第六章、自主檢查表

一、自主檢查表之訂定
自主檢查表之製訂，係本公司與協力廠商於施工過程中，用以查核
其施工品質是否符合要求，因此必須配合施工品質管理標準表（QC 工
程表）之內容檢討而編訂，即事先將需查核之項目一一列出，以簡單的
符號如 ○、ˇ、╳、/ 等方式配合量化之填記而得，表格設計之語義
明確，使其結果不會摻雜太多人為判斷，使查核工作具一致性。

二、自主檢查表之執行

品質管理標準
(QC 工程表)
事先需查核項目
逐一列出檢討
施工要領

各分項作業施工 製程管制 品質記錄

自主檢查

品質手冊

程序書
(

隨 施工計畫
時
回
饋 施工管理標準
)

施工要領書

自主檢查表(記錄)

圖 6-1 訂定自主檢查表執行流程圖

6-1
三、應用表單
各項工程自主檢查表如下表：

表 6-1 各分項工程自主檢查表一覽表
項次 名 稱
1 測量、放樣工程自主檢查表(表 6-2)
2 開挖工程施工自主檢查表(表 6-3)
3 土石方工程自主檢查表(表 6-4)
4 鋼筋工程自主檢查表(表 6-5)
5 模板工程自主檢查表(表 6-6)
6 混凝土工程自主檢查表(表 6-7)
7 排水器安裝施工自主檢查表(表 6-8)
8 抛卵塊石工程施工自主檢查表(表 6-9)
9 砌石護坡工程自主檢查表(表 6-10)
10 閘門安裝工程施工自主檢查表(表 6-11)
11 鋼板樁圍堰工程自主檢查表(表 6-12)
12 擋土支撐工程自主檢查表(表 6-13)
13 鋼筋混凝土管埋設施工自主檢查表(表 6-14)
14 抿石子工程自主檢查表(表 6-15)
15 鋼構工程施工自主檢查表(表 6-16)
16 水位觀測系統施工自主檢查表(表 6-17)
17 植生工程施工自主檢查表(表 6-18)
18 施工品質檢(試)驗統計表(表 6-19)
19 施工自主檢查統計表(表 6-20)

6-2
 表 6-2 施工前測量、放樣工程自主檢查表

工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期

檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查

檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查項目 設計圖說、規範之檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

□位置誤差±【5】 cm □位置
控制樁檢測
□高程誤差±【5】 cm □高程

導線點之樁位 導線點間障礙物應清除
縱斷面水準測量 誤差±【5】 cm

橫斷面水準測量 誤差±【5】 cm
施
工 施工面 □位置誤差±【5】 cm □位置
中 □高程誤差±【5】 cm □高程
堤肩線、用地範圍線放樣位
位置 誤差±【5】 cm
置

依設計圖說所標示的尺度為準
結構物位置及高程
位置: 高程:
控制點保護 不得損壞、移動及樁位穩固

缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善

複查日期： 年 月 日

複查人員職稱： 簽名：
備註：
1. 檢 查 標 準 及 實 際 情 形 應 具 體 明 確 ( 例 ： 磚 砌 完 成 後 須 不 透 光 ) 或 量 化 尺 寸 ( 例 ： 磚 縫
7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。

現場工程人員： 工地主任：

6-3
 表 6-3 開挖工程施工自主檢查表
編號：
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
施工位置 檢查日期

檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查

檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

地表雜物與草木清
整整理 須清理乾淨
除與掘除
池底高程 EL.+0.4~0.5m
基腳高程 EL.-0.05 m
入流工 EL.-0.6、EL.-1.6m
出流工 EL0.65m、EL-0.05m
開挖高程 懸臂式護岸 A EL.+0.4m
懸臂式護岸 B EL.-0.65m
抽水坑 EL.+0.05m
避免擾動鄰近土壤，基礎底面所有鬆動
開挖基底完成面 雜物應清除，並以機械或人工夯壓，使
其堅實均勻
排水設施 排水狀況 排水良好，不得有積水現象

