LAMPIRAN B

UNTUK KEGUNAAN
BORANG PERMOHONAN JURUTERA /
PERMIT PERLAKSANAAN KERJA KEJURUTERAAN PEN.JURUTERA
HOSPITAL
===================
NO. PERMOHONAN
HOSPITAL MIRI HSK/HSS(FMS)/13( )

1. BUTIRAN PEMOHON
Nama Jabatan/Unit/Wad

Jawatan No.Ext/Telefon

2. BUTIRAN PROJEK / KERJA

Tajuk

Lokasi

1. ...................................................................................................................................................

2. ...................................................................................................................................................

Huraian Ringkas 3. ...................................................................................................................................................

Kerja
4. ...................................................................................................................................................

5. ...................................................................................................................................................

* Sila lampirkan Sebutharga Kerja daripada kontraktor

3. SISTEM KEJURUTERAAN SEDIA ADA YANG TERLIBAT DENGAN PERLAKSANAAN KERJA

1. KEJURUTERAAN AWAM YA TIDAK

a Struktur
b Perparitan
c Bekalan Air
d Perpaipan Sanitari

2. KEJURUTERAAN MEKANIKAL YA TIDAK

a Lift & Dumbwaiter
b Gas Perubatan (Oxygen/ Vacuum/ Nitrous Oxide/ Compress Air)
c Sistem Bekalan Air Panas
d Sistem Pencegah Kebakaran
e Gas LPG
f Sistem Bekalan Steril

3. KEJURUTERAAN ELEKTRIK YA TIDAK

a Bekalan Kuasa Janakuasa Tunggu Sedia (Essential)
b Bekalan Kuasa Normal (Non Essential)
c Uninterruptible Power Supply (UPS)
d Telefon
e ICT

* Tandakan ( / ) pada kotak yang berkenaan

Bahagian Perkhidmatan Kejuruteraan

Seksyen Operasi Hospital
 LAMPIRAN B

4. KEPERLUAN UTILITI

MAKLUMAT
1. KEJURUTERAAN AWAM KEPERLUAN
(Sediada, Ganti, Baru)
a Bekalan Air
b Perpaipan Sanitari
c Perparitan
d Lain-lain yang berkaitan

MAKLUMAT
2. KEJURUTERAAN MEKANIKAL KEPERLUAN
(Sediada, Ganti, Baru)
a Gas Perubatan (Oxygen/ Vacuum/ Nitrous Oxide/ Compress Air)
b Gas LPG
c Lain-lain yang berkaitan

MAKLUMAT
3. KEJURUTERAAN ELEKTRIK KEPERLUAN
(Sediada, Ganti, Baru)
a Bekalan Kuasa Normal (Non Essential)
b Bekalan Janakuasa Tunggu Sedia (Essential)
c Lain-lain yang berkaitan

Nota: Maklumat terperinci bagi keperluan utiliti perlu diisi dengan lengkap

5. PERALATAN/ JENTERA YANG DIGUNAKAN

MAKLUMAT
1. KEJURUTERAAN AWAM KEPERLUAN
(Sediada, Ganti, Baru)
a
b
c
d
e

MAKLUMAT
2. KEJURUTERAAN MEKANIKAL KEPERLUAN
(Sediada, Ganti, Baru)
a
b
c
d
e

MAKLUMAT
3. KEJURUTERAAN ELEKTRIK KEPERLUAN
(Sediada, Ganti, Baru)
a
b
c
d
e

Nota: Maklumat terperinci bagi keperluan peralatan/ jentera perlu diisi dengan lengkap

Bahagian Perkhidmatan Kejuruteraan

Seksyen Operasi Hospital
 LAMPIRAN B

6. LAIN- LAIN MAKLUMAT TAMBAHAN

..........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

Tandatangan
Tarikh
Pemohon

7. ULASAN JURUTERA / PENOLONG JURUTERA

..........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Permohonan ini adalah DISOKONG / TIDAK DISOKONG

* Potong pada yang tidak berkenaan

Tandatangan
Jurutera / Pen. Tarikh
Jurutera

8. ULASAN PENGARAH HOSPITAL

..........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

Permohonan ini adalah DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

* Potong pada yang tidak berkenaan

Tandatangan
Pengarah Tarikh
Hospital

s.k : Bahagian Perkhidmatan Kejuruteraan,

Kementerian Kesihatan Malaysia,
Aras 3-7,Blok E3,Parcel E,
Kompleks Pentadbiran Kerajaan,Presint 1,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
62590 PUTRAJAYA

Pengarah
Jabatan Kesihatan Negeri
(u.p: Unit Kejuruteraan Operasi Negeri)

Bahagian Perkhidmatan Kejuruteraan

Seksyen Operasi Hospital