No.

Serahan Bless :BL22023000435

KPDN/CSA/MBR-1/2013

KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI

DAN HAL EHWAL PENGGUNA

PERMOHONAN LESEN BARANG-BARANG KAWALAN BERJADUAL

(PERATURAN-PERATURAN KAWALAN BEKALAN 1974)
ARAHAN PENTING: Sila baca panduan permohonan sebelum mengisi borang ini.

BAHAGIAN A : MAKLUMAT LESEN YANG DIPOHON

(Sila Tandakan X dalam petak yang berkenanan)

1. JENIS PERMOHONAN

(a) Baru

(b) Pembaharuan (No. Lesen : Tarikh Lesen : Dari : Hingga : )

Perubahan had kuantiti simpanan/ alamat perniagaan/ alamat stor/ jenis barang kawalan
(c)
(No. Lesen: Tarikh Lesen : Dari : Hingga : )

2. JENIS LESEN

2.1 MENGILANG

(a) Petrol (RON 95) (b) Petrol (RON 97) (c) Petrol (RON 100)

(d) Diesel (Euro 2M) (e) Diesel (Euro 5) (f) Gas Petroleum Cecair

(g) Minyak Tanah (h) Tepung Gandum (i) Gula

Bar Bulat Keluli

(j) Minyak Masak (k) Baja (l)
Lembut

(m) Simen (n) Roti

2.2 BORONG

(a) Petrol (RON 95) (b) Petrol (RON 97) (c) Petrol (RON 100)

(d) Diesel (Euro 2M) (e) Diesel (Euro 5) (f) Gas Petroleum Cecair

(g) Minyak Tanah (h) Tepung Gandum (i) Gula

Bar Bulat Keluli

(j) Minyak Masak (k) Baja (l)
Lembut

(m) Simen (n) Ayam (o) Diesel Bunkering

Bawang Besar/
(p) Bawang Merah/
Bawang Putih

2.3 RUNCIT

(a) Gula (b) Minyak Masak (c) Petrol (RON 95)

(d) Petrol (RON 97) (e) Petrol (RON 100) (f) Tepung Gandum

(g) Gas Petroleum Cecair (h) Diesel (Euro 2M) (i) Diesel (Euro 5)

Generated at 23/03/2023 11:16 AM Page 1 of 7

BAHAGIAN B : MAKLUMAT PERNIAGAAN/SYARIKAT

1.
NAMA DAN ALAMAT PERNIAGAAN/SYARIKAT :

PALMA TRADING

KAMPUNG TANJUNG KAPOR

POSKOD : 9 1 3 0 8 BANDAR : SEMPORNA

2.
ALAMAT SURAT-MENYURAT :

PALMA TRADING

PETI SURAT 5

KAMPUNG TANJUNG KAPOR

POSKOD : 9 1 3 0 8 BANDAR : SEMPORNA

3. SPA/2022/9280
NO PENDAFTARAN PERNIAGAAN/ SYARIKAT :

4. 0143699121 0143699121
NO TEL : NO HP : NO FAKS :

5.
ALAMAT STOR DAN JUMLAH HAD KUANTITI SIMPANAN YANG DIPOHON :

Nama Barang Kuantiti (kg/liter) Alamat Stor

KAMPUNG TANJUNG KAPOR, 91308, SEMPORNA,

Minyak Masak 3.50(MT)
SABAH

BAHAGIAN C : MAKLUMAT SYARIKAT PEMBEKAL

(Bagi pengilang-pengilang namakan bahan-bahan mentah yang digunakan)

Nama Barang/Bahan Mentah Nama dan No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan

serta Alamat Pembekal

Minyak Masak RIMBUNAN HASIL SDN. BHD. - 794220-V

LOT 3-1 & LOT 3A-1 A290, JALAN DAM BARU, OFF MILE 1
1/2, JALAN DAM, 91100, LAHAD DATU, SABAH, MALAYSIA
BAHAGIAN D : PINDAAN
(Sila tandakan X dalam petak yang berkenaan)

