เอกสารหมายเลข 1

แบบบันทึกข้อมูลพนักงานและบุคคลที่เกี่ยวข้อง ในสถานประกอบการ
ชื่อสถานประกอบการ.....................................................................................
***โปรดเก็บข้อมูลไว้ที่สถานประกอบการ เพื่อแสดงต่อเจ้าหน้าที่***

ประเมิน
ได้รับวัคซีน ผลตรวจ การปฏิบัติ
วัน/ ลำ ตำแหน่ง/ หมายเลข TST หมายเห
ชื่อ - สกุล ครบ ATK ตาม UP-
เดือน/ปี ดับ หน้าที่ โทรศัพท์ หรืออื่น ตุ
ตามเกณฑ์ เป็ นลบ DMHTA
ๆ
 -2-

ลงชื่อ ...............................................................
.............. ผู้จัดทำ
ตำแหน่ง
.......................................................................