WPEKST22Aug9034507

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

EKSTERNAL

GI 150kV CIBADAKBARU
PEMELIHARAAN ROW SUTT 150kV PHICON-CBDRU,
Pekerjaan :
SUTT 150kV SLKRU-BGBRU+CBDRU ULTG SUKABUMI
SPAN SUTT 150kV PHICON-CBDRU #017, SPAN SUTT
Lokasi :
150kV SLKRU-BGBRU+CBDRU #071,079, 080, 081, 090
Tanggal : 22 Agustus 2022 s/d 04 September 2022
Pelaksana : PT DUTA MITRA LESTARI

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT BOGOR
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : WPEKST22Aug9034507
PERUSAHAAN : PT DUTA MITRA LESTARI
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : PEMELIHARAAN ROW SUTT 150kV PHICON-CBDRU, SUTT 150kV SLKRU-BGBRU+CBDRU ULTG
SUKABUMI
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ________________________________ YA / TIDAK ____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT DUTA MITRA LESTARI
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY PT DUTA MITRA LESTARI

LOKASI/AREA KERJA : UPT BOGOR, GI 150kV CIBADAKBARU

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN

1 Yuliyana Direktur Utama
JOB DIRECTOR

PENGAWAS PEKERJAAN
2 Hersudiana Resmana Staff Oprasional
JOB SUPERVISOR

PENGAWAS K3
3 Bambang Tri Jayanto Staff K3
SAFETY SUPERVISOR
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT BOGOR
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

PEMELIHARAAN ROW SUTT 150kV PHICON-CBDRU, SUTT 150kV SLKRU-

Nama Pekerjaan :
BGBRU+CBDRU ULTG SUKABUMI
Tanggal : 22 Agustus 2022 s/d 04 September 2022
UNIT : UPT BOGOR
LOKASI : GI 150kV CIBADAKBARU

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

Koordinasi yang aktif dengan SPV JARGI
Koordinasi dengan SPV JARGI
1 Salah lokasi terkait, dan pastikan lokasi tepat pada
terkait
titik tujuan pelaksanaan
Patuhi protocol keamanan COVID mulai
Briefing mengenai K3, SOP,
2 Terpapar COVID-19 dari jaga jarak, selalu menggunakan
dan protocol COVID
masker, dan sedia hand sanitizer
Tertimpa, jatuh dari
Gunakan alat pelindung diri (APD) yang
ketinggian, terkena
Proses penebangan / lengkap, tetap berhati-hati, patuhi
3 benda tumpul,
pemangkasan protocol k3, dan utamakan keselamatan
terkena benda
kerja
tajam

SPV GARDU
Dianalisa : (KOSIM) (..........................)
INDUK
Oleh

Diperiksa : PENGAWAS K3 (BAMBANG TRI JAYANTO) (..........................)

Oleh

MULTG ULTG
: (ANDI ARTHA KUSUMA)
Disetujui SUKABUMI
( )
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT BOGOR
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 2 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Helm 6
2 Wearpack 6
3 Sepatu Panjat 2
4 Lanyard 2
5 Sarung Tangan 6
6 Masker Gas 6
7 Sepatu Safety 4
8 Kotak P3K 1

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana Pekerjaan
1
telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang akan
2
terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas SPV GARDU

Pengawas K3
Pekerjaan INDUK

(Hersudiana (BAMBANG TRI (KOSIM )

Resmana) JAYANTO)
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT BOGOR
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED

1 GIYONO

2 SUPRIYANTO

3 MADI

4 AZUM

TANGGAL DIMULAI : 22 Agustus 2022 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 04 September 2022 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami berkomitmen untuk :

Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.Pengawas K3 wajib
memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm berwarna hijau dan wajib melakukan
pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai
pembatas daerah Aman untuk lokasi yang dikerjakanPengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing /
Tool box meeting untuk menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.Petugas yang melakukan
pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti
maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv Gardu Induk)Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak
PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).Pengawas K3
atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan
norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK
BOLEH dirangkap oleh 1 orangApabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab
terhadap seluruh kerugian.

22 Agustus 2022
MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

(KOSIM) (ERLANGGA RIZKY RAMADHAN)

(RUDI WAHONO)
MUPT BOGOR
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT BOGOR
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

22 Agustus 2022

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(KOSIM) (ERLANGGA RIZKY RAMADHAN)

(RUDI WAHONO)
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT BOGOR
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 3
GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

22 Agustus 2022
CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(RUDI WAHONO) (KOSIM) (ERLANGGA RIZKY RAMADHAN)

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT BOGOR
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 2 dari 8

LOKASI : UPT BOGOR, GI 150kV CIBADAKBARU

Penilaian Penilaian
Awal Akhir
No Kegiatan / Fasili Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Risiko Penanggung Jawab
Kon Ke T Kon Ke
TR
s m R s m
Koordinasi yang aktif dengan SPV JARGI terkait, dan
1 Koordinasi dengan SPV JARGI terkait Salah lokasi Cedera ringan 2 D L 1 E L Hersudiana Resmana
pastikan lokasi tepat pada titik tujuan pelaksanaan
Patuhi protocol keamanan COVID mulai dari jaga
Briefing mengenai K3, SOP, dan protocol
2 Terpapar COVID-19 Perawatan medis 2 C M jarak, selalu menggunakan masker, dan sedia hand 1 D L Hersudiana Resmana
COVID
sanitizer
Gunakan alat pelindung diri (APD) yang lengkap,
Tertimpa, jatuh dari ketinggian, terkena benda tumpul,
3 Proses penebangan / pemangkasan Perawatan medis, Satu kematian 3 D M tetap berhati-hati, patuhi protocol k3, dan utamakan 2 D L Hersudiana Resmana
terkena benda tajam
keselamatan kerja

Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
Mengetahui
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.

22 Agustus 2022

Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(ERLANGGA RIZKY RAMADHAN)

(ANDI ARTHA KUSUMA) (ARDA SANJAYA BRAMANTARA)

SERTIFIKAT K3
LAMPIRAN SPK