เลขที่เอกสาร / Document No.

: 01-SO23005614 วันที่ / Date : 30 Mar 2023 15:44hr

www.bangkokhospital.com ชื่อ / Patient Name : MASTERKRITTAPON SINTAVANARONG

เลขทะเบียน บมจ / PCL Registration No. 0107537000025 เลขประจำตัวผู้ป่วย / HN : 01-08-064954
เลขประจำตัวผู้เสียภาษี / Tax ID no. 0107537000025
เลขผู้ป่วยใน / AN : วันเกิด/DOB. : 22 Sep 2008

ค่ารักษาพยาบาล OPD วันที่เข้า / Admittion Date : เวลา / Time :

วันที่ออก / Discharge Date : เวลา / Time :
ใบเสร็จรับเงิน/Receipt
ใบสรุปค่ารักษาพยาบาล ห้อง / Room No. :

รายการ จำนวนเงิน ส่วนลด คงเหลือ

Description Amount Discount Net Amount
- Special Equipment 300.00 0.00 300.00
- Intraoral X-rays 400.00 0.00 400.00
- Preventive Dentistry in Children 850.00 0.00 850.00
- Nursing and Midwifery Charge 200.00 0.00 200.00
- Other Medical Charges 300.00 0.00 300.00
- Dentist Fee for Intraoral X-rays 100.00 0.00 100.00
- Dentist Fee for Preventive Dentistry in Children 750.00 0.00 750.00

Reference Document No.: "01-CO23027741"

จำนวนเงิน รวมทั้งสิ้น
Total Amount in letters Total 2,900.00 0.00 2,900.00
**TWO THOUSAND, NINE HUNDRED BAHT ONLY**
ThaiQR 2,900.00 Thai Baht
เพื่อเป็นการประกันคุณภาพของยาที่จ่ายให้แก่ผู้รับบริการ ทางศูนย์การแพทย์โรงพยาบาลกรุงเทพขอสงวนสิทธิ์ไม่รับเปลี่ยน หรือรับคืนยา
For pharmaceutical quality assurance, Bangkok Hospital Medical Center cannot provide refunds or accept any returned medications.

เอกสารนี้ออกจากระบบอัตโนมัติ จึงไม่มีลายเซ็นต์
This is a computer-generated document. No signature is required.

บริษัท กรุงเทพดุสิตเวชการ จำกัด (มหาชน) 2 ซอยศูนย์วิจัย 7 ถนนเพชรบุรีตัดใหม่ กรุงเทพ 10310 โทร 0-2310-3000 Contact Center โทร 1719 (24 ชั่วโมง)
Bangkok Dusit Medical Service PCL. 2 Soi Soonvijvi 7, New Petchburi Rd., Bangkok 10310 Thailand Tel 66-2310-3000 Contact Center โทร 1719 (24 hours)