‫فرم پایش و ارزیابی دارو تاریخ پر کردن فرم ‪...........................‬نام و نام خانوادگی بیمار‪......................................

‬‬
‫شماره تماس‪................................... :‬‬
‫‪ -1‬تیواری ٍ هشکل شوا چِ تَد ؟‬

‫شرح تیواری‪:‬‬

‫‪ -2‬آیا تِ پسشک هراجعِ کردُ اید ٍ تائیدیِ ّای پسشکی از قثیل آزهایش ‪ ،‬عکس ٍ غیرُ دارید؟‬
‫‪ً -4‬دارم( )‬ ‫‪ -3‬دارم( )‬ ‫‪ -2‬خیر( )‬ ‫‪ -1‬تلِ( )‬
‫‪ -3‬چِ هدت است کِ تیوار ّستید ؟‬
‫‪ -4‬سال( )‬ ‫‪ -3‬هاُ( )‬ ‫‪ّ -2‬فتِ ( )‬ ‫‪ -1‬رٍز( )‬
‫چِ دارٍّایی استفادُ کردُ اید؟ آیا ًتیجِ آى هثثت تَدُ است ؟‬ ‫‪.4‬‬

‫‪.1‬هثثت‬ ‫‪ً -4‬تیجِ‪:‬‬ ‫‪ -3‬سٌتی‬ ‫هثثت‪:‬‬ ‫‪ً -2‬تیجِ‪:‬‬ ‫‪ -1‬دارٍّای شیویایی‪:‬‬

‫‪.1‬هٌفی‬ ‫هٌفی‪:‬‬
‫‪ -5‬آیا از ایي دارٍ تِ طَر هستقین استفادُ کردُ اید ٍ یا تِ طَر هکول ؟‬

‫‪ -2‬تِ عٌَاى هکول تِ تَصیِ پسشک خَدم‪:‬‬ ‫‪ -1‬هستقل طثق دستَالعول هرتَطِ ‪:‬‬
‫‪ -6‬درهاى شوا چٌد رٍز تِ طَل اًجاهیدُ ٍ االى در چِ ٍضعیتی ّستید؟‬

‫‪-4‬خیر‪:‬‬ ‫‪ -3‬تْتر ّستن‪:‬‬ ‫‪ -2‬خَب ّستن‪:‬‬ ‫‪ -1‬رٍز‪:‬‬

‫‪ -7‬چِ دارٍّایی تِ طَر هرتة ٍ رٍزاًِ استفادُ هیکٌید؟‬

‫دارٍی ‪:‬‬
‫‪ -8‬آیا دارای سَاتق تیواری ّای هضوي از قثیل فشار‪،‬قلة‪،‬دیاتت‪،‬سرطاى ٍ‪ ...‬داشتِ ٍ دارید؟‬

‫‪ -9‬پسشک هعالج شوا کیست؟ ٍ سَاتق تیواری شوا در کدام تیوارستاى هی تاشد؟‬

‫‪_3‬دارای سوابق میباشم( ) ومی باشم( )‬ ‫‪ _2‬بیمارستان‪:‬‬ ‫‪ -1‬دکتر‪:‬‬

‫‪ -10‬سي ‪ٍ،‬زى‪ ٍ ،‬قد شوا چگًَِ است؟‬
‫) کیلو‬ ‫‪ -3‬وزن (‬ ‫) ساوتیمتر‬ ‫‪ -2‬قد(‬ ‫) سال‬ ‫‪ -1‬سه(‬
‫‪ -11‬از چِ طریق تا ایي هرکس ٍیا دارٍ آشٌا شدُ اید؟‬

‫)‬ ‫کیلَ(‬ ‫)‬ ‫‪ٍ -3‬زى(‬ ‫)‬ ‫‪ -2‬دٍلت ٍ ّوکاراى(‬ ‫‪ -1‬دکتر( )‬

‫‪ -12‬چِ ّسیٌِ ای پرداخت ًوَدُ اید ٍ چگًَِ دارٍ را تدست آٍردُ اید؟‬

‫‪ -4‬عطاری ( )‬ ‫‪ -3‬پیک ( )‬ ‫‪ -2‬دارٍخاًِ ( )‬ ‫ریال( )‬ ‫‪-1‬‬

‫‪ -13‬آیا دارٍ را تِ کسی پیشٌْاد ٍ ارائِ کردُ اید؟ از آًْا چِ اطالعی دارید؟‬
‫‪ -3‬دٍستاى ( )‬ ‫‪ -2‬فاهیل( )‬ ‫‪ -1‬خاًَادُ( )‬
‫‪ -14‬چِ تَصیِ ّایی ترای دارٍ ٍ درهاى ٍ قیوت ٍ‪ ...‬دارید ؟‬
‫)‬ ‫) ‪ /‬دارم (‬ ‫ًدارم(‬

‫اپراتور ‪:‬‬ ‫شماره تماس ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی ‪:‬‬