เอกสารหมายเลข 3

แบบบันทึกข้อมูลลูกค้า/ผู้มาใช้บริการ ในสถานประกอบการ
ชื่อสถานประกอบการ.....................................................................................
***โปรดเก็บข้อมูลไว้ที่สถานประกอบการ เพื่อแสดงต่อเจ้าหน้าที่***

ได้รับวัคซีน ผลตรวจ ประเมิน

วัน/ ลำ หมายเลข
ชื่อ - สกุล ครบ ATK TST หมายเหตุ
เดือน/ปี ดับ โทรศัพท์
ตามเกณฑ์ เป็ นลบ หรืออื่น ๆ
 -2-

ลงชื่อ ...............................................................
.............. ผู้จัดทำ
ตำแหน่ง
........................................................................