Page 1 of 2

Date/Time
Printed By
: 19/03/2024 09:22:03
: PVR201600343 P1BKK016@06
Coverage
Member Information
Insurer : บริษัท ทพยปริะกันชีวิต จำากัด (มหาชีน) Company : บริษัท สไปกัาเซอริวิสเซส (ปริะเทศไทย) จำากัด
Name : TIPAKORN SONGBOONKAEW Citizen ID :
Other ID : 00000136-0 Staff No :5
Policy No : 000000190253088 Card No : 000000190253088
Plan : PLAN 1-แผนท 1 Period : 01/10/2023 To 30/09/2024
Visit/Admission Date : 19/03/2024
Current Currency : THB (Exchange Rate: 1.0000)

Outpatient Benefits : กรณีระบบไม่แสดงวงเงนคงเหลือใหตรวจสอบจากประวตเคลืม่ของการเกดเหตแตลืะครง (If the balance is not shown, please check from the claim history)

No Coverage Member Co-Pay Limit Balance

1 ผปวิยนอกั 500.00 Per Visit / 1 Visit Per Day 22.00 Visit Per Year
2 Labs and X-Ray 1,500.00 Per Year 1,000.00 Per Year
Remark : 1. Max limit (1) = 30 Visit Per Year

Conditions
R สภาพที่เป็นมาก่อนก่ารเอาป็ระก่นภย (Pre-existing Condition)
- คุ้มคุ้ริองโริคุ้เริอริง กัาริบาดเจำบหริอกัาริเจำบปวิย (ริวิมถึงภาวิะแทริกัซอน) ทยงมไดริกัษัาใหหายกัอนวินทกัริมธริริมปริะกันภยเริมมผลบงคุ้บ
R เงื่อนไขและขอตก่ลงื่ความคมครองื่
- ริบคุ้าใชีจำายทงหมดกัอน และเริยกัเกับภายหลง (As charge)
- คุ้มคุ้ริองคุ้าริกัษัาพยาบาลอบตเหตฉุกัเฉุน เนองจำากักัาริบาดเจำบภายในเวิลา 24 ชีวิโมงหลงจำากักัาริเกัดอบตเหต ริวิมทงกัาริริกัษัาตอเนองทเกัดขึ้นภายใน 15
วิน หลงจำากัวินทริบกัาริริกัษัาคุ้ริงแริกั
- ขึ้อตกัลงคุ้วิามคุ้มคุ้ริองผปวิยใน และ Day Case ใหคุ้วิามคุ้มคุ้ริอง คุ้าริกัษัาพยาบาลแบบผปวิยนอกัสาหริบกัาริริกัษัาตอเนองภายใน 30 วินหลงจำากัออกัจำากั
โริงพยาบาล (OPD Follow up IPD)
- สามาริถึใชีบริกัาริ TPA Care Mobile Application ได
R Telemedicine
- ใหคุ้วิามคุ้มคุ้ริอง TeleMedicine โดยเริมตงแตวินท 29/12/2020 เปนตนไป (ไมคุ้มคุ้ริอง คุ้าใชีจำายทไมเกัยวิขึ้องกับกัาริริกัษัาพยาบาล เชีน คุ้าสงยาไปริษัณีย
หริอคุ้าบริกัาริอนๆ )

*** ผลปริะโยชีนทแสดงเปนเพยงบางสวินทสามาริถึใชีสทธท ริพ. ไดเทานน ***

***The displayed balances are partial benefits according to at-hospital coverage only.***
 Page 2 of 2

Claim History : แสดงประวตเคลืม่ย้อนหลืง 365 วน (Display only 365 days of claim history)
No Main Benefit Accident Date Admission/ Visit Date Claim No. Utilization Status
1 Outpatient Benefits 09/10/2023 09/10/2023 C20231464919-02 1,066.00 Paid
2 Outpatient Benefits 10/11/2023 10/11/2023 C20231656705-02 1,497.00 Paid
3 Outpatient Benefits 24/11/2023 24/11/2023 C20231741557-02 1,908.00 Paid
4 Outpatient Benefits 15/12/2023 15/12/2023 C20231867741-02 500.00 Paid
5 Outpatient Benefits 02/01/2024 02/01/2024 C20240006195-02 1,661.00 Paid
6 Outpatient Benefits 06/01/2024 06/01/2024 C20240029647-02 1,385.00 Paid
7 Outpatient Benefits 11/01/2024 11/01/2024 C20240054438-02 1,243.00 Paid
8 Outpatient Benefits 06/03/2024 C20240335248 500.00 Approved
Total by patient : 9,760.00

Created Date : 19/03/2024 09:22:03

Created By : PVR201600343 P1BKK016@06