts. J Vasc Surg 1993; 18: 981 - 990.
46. Bandvk DF, Jorgensen RA, Towne JB. Intraoperative assessment
of insitu saphenous vein arterial bypass grafts using pulsed
Doppler spectral analysis. Arch Surg 1986; 121: 292 - 299.
47. Bandyk DF, Cato RF, Towne JB. A low flow velocity predicts
failure of femoropopliteal and femorotibial bypass grafts. Surgery
1985: 98: 799 - 809.
48. Mills JL, Harris EJ, Taylor LM Jr. et al. The importance of
routine surveillance of distal bypass grafts with duplex scanning:
a study of 379 reversed vein grafts. J Vasc Surg 1990: 12: 379 -
389.
49. Grig MJ. Nicolaides AN, Wolfe JH. Detection and grading of '
fem orodistal vein grafts stenoses: duplex velocity measurements
compared with angiography. Vase Surg 1988: 8: 661 - 666.
50. Hunink MGM, Polak JF. Response to commentary on accuracy of
color Doppler flow mapping for evaluation of the severity of
femoropopliteal arterial disease: a prospective study. JVIR 1991:
2: 477 - 478.
51. Ranke C, Creutzig A, Alexander K. Duplex scanning of the
peripheral arteries: correlation of the peak velocity ratio with an -
giographic diameter reduction. Ultrasound Med Biol 1992; 18:
433 - 440.
52. Londrey GL, Hodgson KJ, Spadone DP et al. Initial experience
with color - flow duplex scanning of infrainguinal bypass grafts. J
Vasc Surg 1990: 12: 284 - 290.

53. Polak JF, Donaldson MC, Dobkin GR et al. Early detection of
saphenous vein arterial bypass graft stenosis by color - assisted
duplex sonography: a prospective study. AJR 1990; 154: 857 -
861.
54. Bnth J, Disselhoff B, Sonuneling C et al. Color - flow duplex
criteria for grading stenosis in infrainguinal vein grafts. J Vasc
Surg 1991; 14: 716 - 728.
55. Leng GC, Whyman MR, Donnan PT et al. Accuracy and re -
producibility of duplex nitrasonography in grading femoro -
popliteal stenoses. J Vasc Surg 1993; 17: 510 - 517.
56. Mills JL, Bandyk DF, Gathan V et al. The origin of infrain -
tniinal vein graft stenosis: a prospective study based on duplex
surveillance. J Vasc Surg 1995; 21: 16 - 25.
57. Tdu MM, Blankestein JD, de Gier P et al. Impact of a color -
flow duplex surveillance program on infrainguinal vein graft
patcncy: a five - year experience. J Vasc Surg 1993; 17: 42 - 53.
58. Tordoir JH, de Bruin HG, Hoeneveld H et al. Duplex ultra -
sound scanning in the assessment of arteriovenous fistulas
created for hemodialysis access: comparison with digital
subtraction angiography. J Vasc Surg 1989; 10: 122 - 128.
59. Scheible W, Skram C, Leopold GR. High resolution real - time
sonography of hemodialysis vascular access complications. AJR
1980; 134: 1173 - 1176.
60. Middleton WD, Picus DD, Marx MV ct al. Color Doppler
sonographv of hemodialysis vascular access: comparison with
angiography AJR 1989: 152: 633 - 639.
61. Koksoy C, Kuzu A, Erden I et al. Predictive value of colour
Doppler sonographv in detecting failure of vascular access grafts.
Br J Surg 1995; 82: 50 - 52.
62. Dousset V, Grenier N, Douws G et al. Hemodialysis grafts: color
Doppler flow imaging correlated with digital subtraction ang -
iography and functional status. Radiology- 1991; 18: 89 - 94.
63. Villemarette P, Hower J. Evaluation of functional longevity of
dialysis access grafts using color flow Doppler imaging. J Vasc
Tech 1992; 16: 183 - 188.
64. Kanterman RY, Vesely TM, Pilgram TK et al. Dialysis access
grafts: anatomic location of venous stenosis and results of an -
gioplasty. Radiology 1995; 195: 135 - 139.
65. Schwab'SJ, Quarles LD, Middleton JP et al. Haemodialysis -
associated subclavian vein stenosis. Kidney Int 1988; 33: 1156 -
1159.
66. Altin RS, Flicker S, Naidech HJ. Pseudoaneurysm and arteri -
ovenous fistula after femoral artery catheterization: association
with low femoral punctures. AJR 1989; 152: 629 - 631.
Caùc ñoäng maïch ngoaïi bieân 941
67. Roubidoux MA, Hertzberg BS, Carroll BA et al. Color flow and
image - directed Doppler ultrasound evaluation of iatrogenic ar -
teriovenous fistulas in the groin. J Clin Ultrasound 1990; 18: 463
- 469.
68. Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ et al. Postangiographic
femoral arterv injuries: nonsurgical repair witli US - guided
compression. Radiology 1991; 178: 671 - 675.
69. Kotval PS, Khoury A, Shah PM et al. Doppler sonographic
demonstration of the progressive spontaneous thromhosis of
pseudoaneurysms. J Ultrasound Med 1990: 9: 185 - 190.
70. Fellmeth BD, Baron SB, Brown PB et al. Repair of post -
catheterization femoral pseudoanenrysms by color flow ultra -
sound guided compression. Am Heart J 1992; 123: 547 - 55U.
71. Cox GS, Young JB, Gray BB el al. Ultrasound - guided com -
pression repair of postcatheterizatioii pseudoaneiirysms: results
of treatment in one hundred cases. J Vasc Surg 1994; 19: 683 -
686.
72. Dean S, Olin J, Piedmonte M et al. Ultrasound - guided com -
pression closure of postcatheterization pseudoaneurysms during
concurrent anticoagulation: a review of seventy - seven patients.
J Vasc Surg 1996; 23: 28 - 35.
73. DiPretc DA, Cronan JJ. Compression ultrasonograpliy: treatment
for acute femoral artery pseudoanenrysms in selected cases. J
Ultrasound Med 1992; ! 1: 489 - 492.
74. Paulson FK, Hertzberg BS, Paine SS et al. Feuioral artery
pseudoaneurysms: value of color Doppler sonograpliy in
predicting which ones will thrombose without treatment. AJR
1992; 159: 1077 - 1081.
75. Rooker KT, Morgan CA, Haseman MK et al. Color How guided
repair of axillary artery pseudoaneurysm. J Ultrasound Med
1992; 1: 625 - 626.
76. Skibo L, Polak JF. Compression repair of a postcathetcrizalion
pseudoancurvsm of tlie brachial artery under sonographic
guidance. AJR 1993; 160: 383 - 384.
77. Kresowik TF, Klioury MD, Miller BV et al. A prospective study
of the incidence and natural history of femoral vascular
complications after percutaneous transluminal coronary angio -
plasty. J Vasc Surg 1991; 13: 328 - 335.
78. Katzensclilager R, Ugurluoglu A, Ahmadi A et al. The incidence
of pseudoaneurysm after diagnostic and therapeutic an -
giography. Radiology 195; 1995: 463 - 466.
 C H Ö Ô N G 3 0

Caùc tónh maïch ngoaïi bieân

•
Bradley D. Lewis, M.D.

