CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN CHUYỂN PHÒNG

Kính gửi:
- Trung tâm Quản lý Ký túc xá ĐHQG – HCM;
- Phòng Công tác sinh viên;
- Ban Quản lý cụm nhà AG

Tôi tên: Phan Thị Bích Quyên Ngày sinh: 27/02/2004 Giới tính: Nữ
Sinh viên trường: Đại học Công nghệ Thông Tin MSSV: 22521224
Số CMND: 052304013382 Ngày cấp: 27/04/2022 Nơi cấp: Cục Cảnh sát quản lí
hành chính về trật tự xã hội
Hộ khẩu thường trú: Tổ 4, khu vực 4, phường Bùi Thị Xuân, TP. Quy Nhơn, tỉnh
Bình Định
Điện thoại di động: 0358749792 điện thoại nhà: không
Hiện được xếp ở tại Phòng 115 Nhà A09 Khu A Ký túc xá ĐHQG-HCM.
Có nguyện vọng chuyển phòng như sau:
- Loại phòng: Phòng 8 sinh viên
- Phòng……………Nhà E1 Khu B
(Ví dụ: Phòng 109 nhà A9, Khu A, Phần này sinh viên có thể ghi hoặc không)
- Nguyện vọng khác (nếu có): ……………………………………………….....
Tôi xin cam kết tuân thủ sự bố trí, sắp xếp chỗ ở và thực hiện đầy đủ các thủ tục
thanh toán hoặc hoàn trả các khoản tiền LPNT đối với trường hợp chuyển đổi khác loại
phòng (nếu có) theo quy định.
Trân trọng./.
Xác nhận BQL cụm nhà Tp. Hồ Chí Minh, ngày 29 tháng 7 năm 2023
Người làm đơn
Ngày nhận đơn: …./ ….. /…
(Ký, ghi rõ họ tên)