LAMPIRAN 5

AGENSI SEHENTI PENGURUSAN KORIDOR

UTILITI NEGERI JOHOR DARUL TAKZIM

BORANG MAKLUMAT PERMOHONAN PERMIT

 LAMPIRAN 5

BIL. PERKARA UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1.0
Tarikh:

1.1 No.Ruj Izinlalu: Ruj. Fail:

1.2 Lokasi:
1.3 PBT Melulus: PBM:

Tempoh Izinlalu: hingga JENIS UTILITI / KEMUDAHAN

1.4
Jumlah Tempoh:
Air
2.0 SYARIKAT PELAKSANA KERJA TAPAK (Lampirkan Surat Lantikan)
2.1 Nama Syarikat: Tenaga /
2.2 Nama Pengurus: /
2.3 No. Telefon (Pej): Pembetungan

2.4 No. Telefon (H/P):

Telekomunikasi
2.5 No. Fax: -
2.6
Alamat: Gas

Lampu Isyarat
3.0 NAMA AGENSI PEMAJU / PEMILIK PENYEDIA UTILITI
3.1 Nama Syarikat:
Lampu Jalan
3.2 Alamat:

No. Telefon: Tangki Septik

3.3
Nama Pegawai:
Landskap
4.0 NAMA JURURUNDING BERTAULIAH (Sertakan Surat Lantikan)
4.1 Nama Jururunding: Lain-lain (Sila nyatakan)
4.2 ………………………
Alamat: ……………………...
……………………...
4.3 No. Pendaftaran:

No. Telefon :
4.4
Nama Pegawai:

KORIDOR INFRASTRUKTUR UTILITI NEGERI JOHOR DARUL TAKZIM

BORANG MAKLUMAT PERMOHONAN PERMIT
 LAMPIRAN 5

UNTUK KEGUNAAN
BIL. KORIDOR
PERKARA INFRASTRUKTUR UTILITI NEGERI JOHOR DARUL TAKZIM
PEJABAT
5.0 BORANG MAKLUMAT PERMOHONAN PERMIT
JALAN-JALAN YANG TERLIBAT
Nama Jalan (T/T Pegawai di tauliah )
14.0 PERAKUAN Pihak...............................................................................
Berkuasa UNTUK KEGUNAAN
Jalan KORIDOR
BIL. PERKARA Yang diwartakan /
INFRASTRUKTUR UTILITI NEGERI JarakJOHOR (M) DARUL TAKZIM
Melulus
. PEJABAT
Tidak diwartakan Nama :
5.1 SALINAN
Saya mengaku bahawa
BORANG
saya
MAKLUMAT
akan menggantirugi
PERMOHONAN PERMIT
Jawatan: kepada Pihak Berkuasa Melulus dari sebarang tuntutan
10.0 INSURANS (Sila Lampirkan)
5.2 sivil / kerugian / kerosakan harta benda / Nama kehilanganSyarikat nyawa& Cop: dan sebagainya
10.1 Tarikh:
5.3 Insurans terhadap kecederaan diri dan kerosakan harta benda
5.4 Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat piawaian dan spesifikasi kerja yang telah ditetapkan dan
No.Polisi:
10.2
14.1 Insurans
kegagalan Kerja:
berbuat demikian, Pihak Berkuasa Melulus berhak membatalkan permit ini tanpa sebarang
5.5
alasan. Pampasan Kerja:
10.3 Insurans
5.6
10.4
5.7 Lain-lain
14.2 Polisi Utiliti
Saya Agensi Berkaitan:
yang bertanggungjawab akan mematuhi apa jua arahan dari Pihak Berkuasa Melulus
5.8 KEBENARAN PELUPUSANuntuk
11.0 sekiranya diberi arahan BAHAN mengalih
BUANGAN segala (Sila aset-aset
Lampirkan) Agensi Utiliti bagi pelebaran jalan dan
5.9 sebagainya dengan kos yang ditanggung oleh pihak Agensi No. Utiliti
Permitsendiri.PTG:
11.1
5.10 Pemilik Tapak: Tarikh Sahlaku:
14.3 Kami yang bertandatangan dibawah ini bersetuju untuk mematuhi Undang-undang Kecil Kerja Di Jalan
1996 dan apa-apa terma atau syarat yang Jumlah Jarak oleh Pihak Berkuasa Tempatan atau Pihak
dikenakan
Berkuasa
6.0 MAKLUMAT
11.2 Alamat Melulus
Tapak:
CADANGAN dan KAEDAH
akan menanggung
PEMASANGAN segala kos bagi pematuhan itu. Sebagai Jurutera Professional
/ PENGOREKKAN
saya akan bertanggungjawab
Sila nyatakan Kaedah sepenuhnya keatas
Pihak Berkuasa segala rekabentuk dan perjalanan kerja-kerja tersebut.
14.4 NamaJarak Pegawai: (M)
No.Tel:
Cadangan Pemasangan Melulus
6.1
11.3 Syarikat Pelaksana Kerja Tapak: Syarikat Penyedia Utiliti:
6.2
6.3
14.5
12.0
6.4 SENARAI JENTERA YANG TERLIBAT
6.5 :
Nama Jentera
(T/T Pegawai & Kegunaan
di tauliah ) Bilangan
(T/T Pegawai Jentera di tauliahBerat:
)
6.6 ............................................................................... ...............................................................................
12.1 . .
6.7 Nama :
12.2 Nama :
6.8 Jawatan: Jawatan:
12.3 Jentera Ringan:
6.9 Nama Syarikat & Cop: Nama Syarikat & Cop:
12.4
6.10 Tarikh: Tarikh:
12.5 Jumlah Jarak
14.6 Syarikat Jururunding: Koridor Utiliti (Johor) Lain-lain: Sdn Bhd:
12.6
7.0 JANGKAAN TEMPOH PELAKSANAAN / DIPOHON
12.7
Kerja Bermula:
(T/T Pegawai di tauliah )
12.8 ...............................................................................
12.9 .
Nama : Ir Chan Chee Seng
Kerja Berakhir:
7.1
13.0 SENARAI
Jawatan:PengarahPEKERJA Urusan TAPAK YANG TERLIBAT
Nama Syarikat & Cop:
Nama Pekerja No. Kad Pengenalan Jawatan
Tarikh:
Jumlah Tempoh:
13.1
Pengurusan:
13.2
8.0
13.3 JADUAL KERJA (Agensi Utiliti / Pemaju)
dilampiran I
13.4 Warganegara:
9.0 PELAN INFRASTRUKTUR UTILITI YANG DISAHKAN (Pemohon)
13.5 dilampiran II Bukan Warganegara:
13.6
13.7
13.8
13.9