DAØN BAØI
CAÙC PHÖÔNG PHAÙP
PHÖÔNG PHAÙP
Caùc phöông phaùp khaûo saùt sinh lyù, Ñaùnh giaù laâm saøng cuûa heä thoáng tónh maïch ngoaïi
khoâng xaâm laán, khoâng baèng hình aûnh bieân thöôøng khoù vaø khoâng chính xaùc. Coù raát nhieàu
Phöông phaùp khaûo saùt baèng hình aûnh, phöông phaùp khaûo saùt baèng hình aûnh vaø khoâng
coù xaâm laán – quang tónh maïch baèng hình aûnh ñang ñöôïc phaùt trieån ñeå giuùp caùc
Phöông phaùp khaûo saùt baèng hình aûnh, nhaø laâm saøng chaån ñoaùn beänh. Caùc phöông phaùp
khoâng xaâm laán – sieâu aâm naøy coù theå chia thaønh ba nhoùm chính.
THIEÁT BÒ
Hình aûnh hoïc theo thang xaùm
Caùc phöông phaùp sinh lyù, khoâng xaâm laán
Sieâu aâm Doppler
vaø khoâng baèng hình aûnh.
CAÙC TÓNH MAÏCH CHI DÖÔÙI
Giaûi phaãu hoïc
Caùc phöông phaùp naøy döïa treân thay ñoåi cuûa huyeát
Huyeát khoái tónh maïch saâu ñoäng hoïc tónh maïch ñeå giaùn tieáp chaån ñoaùn beänh.
Daáu hieäu laâm saøng Thí duï, kyõ thuaät ñaùnh giaù tónh maïch baèng caùch ño
Khaùm, khaûo saùt söï thay ñoåi theå tích chi ( plethysmographic) vaø sieâu
Caùc hoã trôï trong khaùm, khaûo saùt aâm Doppler daïng söû duïng soùng lieân tuïc. Nhìn
Caùc daáu hieäu chung, caùc kyõ thuaät naøy raát chuû quan, phuï thuoäc
Ñoä chính xaùc ngöôøi laøm, thieáu tính chuyeân bieät, vaø kyõ thuaät naøy
Huyeát khoái tónh maïch saâu maïn tính khoâng coù tính xaùc ñònh veà giaûi phaãu. Tuy nhieân,
( DVT maõn ) caùc kyõ thuaät naøy reû vaø coù theå duøng nhö moät chöùc
Suy van naêng khaûo saùt ban ñaàu vaø höõu ích ñoái vôùi caùc nhaø
Sinh lyù beänh laâm saøng gioûi vaø kinh nghieäm.
Khaûo saùt
Caùc daáu hieäu Caùc phöông phaùc khaûo saùt baèng hình aûnh
Veõ sô ñoà tónh maïch (vein mapping)
xaâm laán – quang tónh maïch
Söû duïng tónh maïch cho gheùp maïch töï
Quang tónh maïch cho thaáy caáu truùc giaûi phaãu cuûa
thaân
heä thoáng tónh maïch vaø laø “tieâu chuaån vaøng” cuûa
Ñaùnh daáu tónh maïch xuyeân bò suy
CAÙC TÓNH MAÏCH CHI TREÂN hình aûnh tónh maïch so vôùi caùc phöông phaùp khaùc.
Giaûi phaãu hoïc Tuy nhieân, phöông phaùp naøy toán tieàn, xaâm laán,
Laâm saøng nguy cô cuûa phaûn öùng vôùi chaát caûn quang duø laø
Huyeát khoái tónh maïch thaáp, vaø vieâm tónh maïch sau chuïp quang tónh maïch.
Khaùm Caùc khuyeát ñieåm naøy daãn tôùi vieäc giaûm daàn öùng
Daáu hieäu duïng kyõ thuaät naøy. Kyõ thuaät naøy cuõng khoâng ñaùnh
Ñoä chính xaùc giaù ñöôïc veà sinh lyù maïch maùu.
944 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Phöông phaùp khaûo saùt baèng hình aûnh,
khoâng xaâm laán – sieâu aâm
Hình aûnh thôøi gian thöïc trong sieâu aâm thang xaùm,
sieâu aâm Doppler phoå duplex vaø sieâu aâm Doppler
maøu cung caáp thoâng tin giaûi phaãu khaùch quan
gioáng nhö quang tónh maïch vaø thoâng tin sinh lyù veà
huyeát ñoäng hoïc cuûa tónh maïch.
Sieâu aâm vôùi öu ñieåm : giaù reû, khoâng xaâm laán,
coù maùy nhieàu nôi, cô ñoäng vaø tính chính xaùc cao.
Sieâu aâm ñoùng vai troø quan troïng trong chaån ñoaùn
huyeát khoái tónh maïch. Sieâu aâm cuõng ñaùnh giaù tình
traïng suy tónh maïch, veõ sô ñoà caây tónh maïch, vaø
ñaùnh giaù tính thoâng thoaùng cuûa tónh maïch tröôùc khi
ñaët catheter tónh maïch.
Caùc phöông phaùc khaùc cuõng coù khaû naêng ñaùnh
giaù heä thoáng tónh maïch ngoaïi bieân. Chuïp XQCLÑT
tieáp tuïc phaùt trieån vôùi kyõ thuaät xoaén oác hoaëc duøng
CLÑT-chuøm tia ñieän töû. Caùc kyõ thuaät naøy nhôø
giaûm thieåu thôøi gian ghi hình vaø cho pheùp chuïp
maïch maùu, chuû yeáu khaûo saùt heä thoáng ñoäng maïch
nhöng cuõng coù theå khaûo saùt tónh maïch. Coäng
höôûng töø vaø chuïp maïch maùu baèng coäng höôûng töø
(MRA) ñang tieáp tuïc phaùt trieån vaø cho nhieàu höùa
heïn trong chaån ñoaùn heä thoáng tónh maïch ngoaïi
bieân. Khoâng coù caùc öu ñieåm gioáng nhö sieâu aâm
trong chaån ñoaùn beänh tónh maïch ngoaïi bieân,
XQCLÑT vaø CHT hieám söû duïng, tröø trong moät soá
tình huoáng khoù.
THIEÁT BÒ
Hình aûnh hoïc thang xaùm
Sieâu aâm tónh maïch ngoaïi bieân haàu heát cho hình
aûnh vôùi ñoä phaân giaûi cao do vò trí töông ñoái noâng
cuûa tónh maïch vaø khoâng coù hôi ruoät hoaëc caùc caáu
truùc xöông che chaén. Do vò trí töông ñoái noâng,
ngöôøi thöïc hieän neân söû duïng ñaàu doø taàn soá cao. ÔÛ
haàu heát beänh nhaân, ñaàu doø thaúng vôùi taàn soá 5 MHz
cho pheùp toái öu hình aûnh theo thang xaùm khi khaûo
saùt tónh maïch ñuøi, khoeo, vaø döôùi ñoøn. Trong haàu
heát beänh nhaân theå taïng lôùn, hoaëc khaûo saùt tónh
maïch chaäu, hoaëc trong xaùc ñònh huyeát khoái lan toaû
ôû tónh maïch chuû döôùi, neân duøng ñaàu doø taàn soá 3,5
MHz ñeå khaûo saùt ñöôïc ôû ñoä saâu caàn thieát. Ñoái vôùi
caùc tónh maïch noâng nhö tónh maïch hieån lôùn, tónh
maïch hieån beù, tónh maïch caùnh tay vaø tónh maïch
caúng chaân phaàn xa, neân duøng ñaàu doø taàn soá cao 7.5
MHz ñeå hình aûnh roõ hôn. Trong sieâu aâm, ñaàu doø
taàn soá caøng cao neáu thaáy ñöôïc vuøng caàn khaûo saùt
thì seõ cho hình aûnh toát hôn veà ñoä phaân giaûi.
Sieâu aâm Doppler
Kyõ thuaät naøy bao goàm phaân tích Doppler phoå veà
ñònh löôïng vaø Doppler maøu veà khaûo saùt ñònh tính
doøng chaûy. Caû hai ñoùng vai troø chuû choát trong
chaån ñoaùn vaø xaùc ñònh möùc ñoä khaùch quan tình
traïng beänh lyù trong caùc tónh maïch ngoaïi bieân. Sieâu
aâm coù theå ñaùnh giaù thay ñoåi veà huyeát ñoäng hoïc.
Ñaây chính laø öu theá sieâu aâm trong ñaùnh giaù beänh
maïch maùu veà giaûi phaãu vaø sinh lyù. Caùc ñaàu doø
linear, phased array ñöôïc duøng vôùi taàn soá thaáp keøm
chöùc naêng sieâu aâm Doppler. Nhieàu ñaàu doø coù khaû
naêng ñoåi höôùng queùt cuûa chuøm soùng trong sieâu aâm
Doppler taïi vò trí coù goùc ñoä maø ñoäc laäp vôùi goùc ñoä
cuûa chuøm soùng aâm ñeå taïo hình aûnh theo thang
xaùm. Do vaäy, caùc goùc ñoä Doppler ôû vò trí noâng coù
theå aùp duïng vaø laøm giaûm möùc sai soá taïo bôûi caùc
goùc ñoä Doppler quaù lôùn. Caùc yeáu toá naøy caøng
thaáy roõ khi khaûo saùt ñoäng maïch. Sieâu aâm Doppler
doøng chaûy maøu cho hình aûnh töông töï hình aûnh
doøng chaûy trong sieâu aâm traéng ñen. Caùc döõ lieäu
ñònh tính cho bieát veà vaän toác töông ñoái cuûa doøng
chaûy, vuøng coù doøng xoaùy, vaø chieàu cuûa doøng chaûy.
Sieâu aâm Doppler maøu ñôn giaûn hoùa vaø giaûm thôøi
gian khaûo saùt trong sieâu aâm beänh maïch maùu. Kyõ
thuaät naøy cho pheùp khaûo saùt nhanh choùng moät
ñoaïn daøi cuûa heä thoáng tónh maïch vaø coù theå cung
caáp thoâng tin quan troïng, ñaëc bieät ñoái vôùi caùc phaân
ñoaïn khoâng theå duøng kyõ thuaät eùp tónh maïch nhö
tónh maïch döôùi ñoøn, hoaëc tónh maïch ôû beänh nhaân
coù theå taïng lôùn hoaëc beùo phì.
TÓNH MAÏCH CHI DÖÔÙi
Giaûi phaãu
Heä thoáng tónh maïch chi döôùi chia laøm heä thoáng
noâng vaø saâu. Heä thoáng tónh maïch noâng bao goàm
tónh maïch hieån lôùn, tónh maïch hieån beù vaø caùc
nhaùnh cuûa chuùng. Tónh maïch hieån lôùn töø maët trong
cuûa tónh maïch ñuøi chung taïi ñoaïn gaàn cuûa ñuøi, phía
döôùi daây chaèng beïn vaø treân choã chia ñoâi tónh m aïch
(Hình 30-1). Tónh maïch hieån lôùn chaïy döôùi da, doïc
maët trong ñuøi vaø caúng chaân xuoáng tôùi baøn chaân.
Tónh maïch hieån lôùn bình thöôøng coù ñöôøng kính 1
ñeán 3 mm taïi maét caù vaø 3 ñeán 5 mm taïi nôi noái
tónh maïch hieån-tónh maïch ñuøi.
 Caùc tónh maïch ngoaïi bieân 945

