แนวทางดําเนินการ กรณีขอ ้ มูลไม่ผา

่ นการตรวจสอบ
สําหร ับการให้บริการ Home isolation / Community isolation
ซงึ่ จะจ่ายจาก พระราชกําหนดกูเ้ งินฯ

ประชุมชแ ้ า่ ยเพือ
ี้ จงการจ่ายค่าใชจ ่ บริการสาธารณสุขสา ํ หร ับผูป
้ ่ วยโรคโควิด 19
เพือ
่ รองร ับการเป็นโรคประจําถิน ํ หร ับผูม
่ สา ้ ส ิ ธิ UC ปี งบประมาณ 2565
ี ท

ว ันที่ 25 กรกฎาคม 2565

ฝ่ายตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
Home Isolation สายงานบริหารกองทุน
สําน ักงานหล ักประก ันสุขภาพแห่งชาติ
 ประเด็นนําเสนอ

การดําเนินงานการทบทวน การตรวจสอบก่อนจ่ายชดเชยบริการ HI/CI

กรอบระยะเวลาในการดําเนินการ ซงึ่ จะจ่ายจาก พรก.กู ้เงินฯ

แนวทางการขอทบทวน และเอกสารอ ้างอิง

 ภาพรวมการดําเนินงานการทบทวนผล การ
ตรวจสอบก่อนจ่ายชดเชยบริการ HI/CI
(ณ 17 ก.ค.65)
เริม
่ ดําเนินการตรวจสอบ โดยชแ ี้ จงแนวทางการ
ขอทบทวนผลการตรวจสอบPreaudit ติดV000-022
วันที่ 9 ตุลาคม 2564 และเริม่ เปิ ดระบบทักท ้วง
(preaudit PPFS) 10 ตุลาคม 2564 ใน statement UC
6409_OP_IP และดําเนินการตามแนวทางต่อเนือ ่ ง
จนถึงปั จจุบัน
บริการซํ้าซ ้อน Statement 6409-6412 สน ิ้ สุดการขอ
ทบทวนผลแล ้ว รายการที่ audit แล ้ว อยูร่ ะหว่างการ
ตรวจสอบผลและสง่ คืน e-claim
Statement 6501-6502 สน ิ้ สุดการขอ
ทบทวนผล 31 พฤษภาคม 2565 รายการทีย ่ ังไม่
แนบไฟล์ และยังไม่สง่ จะถือว่าไม่ประสงค์ทักท ้วง จะ
สง่ คืน e-claim ตามผล preaudit
Statement 6503-6505 สน ิ้ สุดการขอ
ทบทวนผล 20 กรกฎาคม 2565 รายการทีย ่ ังไม่แนบ
ไฟล์ และยังไม่สง่ จะถือว่าไม่ประสงค์ทักท ้วง จะสง่ คืน
e-claim ตามผล preaudit
Statement 6506_OP_01 สน ิ้ สุดการขอ
ทบทวนผล 22 กรกฎาคม 2565 รายการทีย ่ ังไม่แนบ
ไฟล์ และยังไม่สง่ จะถือว่าไม่ประสงค์ทักท ้วง จะสง่ คืน
e-claim ตามผล preaudit
 ิ้ สุดการขอทบทวน ใน Statement
ระยะเวลาสน
ซงึ่ จะจ่ายจาก พรก.กูเ้ งินฯ

Statement UC e-claim แจ้ง STM ้ PPFS (1 ว ัน)

นําขึน ิ้ สุดการขอทบทวน (15 ว ัน)
สน
6506_OP_02 4 ก.ค.65 25 ก.ค.65 8 ส.ค.65

6506_IP_01 6 ก.ค.65 25 ก.ค.65 8 ส.ค.65

6507_OP_01 21 ก.ค. 65 25 ก.ค.65 8 ส.ค.65

6507_OP_02 4 ส.ค.65 5 ส.ค.65 19 ส.ค.65

6507_IP_01 7 ส.ค.65 8 ส.ค.65 22 ส.ค.65

หมายเหตุ สน ิ้ สุดการขอทบทวน 15 วัน หลังแจ ้งใน e-Claim เมือ ่ ถึงกําหนดวันทีส ิ้ สุด รายการทีย
่ น ่ ังไม่แนบไฟล์ และยังไม่
สง่ จะถือว่าไม่ประสงค์ทักท ้วง จะสง่ คืน e-Claimตามผล preaudit
**ทงนี ้ อให้สง
ั้ ข ่ ข้อมูลท ักท้วง ไม่เกินว ันที่ 22 ส.ค.65**
 รห ัสปฏิเสธการจ่าย (Deny Code) รายการเบิก รห ัสเบิกและเอกสารหล ักฐาน
กรณี ให้บริการผูต้ ด ื้ โควิด 19 ประเภท HI/CI
ิ เชอ