保護 開挖面整理 凡在開挖面以上坍方，須一律清除
缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。
現場工程人員： 工地主任：

6-4
 表 6-4 土石方工程施工自主檢查表

工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期
檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目
檢查項目 設計圖說、規範之檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

施 棄方處理 堆置路線規劃
工
前 樹木雜草 清除範圍含邊樁外 30 ㎝

滯洪池：坡面 1:1、池底高程 EL.+1~0.9m

挖 基腳高程 EL.-0.05 m
方 入流工：EL.-0.6、EL.-1.6m
施 高程檢測 出流工 :EL0.65m、EL-0.05m
工 懸臂式護岸 A：高程 EL.+0.4m
中 懸臂式護岸 B：高程 EL.-0.65m
抽水坑：高程 EL.+0.05m
回填土方 不得含有樹根、雜草、垃圾及其他有機物

搬運車輛 車斗加防護網
回
填 回填範圍 範圍里程 ~
施
工 輾壓方法 輾壓重疊寬度≧30 ㎝
中
輾壓次數 3 次以上

分層滾壓後厚度 膠輪滾壓，每層小於 40cm；壓路機滾壓小於 50cm

完成面回填坡度、
施 完成面高程 EL.+4.7~5.1m
工 高程及範圍
後 路基壓實度 滾壓至無明顯波浪及海綿狀者為合格
缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。
現場工程人員： 工地主任：

6-5
 表 6-5 鋼筋工程自主檢查表
編號：
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期

檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查

檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

施 鋼筋儲存 有覆蓋及墊高且未沾染有害物物質
工
前
鋼筋表面處理 已清除浮銹、受污染及其他有害物質
打底混凝土 □5cm □10cm
鋼筋間距<20cm 間隔綁紮，間距≧20cm 每
鋼筋綁紮
處綁紮固定
搭接長度 搭接長度≧40D(拉力筋)或≧30D(壓力筋) ψ mm@ cm
設於應力較小之處，並應錯開，不得集中
搭接位置 在同一斷面上，相鄰鋼筋搭接位置至少應 錯開 cm
錯開 30D 以上

施 ☆ 鋼筋保護層 □5.0cm±6mm □7.5cm±6mm cm

工
中 短向ψ mm@ cm，
☆ 主筋直徑、間 短向ψ mm@ cm，L= cm L= cm
距、長度 長向ψ mm@ cm，L= cm 長向ψ mm@ cm，
L= cm
☆ 彎鉤角度、長 短向 °，L= cm 短向 °，L= cm
度 長向 °，L= cm 長向 °，L= cm
短邊下層主筋 長邊下層主筋
☆版筋配筋
長邊上層主筋 短邊上層主筋
所有鋼筋交叉點及相疊處以 18-20 號鐵絲
綁紮固定
結紮牢固
缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。
現場工程人員： 工地主任：

6-6
 表 6-6-1 鋼筋工程自主檢查表(懸臂式護岸 A)
編號：
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期
檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

施 鋼筋儲存 有覆蓋及墊高且未沾染有害物物質
工
前 鋼筋表面處理 已清除浮銹、受污染及其他有害物質
鋼筋間距<20cm 間隔綁紮，間距≧20cm 每處綁
鋼筋綁紮
紮固定
搭接長度≧40D(拉力筋)或≧30D(壓力筋)
搭接長度
(D13 為 52cm)
相鄰鋼筋搭接位置至少應錯開 30D 以上 (D13
搭接位置
為 39cm)
☆ 鋼筋保護層 □5.0cm±6mm □7.5cm±6mm

短向 D22@15cm(總長 233、184cm)
☆ 止滑榫
長向 D16@20cm
施 短向上層 D22@15(556、626)
工 ☆ 基礎版
中 短向下層 D22@15(530、600)
長向上下層 D16@20
豎筋垂直面
☆ 牆身 D22@15cm 長度 933
橫向鋼筋 D16@20cm，4-D16
頂部加筋 D16@20