(a) PERUBAHAN HAD KUANTITI

BIL JENIS BARANG HAD KUANTITI HAD KUANTITI

SIMPANAN SIMPANAN
LAMA BARU

Sebab perubahan :

(b) PERUBAHAN ALAMAT PERNIAGAAN / ALAMAT STOR

ALAMAT PERNIAGAAN ALAMAT STOR

LAMA
BARU

(c) PERUBAHAN JENIS BARANG KAWALAN

HAD KUANTITI HAD KUANTITI

JENIS BARANG LAMA JENIS BARANG BARU
SIMPANAN LAMA SIMPANAN BARU
BAHAGIAN E : BUTIR-BUTIR LESEN/KELULUSAN DARIPADA JABATAN/AGENSI BERKAITAN
(Sila sertakan salinan yang disahkan)

Jenis Kelulusan Rujukan

1. Kelulusan Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia

2. Kelulusan Pihak Berkuasa Tempatan/Majlis Kerajaan Tempatan

No. Rujukan : SPA/2023/182

No. Lesen : SPA/2022/9280

Tarikh Luput : 31/12/2023

3. Kebenaran di bawah Akta Kemajuan Petroleum 1974 (PDA)

4.

BAHAGIAN F : PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat dan salinan dokumen-dokumen yang
diberikan dalam borang ini adalah sah, betul dan benar. Pihak KPDNHEP BERHAK untuk MENOLAK
PERMOHONAN atau sekiranya lesen telah diluluskan, pihak KPDNHEP juga berhak MEMBATALKAN
LESEN tersebut sekiranya didapati maklumat atau salinan dokumen-dokumen yang diberikan untuk
permohonan ini adalah palsu.

Saya tidak akan melibatkan diri kami dalam mana-mana amalan rasuah dengan mana-mana pihak yang
terlibat sama ada secara langsung atau tidak langsung berkaitan dengan permohonan saya ini.

..................................................................................
Tandatangan Pemohon & Cap Syarikat/Perniagaan

: NUR HASMIRA BINTI HASBULLAH

Nama ..................................................................................

: 930413126244
No. K/P ..................................................................................

: OWNER
Jawatan ..................................................................................

: 2023-01-05
Tarikh ..................................................................................
LAMPIRAN SYARAT-SYARAT KHAS

Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membaca, memahami dan bersetuju dengan syarat-syarat
khas yang dinyatakan seperti berikut:

SYARAT-SYARAT KHAS BAGI PEMBORONG MINYAK MASAK SELAIN DARIPADA MINYAK BABI
1. Pemegang Lesen Ini Adalah Dilarang Daripada Mengedar Atau Ada Dalam Milik Atau Kawalannya
Minyak Masak Dalam Tin-Tin Atau Bekas-Bekas Terpakai Atau Yang Mempunyai Tanda-Tanda Yang
Ianya Telah Terpakai Oleh Mana-Mana Kilang Minyak Masak Bagi Tujuan Untuk Jualan Atau Edar
Kepada Pengguna.
2. Pemegang Lesen Ini Adalah Dilarang Di Premisnya, Daripada Menyimpan Atau Ada Dalam Milik Atau
Kawalannya Tin-Tin Atau Bekas-Bekas Terpakai Yang Telah Digunakan Untuk Mengisi Minyak Babi
Atau Yang Mempunyai Tanda-Tanda Yang Boleh Disyaki Sebagai Telah Digunakan Untuk Mengisi
Minyak Babi.
3. Pemegang Lesen Ini Tidak Dibenarkan Meletakkan Label, Tag, Atau Tanda Yang Menunjukkan Kuantiti
Minyak Masak Dalam Apa-Apa Bungkusan Selain Daripada Berat MINIMUM Dalam Unit Metrik.
4. Pemegang Lesen Ini Tidak Dibenarkan Membungkus Apa-apa Kuantiti Minyak Masak bagi Maksud
Jualan Runcit, Membekal atau Menawar Untuk Membekalkan Minyak Masak Bagi Maksud Jualan Runcit
Dalam Apa-apa Saiz Pembungkusan Selain Daripada Saiz-Saiz 500gram, 1Liter(L), 1Kilogram(kg), 2kg,
3kg, 5kg Dan 17kg.
5. Pemegang Lesen Ini Hendaklah Mempamerkan Lesen Di Tempat Yang Mudah Dilihat Di Dalam Premis
Perniagaan.
6. Pemegang Lesen Ini Hendaklah Merujuk Dan Mendapat Kelulusan Daripada Kementerian Perdagangan
Dalam Negeri Dan Hal Ehwal Pengguna Sebelum Menaikkan Harga Minyak Masak.
7. Pemegang Lesen Ini Hendakhlah Mematuhi Apa-Apa Arahan Yang Dikeluarkan Oleh Pengawal Bekalan
Malaysia Atau Pegawai-Pegawai Bekalan Di Bawah Akta Kawalan Bekalan 1961, Berkenaan Dengan
Pembekalan Minyak Masak.
BAHAGIAN G : SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN

