……………………………..

(imię i nazwisko)

…………………………….
(miejsce zamieszkania)

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Akademię

Muzyczną im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu z siedzibą przy pl. Jana Pawła II nr 2, 50-
043 Wrocław (dalej "Akademia") do celów związanych ze świadczeniem usług
edukacyjnych - prowadzeniem studiów i organizacją procesu dydaktycznego w Akademii.
Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Akademię jako Administratora danych,
że:
1) posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia,
ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody
w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego
dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
2) podane dane będą przetwarzane m.in. na podstawie obowiązujących przepisów
o ochronie danych osobowych i zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego
i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w
związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE oraz ustawy z dnia 20 lipca 2018 r.
Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 574);
3) dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych Akademii: adres – Akademia
Muzyczna im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu pl. Jana Pawła II nr 2 (pok.022), 50-043
Wrocław, adres e-mail: iod@amkl.edu.pl;
4) przetwarzanie moich danych osobowych jest warunkiem niezbędnym do wykonywania
przez Akademię na moją rzecz usług edukacyjnych - prowadzenia studiów; podanie
moich danych osobowych jest dobrowolne, jednak w przypadku odmowy ich podania
nie będzie możliwe;
5) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celach związanych z przebiegiem
i realizacją studiów, z ewentualnym dochodzeniem należności związanych z
odbywanym/odbytym kształceniem, a także archiwizacją, wypełnianiem obowiązków
prawnych ciążących na Akademii oraz informowaniem mnie o działalności kulturalnej i
oświatowej Akademii;
6) moje dane osobowe mogą być przekazywane następującym podmiotom:
a) podwykonawcom w związku ze zleconymi przez Akademię działaniami
realizowanymi w imieniu Akademii w celu świadczenie usług edukacyjnych –
prowadzenia studiów;
b) firmom kurierskim i pocztowym, które będą dostarczać do mnie przesyłki,
c) podmiotom świadczącym na rzecz Akademii pomoc prawną i zastępstwo
procesowe,
d) podmiotom zajmującym się obsługą informatyczną administratora danych,
e) podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa;
7) moje dane osobowe zawarte w dokumentacji przebiegu studiów, takie jak imiona i
nazwisko, data i miejsce urodzenia, numer PESEL, a w przypadku jego braku
nazwa i numer dokumentu tożsamości, adres zamieszkania oraz adres do
korespondencji, i dane zawarte w dokumencie potwierdzającym tożsamość
przechowuje się w archiwum administratora przez okres 50 lat, zgodnie z
obowiązującymi przepisami;
8) okres przetwarzania moich danych osobowych, które nie są zawierane w dokumentacji
przebiegu studiów uzależniony jest od celu, w jakim dane będą przetwarzane i
będzie obliczony w oparciu o następujące kryteria:
a) okres świadczenia na moją rzecz usług edukacyjnych przez Akademię,
b) okres, który będzie niezbędny do dochodzenia przez Akademię ochrony jej
zasadnych interesów, w tym w szczególności interesów ekonomicznych, przy
uwzględnieniu prawnych możliwości ich dochodzenia przez Akademię,
9) mam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu
Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), gdy uzna, iż
przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia
o ochronie danych.

Wrocław, dnia…….…… ……………….

…………………………………
(czytelny podpis)

Wyrażam / nie wyrażam* zgodę/zgody na przetwarzanie przez Akademię

Muzyczną im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu moich danych osobowych w postaci
numeru telefonu komórkowego oraz prywatnego adresu e-mail dla celów związanych z
organizacją procesu dydaktycznego, wykonywaniem czynności administracyjnych i
kontaktu ze mną jako studentem.

Wrocław, dnia…….…… ……………………………………

(czytelny podpis studenta)

Wyrażam / nie wyrażam* zgodę/zgody na umieszczanie na tablicach ogłoszeń na

terenie Akademii Muzycznej im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu informacji dotyczących
organizacji studiów zawierających moje imię i nazwisko.

Wrocław, dnia…….…………….. ……………………………………

(czytelny podpis studenta)

*niepotrzebne skreślić
………………………….
(imię i nazwisko )

………………………….
………………………….
………………………….
(miejsce zamieszkania)

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, iż znane mi są przepisy prawa obowiązujące w Akademii

Muzycznej im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu zwanej dalej „Akademią”,
a w szczególności ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (t.j.
Dz. U. z 2022 r. poz. 574), Statutu Akademii Muzycznej im. Karola Lipińskiego we
Wrocławiu, Regulaminu Studiów Akademii Muzycznej im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu
oraz Kodeksu Etyki Studenta Akademii Muzycznej im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu
i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

Wrocław, dnia………………..
…………………………
czytelny podpis

Ponadto oświadczam, iż wyrażam nieodpłatną, nieograniczoną czasowo i terytorialnie

zgodę na:
1) wykonywanie zdjęć i nagrań z moim wizerunkiem w związku ze studiami
w Akademii, ich obróbkę, powielanie i wykorzystywanie w zakresie pól
eksploatacji określonych w pkt. 2 niniejszego oświadczenia, do celów
promocyjnych
i archiwizacyjnych Akademii, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania,
2) wykorzystanie przez Akademię utworów mojego autorstwa lub moich
artystycznych wykonań powstałych lub utrwalonych w związku z moimi studiami
w Akademii do celów dydaktycznych, promocyjnych i archiwizacyjnych Akademii,
na następujących polach eksploatacji:
a) w zakresie utrwalania i zwielokrotniania – utrwalanie i zwielokrotnianie
dowolnie wybraną techniką egzemplarzy zawierających utwór lub artystyczne
wykonanie, w tym zapisu magnetycznego, optycznego oraz techniką cyfrową,
w tym także na kartach przenośnej pamięci, na innych nośnikach
umożliwiających eksploatację i montaż przy użyciu komputera, w
urządzeniach mobilnych, przez wprowadzanie do pamięci ROM lub innego
rodzaju pamięci komputera i do sieci multimedialnej, zarówno całości jak
również poszczególnych fragmentów,
 b) w zakresie obrotu egzemplarzami, na których utwór lub artystyczne
wykonanie utrwalono - wprowadzanie do obrotu, użyczenie lub najem
oryginału albo egzemplarzy,
c) w zakresie rozpowszechniania utworów i artystycznych wykonań w sposób
inny niż określony w lit. b - publiczne wykonanie, wystawienie, nadawanie,
reemitowanie (niezależnie od systemu, standardu i formatu) oraz odtwarzanie,
a także publiczne udostępnianie utworu lub utrwalenia artystycznego
wykonania w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w
czasie przez siebie wybranym (w tym
w Internecie, na stronie internetowej Akademii i jej profilach w serwisach
społecznościowych, sieciach wewnętrznych typu Intranet, serwisach
streamingowych typu YouTube).

………………………………….……
czytelny podpis

Wrocław, dnia …………………………………………..