Hình 30-1. Giaûi phaãu hoïc caùc tónh maïch chi döôùi
946 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Tónh maïch hieån beù coù vò trí ñoå vaøo khoâng coá
ñònh taïi maët sau cuûa ñoaïn gaàn hoaëc ñoaïn giöõa cuûa
tónh maïch khoeo. Tónh maïch hieån beù chaïy doïc
theo maët sau vuøng caúng chaân tôùi maét caù. Bình
thöôøng ñoaïn xa kích thöôùc 1-2 mm ñöôøng kính; 2-4
mm taïi nôi noái tónh maïch khoeo vaø tónh maïch naøy
ñöôïc duøng toát trong gheùp töï thaân cuûa nhieàu beänh
nhaân. Khi coù tình traïng suy tónh maïch noâng, tónh
maïch hieãn lôùn vaø beù trôû neân to baát thöôøng hoaëc
giaõn.
Ñaùnh giaù tónh maïch chi döôùi thöôøng lieân quan
tröïc tieáp tôùi heä tónh maïch saâu. Tónh maïch ñuøi
chung baèt ñaàu taïi vò trí daây chaèng beïn, laø söï noái
tieáp vôùi tónh maïch chaäu ngoaøi, naèm beân trong vaø
saâu caïnh ñoäng maïch ñuøi chung (Hình 30-1). Tónh
maïch ñuøi chung chia ñoâi thaønh tónh maïch ñuøi saâu
vaø noâng taïi ñoaïn gaàn ñuøi, caùch daây chaèng beïn
khoaûng 6-8 cm vaø vaøi centimet caùch choã chia ñoâi
cuûa ñoäng maïch ñuøi. Tónh maïch ñuøi saâu tieáp tuïc
chaïy doïc maët trong, töông öùng vôùi ñoäng maïch, khi
vaøo saâu chaïy höôùng ra ngoaøi daãn löu maùu caùc cô
ñuøi. Tónh maïch ñuøi saâu phaân nhaùnh nhieàu nhöng
thöôøng chæ coù theå khaûo saùt ñoaïn gaàn.
Tónh maïch ñuøi noâng chaïy doïc xuoáng giöõa lôùp
caân, döôùi cô may, beân trong cô töù ñaàu ñuøi vaø beân
ngoaøi cô kheùp. Tónh maïch ñuøi noâng naèm phía beân
trong ñoäng maïch ñuøi tôùi luùc ñi qua oáng cô kheùp
taïi ñoaïn xa ñuøi. OÁng cô kheùp taïo bôûi söï taùch ra
cuûa choå baùm taän cuûa gaân cô kheùp lôùn. OÁng naøy
naèm saâu trong phaàn ñuøi xa bao goàm moâ gaân vaø bao
sôïi thaàn kinh. Taïi vò trí naøy, kyõ thuaät sieâu aâm eùp
tónh maïch gaëp khoù khaên. Sau khi ñi qua oáng cô
kheùp, tónh maïch naøy trôû thaønh tónh maïch khoeo
trong khoang khoeo. Taïi vò trí naøy, tónh maïch
khoeo naèm noâng hôn ñoäng maïch khoeo, vaø tieáp tuïc
ñi xuoáng phaàn treân caúng chaân.
Nhaùnh ñaàu tieân cuûa tónh maïch khoeo laø hai
tónh maïch chaøy tröôùc, chaïy doïc theo ñoäng maïch
vaøo trong khoang tröôùc cuûa caúng chaân. Caùc tónh
maïch naøy chaïy xuoáng döôùi vaø doïc maët tröôùc maøng
gian coát tôùi phaàn löng cuûa baøn chaân. Ngay sau
goác tónh maïch chaøy tröôùc, thaân tónh maïch chaøy-
maùc chia ñoâi thaønh hai tónh maïch maùc vaø hai tónh
maïch chaøy sau. Tónh maïch maùc naèm caïnh ñoäng
maïch maùc vaø phía trong cuûa maët sau xöông maùc.
Xöông maùc laø moác quan troïng cho vieäc xaùc ñònh
caùc tónh maïch naøy. Tónh maïch chaøy sau chaïy
theo ñoäng maïch saâu cuûa cô caúng chaân, phía sau
xöông chaøy. Khaûo saùt ñoaïn gaàn cuûa tónh maïch
chaøy sau seõ khoù khaên ôû beänh nhaân cô baép hoaëc
beùo phì. Tuy nhieân, tónh maïch naøy deã xaùc ñònh khi
chuùng ñi qua phía sau maët trong xöông maét caù vaø
coù theå khaûo saùt töø döôùi leân.
Coù raát nhieàu tónh maïch saâu daãn löu cho cô
vuøng caúng chaân. Tónh maïch vuøng cô buïng chaân vaø
vuøng cô deùp khoâng coù ñoäng maïch ñi keøm vaø
thöôøng coù kích thöôùc vaø chieàu daøi thay ñoåi. Caùc
tónh maïch naøy laø moät nôi taïo huyeát khoái tónh maïch
saâu caáp tính ôû beänh nhaân coù nguy cô cao hoaëc haäu
phaãu. Tuy nhieân, söï thay ñoåi cuûa caùc tónh maïch
naøy laøm cho vieäc ñaùnh giaù tónh maïch vaø huyeát khoái
tónh maïch khoâng ñaày ñuû.
Huyeát khoái tónh maïch saâu (DVT)
Taàm quan troïng laâm saøng. Ngöôøi ta khoâng
roõ tyû leää thaät cuûa DVT (deep venous thrombosis)
caáp tính vaø bieán chöùng nghieâm troïng cuûa DVT laø
phuø phoåi. Moãi naêm chaån ñoaùn khoaûng 50.000
tröôøng hôïp phuø phoåi taïi Hoa Kyø, vaø caùc nghieân cöùu
giaûi phaãu töû thi cho thaáy chæ 19% phuø phoåi laø coù
trieäu chöùng nghi ngôø treân laâm saøng. Khoaûng
200.000 beänh nhaân nhaäp vieän moãi naêm ñeå ñieàu trò
DVT caáp nhöng phaàn lôùn caùc beänh nhaân naøy khoâng
coù trieäu chöùng. Khoù khaên trong chaån ñoaùn chuû yeáu
laø do tính khoâng chính xaùc cuûa ñaùnh giaù laâm saøng.
Caùc daáu hieäu vaø trieäu chöùng cuûa DVT caáp bao
goàm : ñau, ñoû vaø söng. Caùc daáu hieäu naøy khoâng
chuyeân bieät vaø coù theå do caùc tình traïng cuïc boä
hoaëc toaøn thaân gaây ra. Daáu hieäu sôø ñöôïc daïng daây
do taéc tónh maïch, haàu heát xaûy ra ñoái vôùi vieâm taéc
tónh maïch noâng do huyeát khoái, thöôøng khoâng lieân
quan tôùi DVT caáp. Caùc trieäu chöùng treân goùp phaàn
giuùp laâm saøng chính xaùc khoaûng 50% trong chaån
ñoaùn DVT caáp ôû beänh nhaân coù trieäu chöùng. Thöïc
teá, haàu heát caùc beänh nhaân nhaäp vieän coù nguy cô
cao hình thaønh DVT caáp thì khoâng coù trieäu chöùng.
Trong phoøng labo maïch maùu cuûa chuùng toâi, chæ coù
374 trong 2489 beänh nhaân (15%) trong naêm 1995
nghi ngôø DVT caáp coù daáu hieäu sieâu aâm döông tính.
Do DVT caáp khoâng ñieàu trò laø moät chaån ñoaùn laâm
saøng khoù khaên vaø coù theå coù caùc bieán chöùng nghieâm
troïng bao goàm phuø phoåi, hoäi chöùng sau vieâm tónh
maïch. DVT ñoøi hoûi caùc phöông phaùp chaån ñoaùn
chính xaùc vaø khoâng xaâm laán. Nhieàu nghieân cöùu vaø
kinh nghieäm laâm saøng chöùng minh sieâu aâm laø kyõ
thuaät hoaøn haûo cho chaån ñoaùn.