Deny code ความหมาย เอกสารหล ักฐาน (เฉพาะบริการทีส ่ เบิก)

่ ง
V000 ไม่มข
ี ้อมูล Authen / Authen ไม่ถก
ู ต ้อง 1. หลักฐานการยืนยันตัวตนการรับผู ้ติดเชอ ื้ (Authen) เข ้ารับบริการ
2. เอกสารบันทึกการติดตามประเมินอาการ ตามจํานวนวันทีข ่ อเบิก
V001 เบอร์โทรรูปแบบไม่ถก ู ต ้องทําให ้ไม่สามารถ
ื้ ได ้ 3. หลักฐานการจัดอาหารตามจํานวนวันทีเ่ บิก หรือ หลักฐานการรับ
ติดต่อผู ้ติดเชอ
อาหาร
V002 มีเบอร์โทรแต่ไม่สามารถติดต่อผู ้ติดเชอ ื้ ได ้ 4. หลักฐานแสดงการจัดสง่ ยา หรือ หลักฐานการรับยาฟ้ าทะลาย
V003 เลขบัตรประชาชนไม่ตรงกับข ้อมูลที่ Authen โจร
5. หลักฐานแสดงการจัดสง่ ยา หรือ หลักฐานการรับยา Favipiravir
V004 ผู ้รับบริการตามรายชอ ื่ /เลขทีบ ่ ัตรประชาชนตามที่ 6. หลักฐานการสงั่ ซอ ื้ ทีร่ ะบุราคาอุปกรณ์
Authen แจ ้งว่าไม่เป็ นผู ้ติดเชอ ื้ โรค Covid 19 7. หลักฐานการบันทึก การดูแลด ้วยการให ้ออกซเิ จน รวมทัง้ วัน
ิ้ สุดการให ้ออกซเิ จน
V006 ผู ้ติดเชอื้ แจ ้งว่าได ้รับบริการดูแลจากหน่วยบริการ เริม ่ ต ้นและวันสน
8. รายงานผลการตรวจ Chest X-ray ทีร่ ะบุหน่วยบริการ วันที่
อืน
่ ไม่ตรงหน่วยบริการที่ Authen
ให ้บริการ
9. รายงานผลการตรวจ RT-PCR official report ทีร่ ะบุหน่วยบริการ
วันทีใ่ ห ้บริการ ตามประเภทการตรวจคัดกรองทีส ่ ง่ เบิก

25/07/65
5
 รห ัสปฏิเสธการจ่าย (Deny Code) รายการเบิก รห ัสเบิกและเอกสารหล ักฐาน
กรณีให้บริการผูต
้ ด ื้ โควิด 19 ประเภท HI/CI
ิ เชอ

Deny code ความหมาย รายการเบิก รห ัสเบิก เอกสารหล ักฐาน

V008 ผู ้ติดเชอื้ ้ไม่ได ้รับการ ื้ โรคCOVID 19 COVR05 (HI)
1.1ค่าดูแลการให ้บริการผู ้ติดเชอ 1. เอกสารบันทึกการติดตามประเมินอาการ
V009 ประเมิน และ หรือ ไม่ได ้ (ค่าติดตามประเมินอาการ และให ้คําปรึกษา COVR06 (CI) เวชระเบียน Nurse note /หลักฐานทีส ื่ สาร
่ อ
V010 รับอาหาร ตามจํานวน และค่าอาหาร 3 มือ ้ ) กับผู ้ติดเชอ ื้ ตามจํานวนวันทีเ่ บิก
V011 วันทีข ่ อเบิก 2 .หลักฐานการจัดอาหารจากหน่วยผลิต
V012 อาหารจัดสง่ ให ้ผู ้ติดเชอ ื้ ตามจํานวนวันทีเ่ บิก
1.2 ค่าดูแลการให ้บริการ (ค่าติดตามประเมิน COVR11(HI) หรือ
อาการ และให ้คําปรึกษา) COVR12(CI) 3.หลักฐานการรับอาหารของผู ้ติดเชอ ื้ /ญาติ
ทัง้ นีห
้ ลักฐานในการจ่ายอาหาร ไม่สามารถ
จ่ายเป็ นเงินสดให ้กับผู ้ติดเชอ ื้ ได ้ นับตัง้ แต่
บัดนีเ้ ป็ นต ้นไป
V013 ไม่ได ้รับ ปรอท และหรือ 2.ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ทจ ี่ ําเป็ นสําหรับ 14509 1.หลักฐานแสดงการจัดสง่ เวชภัณฑ์ ตาม
V014 อุปกรณ์ O2 sat ผู ้ป่ วยประกอบด ้วย ปรอทวัดไข ้ดิจต ิ อล ื้ ระบุชอ
รายการทีใ่ ห ้แก่ผู ้ติดเชอ ื่ ผู ้รับ และ
V015 เครือ ่ งวัดออกซเิ จนในเลือด และอุปกรณ์อน ื่ ๆที่ ราคาจัดหา หรือ
V020 จําเป็ น 2. หลักฐานการรับเวชภัณฑ์ของผู ้ติดเชอ ื้ /
ญาติตามรายการทีใ่ ห ้แก่ผู ้ติดเชอ ื้ ระบุชอ ื่
ผู ้รับ และราคาจัดหา
หมายเหตุ กรณีจัดหาเป็ นอุปกรณ์อน ื่ ที่
ไม่ใช ่ เครือ่ งวัดไข ้ และ เครือ ่ งวัด O2sat
ต ้องระบุเหตุผลการไม่ได ้จัดหาให ้
25/07/65 6
 รห ัสปฏิเสธการจ่าย (Deny Code) รายการเบิก รห ัสเบิกและเอกสารหล ักฐาน
กรณี ให้บริการผูต้ ด ื้ โควิด 19 ประเภท HI/CI
ิ เชอ