☆牛腿 主筋 3-D25、3-D16 箍筋 4-D16

所有鋼筋交叉點及相疊處以 18-20 號鐵絲結
綁紮固定
紮牢固
缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。
現場工程人員： 工地主任：

6-7
 表 6-6-2 鋼筋工程自主檢查表(懸臂式護岸 B)
編號：
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期
檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

材 鋼筋儲存 有覆蓋及墊高且未沾染有害物物質
料 鋼筋表面處理 已清除浮銹、受污染及其他有害物質
鋼筋間距<20cm 間隔綁紮，間距≧20cm 每處綁
鋼筋綁紮
紮固定
搭接長度≧40D(拉力筋)或≧30D(壓力筋)
搭接長度
(D13 為 52cm)
相鄰鋼筋搭接位置至少應錯開 30D 以上 (D13
搭接位置
為 39cm)
☆ 鋼筋保護層 □5.0cm±6mm □7.5cm±6mm
短向 D16@30cm(總長度=307cm)
☆ 止滑榫
長向 D13@30cm 底部共 4 支
施 短向上層 D19@15(430+彎鉤)
工 ☆ 基礎版
短向下層 D16@30(430+彎鉤)
中
長向上下層 D13@30
豎筋垂直面
⑥D19@30cm 長度 536+底彎鉤
⑦D19@30cm 長度 319+底彎鉤與⑥相隔排列
☆ 牆身
豎筋斜面
D13@30cm 長度 528+底彎鉤
橫向鋼筋 D13@30cm
頂部加筋 短向 D13@20
長向 3-D13
所有鋼筋交叉點及相疊處以 18-20 號鐵絲結
綁紮固定
紮牢固
缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。
現場工程人員： 工地主任：

6-8
 表 6-6 模板工程自主檢查表-1/2
編號：
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期
檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目
檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結
果
模板種類 □普通模□清水模□造型模板
模板之外觀 木料應乾燥平直，無節瘤、無裂縫
施
長度= ㎝寬度= ㎝
工 結構物尺寸
高度= ㎝厚度= cm
前
支撐 縱向背撐＠ ㎝，
（版）斜撐＠ ㎝（牆）
脫模劑 均勻塗布；不得使用廢機油
基礎 6×6cm@60cm
模板 牆身第一層 6×6cm @30cm
(用於普通模板-基礎 不外露面. 牆身第二層 4.5×7×0.25cm 鐵角材@60cm
清水模板-結構物出入流工及出 緊結器:
入流外露面 □#10 鐵絲@90×50cm
□三分規格@60×60cm
模內雜物清理
封模
埋設物及開孔檢查
施工
牆模間隔 V 型鐵擋 開口向上
中
模版組立線型平順度 平直、曲線平順
混凝土灌漿前模板檢查 模板及支撐不得變形無破損
完成面水線高程 EL. m±2cm

止水帶 連續不中斷且固定妥實
模板內雜物清理 無木屑殘渣及垃圾
伸縮縫或施工縫位置 單元銜接處位置正確
伸縮縫寬度及滿舖 寬度 1.5 cm，滿舖
缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。
現場人員： 工地主任：

6-9
 表6-7 混凝土工程施工自主檢查表
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期
檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目
檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果
內部震動搗實設備【 1 】組
振動設備及人員
有充足振動操作人員【 2 】人
鋼筋組立查驗 已通過鋼筋組立查驗
模板組立查驗 已通過模板組立查驗
施
設計強度 □140 Kgf/cm2 □175 Kgf/cm2 □210 Kgf/cm2
工
前 澆置時間 卸料完成≦90 分鐘
設計坍度＜10cm 為 ±2.5cm；≧10cm 為 ±
坍度
4.0cm
氯離子含量 ＜0.15kg/m3
圓柱試體取樣 一組三個試體
澆置過程中不得加水 未加水
是否有爆模、漏漿情形 無爆模漏漿
施
工 輸送管不影響模板、鋼筋 穩固 □本次澆灌未使用泵浦輸送車
中 混凝土是否有粒料分離情
無分離
形
連續澆置 澆置間隔時間≦45 分鐘
表面抹平 初凝前使用鏝刀整平
混凝土養治 灑水法或覆蓋法
蜂窩 無蜂窩
缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。
現場工程人員： 工地主任：