Hình 30-2. Kyõ thuaät sieâu aâm eùp tónh maïch bình thöôøng. Hình
aûnh caét ngang cuûa ñoäng maïch ñuøi chung, A vaø tónh maïch ( muõi teân) tröôùc khi
ñeø eùp vaø sau khi eùp vôùi ñaàu doø. Tónh maïch bình thöôøng seõ hoaøn toaøn xeïp
khi bò ñeø eùp.
Khaûo saùt. Ñaùnh giaù heä thoáng tónh maïch saâu ôû
chaân treân beänh nhaân nghi ngôø coù DVT caáp chuû yeáu
döïa treân sieâu aâm thang xaùm vôùi kyõ thuaät eùp tónh
maïch treân maët ngang vaø sieâu aâm Doppler maøu.
Ñaàu doø thaúng 5 MHz phuø hôïp vôùi haàu heát caùc beänh
nhaân. Vôùi aùp löïc nheï eùp treân chaân theo maët ngang
vuoâng goùc vôùi truïc tónh maïch baèng ñaàu doø thaúng,
tónh maïch bình thöôøng xeïp hoaøn toaøn vaø thaønh tónh
maïch hai beân aùp saùt nhau (Hình 30-2). Möùc ñoä ñeø
eùp thay ñoåi tuyø theo ñoä saâu vaø vò trí cuûa tónh maïch
nhöng thöôøng aùp löïc phaûi nhoû hôn aùp löïc cuûa ñoäng
maïch keá caän.
Beänh nhaân naèm tö theá ngöûa. Chaân dang ra,
xoay ngoaøi vaø co nheï ñaàu goái. Khaûo saùt chuaån baét
ñaàu töø tónh maïch ñuøi chung ngay döôùi daây chaèng
beïn. Thaáy tónh maïch vaø eùp tónh maïch theo maët
ngang töøng ñoaïn caùch nhau moãi 2 ñeán3 cm doïc
xuoáng döôùi tôùi tónh maïch ñuøi noâng ñoaïn xa trong
oáng cô kheùp. Tónh maïch ñuøi saâu ñoaïn gaàn vaø tónh
maïch hieån lôùn thöôøng thaáy vaø khaûo saùt ñöôïc trong
maët phaúng ngang naøy. Thöôøng ñaùnh giaù tónh maïch
khoeo toát nhaát khi naèm xaáp vaø baøn chaân duoãi nheï
vaø ñaàu goái co nheï. Tö theá naèm nghieâng beân traùi
khaûo saùt töông ñoái toát. Trong tö theá naøy, maët eùp
ngang coù theå aùp duïng doïc vò trí chia ba cuûa tónh
maïch khoeo. Coù theå aùp duïng nhieàu thao taùc hoaëc
kyõ thuaät hoã trôï khaùc cho kyõ thuaät eùp tónh maïch.
Caùc hoã trôï khaûo saùt. Thöôøng khoâng khaûo saùt
tónh maïch vuøng chaäu vì hình aûnh khoâng roõ do vò trí
naèm saâu vaø hôi ruoät chen phía tröôùc. Tuy nhieân ,
Caùc tónh maïch ngoaïi bieân 947
sieâu aâm Doppler phoå ( duplex) cuûa tónh maïch ñuøi
chung trong khi laøm nghieäm phaùp Valsalva coù theå
cho daáu hieäu giaùn tieáp söï thoâng thoaùng tónh maïch
ñoaïn gaàn trong vuøng chaäu. Bình thöôøng, doøng
chaûy tónh maïch lieân tuïc-höôùng tôùi coù söï thay ñoåi
nheï theo chu kyø thôû. Trong nghieäm phaùp Valsalva,
coù thôøi kyø ngaén vôùi doøng chaûy ngöôïc, theo sau
ngay laø khoâng coù doøng chaûy vì söï gia taêng aùp löïc oå
buïng. Khi khoâng coù aùp duïng nghieäm phaùp Valsalva
(nghó laø luùc aùp löïc oå buïng giaûm ñoät ngoät), thaáy söï
gia taêng ñoät ngoät doøng chaûy tónh maïch höôùng tôùi
roài nhanh choùng trôû veà ñöôøng cô baûn ban ñaàu
(Hình 30-3, A). ÔÛ beänh nhaân bò taéc ngheõn hoaøn
toaøn tónh maïch chaäu chung hoaëc tónh maïch chaäu
ngoaøi seõ laøm giaûm hoaëc bieán maát doøng chaûy maø
bình thöôøng coù thay ñoåi theo hoâ haáp. Khoâng coù söï
thay ñoåi daïng phoå naøy khi laøm nghieäm phaùp
Valsalva (Hình 30-3, B). Coù theå thaáy doøng chaûy
tónh maïch chaäm trong hình aûnh ñoäng cuûa sieâu aâm
traéng ñen vì coù theå thaáy ñöôïc phaûn aâm cuûa huyeát
khoái. Nghieäm phaùp Valsalva cung caáp chöùng cöù
sinh lyù giaùn tieáp cuûa söï thoâng thoaùng tónh maïch töø
tónh maïch ñuøi chung ñeán tónh maïch chuû döôùi. Coù
theå gaëp khaûo saùt aâm tính giaû vì huyeát khoái moät
phaàn-khoâng gaây taéc cuûa tónh maïch chaäu hoaëc beänh
nhaân coù nhieàu tuaàn hoaøn baøng heä. Chuùng laøm cho
nghieäm phaùp Valsalva ñaùp öùng bình thöôøng. Ñoái
vôùi beänh nhaân oám, coù theå khaûo saùt tröïc tieáp tónh
maïch chaäu vôùi ñaàu doø 3,5 MHz.
Sieâu aâm Doppler maøu laø moät hoã trôï coù ích
cho kyõ thuaät khaûo saùt chuaån eùp tónh maïch. Trong
948 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 30-3. Khaûo saùt tónh maïch chaäu vôùi nghieäm phaùp Valsalva. A, Hình aûnh doïc cuûa phaûn öùng bình
thöôøng cuûa tónh maïch ñuøi chung, CFV, ôû beänh nhaân khoeû maïnh. Hình aûnh Doppler phoå cho thaáy phaûn öùng bình
thöôøng ñoái vôùi nghieäm phaùp Valsalva: chu kyø ngaén vôùi doøng chaûy ngöôïc vaø theo sau laø thôøi kyø khoâng coù doøng
chaûy. Ngay sau khi ngöøng nghieäm phaùp Valsalva, REL, doøng chaûy trôû laïi bình thöôøng. B, Phaûn öùng baát thöôøng-
hình aûnh Doppler phoå ôû moät beänh nhaân khaùc cho thaáy söï giaûm roõ reät doøng chaûy vaø khoâng phaûn öùng vôùi nghieäm
phaùp Valsalva. Tónh maïch naøy coù theå xeïp hoaøn toaøn ( khoâng minh hoaï). C, Quang tónh maïch cuûa tónh maïch chuû
döôùi vaø tónh maïch chaäu cho thaáy taéc tónh maïch chaäu chung beân phaûi ( muõi teân) do beänh lyù haïch di caên.

tónh maïch bình thöôøng, maøu phaûi laáp ñaày loøng
maïch töø bôø naøy sang bôø kia, coù ít hoaëc khoâng coù
hieän töôïng vöôït ngöôõng maøu (color- aliasing) ngoaøi
loøng maïch. Taêng löu löôïng löu thoâng tónh maïch
baèng boùp vuøng caúng chaân thöôøng caàn thieát ñeå taïo
maøu laáp ñaày loøng maïch maùu. Sieâu aâm maøu coù theå
höõu duïng trong ñaùnh giaù caùc ñoaïn tónh maïch maø
khoù thaáy do theå taïng beänh nhaân hoaëc do vò trí cuûa
phaân ñoaïn ñöôïc khaûo saùt. Sieâu aâm Doppler maøu
cuõng coù thuaän lôïi hôn kyõ thuaät eùp tónh maïch trong
beänh nhaân DVT maïn.
Khaûo saùt tónh maïch caúng chaân baèng sieâu aâm
thang xaùm vôùi kyõ thuaät eùp tónh maïch vaø sieâu aâm
Doppler maøu. Ngöôøi ta coøn ñang tranh luaän giaù trò
laâm saøng vaø hieäu quaû kinh teá cuûa khaûo saùt naøy.
Taïi nhieàu trung taâm y khoa, khoâng khaûo saùt tónh
maïch vuøng caúng chaân do coù raát hieátn DVT rieâng reõ
vuøng caúng chaân gaây phuø phoåi traàm troïng. Tuy
nhieân taïi moät soá trung taâm khaùc, khaûo saùt vuøng
caúng chaân laø thöôøng quy neáu coù trieäu chöùng taïi choã
do caùc huyeát khoái vuøng caúng chaân coù nguy cô taïo
huyeát khoái ñoaïn gaàn vôùi tæ leä 20%, laøm taêng tæ leä
hoäi chöùng tónh maïch, vaø suy tónh maïch traàm troïng
neáu khoâng ñieàu trò huyeát khoái vuøng caúng chaân. Do
söï khaùc nhau treân, ñeå khaûo saùt heä thoáng tónh maïch
ñuøi-khoeo ñöôïc chính xaùc, coù theå khaûo saùt caùc
phaàn cuûa heä thoáng tónh maïch saâu caúng chaân trong
nhieàu beänh nhaân.
Hình 30-4. Thuyeân taéc tónh maïch saâu caáp do huyeát khoái. A, Hình aûnh ngang cuûa tónh maïch khoeo,
POP VN, cho thaáy maát khaû naêng xeïp tónh maïch vaø thaáy phaûn aâm beân trong tónh maïch cuûa huyeát khoái. B,
Sieâu aâm Doppler theo m aët caét doïc cho thaáy khoâng coù doøng chaûy vaø phaûn aâm trong loøng tónh maïch khoeo vì
taéc hoaøn toaøn do huyeát khoái. POP ART, ñoäng maïch khoeo
Caùc tónh maïch ngoaïi bieân 949
Beänh nhaân coù theå naèm saáp, naèm nghieâng traùi hoaëc
ôû tö theá ngoài. Naâng baøn khaûo saùt ôû tö theá
Trendelenburg quay ngöôïc hoaëc cho beänh nhaân
ngoài ñeå deå khaûo saùt khi tónh maïch caúng chaân giaûn.
Khaûo saùt caùc caëp tónh maïch chaøy sau, tónh maïch
maùc vôùi ñaàu doø taïi maët sau caúng chaân. Sieâu aâm
maøu keát hôïp vôùi kyõ thuaät taêng löôïng löu thoâng tónh
maïch ñeå xaùc ñònh tính thoâng thoaùng cuûa tónh
maïch. Coù theå ñaùnh giaù caùc tónh maïch chaøy tröôùc
töø maët tröôùc. Tuy nhieân huyeát khoái rieâng reõ vuøng
naøy raát hieám do vaäy khaûo saùt phía tröôùc khoâng caàn
thieát khi ñaõ khaûo saùt caùc tónh maïch chaøy sau vaø
maùc vaø keát luaän bình thöôøng. Caùc tónh maïch saâu
cuûa vuøng cô buïng chaân vaø cô deùp khoâng coá ñònh
veà kích thöôùc vaø coù khaû naêng khaûo saùt ñöôïc, neân
khoâng baét buoäc khaûo saùt thöôøng qui nhöng neân chuù
yù neáu thaáy.
Moät caùch boå sung cuûa khaûo saùt chuaån ñöôïc ñeà
nghò ñeå tieát kieäm thôøi gian khaûo saùt. Giôùi haïn kyõ
thuaät eùp tónh maïch chæ thöïc hieän treân tónh maïch ñuøi
chung vaø khoeo ñoái vôùi beänh nhaân coù trieäu chöùng
seõ tieát kieäm raát nhieàu thôøi gian, nhöng ñoä nhaïy
giaûm. Ñieàu naøy coù theå roõ vì huyeát khoái hieám xaûy
ra rieâng reõ ôû tónh maïch ñuøi noâng hoaëc tónh maïch
chaäu, vì huyeát khoái vuøng caúng chaân ít quan troïng
veà laâm saøng vaø vì hieäu quaû kinh teá do giaûm thôøi
gian khaûo saùt. Frederick vaø cs. baùo caùo gaàn ñaây tæ
leä 4,6% taéc tónh maïch rieâng reõ cuûa tónh maïch ñuøi
950 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 30-5. Caùc thuaän lôïi cuûa sieâu aâm Doppler maøu. A, Taéc hoaøn toaøn do huyeát khoái cuûa hai tónh
maïch chaøy sau (V) hai phía cuûa ñoäng maïch chaøy sau; (A) sieâu aâm Doppler maøu maët caét doïc cuûa caúng chaân,
caàn thieát cho ñaùnh giaù tónh maïch caúng chaân. B, Sieâu aâm vôùi kyõ thuaät eùp maïch khoâng aùp duïng toát cho tónh
maïch ñuøi noâng ñoaïn xa trong oáng cô kheùp. C, tónh maïch vaø ñoäng maïch ñuøi noâng ñoaïn xa bình thöôøng.
Sieâu aâm Doppler maøu maët caét ngang treân cuøng moät beänh nhaân. Sieâu aâm maøu giuùp thaáy caùc ñoaïn saâu tónh
maïch ôû beänh nhaân coù theå taïng lôùn.

