VĂN PHÒNG II VIỆN HÓA ĐẠO

GIÁO-HỘI PHẬT-GIÁO VIỆT-NAM THỐNG-NHẤT HẢI NGOẠI TẠI HOA KỲ

TỔNG-VỤ THANH-NIÊN – GIA-ĐÌNH PHẬT-TỬ VỤ
BAN HƯỚNG DẪN TRUNG ƯƠNG
BAN HƯỚNG-DẪN MIỀN KHUÔNG-VIỆT
GIA-ĐÌNH PHẬT-TỬ VẠN-HẠNH
Địa chỉ liên lạc: 4837 S. Fontanelle St., Seattle, WA 98118.
BI TRÍ DŨNG Ð/T: (206) 790-1708, E-mail: GDPTVH@gmail.com
Web: https://sites.google.com/site/gdptvanhanhseattle

THƯ XIN PHÉP

Buổi Họp Mặt của Đoàn Thiếu Nữ GĐPT Vạn Hạnh Vào Ngày 17 tháng 12 Năm 2023

Kính gửi phụ huynh đoàn sinh: _______________________________________

Kính thưa quý vị phụ huynh,

Để tạo cơ hội cho đoàn sinh và huynh trưởng tìm hiểu, trao đổi và chia sẻ với nhau để kết nối và tạo thêm tình
thân, đoàn thiếu nữ GĐPT Vạn Hạnh sẽ tổ chức một buổi họp mặt (hangout) cho đoàn sinh và huynh trưởng của
đoàn, cụ thể như sau:
Thời gian: 11 AM đến 6 PM chủ nhật ngày 17 tháng 12 năm 2023
Địa điểm: Nhà của huynh trưởng Vy Giáp: 1408 E Union St, Seattle, WA, Apt 604
Thành phần tham dự: Huynh trưởng nữ và đoàn sinh thiếu nữ
Lệ phí: $5 (tiền ăn)
Vận Chuyển Đoàn sinh sẽ đi lightrail hoặc phụ huynh sẽ chở tới địa điểm trên,
Phụ huynh sẽ đón tại địa điểm trên hoặc huynh trưởng sẽ chở về
Liên lạc: Liên đoàn phó ngành nữ: Htr. Hạnh Thiện - Nguyễn T. Kim Thảo, ĐT: 206-530-7206
Đoàn trưởng thiếu nữ: Htr. Trúc Hoa – Nguyễn Hoàng Liên, ĐT: 206-453-8601
Đoàn phó thiếu nữ: Htr. Trúc Lương – Nguyễn Tịnh Tâm, ĐT: 206-453-8605

Kính mong quý phụ huynh cho phép con em của mình được tham gia buổi họp mặt nói trên và gửi lại giấy phép
trước ngày 2 tháng 12 năm 2023. Kính chúc quý vị cùng gia quyến được vạn sự an lành.

Phật lịch 2567

Seattle, ngày 30 tháng 11 năm 2023
Gia Trưởng,

Chiếu Thanh Vân – Nguyễn T. Minh Thu (206-861-3513)

 VAN HANH BUDDHIST YOUTH
Address: Van-Hanh Temple, 4837 S. Fontanelle St., Seattle, WA 98118.
Tel.: (206) 861-3513
COMPASSION E-mail: GDPTVH@gmail.com
WISDOM
COURAGE Website: https://sites.google.com/site/gdptvanhanhseattle

FIELD TRIP CONSENT FORM AND APPROVAL BY PARENTS OR LEGAL GUARDIAN

The recommended use of this form is for the consent and approval for members and guests of Van Hanh Buddhist
Youth to participate in trips, expeditions, or activities.

__________________________________________________________________________________________
First name of participant Middle initial Last name

Has approval to participate in Van Hanh Buddhist Youth activity below:

Name of activity/trip/expedition: Buổi Họp Mặt của đoàn thiếu nữ GĐPT Vạn Hạnh
Time: 11AM đến 6 PM thứ bảy ngày 17 tháng 12 năm 2023
Location: 1408 E Union St, Seattle, WA, Apt 604

INFORMED CONSENT, RELEASE AGREEMENT, AND AUTHORIZATION

I understand that participation in Van Hanh Buddhist Youth activities involves the risk of personal injury, including death, due to the
physical, mental, and emotional challenges in the activities offered. Information about those activities may be obtained from activity
coordinators. I also understand that participation in these activities is entirely voluntary and requires participants to follow instructions
and abide by all applicable rules and the standards of conduct.
In case of an emergency involving my child, I understand that efforts will be made to contact me. In the event I cannot be reached,
permission is hereby given to the medical provider to secure proper treatment, including hospitalization, anesthesia, surgery, or
injections of medication for my child. Medical providers are authorized to disclose protected health information to the adults in charge
and/or any physician or health care provider involved in providing medical care to the participant.
Protected Health Information/Confidential Health Information (PHI/CHI) under the Standards for Privacy of Individually Identifiable
Health Information, 45 C.F.R. §§160.103, 164.501, etc. seq., as amended from time to time, includes examination findings, test
results, and treatment provided for purposes of medical evaluation of the participant, follow-up and communication with the
participant’s parents or guardian, and/or determination of the participant’s ability to continue in the program activities.

With appreciation of the risks associated with the activities including preparations for and transportation to and from the
activity, on my own behalf and/or on behalf of my child, I hereby fully and completely release and waive any and all claims for
personal injury, death, or loss that may arise against the Van Hanh Buddhist Youth including, but not limited to: Van Hanh
temple, activity coordinators, all volunteers, related parties, or other organizations associated with any program or activity.

Participant Physician and Medical Information:

Family Physician: __________________________________ Phone: _____________________________
Health Insurance Company: ___________________________________________________________________
Group number: _________________________ Identification number: _________________________________
Current medical conditions: ____________________________________________________________________
Current medication: __________________________________________________________________________
Allergies or any special needs: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

________________________________ ______________________ ________________

Parent/guardian printed name Parent/guardian signature Date
(for children under 18)
_________________________________ _____________________________________________
Telephone number (emergency contact) Email (for use in sharing more details about the activity)