6 - 10
 表 6-8 排水器安裝施工自主檢查表
編號:
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期
檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查

檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

施
工 排水器 送審核可
前

PVC 管埋設位置 @2m2 交錯配置

施
工 固定方式 固定不脫落
中

排水器間距 @2m2 交錯配置

施 排水器排水情形 無阻塞情形
工
後

缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。

現場工程人員： 工地主任：

6 - 11
 表 6-9 抛卵塊石工程施工自主檢查表
編號:
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期
檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查

檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果
卵塊石 天然石材。
施
工 外觀 表面清潔
前
塊石尺寸 10~15cm 卵塊石檢驗允許±5 之公差內

舖築方式 鋪設範圍及方法符合標準斷面圖
施
工 完成面高程為 EL=1.4m
中 舖築要求
拋卵塊石，抛置 30cm 厚

施 完成面 完成面平順、無雜物
工
後
厚度 30cm

缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。

現場工程人員： 工地主任：

6 - 12
 表6-10 砌石護坡工程自主檢查表
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期

檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查

檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

表面潔淨度 用於砌石者，表面應清洗乾淨，不得含有粉塵

施 石材尺寸 標稱長徑 30cm，30~40cm>80%

工
前 基礎土面 妥善整平、夯實、無雜物

混凝土 底以 140kg/cm2 混凝土 10 公分厚

砌築方式 自基礎分段平均水平砌築

砌築厚度 埋入深度 10cm

施
工 砌築長度 每段長度不大於 20m
階
段 長徑垂直於坡面，交錯銜接
塊石之擺置 塊石應分層砌築，塊石間隙先舖一層 175kg/cm2 混
砌築方式 凝土，再於混凝土上安砌塊石，塊石與塊石間隙之
混凝土應填實。
以指定挖驗位置為中心，以上下左右約各 30cm 開挖
舖築成果 一 900cm2 見方之孔洞，至能見所砌﹙排﹚塊石之大
施 小、襯裡之混凝土厚度及內層填料為止。
工
後 後處理 完成面平順、無雜物
厚度檢驗石面至內層填料之厚度在設計值-3%以內
舖築厚度
為合格
缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。
現場工程人員： 工地主任：

6 - 13
 表6-11 閘門安裝工程自主檢查表
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期
檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查

檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

材
料 閘門各組件 送審核可

預埋件位置誤差 3mm 內、開孔結構補

施 位置確認、放樣 強、預留管確認
工
前 規格/尺寸/材質 設備尺寸核對、材料品質證明
備品核對
高程及位置、水流
施 依施工圖說規範
方向
工
自動閘門安裝之斜率與安裝面之斜率相
中 斜率控制
同

閘門運轉 上昇下降 3.6mm/REV 以上

施 每一公尺水封長度內之容許漏水量為每
漏水試驗
工 分鐘不得大於 1.0 公升
後
對未塗覆之鋼鐵構件或出廠後油漆脫損
塗裝
面，須於現埸進行修補及塗覆

缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。

現場工程人員： 工地主任：

6 - 14
 表6-12 鋼板樁圍堰工程自主檢查表
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期
檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查

檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

□L=9M，SP3U 型鋼板樁，
材料審查
□L=9M，SP3U 型鋼板樁符合 ASTM A36 規定
施
工 放樣位置確認 打樁前是否先挖設導溝
前
入流工、出流工 EL+4.7m
頂部高程
懸臂式擋土牆 EL+5.1m

打樁方式 垂直打入，相鄰樁間應完全聯鎖

□打入深度 5M
打入深度
□打入深度 7M

是否垂直緊密 垂直偏差不得超過 5CM

施
工 支撐構件間或構
中 件與支撐面間之 緊密連接
接合
打設後是否有變
不得變形
形
與混凝土接觸處
以 1 分夾板隔離
是否以夾板隔離
施
拔樁後空隙之處
工 回填砂
理
後
缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。