CAÙC BAÃY TRONG CHAÅN ÑOAÙN DVT
Huyeát khoái caáp coù theå khoâng coù phaûn aâm
Huyeát khoái baùn caáp hoaëc maïn coù theå khoâng laøm
giaõn tónh maïch
Huyeát khoái khoâng gaây taéc coù theå cho phaûn öùng
bình thöôøng treân nghieäm phaùp Valsalva
Caùc tónh maïch tuaàn hoaøn baøng heä vuøng chaäu
nhieàu coù theå cho phaûn öùng bình thöôøng khi
laøm nghieäm phaùp Valsalva
Nghieäm phaùp Valsalva chæ coù giaù trò khi aùp duïng
treân goái
DAÁU HIEÄU CUÛA DVT CHI DÖÔÙI
Sieâu aâm Sieâu aâm
eùp tónh maïch Doppler maøu
Tónh maïch xeïp Hình khuyeát trong loøng
khoâng hoaøn toaøn vaãn toàn taïi
Thaáy huyeát khoái phaûn Caêng giaõn tónh maïch
aâm do huyeát khoái
Giaõn to tónh maïch do Khoâng coù doøng chaûy
huyeát khoái
Maát thay ñoåi theo nhòp
thôû treân sieâu aâm phoå
noâng. Sieâu aâm vôùi kyõ thuaät eùp tónh maïch giôùi haïn
vò trí khaûo saùt laøm giaûm ñoä chính xaùc caàn laøm roõ.
Sieâu aâm vôùi kyõ thuaät eùp tónh maïch toaøn boä töø tónh
maïch ñuøi chung tôùi tónh maïch khoeo ñoaïn xa laø
tieâu chuaån khaûo saùttónh maïch ñuøi noâng. Sieâu aâm
vôùi kyõ thuaät eùp tónh maïch giôùi haïn vò trí khaûo saùt
laøm giaûm ñoä chính xaùc caàn laøm roõ. Sieâu aâm vôùi kyõ
thuaät ñeø eùp toaøn boä tónh maïch töø tónh maïch ñuøi
chung tôùi tónh maïch khoeo ñoaïn xa laø tieâu chuaån
khaûo saùt.
Caùc daáu hieäu. Caùc daáu hieäu cuûa eùp tónh
maïch treân khaûo saùt baèng sieâu aâm kieåu B cuûa DVT
caáp thöôøng döïa treân hình aûnh tröïc tieáp cuûa huyeát
khoái vaø maát khaû naêng eùp tónh maïch (Hình 30-4).
Hình aûnh huyeát khoái raát ña daïng, phuï thuoäc vaøo
möùc ñoä, tuoåi vaø möùc phaûn aâm cuûa huyeát khoái.
Khoâng may, vaøi huyeát khoái coù theå coù phaûn aâm
troáng vaø coù theå boû soùt neáu chæ khaûo saùt baèng
Caùc tónh maïch ngoaïi bieân 951
CAÙC DAÁU HIEÄU TRONG DVT MAÏN
Giaûm ñöôøng kính tónh maïch hoaëc teo nhoû moät soá
ñoaïn
Thaønh tónh maïch daày vaø khoâng ñeàu
Thieáu maøu daïng löôùi phaûn aâm trong loøng maïch
Khoâng coù DVT caáp
Khoâng giaõn tónh maïch vôùi huyeát khoái phaûn aâm keùm
hoaëc ñaúng aâm
Keøm suy tónh maïch saâu
Coù tónh maïch tuaàn hoaøn baøng heä
sieâu aâm thang xaùm. Do vaäy maát khaû naêng eùp tónh
maïch hoaøn toaøn laø cô sôû ñeå chaån ñoaùn DVT (deep
venous thrombosis). Giaõn to tónh maïch do huyeát
khoái coù theå gaëp caáp tính nhöng thöôøng ít thaáy hôn
khi huyeát khoái ñaõ laâu vaø trôû neân coù caáu truùc roõ.
Khoâng thaáy nhöõng thay ñoåi ñöôøng kính tónh maïch
theo hoâ haáp vaø nghieäm phaùp Valsalva trong beänh
nhaân coù DVT. Tuy nhieân, daáu hieäu naøy thöôøng chæ
thaáy ôû ñoaïn gaàn ñuøi vaø thöôøng khoâng coù ích döôùi
choã chia ñoâi cuûa tónh maïch ñuøi chung.
Ñieåm noåi baät cuûa sieâu aâm Doppler maøu ñoái
vôùi DVT döïa treân xaùc ñònh choå thieáu huït laøm ñaày
maøu (thieáu maøu) loøng maïch maùu hoaëc huyeát khoái
quanh coät maøu trong loøng tónh maïch (Hình 30-4,B)
hoaëc khoâng coù doøng chaûy. Sieâu aâm maøu xaùc ñònh
möùc ñoä taéc ngheõn tónh maïch vaø phaàn thoâng thöông
coøn laïi cuûa loøng maïch. Sieâu aâm maøu raát höõu duïng
trong caùc ñoaïn tónh maïch ñuøi, chaäu vaø tónh maïch
caúng chaân (Hình 30-5).
Tính chính xaùc. Tính chính xaùc vaø öùng duïng
laâm saøng cuûa ñaùnh giaù DVT baèng sieâu aâm ñang
ñöôïc nghieân cöùu roäng raõi. Daân soá beänh raát quan
troïng vaø neân xem xeùt trong hai nhoùm lôùn, coù trieäu
chöùng vaø khoâng coù trieäu chöùng. Trong nhoùm coù
trieäu chöùng, vaøi nghieân cöùu so saùnh vôùi tónh maïch
kyù, sieâu aâm vôùi kyõ thuaät eùp tónh maïch coù ñoä nhaïy
95% vaø chuyeân bieät 98%. Caùc nghieân cöùu nhoùm
khoâng trieäu chöùng, beänh nhaân coù nguy cô cao hoaëc
haäu phaãu coù keát quaû keùm hôn. Vaøi keát quaû cuûa saùu
coâng trình nghieân cöùu cho thaáy ñoä nhaïy trung bình
59% vaø chuyeân bieät laø 98% trong nhoùm daân soá
naøy. Huyeát khoái rieâng reû vuøng caúng chaân ôû nhoùm
beänh nhaân naøy coù tæ leä cao, baûn chaát khoâng gaây taéc
vaø kích thöôùc nhoû; roõ raøng laøm cho ñoä nhaïy thaáp vì
nhöõng yeáu toá treân laøm chaån ñoaùn sieâu aâm khoù
952 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 30-6. Taéc tónh maïch saâu do huyeát khoái maïn. A, sieâu aâm Doppler maøu maët doïc cuûa tónh
maïch ñuøi noâng vaø saâu cho thaáy söï khieám khuyeát maøu vaø löôùi phaûn aâm trong loøng maïch ñuøi noâng, SFV
(muõi teân). B, tónh maïch kyù xaùc ñònh söï thay ñoåi cuûa taéc tónh maïch saâu do huyeát khoái DVT maïn (muõi teân).
C, sieâu aâm Doppler maøu maët doïc treân beänh nhaân khaùc thaáy thaønh maïch daày baát thöôøng cuûa tónh maïch ñuøi
noâng ñoaïn gaàn vôùi ñöôøng kính maïch giaûm (muõi teân). D, tónh maïch kyù xaùc ñònh caùc daáu hieäu cuûa DVT
maïn (muõi teân). DFV, tónh maïch ñuøi saâu( Trích töø Lewis BD, James EM, Welch TJ vaø cs. Diagnosis of
acute deep venous thrombosis of the lower extremities: prospective evaluation of color Doppler flow
imagimg versus venography. Radiology 1994;192:651-655

