CONSENT/ AUTHORISATION FORM

Saya / Kami ________________________________ (No K/P: ____________________________)

a) Pemegang fasiliti Hong Leong Bank/ Hong Leong Islamic Bank, atau

b) Pentadbir / eksekutor / wakil yang dilantik bagi _______________________________, si

mati yang merupakan pemegang fasiliti Hong Leong Bank/ Hong Leong Islamic Bank,

dengan ini bersetuju kepada Hong Leong Bank/ Hong Leong Islamic Bank untuk mendedahkan butir-
butir fasiliti saya / kami kepada __________________________________(No K/P:
________________________) yang akan diberi kuasa untuk mengurus atau mengendalikan akaun
saya, termasuk tetapi tidak terhad kepada membuat bayaran bagi pihak saya.

Saya / Kami dengan ini bersetuju untuk menggantirugi dan membebaskan Hong Leong Bank / Hong
Leong Islamic Bank daripada dan terhadap sebarang tuntutan, gantirugi, kerugian, perbuatan apa jua
sifatnya dan bagaimanapun timbul, ditanggung atau dialami secara langsung atau tidak langsung oleh
sebab permintaan saya / kami disini, kecuali kerugian yang timbul secara langsung daripada kelalaian
sengaja atau kecuaian teruk oleh Hong Leong Bank’s / Hong Leong Islamic Bank.

Saya / Kami mengaku bahawa pada bila-bila masa, saya / kami berhak untuk menarik atau
membatalkan persetujuan di atas dengan menghantar e-mel kepada Hong Leong Bank/ Hong Leong
Islamic Bank ke alamat e-mel berikut: collscustomerfeedback@hlbb.hongleong.com.my

___________________________
Nama:
No. K/P:

___________________________
Nama:
No. K/P:

Nota: Sila padam yang tidak berkenaan

For Internal Use {Mandatory to be filled up)

Disahkan oleh: ______________________ (Nama: _____________________________)

Tarikh & Masa: _________________________

Verification channel (please tick and update remarks):-

a) Reference of Letter of Offer/ HP Agreement/ Loan Agreement

b) Reference of copy of NRIC with telephone verification:-

Time: ________________ Date: ___________________