You are on page 1of 1

KOMITE PPI

LEMBAR MONITORING FIVE MOMENT DENGAN ENAM LANGKAH CUCI TANGAN


Bulan /Tahun :
Sampling : RUANG/UNIT :
Ket :
TGL RESP SEBELUM KONTAK P. SETELAH KONTAK P. SEBELUM TINDAKAN ASEPTIK SETELAH KONTAK CAIRAN TUBUH SETELAH KONTAK LINGK. P. %
fm
TT PT SJ PJ PIJ UJ TT PT SJ PJ PIJ UJ TT PT SJ PJ PIJ UJ TT PT SJ PJ PIJ UJ TT PT SJ PJ PIJ UJ RESP : Responden

TT : Telapak Tangan
PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN
PT : Punggung
PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN Tangan
SJ : Sela-sela Jari
PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN
PJ : Punggung Jari
PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PIJ : Pangkal Ibu Jari
UJ : Ujung Jari
PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN

PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN

PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN

PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN

PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN

PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN

IPCLN

……………………)

You might also like