khaên so vôùi quang tónh maïch. Vôùi caùc keát quaû treân,
beänh nhaân lyù töôûng cho ñaùnh giaù baèng sieâu aâm laø
coù trieäu chöùng lan treân ñaàu goái.
Huyeát khoái tónh maïch saâu maïn tính. Khaû
naêng phaân bieät DVT caáp hoaëc maïn laø vaán ñeà khoù
khaên treân laâm saøng vaø sieâu aâm. Haøng loaït nghieân
cöùu beänh nhaân vôùi DVT caáp cho thaáy tôùi 53% beänh
nhaân naøy coù daáu hieäu baát thöôøng vôùi kyõ thuaät eùp
tónh maïch baèng sieâu aâm, thöïc hieän töø 6 tôùi 24 thaùng
sau khi coù DVT. Caùc beänh nhaân naøy coù hoäi chöùng
tónh maïch vaø coù trieäu chöùng gioáng DVT caáp. Ñieàu
trò baèng choáng ñoâng khoâng chæ ñònh cho caùc beänh
nhaân naøy. Quang tónh maïch laø tieâu chuaån chaån
ñoaùn hình aûnh ñeå phaân bieät DVT caáp hoaëc maïn.
Tuy nhieân, xem xeùt veà giaù caû vaø söï xaâm laán, quang
tónh maïch khoâng phaûi ñoùng vai troø giaûi quyeát vaán
ñeà trong haàu heát caùc trung taâm y khoa. Maëc duø,
sieâu aâm coù theå giuùp trong moät soá tröôøng hôïp, hieän
taïi vai troø sieâu aâm trong chaån ñoaùn DVT maïn vaãn
coøn chöa roõ.
Khi huyeát khoái laâu ngaøy, noù traûi qua quaù trình
toå chöùc sôïi hoaù vôùi hieän töôïng co cuïc maùu, taéc
ngheõn maïn hoaëc thaønh maïch daøy xaûy ra taïi ñoaïn
tónh maïch lieân quan. Caùc thay ñoåi naøy laøm khaûo
saùt huyeát khoái khoù hôn vaø daãn tôùi eùp tónh maïch
khoâng hoaøn toaøn. Maëc duø kyõ thuaät eùp tónh maïch
treân sieâu aâm ñoùng vai troø khoâng ñaùng keå trong
chaån ñoaùn DVT maïn. Nhieàu taùc giaû cho raèng sieâu
aâm maøu coù vai troø trong phaân bieät DVT caáp vaø
maïn. Caùc daáu hieäu cuûa DVT maïn trong sieâu aâm
maøu bao goàm thaønh tónh maïch phaûn aâm vaø khoâng
ñeàu, thaønh tónh maïch daøy do huyeát khoái co, giaûm
 Caùc tónh maïch ngoaïi bieân 953

Hình 30-7. Suy tónh maïch saâu. A, Sieâu aâm Doppler phoå tónh maïch khoeo,
POP V. cho thaáy phaûn öùng bình thöôøng ñoái vôùi taêng löu löôïng tónh maïch phía xa,
AUG. B, Sieâu aâm Doppler phoå ôû beänh nhaân khaùc cho thaáy suy tónh maïch saâu roõ,
baèng doøng chaûy ngöôïc caân baèng vôùi doøng chaûy tôùi khi ngöng taêng hoài löu REL.

ñöôøng kính loøng tónh maïch, caùc ñoaïn tónh maïch
teo, tuaàn hoaøn baøng heä phaùt trieån, suy tónh maïch
saâu keøm theo, hoaëc khoâng thaáy giaõn tónh maïch do
huyeát khoái phaûn aâm troáng keùm hoaëc ñaúng aâm.
Duø caùc daáu hieäu naøy nghæ tôùi DVT maïn vaø raát
quen thuoäc vôùi caùc nhaø hình aûnh hoïc, ñoä chính xaùc
vaø vai troø cuûa sieâu aâm maøu vaãn chöa ñöôïc roõ raøng.
Suy tónh maïch
Sinh lyù beänh. Trong nhieàu beänh nhaân, DVT
daãn tôùi toån thöông van tónh maïch vaø gaây ra suy tónh
maïch. Toå chöùc sôïi hoaù vaø co cuïc maùu thöù phaùt aûnh
höôûng leân caùc van keá caän. Ñieàu naøy daãn tôùi suy
tónh maïch saâu trong khoaûng 50% beänh nhaân coù
DVT caáp. Vôùi suy tónh maïch, coù söï aûnh höôûng tröïc
tieáp cuûa aùp löïc thuûy tónh cuûa coät dòch ñöùng trong heä
tónh maïch xuoáng phaàn xa cuûa chi. Veà laâm saøng,
suy tónh maïch laøm chaân phuø neà, thay ñoåi da maïn
tính vaø thay ñoåi saéc toá, vaø cuoái cuøng laø caùc veát loeùt
do tình traïng tónh maïch khoâng laønh.
Suy tónh maïch noâng daãn tôùi tình traïng giaõn to
tónh maïch döôùi da nhöng tieân löôïng toát hôn nhieàu.
Tónh maïch xuyeân noái heä thoáng tónh maïch noâng vaø
saâu vaø coù theå suy vì tình traïng heä tónh maïch saâu
suy keùo daøi.
Khaûo saùt. Khaûo saùt vôùi tö theá beänh nhaân
ñöùng thaúng hoaëc ñöùng thaúng nghieâng moät beân
(semi-upright) vôùi troïng löôïng cô theå doàn leân chaân
ñoái beân. Tö theá naøy raát caàn thieát ñeå taïo aùp löïc
ñuû ñeå taïo ra tình traïng suy van. Phaân tích sieâu aâm
phoå taïi nhieàu vò trí cuûa heä thoáng tónh maïch noâng vaø
saâu trong khi aùp duïng caùc kyõ thuaät. Sieâu aâm phoå
doïc theo tónh maïch ñuøi chung vaø tónh maïch hieån
lôùn ñoaïn gaàn vôùi nghieäm phaùp Valsalva. Sieâu aâm
phoå heä thoáng tónh maïch noâng vaø saâu tôùi vò trí tónh
maïch khoeo vaø tónh maïch hieån taïi ñaàu goái. Taêng
doøng chaûy ngöôïc baèng boùp ñuøi phía treân hoaëc taêng
hoài löu tónh maïch phía xa chuaån baèng boùp vuøng
caúng chaân coù theå söû duïng ñeå ñaùnh giaù tình traïng
suy. Tuy nhieân, taêng hoài löu ñoaïn xa hieäu quaû hôn
vaø deã daøng hôn ñoái vôùi ngöôøi khaûo saùt thöïc hieän
moät mình.
Caùc daáu hieäu. Sau khi taêng hoài löu ñoaïn xa,
doøng chaûy bình thöôøng laø höôùng tôùi vôùi moät thôøi
gian ngaén cuûa doøng chaûy ngöôïc do maùu chaûy
ngöôïc ñoùng caùc van tónh maïch ñaàu tieân coøn nguyeân
veïn (Hình 30-7, A). Tónh maïch suy coù doøng chaûy
ngöôïc nhieàu hôn trong thôøi gian daøi hôn (Hình 30-
7, B). Ñaùnh giaù veà möùc ñoä baèng caùch ñaùnh giaù
ñænh doøng chaûy ngöôïc vaø ño thôøi gian maø doøng
chaûy ngöôïc xaûy ra. Tuy nhieân, caùc daáu hieäu naøy
chöa coù hieäu quaû roõ vaø caàn ñöôïc kieåm chöùng theâm
cho moãi labo.
Veõ sô ñoà tónh maïch
Söû duïng tónh maïch cho gheùp töï thaân. Veõ
sô ñoà vaø ñaùnh daáu baèng sieâu aâm raát höõu ích trong
nhieàu beänh nhaân tröôùc khi moät tónh maïch ñöôïc
954 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 30-8. Tónh maïch thoâng suy. Hình caét ngang vaø hình Doppler
phoå cuûa tónh maïch noái giaõn taïi vuøng giöõa caúng chaân cho thaáy doøng chaûy
“To and Fro” khi laøm nghieäm phaùp taêng löu löôïng doøng chaûy phía xa.
Tónh maïch noái giaûn to vaø thoâng noái vôùi tónhg maïch noâng giaõn to.

duøng cho gheùp töï thaân. Baát cöù tónh maïch noâng naøo
ñeàu coù theå duøng nhöng tónh maïch hieån lôùn laø thích
hôïp nhaát cho gheùp töï thaân. Vieäc khaûo saùt thöïc hieän
vôùi beänh nhaân ôû tö theá naèm ngöûa hoaëc
Trendelenburg. Moät tourniquet hoaëc mieáng quaán
trong maùy ño huyeát aùp vôùi aùp löïc söû duïng laø 40
mm Hg aùp leân quanh vuøng ñuøi ñoaïn gaàn ñeå gaây
giaûn tónh maïch giuùp cho veõ sô ñoà. Tónh maïch hieån
ñöôïc xaùc ñònh vaø ñaùnh daáu töø choã noái ñuøi-hieån
xuoáng tôùi nôi xa nhaát maø coù theå khaûo saùt ñöôïc.
Neân ñaùnh daáu taát caû caùc ñieåm cuûa caùc nhaùnh lôùn
cuûa tónh maïch ñeå trôï giuùp cho caùc nhaø phaãu thuaät.
Tónh maïch noâng ñieån hình duøng cho gheùp töï thaân
coù ñöôøng kính 2 mm, khoâng ñöôïc giaõn seõ thích hôïp
cho gheùp. Tónh maïch hieån beù, tónh maïch neàn, vaø
tónh maïch caùnh tay ñaàu laø caùc tónh maïch keá tieáp
ñöôïc choïn löïa cho gheùp töï thaân vaø coù theå duøng neáu
tónh maïch hieån lôùn khoâng ñuû.
Ñaùnh daáu tónh maïch xuyeân bò suy Caùc kyõ
thuaät phaãu thuaät môùi trong thaét noäi soi döôùi caân
(subfascial endoscopic ligation) cuûa tónh maïch
xuyeân ñöôïc söû duïng taïi moät soá trung taâm trong
ñieàu trò caùc thay ñoåi huyeát ñoäng tónh maïch maïn vaø
caùc loeùt tónh maïch khoâng laønh. Caùc kyõ thuaät naøy
ñöôïc trôï giuùp baèng xaùc ñònh chính xaùc vaø ñaùnh daáu
tónh maïch xuyeân bò suy. Phaàn lôùn caùc tónh maïch
xuyeân naèm phía döôùi goái vaø vuøng giöõa caúng chaân.
Beänh nhaân ôû tö theå ñöùng thaúng, caùc tónh maïch
xuyeân giaõn to coù theå thaáy chuùng ñi töø moâ döôùi da
xuyeân qua caân vaøo lôùp cô caúng chaân. Sieâu aâm
kieåu B coù theå thaáy roõ caùc tónh maïch naøy vaø duøng
sieâu aâm phoå vaø kyõ thuaät taêng löu löôïng tónh maïch
xaùc ñònh caùc tónh maïch naøy suy (Hình 30-8). Caùc
tónh maïch xuyeân coøn nguyeân veïn thöôøng coù khaåu
kính nhoû vaø khoù thaáy roõ.
CAÙC TÓNH MAÏCH CHI TREÂN
Giaûi phaãu hoïc
Maùu tónh maïch trôû veà töø chi treân thöôøng theo
tónh maïch ngoaøi caùnh tay vaø tónh maïch neàn. Tónh
maïch ngoaøi chaïy doïc trong moâ môõ döôùi da cuûa maët
ngoaøi cuûa caùnh tay. Tónh maïch naøy noái vôùi heä
thoáng tónh maïch saâu taïi maët treân cuûa tónh maïch
naùch hoaëc ñoaïn xa tónh maïch döôùi ñoøn (Hình 30-9).
Tónh maïch neàn naèm noâng vaø doïc maët trong cuûa
caùnh tay. Taïi vò trí cô ngöïc lôùn, tónh maïch naøy noái
vôùi caùc tónh maïch saâu cuûa caùnh tay. Tónh maïch
caùnh tay nhoû hôn, saâu hôn, vaø naèm keá caän ñoäng
maïch caùnh tay. Tónh maïch naøy noái vôùi tónh maïch
tónh maïch neàn taïi vò trí cô ngöïc lôùn taïo thaønh tónh
maïch naùch. Tónh maïch naùch naèm caïnh vaø noâng so