現場工程人員： 工地主任：

6 - 15
 表 6-13 擋土支撐施工施工自主檢查表

工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程

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檢查地點 檢查日期
檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查項目 設計圖說、規範之檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

施 施工範圍 是否與設計圖相符
工
前 □鋼板樁 U 型 SP3，L=9m
尺寸
□鋼板樁 U 型 SP3，L=13m
□打入深度 5M
打入深度
□打入深度 7M

是否垂直緊密 垂直偏差不得超過 5CM

打設後是否有變
不得變形
形
施
工
中
與混凝土接觸處
以 1 分夾板隔離
是否以夾板隔離

拔樁時是否配合
即刻回填砂
進行回填

缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。
現場工程人員： 工地主任：

6 - 16
 表 6-14 混凝土管埋設施工自主檢查表
編號：
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期

檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查

檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

施 地表清除與掘除 雜草、樹木先行清理乾淨
工
前 臨時擋土設施 依圖說或現地需要設置
開挖高程及溝底
EL.+4.3m
整平
開挖深度 管頂至少 30cm

開挖寛度 兩側距管緣至少 50cm

墊層材料 管底下至少[5cm]厚
施
工
中 管座間距 @2.4m

管之內部 無雜物堆積、管之保護完整無損

接頭與操作孔封 除膠圈接頭外應使用水泥砂漿封閉，操作孔應
閉處理 以預製塞栓填塞，並用膠泥或水泥砂漿封閉

回填 以 140kgf/cm2 回填

缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。

現場工程人員： 工地主任：

6 - 17
 表 6-15 抿石子工程施工自主檢查表
編號：
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
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檢查地點 檢查
日期
檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目
檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

原地面線 是否與設計圖相符
材
料
施工放樣 依圖說規定

粉刷料 依設計圖或工程司之指示
施 水泥 使用同一廠牌，以求色澤一致
工
前 混凝土表面 異物清除
配合比例 採用一份水泥及三份砂與適量之水

1. 應置於一接合嚴密不漏水之容器內拌和
拌和方式
2. 加水拌和時間不得少於 3 分鐘

1. 將水泥砂漿壓鏝塗刷，使水泥砂漿固黏於表面
粉刷
2. 依準條用木尺將粉刷面刮平
施
工 表面整理 用粗海綿及細海綿抿洗表面，應洗刷清潔
中
施工順序 自高處向低處施工
1. 分格之大小依工程司指示辦理
分格 2. 以[10mm]塑膠方條區隔，抿石子工作完成乾透
後，再起出方條

施 洗石子完成後，整幅施工面應均勻清淨，無破損，
工 地表清除
後 不得混濁不清

缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。
現場工程人員： 工地主任：

6 - 18
 表 6-16 鋼構工程施工自主檢查表
編號：
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期
檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

儲放方式 以枕木墊高

接合面清潔 異物應清除乾淨

鋼構位置之確認 維修平台

施 螺栓孔應作成空心圓柱狀，孔軸應與構材
工 表面垂直。
前 螺栓尺寸、位置 □鎚釘式膨脹螺栓
D6mm，L45mm
□D10mm，L80mm 膨脹螺栓
螺栓螺紋保護措施及套
筒內異物清除確認 不可有髒汙及異物

□鎚釘式膨脹螺栓，7.5<孔徑<8
螺栓孔位置、孔徑
施 □D10mm，L80mm 膨脹螺栓，11.5<孔徑<12
工 焊接材料確認 依焊接材料管理標準
中
梁水平度需小於(L 梁跨度/700+5mm)，但
鋼構水平度檢測
不得超過 15mm

施 焊道目視檢驗 無孔隙裂縫、無凹凸，滿焊間隙>1cm
工
後 完成面 確認外觀是否有破損，潔淨
缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。
現場工程人員： 工地主任：

6 - 19
 表 6-17 水位觀測系統施工工程施工自主檢查表
編號：
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期
檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查項目 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