Tandakan ( )
sekiranya dokumen disertakan
Bil Dokumen
Untuk kegunaan Untuk kegunaan
Pemohon KPDNHEP
sahaja

1 Pendaftaran Perniagaan / Syarikat Daripada Suruhanjaya Syarikat

Malaysia (SSM) / Perakuan Pendaftaran Koperasi Daripada Suruhanjaya
Koperasi Malaysia (SKM) / Dokumen Penubuhan Di Bawah Akta
Parlimen Atau Kementerian Masing - Masing

2 Lesen Pihak Berkuasa Tempatan/ Majlis(PBT)

3 Surat Sokongan Daripada Pembekal Yang Terkini

4 Kebenaran Di Bawah Akta Kemajuan Pertoleum 1974 (PDA) Daripada

Kementerian Perdagangan Dalam Negeri dan Hal Ehwal Pengguna
(KPDNHEP) (Jika berkenaan)

5 Surat Sokongan Jabatan Laut atau/ dan Lembaga Pelabuhan Mengenai

Kesesuaian Tempat Perniagaan, Stor Simpanannya Dan Kuantiti Yang
Dibenarkan Dari Segi Keselamatan (Jika Berkenaan)

6 Laporan Naziran/Surat sokongan SKM (Jika Berkenaan)

7 Butiran kapal/ sijil pemeriksa kapal-kapal/ dokumen lain yang berkaitan

bagi membuktikan muatan kapal

BAHAGIAN H : ULASAN KETUA CAWANGAN (UNTUK CAWANGAN SAHAJA)

Permohonan ini disokong / tidak disokong

Catatan (sekiranya ada) :

...........................................................................................................................................................................................
..

...........................................................................................................................................................................................
..

...........................................................................................................................................................................................
..

Tandatangan : ...........................................................................

Nama dan cap jawatan : ...........................................................................

Tarikh : ...........................................................................

Borang ini dijana oleh komputer. Tiada tandatangan dan cap syarikat/perniagaan diperlukan.
BAHAGIAN I : SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN

1. PENGESAHAN PERMOHONAN 2. KELULUSAN PERMOHONAN

Permohonan disokong Permohonan diluluskan

Permohonan tidak disokong Permohonan ditolak

Catatan : Catatan :

................................................................................ Permohonan diluluskan bagi tempoh satu (1)

. tahun.

................................................................................
. ...............................................
................................................................................ T/Tangan Pegawai Pelulus
.

Nama : MUHAMAD ASYRAF BIN AHMAD TERMIMI

............................................... Tarikh : 21/03/2023
T/Tangan Pegawai Pengesah

Nama : ................................................................

Tarikh : ................................................................