Hình 30-9. Giaûi phaãu cuûa tónh maïch chi treân. IJV: tónh
maïch caûnh trong
vôùi ñoäng maïch naùch tính töø cô ngöïc lôùn vaø xöông
söôøn thöù nhaát.
Khi tónh maïch naùch ngang qua xöông söôøn thöù
nhaát, ñoåi teân thaønh tónh maïch döôùi ñoøn. Tónh maïch
döôùi ñoøn naèm noâng so vôùi ñoäng maïch keá caän vaø
döôùi xöông ñoøn. Phaàn trong tónh maïch döôùi ñoøn
nhaän maùu cuûa tónh maïch caûnh ngoaøi vaø tónh maïch
caûnh trong taïi neàn coå taïo thaân tónh maïch caùnh tay-
ñaàu. Tónh maïch caûnh trong töø loã caûnh taïi neàn soï
tôùi hôïp löu vôùi tónh maïch döôùi ñoøn. Tónh maïch
caûnh trong chaïy doïc theo caân caûnh vaø naèm noâng-
beân cuûa ñoäng maïch caûnh chung ôû vuøng coå tröôùc.
Tónh maïch caûnh traùi phaûi thöôøng khoâng ñoái xöùng
veà kích thöôùc. Tónh maïch caùnh tay ñaàu taïo töø söï
hôïp löu cuûa tónh maïch caûnh trong vaø tónh maïch
döôùi ñoøn. Tónh maïch caùnh tay ñaàu phaûi chaïy doïc
maët treân cuûa trung thaát treân-phaûi. Tónh maïch tay
ñaàu beân traùi daøi hôn, töø trung thaát treân-beân traùi qua
beân phaûi tröôùc khi ñi xuoáng xöông öùc. Hai tónh
maïch caùnh tay ñaàu noái laïi taïo tónh maïch chuû treân.
Laâm saøng
Haàu heát caùc chæ ñònh duøng sieâu aâm ñaùnh giaù
tónh maïch chi treân laø xaùc ñònh taéc tónh maïch do
huyeát khoái. Nguyeân nhaân vaø daáu hieäu laâm saøng
quan troïng cuûa DVT caáp ôû chi treân khaùc vôùi DVT
caáp ôû chi döôùi. Haàu heát caùc tröôøng hôïp cuûa DVT
Caùc tónh maïch ngoaïi bieân 955
caùnh tay laø do ñaët caùc duïng cuï nhö catheter tónh
maïch trung taâm, daây daãn maùy taïo nhòp. Trong
tröôøng hôïp coù catheter trung taâm, 26-67% hình
thaønh huyeát khoái duø ña soá khoâng coù trieäu chöùng.
Xaï trò, ñieàu trò khaùc, vaø taéc ngheõn do u aùc tính xaâm
laán laø nhöõng nguyeân nhaân taéc ngheõn tónh maïch
thöôøng gaëp ôû vuøng ngöïc vaø caùnh tay hôn laø chi
döôùi. Duø nguyeân nhaân DVT caáp vuøng chi treân vaø
döôùi khaùc nhau, nhöng cô cheá sinh lyù beänh khôûi
phaùt gioáng nhau.
Di chöùng cuûa taéc tónh maïch do huyeát khoái ôû chi
treân ít traàm troïng hôn chi döôùi. Chæ khoaûng 10-
12% beänh nhaân vôùi DVT ôû caùnh tay daãn tôùi bieán
chöùng phuø phoåi caáp vaø haàu heát caùc tröôøng hôïp naøy
khoâng nguy kòch. Söï phaùt trieån vaø hình thaønh tình
traïng suy tónh maïch do DVT ôû chi treân thöôøng ít
xaûy ra vaø ít traàm troïng. Phuø maïn tính, thay ñoåi da,
vaø loeùt tónh maïch khoâng laønh raát hieám ôû chi treân.
Thöïc teá naøy do hai yeáu toá chính: thöù nhaát, söï hình
thaønh voâ soá tónh maïch baøng heä sau DVT hoaëc taéc
tónh maïch ôû chi treân hoaëc vuøng ngöïc; thöù hai, tónh
maïch chi treân khoâng chòu aùp löïc thuûy tónh nhö chi
döôùi. Taéc ngheõn maïn tính do lieân quan tôùi ñaët
catheter tónh maïch vaø taéc tónh maïch do huyeát khoái
taïo khoù khaên trong ñaët tónh maïch trung taâm ñoái
beänh nhaân noäi truù hoaëc coù beänh maïn tính. Sieâu aâm
laø phöông phaùp lyù töôûng xaùc ñònh vò trí choïc tónh
956 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Hình 30-10. So saùnh tónh maïch döôùi ñoøn

bình thöôøng vaø bò taéc. A, Tónh maïch döôùi
ñoøn bình thöôøng, SCV. Sieâu aâm Doppler treân
maët ngang vaø Doppler phoå. Thaáy maøu laáp ñaày
maïch maùu vaø thay ñoåi bình thöôøng theo nhòp
tim. B, Maát thay ñoåi theo nhòp tim treân maët caét
ngang cuûa tónh maïch döôùi ñoøn traùi treân moät beänh
nhaân khaùc. C, Taéc tónh maïch döôùi ñoøn( muõi teân)
vôùi voâ soá tuaàn hoaøn baøng heä.