頻道數量至少可支援 16 個頻道。

通訊頻段支援頻率範圍 922~928Mhz。
LPWAN 閘道器站

訊號接收至少可支援 1000 個(含)以上訊號，LPWAN

現場端透過單一 LPWAN 閘道器進行通訊。

需滿足感測水位及雨量每 10 分鐘回傳一聲。
施 水位感測站 需回傳設備電池之電壓值、無線傳輸訊號強度
工 (RSSI)、水位數值、雨量數值、並將相關感測資訊
後 整合至二河局既有水情系統。

UPS 不斷電系統 確保失去外部電力時，影像仍能回傳水情中心。

1. 儀器箱及支架為 SUS304 不銹鋼材質

戶外型 CCTV 攝影
2. 接地設施
機
3. 防盜功能
設定既有錄影平台，使新設攝影機之影像可於行動
即時影像傳輸 裝置 APP、桌上型電腦客戶端軟體、水情監控網頁可
觀看影像。
缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。

現場工程人員： 工地主任：

6 - 20
 表 6-18 植生工程施工自主檢查表
編號：
工程名稱 何姓溪滯洪池新建工程
承攬廠商 鴻田營造股份有限公司
檢查地點 檢查日期
檢查時機 □施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果 ○：檢查合格 ╳有缺失需改正 /：無此檢查項目

檢查細項 檢查標準 實際檢查情形 檢查結果

種植種類、規格 □喬木 □灌木 □水生植物
來自紅火蟻發生區之苗木須提出「入侵紅火蟻檢查
有無病蟲害 合格證明書」
非來自於紅火蟻發生區者，須提出來源證明文件
施 進場或未及栽 存放於蔭涼處，並加遮蔽設施、灑水
工 種時 從苗圃移至工地後，應於 2 日內種妥。
前 根球部直徑之 2.倍為植穴挖掘直徑、
根球部厚度之 1.3 倍為植穴挖掘深度
植穴準備 回填客土: 富含有機質透水良好之壤土，且不含礫
石、泥塊、雜草根
回填基肥: 有機肥採用已發酵完全腐熟或有機堆
肥，化學肥用台肥 1 號、5 號或 43 號複合肥料
完成面植穴邊緣應與周圍土地密接。植穴表面應形
填土完成面
成一淺凹穴，以 3～5cm 深之腐熟堆肥覆蓋凹穴
種植 應將捆繩及包裹物解除。
施
工 支架與植栽固定位置應大於樹體高度三分之一以
支架固定 上，並以 70cm 固定材固定
中
支架與苗木接觸處應墊以布條或柔軟物質

噴灑草種 確認加蓋稻草蓆養護
發現乾枯、病蟲時，立即採用經政府許可之農藥進
施工 病蟲害防治 行防治
後
養護 充分澆水
缺失複查結果：
□已完成改善(改善前中後照片如附)
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.檢查標準及實際情形應具體明確(例：磚砌完成後須不透光)或量化尺寸(例：磚縫 7mm-10mm)。
2.檢查結果合格者註明○，不合格者註明╳，如無須檢查之項目，則打╲。
3.嚴重缺失、缺失複查未完成改善，應填具缺失改善追蹤表進行追蹤改善。
4.本表由工地現場施工人員實地檢查後覈實記載簽認。
現場工程人員： 工地主任：

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 表 6-19 施工品質檢(試)驗統計表
編號： -
檢試驗結果 備註欄
檢驗頻率或 (說 明 不 合 格
檢試驗 目前應 已驗 之處理情形
序號 契約應驗次 合格 所佔 不合 所佔
項 目 驗次數 次數 如 XX-XXX
數 數 ％ 格數 ％ 卷 ， NO.XX
文件)

6 - 22
 表 6-20 施工自主檢查統計表
編號： -
檢查結果 備註欄 (說
明不合格之
序號 檢查項目 頻率 處理情形如
合格數 所佔％ 不合格數 所佔％ XX-XXX 卷 ，
NO.XX 文 件 )

6 - 23