KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU

w Międzynarodowym Sympozjum dla Instrumentów Dętych „Sztuka wykonawstwa

partii orkiestrowych” 16 -17.12. 2023 w Łodzi

APPLICATION FORM
for the International Symposium for Wind Instruments "The Art of Performing
Orchestral Parts" 16 -17.12. 2023 in Lodz, Poland

należy wypełnić czytelnie DRUKOWANYMI literami / to be filled in legibly in CAPITAL letters

Imię i nazwisko uczestnika:

Name of the participant
Typ uczestnictwa Nauczyciel/teacher student/uczeń/student
Type of participation profesjonalista/pro
Instrument
Instrument
Data uczestnictwa 16.12 17.12
Date of participation 16-17.12
Data urodzenia
Date of birth
Nazwa szkoły/uczelni
Name of school

Zgłaszam chęć udziału w zajęciach Tak/Yes Nie/No

indywidualnych
I declare my willingness to participate
in individual classes
Imię i nazwisko nauczyciela
u którego chciałbym/chciałabym mieć
lekcję
Name of the teacher with whom
I would like to have lesson
Zgłaszam chęć udziału w koncercie w Tak/Yes Nie/No
formie audycji do orkiestry 17.12. o
godz. 19.00
I am willing to participate in the
concert in the form of an audition to
the orchestra on 17.12. at 7 p.m.
Proponowany Program
Suggested program

Adres e-mail
E-mail Address
Numer telefonu
Phone number

……………………………………………………………………………………………….......

Data i podpis uczestnika / opiekuna

Date and signature of participant/ carer

Strona 1 z 3
Załącznik nr 1

Imię i nazwisko uczestnika / Name of the participant

……………………………………………………….…………………………………………………...
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich lub mojego dziecka /osoby pozostającej
pod moją opieką w celu organizacji i przeprowadzenia Międzynarodowym Sympozjum dla Instrumentów
Dętych „Sztuka wykonawstwa partii orkiestrowych” 16 -17.12. 2023 w Łodzi przez Akademię Muzyczną w
Łodzi we współpracy z Fundacją „Muzyka do Potęgi”.
I consent to the processing of my or my child's / the person under my care's personal data for the
purpose of organizing and conducting the International Symposium for Wind Instruments "The Art of
Performing Orchestral Parts" 16 -17.12. 2023 in Łódź by the Academy of Music in Łódź in
cooperation with the "Music to the Power" Foundation.

………………………………………….………………………………………………………………...
data i miejscowość czytelny podpis/ podpis rodzica/opiekuna prawnego
date and place legible signature/ signature of parent/carer

Wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym rozpowszechnianie mojego wizerunku (wizerunku mojego

dziecka / osoby pozostającej pod moją opieką), który będzie zarejestrowany w ramach
Międzynarodowego Sympozjum dla Instrumentów Dętych „Sztuka wykonawstwa partii orkiestrowych”
organizowanego w dniach 16 -17.12. 2023 w Łodzi przez Akademię Muzyczną w Łodzi we współpracy
z Fundacją „Muzyka do Potęgi”.
I agree to the processing, including dissemination, of my image (the image of my child / person under
my care), which will be recorded as part of the International Symposium for Wind Instruments "The
Art of Performing Orchestral Parts" organized on 16 -17.12. 2023 in Lodz by the Academy of Music
in Lodz in cooperation with the with the "Music to the Power" Foundation.

………………………………………….………………………………………………………………
data i miejscowość czytelny podpis/ podpis rodzica/opiekuna prawnego
date and place legible signature/ signature of parent/carer

Strona 2 z 3
KLAUZULA INFORMACYJNA
DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie
danych) (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, str. 1) – dalej RODO, informujemy, że:
1.Administratorem Danych Osobowych uczestników sympozjum jest Akademia Muzyczna w Łodzi oraz
Fundacja „Muzyka do Potęgi” z siedzibą w Wiśniowej Górze ul. Tyrolska 3a, kod: 95-020 Wiśniowa,
reprezentowana przez Prezesa Fundacji. Kontakt z Administratorem: telefon: +48 609888068 adres
e-mail:ewelina.zawislak1@gmail.com
2.Państwa dane osobowe przetwarzane będą:
a) w celu organizacji i przeprowadzenia sympozjum oraz w mediach - na podstawie Państwa dobrowolnej zgody
-art. 6 ust. 1 lit. a RODO;
b) w celu archiwizacyjnym, gdyż jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na
administratorze – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO;
c) w celu obrony przed roszczeniami lub dochodzeniem roszczeń w związku z realizacją sympozjum jeśli takie
nastąpią, co jest naszym prawnie uzasadnionym interesem – zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. f RODO.
d) w celu dokumentacji i promocji sympozjum – na podstawie odrębnej dobrowolnej zgody na przetwarzanie
wizerunku oraz udzielonej na podstawie art. 81.ust 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskimi prawach
pokrewnych.
3.Odbiorcami Państwa danych będą osoby upoważnione przez Administratora do przetwarzania danych
osobowych, jurorzy konkursu, podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie stosownych
przepisów prawa oraz na mocy wiążących umów.
W związku z korzystaniem przez Administratora z mediów społecznościowych odbiorcą mogą być właściciele
tych portali a w związku z tym dane mogą być przekazane do państw trzecich.
4.Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez czas niezbędny do realizacji celu, dla którego zostały zebrane,
a po tym czasie przez okres wymagany odrębnymi przepisami prawa, m.in. przez okres archiwizacyjny – 5
pełnych lat po zakończeniu sympozjum.
5.Mogą Państwo żądać od Administratora dostępu do swoich danych, ich sprostowania, przenoszenia i usunięcia
oraz ograniczenia przetwarzania. Zakres każdego z ww. praw oraz sytuacje, w których można z nich skorzystać
wynikają z przepisów prawa.
6.W przypadku wyrażenia zgody, przysługuje Państwu prawo cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w
dowolnym momencie, co nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie
zgody przed jej cofnięciem.
7.Mają Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają, iż
przetwarzanie Państwa danych osobowych narusza przepisy RODO.
8.Podanie przez Państwa danych osobowych w celach opisanych w ust. 3 lit. a-niniejszej klauzuli jest niezbędne
do udziału w Sympozjum. W pozostałych celach jest dobrowolne.

Strona 3 z 3