maïch. Trong tröôøng hôïp khoù, sieâu aâm höôùng daãn
ñaët catheter tónh maïch laø caàn thieát.
Huyeát khoái tónh maïch
Khaùm. Ñaùnh giaù heä thoáng tónh maïch chi treân
vaø vuøng ngöïc treân thöôøng töø phaàn treân cuûa tónh
maïch caùnh tay ñaàu ñeán tónh maïch naùch vaø tónh
maïch caùnh tay. Tónh maïch caûnh trong cuõng ñöôïc
khaûo saùt. Beänh nhaân thöôøng naèm ngöõa vôùi caùnh
tay hôi daïng vaø xoay ngoaøi. Ñaàu beänh nhaân hôi
nghieâng veà ñoái beân. Duøng ñaàu doø taàn soá cao vôùi
ñoä xuîeân thaáu caàn thieát. Thöôøng duøng 7,5 MHz
ñaàu thaúng cho tónh maïch caûnh trong vaø tónh maïch
naùch vaø tónh maïch caùnh tay. Duøng ñaàu doø thaúng 5
MHz coù chöùc naêng maøu ñeå khaûo saùt tónh maïch
döôùi ñoøn.
Ñaùnh giaù heä thoáng tónh maïch ôû vuøng ngöïc treân
vaø caùnh tay thöôøng khoù khaên veà maët kyõ thuaät hôn
khaûo saùt ôû chi döôùi. Tröôùc heát, caùc caáu truùc xöông
che phía tröôùc vaø phoåi laøm khoâng theå khaûo saùt tröïc
tieáp tónh maïch caùnh tay ñaàu vaø tónh maïch chuû treân.
Keá ñeán, xöông ñoøn khoâng cho pheùp duøng kyõ thuaät
sieâu aâm eùp tónh maïch döôùi ñoøn. Thöù ba, söï phaùt
trieån maïnh cuûa tuaàn hoaøn baøng heä laøm cho keát quaû
khaûo saùt aâm tính giaû neáu khoâng khaûo saùt ñöôïc tuaàn
hoaøn baøng heä naøy. Do caùc nguyeân nhaân treân, sieâu
aâm Doppler maøu, khaûo saùt tæ mæ vaø hieåu bieát veà
töông quan giaûi phaãu bình thöôøng laø coát loõi.
Khaûo saùt tónh maïch caûnh trong baèng kyõ thuaät
eùp tónh maïch trong maët ngang tôùi choã noái vôùi tónh
Hình 30-11. Huyeát khoái tónh maïch döôùi ñoøn caáp. Sieâu aâm
Doppler tónh maïch döôùi ñoøn maët caét ngang cho thaáy huyeát khoái phaûn
aâm keùm lan roäng vôùi doøng chaûy vuøng ngoaïi bieân nhoû.
Caùc tónh maïch ngoaïi bieân 957
maïch döôùi ñoøn vaø tónh maïch caûnh tay ñaàu ñoaïn
treân. Vôùi cöûa soå khaûo saùt höôùng xuoáng theo maët
phaúng traùn vaø ngay treân xöông ñoøn, duøng sieâu aâm
Doppler maøu khaûo saùt tónh maïch caùnh tay ñaàu
ñoaïn treân vaø tónh maïch döôùi ñoøn ñoaïn giöõa. Phaân
tích sieâu aâm phoå tónh maïch caûnh trong ñoaïn döôùi,
tónh maïch caùnh tay ñaàu ñoaïn treân vaø tónh maïch
döôùi ñoøn ñoaïn giöõa döïa treân nhòp ñaäp tim vaø thay
ñoåi theo hoâ haáp. Vì raát gaàn tim, caùc vò trí naøy coù
aûnh höôûng roõ reät bôûi nhòp tim vaø hoâ haáp, so vôùi
khaûo saùt chi döôùi. Maát aûnh höôûng nhòp tim treân
phoå khaûo saùt, coù theå do taéc ngheõn tónh maïch gaàn
trung taâm (Hình 30-10). So saùnh Doppler phoå vôùi
chi treân ñoái beân thöôøng giuùp ñôõ trong xaùc ñònh coù
hay khoâng coù taéc ngheõn tónh maïch. Ñaùp öùng trong
nghieäm phaùp Valsalva vaø “ nhaûy muõi” (sniffing) coù
theå thaáy vaø goùp phaàn xaùc ñònh tính thoâng thöông
CAÙC DAÁU HIEÄU HUYEÁT KHOÁI TÓNH MAÏCH
CHI TREÂN
EÙp khoâng hoaøn toaøn
Doppler maøu cho thaáy hình khuyeát trong loøng
maïch vaãn toàn taïi
Maát hoaëc giaûm nhòp ñaäp cuûa tim truyeàn veà
Bieåu hieän baát thöôøng khi laøm nghieäm phaùp hoâ haáp
Caùc tónh maïch baøng heä lôùn
958 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
cuûa tónh maïch. Bình thöôøng neáu beänh nhaân “nhaûy
muõi”, tónh maïch caûnh trong vaø döôùi ñoøn seõ giaûm
kích thöôùc vaø phaân tích phoå seõ thaáy söï gia taêng vaän
toác maùu. Beänh nhaân coù taéc ngheõn tónh maïch caùnh
tay ñaàu trung taâm hoaëc tónh maïch chuû treân seõ maát
ñaùp öùng naøy khi laøm nghieäm phaùp “ nhaûy muõi”.
Tónh maïch döôùi ñoøn khoù khaûo saùt vôùi hình
aûnh toaøn veïn. Cöûa soå traùn, treân ñoøn, höôùng xuoáng
söû duïng ñoái vôùi phía trong vaø cöûa soå traùn, döôùi
ñoøn, höôùng leân söû duïng ñoái vôùi phía ngoaøi. Ñoaïn
tónh maïch chaïy saâu döôùi xöông ñoøn thöôøng khoâng
cho hình aûnh ñaày ñuû. Vì bò xöông ñoøn che chaén,
neân caàn thieát duøng sieâu aâm Doppler maøu ñeå xaùc
ñònh tính thoâng thöông cuûa tónh maïch. Ngöôøi khaûo
saùt neân xaùc ñònh quan heä noâng-saâu cuûa ñoäng maïch
vaø tónh maïch ñeå traùnh sai laàm khi coù heä thoáng tuaàn
hoaøn baøng heä cuûa tónh maïch döôùi ñoøn trong beänh
nhaân coù taéc ngheõn maïn tính. Coù theå ñaùnh giaù tónh
maïch naùch vaø caùnh tay ñoaïn gaàn baèng kyõ thuaät
sieâu aâm eùp tónh maïch hoaëc sieâu aâm Doppler. Dieän
tích khaûo saùt phuï thuoäc vaøo chæ ñònh laâm saøng
nhöng thöôøng khaûo saùt tôùi choã chia ñoâi cuûa ñoäng
maïch naùch.
Caùc daáu hieäu. Caùc daáu hieäu bình thöôøng vaø
baát thöôøng trong tónh maïch chi treân töông töï trong
tónh maïch chi döôùi. Huyeát khoái tónh maïch seõ khoâng
cho daáu hieäu eùp dính tónh maïch hoaøn toaøn. Thaáy
huyeát khoái hoaëc khieám khuyeát maøu trong loøng tónh
Caùc tónh maïch chi treân
maïch khi sieâu aâm Doppler (Hình 30-11 trang 957).
Giaûm hoaëc maát aûnh höôûng nhòp tim hoaëc hoâ haáp
treân doppler phoå hoaëc maát ñaùp öùng khi laøm nghieäm
phaùp “nhaûy muõi”. Trong tröôøng hôïp taéc ngheõn tónh
maïch maïn thöôøng coù heä thoáng tuaàn hoaøn baøng heä
roõ.
Ñoä chính xaùc. Tính chính xaùc cuûa sieâu aâm so
vôùi quang tónh maïch trong beänh nhaân coù DVT caáp
ôû chi treân chöa ñöôïc nghieân cöùu roäng raõi. Theo
caùc nguyeân vaên hieän taïi, sieâu aâm coù ñoä nhaïy 78-
100% vaø ñoä chuyeân bieät 92-100%. Ñoä chính xaùc ôû
chi treân bò thaáp hôn laø do nhieàu baát lôïi veà maët kyõ
thuaät khi khaûo saùt tónh maïch chi treân.
THAM KHAÛO
Caùc tónh maïch chi döôùi
1. Sandier DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolism in
hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis?
J Roy Soc Med 1989;82:203-205.
2. Saizman EW. Venous thrombosis made easy (editorial). N Engl J
Med 1986:314:847-848.
3. Haeger K. Problems of acute deep venous thrombosis. I. The
interpretation of signs and symptoms. Angiology 1969;20:219-
223.
4. Barnes RW, Wu KK, Hoak JC. Fallibility of the clinical diagnosis
of venous thrombosis. JAMA 1975;234:605-607.
5. Lewis BD, James EM, Welch TJ et al. Diagnosis of acute deep
venous thrombosis of the lower extremities: prospective evalu-
ation of color Doppler flow imaging versus venography
Radiology 1994;192:651-655.
6. Rose SC, Zwiebel WJ. Nelson BD et al. Symptomatic lower ex-
tremity deep venous thrombosis: accuracy, limitations, and
role of color duplex flow imaging in diagnosis. Radiology 1990;
175:639-644.
7. Polak JF, Culler SS, O'Leary Dll. Deep veins of the calf: assess-
ment with color Doppler flow imaging. Radiology- 1989:171:
481-485.
8. Atri M, Herba MJ, Reinhold C et al. Accuracy of sonography in
the evaluation of calf deep vein thrombosis in both postopera-
tive surveillance and symptomatic patients. AJR 1996:166:
1361-1367.
9. Pezzullo JA, P erkins AB, Cronan .T.I. Symptomalic deep vein
thrombosis: diagnosis with limited compression US. Radiology-
1996:198:67-70.
10. Frederick MG, Ilertzberg BS, Kliewer MA et al. Can tlie US ex-
amination for lower extremity deep venous thrombosis be ab-
breviated? A prospective study of 755 examinalions. Radiology-
1996;199:45-47.
11. Cronan JJ. Venous thromboembolic disease: the role of US.
Radiology 1993:186:619-630.
12. Weinmann EE, Saizrnan EW. Deep-vein thrombosis. N Engl J
Med 1994:331:1630-1641.
13. Cronan JJ- Leen V. Recurrent deep venous thrombosis: limita-
tions of US. Radiology' 1989:170:739-742.
14. Baxter CM, Duffy P, MacKechnie S. Colour Doppler ultrasound
of the post-phlebitic limb: sounding a cautionary note. Clin
Radiol 1991:43:301-304.
15. Bonnet F, Joriferne JF, Texier JP et al. Evalualion of Doppler
examination for diagnosis of catheter-related deep vein throm-
bosis. Intensive Care Med 1989;15:238-240.
16. McDonough JJ, Altemeier WA. Subclavian venous thrombosis
secondary to indwelling catheters. Surg Gynecol Obstet 1971:
133:397-400.
17. Horatlas MC, Wright DJ, Fenton AH et al. Changing concepts
of deep venous thrombosis of the upper extremity—report of a
series and review of the literature. Surgery 1988:104:561-567.
18. Becker DM, Philbrick JT, Walker FB IV. Axillary and subclavian
venous thrombosis. Prognosis and treatment. Arch Intern Med
1991:151:1934-1943.
19. Monreal M, Lafoz E, Ruiz J et al. Upper-extremity deep venous
thrombosis and pulmonary embolism. A prospective study.Chest
1991;99:280-283.
20. Knudson GJ, Wiedmcyer DA, Erickson SJ et al. Color Doppler
sonographic imaging in the assessment of upper-extremity deep
venous thrombosis. AJR 1990;154:399-403.
21. Baxter CM, Kincaid W, Jeffrey RE et al. Comparison of colour
Doppler ultrasound with venography in the.diagnosis of axillary
and subclavian vein thrombosis. Br J Radiol 1991;64:777-781.
22. Morion MJ, James EM, Welch TJ et al. Duplex and color
Doppler imaging in the evaluation of upper extremity and tho-
racic inlet deep venous thrombosis (exhibit). AJR 1994:16
(suppl):192