Deny code ความหมาย รายการเบิก รห ัสเบิก เอกสารหล ักฐาน

V022 ื้ ฯ
ไม่ได ้รับยาฟาวิพริ าเวียร์ 3.ค่ายาทีเ่ ป็ นการรักษาเฉพาะผู ้ติดเชอ DRUG04 1. หลักฐานแสดงการจัดสง่ ยาทีร่ ะบุชอ ื่ ผู ้รับ หรือ
3.1 ยา Favipiravir 2. หลักฐานการรับยาของผู ้ติดเชอ ื้ /ญาติ
3. หลักฐานการจัดซอื้ ยาฟาวิพริ าเวียร์
V016 ไม่ได ้รับยาฟ้ าทะลายโจร 3.2 ยาฟ้ าทะลายโจร DRUG11 1. หลักฐานแสดงการจัดสง่ ยาระบุชอ ื่ ผู ้รับ หรือ
ื้ /ญาติ
2. หลักฐานการรับยาของผู ้ติดเชอ

V017 ไม่ได ้ทํา Chest X-ray 4.ค่าบริการ Chest X-ray 08001 รายงานผลการตรวจ Chest X-Ray ในชว่ งทีใ่ ห ้บริการ
HI/CI ทีร่ ะบุวน
ั ทีช ั เจน(กรณี OPD เท่านัน
่ ด ้ )

V018 ไม่ได ้ตรวจคัดกรองซํ้า 5. ค่าบริการตรวจ RT-PCR
V019 ไม่ได ้รับบริการ oxygen 6.ค่าออกซเิ จนสําหรับผู ้ติดเชอ
ื้ ทีม
่ ี 145014
อาการเปลีย ่ นแปลง/มีความจํ าเป็ นต ้อง
ให ้ออกซเิ จนตามดุลยพินจ ิ ของแพทย์
25/07/65
PCR2G รายงานผลการตรวจ RT PCR ทีร่ ะบุหน่วยบริการสง่
PCR3G ตรวจและหน่วยตรวจ official report
โดยต ้องเป็ นการตรวจในชว่ งเวลาทีใ่ ห ้บริการ HI/CI
1.หลักฐานแสดงการจัดสง่ อุปกรณ์ oxygen หรือ
หลักฐานการรับอุปกรณ์oxygen ให ้แก่ผู ้ติดเชอ ื้ ระบุชอ ื่
ผู ้รับ (กรณี HI) หรือ
2.หลักฐานการให ้/การได ้รับออกซเิ จน ของผู ้ติดเชอ ื้
(กรณี CI) ได ้แก่ คําสงั่ แพทย์ และบันทึกพยาบาล
3. โดยระบุจํานวนวันทีเ่ ริม่ ให ้ และจํานวนวันทีส ิ้ สุด
่ น
7
การให ้บริการ
 รห ัสปฏิเสธการจ่าย (Deny Code) รายการเบิก รห ัสเบิกและเอกสารหล ักฐาน
กรณี ให้บริการผูต
้ ด ื้ โควิด 19 ประเภท HI/CI กรณีรห ัสเหมาจ่าย
ิ เชอ
(COVR14 / COVR15 / COVR16 / COVR17)
Deny code ความหมาย เอกสารหล ักฐาน
V012 ื้ ไม่ได ้รับการดูแลตามจํานวนวันทีข
ผู ้ติดเชอ ่ อ 1. เอกสารบันทึกการติดตามประเมินอาการ เวชระเบียน Nurse note
เบิก /หลักฐานทีส ื่ สารกับผู ้ติดเชอ
่ อ ื้ ตามจํานวนวันทีเ่ บิก

