You are on page 1of 2

D.

/
Dª…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………………………… jauna/andrea
…..
…………………………………… NAN zenbakiarekin,
con D.N.I…………………………………… y dirección ……………………………………………………………………….
en C/………………………………………………………….. helbidearekin eta …………………………………………
en calidad de Padre/Madre o tutor del menor adingabekoaren guraso bezala
de edad ………………………………………………………….

AITORTZEN DU
DECLARA

Mediante este documento autorizo a que mi Dokumentu honen bidez, baimena ematen
hijo ……….………………………………………………………. diot ………………………………………………………………..
pueda aparecer en el programa ‘GORA nire semeari/alabari, New Digital Media
BIHOTZAK!‘ producido por la productora New Euskadi SL-k, ZIF B95837654 zenbakiarekin eta
Digital Media Euskadi SL con CIF nº B95837654 Plaza Circular 4, 8. 48001, Bilbo helbidearekin,
con domicilio en Plaza Circular, 4-8 48001 produzitzen duen ‘GORA BIHOTZAK!‘ saioan
Bilbao. agertzeko.

Dicha participación no va a suponer ningún Parte-hartze horrek ez du inolako arriskurik


peligro para la salud física ni moral del menor. eragingo adingabe honen osasunean, ez
fisikoan, ezta moralean ere.
Para que así conste y surta los efectos
oportunos, Horrela ager dadin eta behar diren ondorioak
izan ditzan,
Firma del padre/ madre o tutor

Aita/ama edo tutorearen sinadura

En Bilbao, a …………. de ……………………………… de Bilbon, 2023aren …………………………………(a)ren


2023 ………(a)n

You might also like