V008 ื้ ้ไม่ได ้รับการประเมิน ตามจํานวนวันที่ 1. เอกสารบันทึกการติดตามประเมินอาการ เวชระเบียน Nurse note

ผู ้ติดเชอ
ขอเบิก /หลักฐานทีส ื่ สารกับผู ้ติดเชอ
่ อ ื้ ตามจํานวนวันทีเ่ บิก

V009 ื้ ไม่ได ้รับอาหารตามจํานวนวันทีข

ผู ้ติดเชอ ่ อเบิก 1.หลักฐานการจัดอาหารจากหน่วยผลิตอาหารจัดสง่ ให ้ผู ้ติดเชอ ื้ ตาม
จํานวนวันทีเ่ บิก หรือ
2.หลักฐานการรับอาหารของผู ้ติดเชอ ื้ /ญาติ
ทัง้ นีห
้ ลักฐานในการจ่ายอาหาร ไม่สามารถจ่ายเป็ นเงินสดให ้กับผู ้ติด
เชอื้ ได ้ นั บตัง้ แต่บด
ั นีเ้ ป็ นต ้นไป

V015 ื้ ไม่ได ้รับอุปกรณ์ เครือ

ผู ้ติดเชอ ่ งวัด O2 sat 1.หลักฐานแสดงการจัดสง่ เวชภัณฑ์ ตามรายการทีใ่ ห ้แก่ผู ้ติดเชอ ื้ ระบุ
ชอื่ ผู ้รับ และราคาจัดหา หรือ
2. หลักฐานการรับเวชภัณฑ์ของผู ้ติดเชอ ื้ /ญาติตามรายการทีใ่ ห ้แก่ผู ้
ติดเชอ ื้ ระบุชอ
ื่ ผู ้รับ และราคาจัดหา
หมายเหตุ กรณีจัดหาเป็ นอุปกรณ์อน ื่ ทีไ่ ม่ใช ่ เครือ
่ งวัดไข ้ และ
25/07/65
เครือ่ งวัด O2sat ต ้องระบุเหตุผลการไม่ได ้จัดหาให ้ 8
 เหตุผลของการปฏิเสธการขอทบทวน

1. แนบหลักฐานถูกต ้อง แต่ไม่ครบ ตามจํานวนวันทีข ่ อเบิก

2. ไม่พบหลักฐานการสง่ อาหาร หรือ อุปกรณ์ เชน ่ บันทึกการสง่ อุปกรณ์ หรือ ภาพ
การใชอุ้ ปกรณ์ หรือ ภาพการรับ / สง่ อาหาร หรือ ตารางการสง่ อาหาร /อุปกรณ์
อย่างใดอย่างหนึง่
3. แนบเอกสารผิดคน
4. หลักฐานเอกสารบันทึกการให ้บริการ ไม่ได ้ระบุชอ ื่ สกุล หรือ เลขบัตรประชาชน
ผู ้รับบริการ
5. ให ้บริการผิดประเภทกับการขอเบิก เชน ่ บริการ HI แต่หลักฐานเป็ นการให ้บริการ
ผู ้ป่ วยในรพ. และพบบันทึกเป็ นการรักษาในแผนก ผป.ใน ของหน่วยบริการ
 แนวทางการขอทบทวน และเอกสารอ้างอิง

ลําด ับ ื
เลขหน ังสอ ลงว ันที่ เรือ
่ ง

1 ที่ สปสช.6.70 / ว36 28 เม.ย.65 ซกั ซอมความเข

2 ที่ สปสช.6.70 / ว3777
้ ้าใจแนวทางการตรวจสอบก่อนจ่ายชดเชย กรณี
การให ้บริการ Home isolation หรือ Community isolation
หรือ OP Self isolation ของหน่วยบริการในระบบหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ
1 ก.ค.65 การสง่ เอกสารเพือ ่ ทบทวนผลการตรวจสอบการให ้บริการ HI/CI
สําหรับผู ้ติดเชอ
ื้ โควิด19

คูม ื การแนบไฟล์สําหรับ Pre-audit และขอทบทวน HI/CI ที่ >> https://ppfs.nhso.go.th/ppaudit/

่ อ
 การเข้าใชง้ าน ระบบ PPFS
เข ้าโปรแกรม PPFS ของ สปสช. ผ่าน website https://ppfs.nhso.go.th/ppaudit

สามารถ download คูม ่ อ

ื การแนบเอกสารผ่านโปรแกรม PPFS
ึ ษาคูม
ขอให้ศก ่ อ
ื ก่อนดําเนินการต่าง ๆ
 การเข้าใชง้ าน ระบบ PPFS